Код мкб образование щитовидной железы
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Узловой нетоксический зоб: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Узловой нетоксический зоб – это заболевание, характеризующееся диффузным и/или узловым увеличением щитовидной железы. Диффузные формы зоба чаще встречаются у детей, подростков и лиц детородного возраста. Узловые — в старшей возрастной группе. Зоб называют нетоксическим, если щитовидная железа функционирует нормально (эутиреоз), т.е. концентрация тиреоидных гормонов в крови не изменяется либо снижается незначительно. Кроме того, при узловом нетоксическом зобе отсутствуют воспаление и опухолевый процесс.
Распространенность заболевания в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.
Причины появления зоба
В подавляющем большинстве случаев (90%) причиной узлового нетоксического зоба становится дефицит йода. Недостаточное потребление этого микроэлемента (менее 150-300 мкг в сутки) приводит к снижению выработки тиреоидных гормонов, что вызывает повышение секреции тиреотропного гормона (ТТГ). Этот гормон, стимулируя пролиферацию клеток тиреоидного эпителия (увеличение их количества) и влияя тем самым на разрастание щитовидной железы, до определенного момента способен обеспечивать необходимый уровень секреции тиреоидных гормонов. Скопление клеток в отдельных очагах приводит к образованию узлов.
Кроме дефицита йода в диффузном увеличении щитовидной железы могут быть задействованы и другие факторы. Важную роль в развитии нетоксического зоба играет наследственность: например, низкий порог чувствительности к недостатку йода, несостоятельность ферментативной системы, отвечающей за синтез тиреоидных гормонов.
Определенное значение в развитии зоба имеет бактериальная и вирусная инфекция (примерно у 50% больных с зобом регистрируется хронический тонзиллит).
К другим причинам относят курение, прием некоторых лекарственных препаратов, экологические факторы.
Классификация заболевания
Классификация по МКБ-10
- Нетоксический одноузловой зоб.
- Нетоксический многоузловой зоб.
- Другие уточненные формы нетоксического зоба.
- Нетоксический зоб неуточненный.
В зависимости от характера изменений в железе выделяют следующие типы нетоксического зоба:
- Эутиреоидный диффузный зоб – равномерная гипертрофия щитовидной железы без изменения ее функциональной активности. Объем железы увеличивается на 18-25 мл.
- Нетоксический одноузловой зоб – неопухолевая патология, характеризующаяся очаговым разрастанием клеток. В железе формируется один узел, заключенный в соединительнотканную оболочку (инкапсулированный узел).
- Нетоксический многоузловой зоб – множественные узловые образования щитовидной железы.
- Конгломератный узловой зоб – несколько инкапсулированных узелков срастаются, формируя конгломерат. Сопровождается выраженной деформацией шеи и дыхательной недостаточностью.
- Эутиреоидный диффузно-узловой зоб – смешанная форма заболевания, при которой в диффузно увеличенной железе образуются узлы.
Классификация по степени увеличения щитовидной железы (метод пальпации)
0-я степень – зоб отсутствует, узлы не отмечаются.
1-я степень – разрастания железы прощупываются, но при обычном положении шеи они не видны.
2-я степень – узлы не только прощупываются, но и вызывают видимую деформацию шеи.
Симптомы зоба
Узловой нетоксический зоб развивается медленно и часто в течение многих лет остается незамеченным, поскольку отсутствуют симптомы нарушений функции щитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании.
В единичных случаях у больного возникают жалобы на головные боли, повышенную утомляемость и сниженную работоспособность.
По мере увеличения узловых образований нарастает симптоматика заболевания: из-за сдавливания окружающих щитовидную железу анатомических структур (компрессионного синдрома) отмечаются одышка, кашель; нарушение глотания, затрудненное дыхание и приступы удушья, ощущение кома в горле; осиплость голоса.
При загрудинном расположении узла, в случае многоузлового зоба, а также зоба больших размеров может отмечаться деформация шеи, иногда за счет сдавления вен – их набухание.
При развитии болезни в детском возрасте нередко обнаруживают аритмию, перепады артериального давления, отставание в росте и развитии, частые простудные заболевания.
Диагностика зоба
Клиническое обследование
Клиническое обследование подразумевает подробный сбор анамнеза, включая семейный. Пальпаторно врач может обнаружить узлы, как правило, более 1 см.Лабораторная диагностика
С целью определения функции щитовидной железы назначают ее скриниговое исследование, включающее показатели свободного тироксина, тиреотропного гормона, а также определяющее наличие антител к тиреоидной пероксидазе.
При наличии крупных узлов щитовидной железы может быть назначена тонкоигольная биопсия с аспирацией.
Инструментальная диагностика
Ультразвуковая диагностика – самый распространенный метод визуализации щитовидной железы и ее патологии. Кроме того, УЗИ используют с целью принятия решения о проведении биопсии.
Большинству пациентов с узловым нетоксическим зобом при отсутствии нарушения функции щитовидной железы, косметического дефекта и компрессионного синдрома рекомендуется динамическое наблюдение: определение ТТГ (1 раз в год), УЗИ щитовидной железы (1 раз в год или реже).
Пациентам с образованиями щитовидной железы менее 1 см, но с подозрительными ультразвуковыми признаками УЗИ следует делать 1 раз в 6–12 мес.
К каким врачам обращаться
Заподозрить наличие заболевания щитовидной железы может любой врач, особенно на стадии, когда изменения уже визуализируются. Однако назначает терапию и ведет динамическое наблюдение
врач-эндокринолог
.
Лечение нетоксического зоба
Узловой нетоксический зоб обычно развивается очень медленно, оставаясь бессимптомным. При отсутствии быстрого роста и сопутствующих ему состояний (дисфагии, шумного или затрудненного дыхания, кашля) лечение, как правило, не требуется. Терапия необходима, если присутствуют рост всей железы или конкретного узла, тиреотоксикоз, сжатие трахеи или пищевода.
Консервативное лечение
Лечение левотироксином назначают только молодым пациентам при небольшом увеличении щитовидной железы и узлах диаметром < 3-4 см. Цель лечения – сдерживание ТТГ в диапазоне 0,1-0,4 мМЕ / л.
Чрескожная инъекция этанола в узел оправдана только при единичных узлах и требует чрезвычайно тщательного исключения рака.
Применение радиоактивного йода демонстрирует наибольшую эффективность у пациентов в возраст > 40-60 лет, при большом размере зоба (> 60 мл), при наличии противопоказаний к хирургической операции, после тщательного исключения рака щитовидной железы и риска значительного сужения дыхательных путей. Позволяет уменьшить объем зоба в среднем на 40%.
Хирургическое лечение
Показаниями для хирургического лечения является подозрение на озлокачествление узла, большой зоб (обычно > 60 мл), сжимающий дыхательные пути; загрудинный зоб (независимо от сжатия дыхательных путей).
Профилактика нетоксического зоба
Базовым методом профилактики является употребление в пищу йодированной поваренной соли. В определенные периоды жизни (в детстве, в подростковом периоде, во время беременности и кормления грудью) потребность в этом микроэлементе возрастает, поэтому организм нуждается в регулярном дополнительном приеме физиологических доз йода.
Рекомендуемые нормативы потребления йода, разработанные ВОЗ, зависят от возраста и физиологических особенностей и составляют 90 мкг в сутки для детей от 0 до 59 мес., 120 мкг в сутки для детей 6–12 лет, 150 мкг в сутки для подростков и взрослых, 250 мкг в сутки для беременных и кормящих женщин.
Источники:
- Клинические рекомендации. Диагностика и лечение (много)узлового зоба у взрослых. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2016.
- Свириденко Н.Ю. Йоддефицитная патология щитовидной железы: профилактика и лечение. Лечащий врач. Журнал. № 10. 2003.
- Национальное руководство «Эндокринология». М. «Геотар-Медиа», 2016.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Информация проверена экспертом
Лишова Екатерина Александровна
Высшее медицинское образование, опыт работы – 19 лет
Поделитесь этой статьей сейчас
Похожие статьи
Гипертония
Гипертония: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Болезнь Грейвса
Болезнь Грейвса: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Остеопороз
Остеопороз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Гирсутизм
Гирсутизм: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Список литературы
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Опухоли щитовидной железы.
Опухоли щитовидной железы
Описание
Опухоли щитовидной железы. Это доброкачественные и злокачественные узелки, которые развиваются из клеток самого органа. Основными симптомами являются затруднение дыхания, нарушение глотательных движений, кашель, боль в горле, хрипота, отечность и припухлость передней стенки шеи, сонливость, усталость, повышенное потоотделение, изменения частоты сердечных сокращений. Для установления диагноза проводится осмотр при пальпации, анализы крови на гормоны щитовидной железы и кальцитонин, ультразвуковая и железистая сцинтиграфия, гистологическое и цитологическое исследование биопсии. Лечение включает лучевую терапию, радиоактивный йод, полную или частичную тиреоидэктомию.
Дополнительные факты
По своей природе опухоли щитовидной железы могут быть доброкачественными или злокачественными. Первые не представляют угрозы для жизни и составляют до 90-95% всех диагностированных случаев. Злокачественные новообразования представляют собой различные виды рака. Рак щитовидной железы составляет 2,2% в структуре эпидемиологии рака. Характеристики этих новообразований щитовидной железы – медленный рост, редкие метастазы в другие органы – значительно снижают риск смерти. Чаще всего опухоли обоих типов выявляются у женщин в возрасте от 40 до 60 лет. У мужчин патология выявляется в 3-4 раза реже.
Опухоли щитовидной железы
Причины
Факторы, которые запускают процесс превращения нормальных тканей в опухоль, до конца не изучены. Было установлено, что новообразование развивается при повреждении наследственного материала клеток, изменении механизмов роста, деления и запрограммированной гибели клеток. В настоящее время было выявлено несколько причин, которые могут провоцировать изменения этого типа в тканях щитовидной железы: Низкое содержание йода в рационе считается одним из факторов развития неоплазии щитовидной железы. Согласно статистическим данным, узловой зоб, фолликулярный и папиллярный рак чаще диагностируются в регионах с дефицитом йода.
• Заболевания щитовидной железы. Развитию новообразований способствует хроническое воспаление органов, гормональный дисбаланс, гиперсекреция ТТГ. Аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит, диффузный токсический зоб могут стать причиной доброкачественных и злокачественных уплотнений. Ионизирующее излучение и радиация наиболее опасны в детском и подростковом возрасте. Опухоли щитовидной железы чаще встречаются у пациентов, подвергающихся воздействию прыщей, грибковых инфекций кожи головы, увеличенных миндалин и миндалин. Участники и свидетели аварий на атомных электростанциях и испытаний ядерного оружия также находятся в опасности. Некоторые виды рака – папиллярный, фолликулярный, спинальный – являются результатом активации наследственных мутированных генов. Повышенная вероятность развития рака зависит от наследственных заболеваний: синдрома Гарднера, семейного полипоза, болезни Каудена.
• Курение, питье. Табачный дым и алкоголь содержат токсичные и канцерогенные вещества – тиоцианаты, ацетальдегид. Они блокируют нормальное функционирование железы, вызывают гибель ее клеток, повреждают ДНК и способствуют мутации клеточных белков.
Патогенез
Основой для трансформации раковых клеток является повреждение генетического материала. Мутации ДНК приводят к нарушению нормального деления, роста и апоптоза. В результате опухолевых изменений клетки доброкачественных опухолей теряют способность контролировать митоз, но сохраняют свою дифференциацию – из-за своей структуры они остаются клетками ткани, из которой они происходят (эпителиальные, соединительные), они все еще полностью или частично выполняют свои функции. Они растут медленно, постепенно сдавливают окружающие органы, но не проникают в них.
Злокачественные опухолевые клетки полностью теряют контроль над делением и дифференцировкой. Неоплазии увеличиваются быстро и случайным образом. По структуре и функции клетки становятся отличными от исходных клеток, они развиваются в близлежащих тканях и органах, то есть они способны к диффузной инфильтрации и распространению метастазов. Иногда новообразования настолько гистологически атипичны, что невозможно установить, какой орган является их источником. Рак щитовидной железы характеризуется быстрым агрессивным ростом, возможностью рецидива.
Классификация
Увеличение размеров щитовидной железы вследствие патологических процессов называется гиперплазией. Продолжающийся аномальный рост ткани приводит к образованию локального или диффузного зоба – узелкового образования. На этапе ее диагностики необходима более точная дифференциация опухоли – определение ее доброкачественности или злокачественности. Доброкачественные узлы включают в себя:
• Фолликулярная аденома. Новообразование круглое, покрыто капсулой и состоит в основном из фолликулярных клеток. Приблизительно 20% новообразований щитовидной железы представлено этим типом аденомы. Опухоль растет медленно и, как правило, не влияет на гормональную функцию железы.
• Токсическая аденома. Это называется «болезнь Пламмера». Образование постепенно увеличивается, но быстро клинически проявляет себя как источник автономного производства гормонов щитовидной железы. Поставлен диагноз пациентам с жалобами на симптомы тиреотоксикоза.
• киста щитовидной железы. Он представляет собой заполненную жидкостью полость, которая выделяется эпителием. Он может быть первичным (истинным) или вторичным, возникающим в результате деформации или кровоизлияния в аденому. Кисты щитовидной железы составляют около 10% всех опухолей щитовидной железы. Они очень редко злокачественные.
Злокачественная неоплазия может развиваться из фолликулярных клеток двух типов – А и В, из парафоликулярных клеток, не являющихся щитовидными железами. Они различаются по степени дифференциации (дифференцированная, слабо дифференцированная, недифференцированная) и обусловлены несколькими причинами. Различают следующие варианты рака щитовидной железы:
• Папиллярная карцинома. Диагноз диагностируется у 90% больных раком органов. Характеризуется медленным прогрессированием, слабой инвазивностью. Из-за отсутствия симптомов его часто обнаруживают на более поздних стадиях. Метастазы поражают органы очень редко, они могут поражать ближайшие лимфатические узлы.
• Фолликулярная карцинома. Он составляет 5% от общего числа опухолей злокачественных желез. Увеличивается медленно, что проявляется постепенным образованием уплотнения на шее. Хорошо поддается лечению, 10-летняя выживаемость пациентов составляет 90%.
• Карцинома низкого качества. Этот тип включает папиллярные и фолликулярные опухоли, состоящие из слабо дифференцированных клеток. Они быстро развиваются, являются более злокачественными – они проникают в соседние органы и ткани, требуют радикального лечения и периодического мониторинга для выявления рецидивов.
• Медуллярная карцинома. Это редкая форма рака – 1% всего рака щитовидной железы. Медуллярный рак щитовидной железы развивается в парафоликулярных клетках, вырабатывающих кальцитонин, на основе генетической предрасположенности. Это вызывает другие эндокринные заболевания.
• Недифференцированный рак. Незрелые (анапластические) клетки определяются как часть опухоли. Опухоль характеризуется быстрым ростом и высокой степенью злокачественности. Соотношение женщин и мужчин чаще диагностируется у пожилых людей – 2: 1. Рак, возникающий из лимфатической ткани. Первичная лимфома формируется самостоятельно, встречается в 2-8% случаев рака железы. Вторичное повреждение является результатом других лимфоидных новообразований. Люди в возрасте 60-70 лет и старше более склонны к лимфомам. У женщин опухоль выявляется в три раза чаще.
Симптомы
Новообразование представляет собой уникальное уплотнение, в редких случаях в начале заболевания определяется диффузное увеличение железы. Темпы роста определяются характером опухоли. На ранних стадиях характерно бессимптомное течение заболевания. Первые клинические проявления обнаруживаются при увеличении размеров новообразования, прорастании его через капсулу железы, фиксации органов средостения. Пациенты отмечают чувство комы, инородное тело в горле, чувство дискомфорта, стеснение и разрыв в шее. Внешне область новообразования становится опухшей. Иногда затрудненное глотание, затрудненное дыхание, удушье, хрипота, хрипота и резкость голоса. Кашель может быть связан с сдавлением трахеи опухолевой тканью и распространением метастазов в легких.
Боли локализуются в области железы, часто иррадиирующие в уши, нижнюю челюсть и полость рта. Злокачественные фолликулярные опухоли стимулируют гормональные функции органа, а тиреотоксическая аденома является источником гормональной секреции; следовательно, заболевания сопровождаются симптомами гипертиреоза и тиреотоксикоза. Пациенты раздражены, взволнованы, с приливами. Усиливается потоотделение, нарушается терморегуляция, повышается артериальное давление и частота сердечных сокращений. Аппетит обычно повышается, но масса тела остается прежней или уменьшается. Новообразования редко являются причиной гипотиреоза. Как правило, снижение гормональной продукции наблюдается в тех случаях, когда развитию неоплазии предшествует аутоиммунный или хронический воспалительный процесс. Пациенты вялые, вялые, медленные, быстро устают, часто замерзают. Артериальная гипотензия, характерно замедление пульса.
Ассоциированные симптомы: Агрессивность. Боль в шее. Боль в шее сбоку. Жажда. Изменение веса. Кашель. Общая потливость. Одышка. Опухание шеи. Осиплость голоса. Приливы жара. Увеличение шейных лимфоузлов.
Возможные осложнения
Опасные типы рака включают низкодифференцированные и недифференцированные раковые заболевания, которые характеризуются латентным развитием на ранних стадиях и быстрым прогрессированием. Диагноз часто ставится на стадии метастазов в легкие, кости, мозг и надпочечники. Наиболее трудно лечить метастазы в кости, значительная часть пациентов испытывает боли, ограниченные движения. При обширной инфильтрации окружающих тканей десятилетняя выживаемость пациентов достигает только 60%. При отсутствии щитовидной железы недифференцированные опухоли, быстро растущие, способны вызывать смерть от удушья в течение 0,5-1 года.
Диагностика
Большинство заболеваний щитовидной железы сопровождаются появлением узелковых или диффузных образований. Поэтому основной задачей эндокринолога и онколога является разграничение злокачественного и доброкачественного процесса. С помощью клинических и физических методов добиться этого практически невозможно – опухоли демонстрируют сходные симптомы, при пальпации они определяются как местные уплотнения, впаянные в окружающие ткани. Относительно специфическим симптомом рака являются опухшие шейные лимфатические узлы. Для более точной дифференциальной диагностики рекомендуются лабораторные и инструментальные процедуры:
• Тесты на гормоны (кровь). Повышение уровня T4 и T3 характерно для токсической аденомы (болезнь Пламмера), болезни Грейвса, зоба мультимодального коллоида. Реже тиреотоксикоз становится признаком рака фолликула. Пониженные уровни тироксина и трийодтиронина обнаруживаются при тиреоидите Хашимото при распространенном раке.
• Анализ кальцитонина (крови). Высокая концентрация кальцитонина считается маркером опухоли рынка. Тест с пентагастрином проводится. Диагноз подтверждается, когда концентрация кальцитонина увеличивается через 3-5 минут после внутривенного введения пентагастрина. Результаты интерпретируются в связи с данными клинического, физического и инструментального обследования, поскольку кальцитонин также увеличивается при неоплазии в другом месте.
• УЗИ щитовидной железы. При ультразвуковом исследовании вы можете идентифицировать многоузловой зоб, определить более или менее высокую вероятность злокачественности и выполнить аспирационную биопсию небольших узелков. Доброкачественная опухоль, как правило, чрезмерно эхо, хорошо выражена, однородна, с четким контуром, часто окружена границей (гало). В более чем половине случаев злокачественный узелок является гипоэхогенным, с нерегулярными контурами, плохо определенным, твердым и с небольшим количеством жидких включений.
• Сцинтиграфия щитовидной железы. Радиоизотопные тесты являются дополнительным методом диагностики рака, проводимого перед операцией. Злокачественные новообразования часто изображаются как холодные зоны, где препарат не накапливается. Доброкачественные опухоли горячие, они поглощают изотопы более активно, чем другие здоровые ткани. Для получения наиболее достоверной информации проводится сравнительная сцинтиграфия и гистологическое исследование материала.
• Цитологическое и гистологическое исследование. Для сбора материала была проведена аспирационная биопсия тонкой иглой. При цитологическом исследовании биопсии можно идентифицировать фолликулярные новообразования – фолликулярный и папиллярный рак, фолликулярные аденомы, коллоидный зоб. Чтобы окончательно различить злокачественные и доброкачественные пломбы, необходим гистологический анализ хирургического материала.
Лечение
Терапия всегда подбирается индивидуально. Терапевтическая схема зависит от характера новообразования (дифференциация, агрессивность, склонность к рецидивам), его размеров и наличия метастазов. Усилия врачей – эндокринолога, онколога, хирурга – направлены на устранение новообразований и предотвращение их развития. Используются следующие методы:
• Хирургическое лечение. Операция показана пациентам со злокачественными новообразованиями или фолликулярными опухолями любого типа, с компрессией зобом или узлом соседних тканей и органов, с тяжелым сопутствующим тиреотоксикозом. В послеоперационном периоде проводится заместительная гормональная терапия и супрессия тироксином. Есть несколько вариантов вмешательства:
• Экономическая резекция. В случае единичного доброкачественного новообразования, подтвержденного результатами гистологических и цитологических исследований, узел и ткани соседних атрофированных желез должны быть удалены. Если пласт находится в перешейке, его удаление и резекция части каждой доли железы выполняются.
• Радикальная резекция. Субтотальное удаление железы, оставляющее небольшие боковые области с двух сторон трахеи, показано при болезни Грейвса, многоузловых образованиях и гипертрофии тканей. Сохраненные участки покрывают околощитовидные железы и рецидивирующий гортанный нерв.
• Полное удаление щитовидной железы. Тиреоидэктомия рекомендуется при злокачественных опухолях. Иногда при папиллярной, папиллярно-фолликулярной и медуллярной карциномах проводится расслоение шейки матки – удаление метастатически измененных лимфатических узлов шеи.
• Терапия радиоактивным йодом. Метод основан на разрушающем воздействии радиоактивного изотопа йода на опухолевые и железистые клетки. Терапия радиоактивным йодом показана после операции, чтобы устранить оставшуюся опухолевую ткань, метастазы, а также при наличии противопоказаний к операции, особенно если новообразование доброкачественное. Используется при анапластических формах опухолей, лимфом, метастазов медуллярной карциномы. Используются гамма-излучение, тормозное излучение или высокоэнергетические электроны. Лучевое лечение является альтернативой хирургии, снижает риск рецидива. В случае неоперабельного рака, его устойчивости к радиоактивному йоду, неэффективности дистанционного облучения назначают медикаментозное лечение. Режим химиотерапии может включать один препарат или их комбинацию.
Список литературы
1. Злокачественные опухоли щитовидной железы: учебно-методическое пособие/ / Иванов С. А. , Татчихин В. В. – 2008.
2. Рак щитовидной железы/ Барсуков В. Ю. , Чеснокова Н. П. , Зяблов Е. В. , Селезнева Т. Д. – 2012.
3. Метастатические опухоли щитовидной железы/ Пинский С. Б. , Дворниченко В. В. , Репета О. Р. // Сибирский медицинский журнал. – 2009 – №1.
4. Заболевания щитовидной железы/ Валдина Е. А. – 2006.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник