Код мкб состояние после стентирования

Содержание

Описание
Дополнительные факты
Причины
Патогенез
Классификация
Симптомы
Возможные осложнения
Диагностика
Лечение
Список литературы

Названия

Название: Тромбоз коронарного стента.

Тромбоз коронарного стента

Описание

Тромбоз коронарного стента. Он включает образование тромба в пораженной коронарной артерии после стентирования. Он проявляется в виде приступов боли в груди продолжительностью от нескольких минут до получаса или более, одышки, слабости до обморока. Основными методами диагностики являются электрокардиография и анализ кардиоспецифических ферментов. Для подтверждения тромбоза стента проводится эхокардиография и коронарография. Только хирургическое лечение – в остром периоде рекомендуется баллонная ангиопластика с последующей реимплантацией стента.

Дополнительные факты

Тромбоз стента в коронарной артерии является серьезным осложнением сердечно-сосудистого вмешательства, что связано с высоким риском смерти. Встречается у 1,5-2,8% пациентов, частота зависит от материалов, используемых для реваскуляризации. Вероятность повторного тромбоза коронарного стента значительно выше – около 16%. Осложнение развивается в основном у мужчин старше 60 лет, у которых есть другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. У больных сахарным диабетом вероятность тромбоза после стента в 2-3 раза выше.

Тромбоз коронарного стента

Причины

Развитие тромбоза в значительной степени связано с типом имплантированного стента. Наиболее неблагоприятные результаты при использовании металлоконструкций, к которым накладки прикрепляются очень быстро. При установке стентов с лекарственным покрытием вероятность осложнений значительно ниже, но существует риск смертельного позднего тромбоза. Помимо материала стента, риск коронарного тромбоза зависит от: Стент является инородным телом для организма, поэтому вызывает воспалительную реакцию. Процесс сопровождается пролиферацией клеток гладких мышц в стенке артерии и повышенным выделением медиаторов, что облегчает миграцию тромбоцитов к месту имплантации коронарного стента.
• Условия коронарного кровотока. Риск тромбоза возрастает на 20-30%, если у пациента имеется многососудистое поражение коронарного бассейна или тяжелая кальцификация стенок артерий. Вероятность тромбоза увеличивается, если сосудистая окклюзия локализована в области их бифуркации, или если стенозированная зона длинная.
• Технические характеристики стента. Важной причиной тромбоза является явление медленного или отсутствия кровотока в области стента. Тромбоз ускоряется неполным (неоптимальным) открытием стента, если диаметр просвета коронарной артерии ниже нормального значения.
• статус пациента. Тромбоз возникает гораздо чаще, если в первые 30 дней послеоперационного периода развиваются кардиологические осложнения – острый коронарный синдром, низкая фракция выброса. Возникновение тромба наблюдается у 50-70% пациентов с наследственной устойчивостью к ингибиторам агрегации тромбоцитов, применяемым в послеоперационном периоде.

Патогенез

Начало тромбоза происходит из-за сочетания местных воспалительных реакций на месте стента и системных нарушений процессов свертывания крови. Под воздействием специфических факторов адгезии тромбоциты, образующие первичный нестабильный тромб, «прилипают» к поверхности коронарного стента. Тромбоциты начинают выделять свои цитокины, вызывая каскад коагуляции с образованием резистентного фибрина.
В результате образуется плотный сгусток крови, который нарушает кровообращение в одной из коронарных артерий. Характер повреждения сердечной мышцы определяется степенью окклюзии сосудов. При полном прекращении кровотока развивается крупноочаговый или мелкоочаговый некроз миокарда. Неполное перекрытие просвета сосуда вызывает приступы обратимой ишемии миокарда, что клинически проявляется нестабильной стенокардией.

Классификация

По степени достоверности выделяют 3 типа тромбоза стента:
• Определенный тромбоз имеет ангиографические или патологические признаки.
• Вероятный тромбоз возникает при инфаркте миокарда в любой период после стентирования без ангиографического подтверждения.
• Возможный тромбоз – предварительный диагноз любой внезапной сердечной смерти через месяц или более после имплантации стента.
К моменту начала можно выделить 4 категории тромбозов: Осложнения возникают в первые 24 часа после стентирования и обычно связаны с нарушением эндоваскулярного вмешательства. Сгусток крови развивается в течение 30 дней после операции по установке коронарного стента. Подострый тромбоз, как правило, обусловлен неправильным ведением послеоперационного периода. Тромбоз возникает в период времени более 1 месяца, но менее 1 года после реваскуляризации.
• Очень поздно (2%). К этой категории относятся эпизоды повторного тромбоза в коронарных артериях спустя 12 месяцев и дольше после вмешательства.

Симптомы

Клиника тромбоза коронарной артерии представлена эпизодами стернальной боли типа приступа стенокардии. Во время физической нагрузки или эмоционального напряжения человек чувствует внезапное давление или давление на грудь. Чтобы объяснить локализацию боли, пациенты кладут кулак в область сердца. Боль часто распространяется на левую руку, лопатку, шею и нижнюю челюсть.
Боль в груди может длиться около 10-15 минут и исчезать сама собой после отдыха. Нитроглицерин необходим чаще, чтобы облегчить приступ. В случае полного прерывания кровотока в коронарной артерии боль длится от 20 до 30 минут или дольше и не устраняется с помощью лекарств. Иногда боль настолько сильна, что человек принимает вынужденное неподвижное положение или теряет сознание.
Приступы стенокардии сопровождаются сильной одышкой, которая сохраняется даже в состоянии покоя и усиливается при активных движениях. Кожа становится бледной и свежей на ощупь, на лице появляется холодный пот. Частота сердечных сокращений человека увеличивается, возникают эпизоды «замерзания» сердца. Характерны сильная слабость, головокружение и потемнение глаз. Иногда на фоне болевых ощущений начинается рефлекторная рвота.
Боль в груди слева. Одышка. Рвота. Слабость. Холодный пот.

Возможные осложнения

Наиболее серьезным последствием тромбоза стента коронарной артерии является внезапная сердечная смерть, которая возникает в 10-16% случаев при преждевременном получении медицинской помощи. Летальный исход обусловлен как тяжелой аритмией и асистолией, так и резким снижением сердечного выброса из-за кардиогенного шока. При большом некрозе ишемического миокарда существует возможность разрыва стенки сердца с образованием тампонады сердца.
При эффективном лечении острой фазы патологии риск отдаленных осложнений тромбоза сохраняется. У 50-60% пациентов хроническая сердечная недостаточность обусловлена кардиосклерозом после сердечного приступа. Тромбоэмболические осложнения возникают у 20% людей, вызванные попаданием фрагментов тромба в легочные сосуды, почки, селезенку и мозг. Аутоиммунный постинфарктный синдром Постлера обнаруживается редко.

Читайте также: Атеросклероз ног код мкб

Диагностика

Тромбоз коронарного стента можно предполагать уже при первом осмотре, если есть информация о ранее выполненном стентировании. Патогномоничные физические данные отсутствуют, поэтому для постановки диагноза конкретного тромбоза требуется лабораторно-инструментальное обследование. Диагноз назначается кардиологом, проводится в кратчайшие сроки и включает следующие методы:
• ЭКГ. На развитие некроза миокарда указывает регистрация на кардиограмме высокой зубца Т в сочетании с подъемом сегмента ST. Типичные изменения сочетаются с глубокой отрицательной волной Q, которая вызвана предыдущим сердечным приступом. При нестабильной стенокардии, различных проявлениях ишемии миокарда, экстрасистолах не наблюдается.
• Анализ на кардиомаркеры. Исследование позволяет установить окончательный диагноз в рамках острого коронарного синдрома. У пациентов с инфарктом миокарда увеличение миоглобина, CPK MV и тропонина выявляется в десять раз. При стенокардии уровень ферментов в норме или увеличивается не более чем на 50% от нормы. Ультразвуковое исследование сердца проводится для оценки состояния сердечной мышцы и измерения фракции выброса. Благодаря эхокардиографии, недостаточной сократимости области сердечной стенки, наличие шрама после сердечного приступа заметно. При снижении сердечного выброса менее чем на 40% диагностируется сердечная недостаточность.
• Коронарная ангиография. Рентгеновская инвазивная коронарная артерия является основным методом проверки тромбоза стента. Коронарная ангиография выявляет дефект в одном из коронарных сосудов и отсутствие дальнейшего кровотока в этом месте. Часто встречается многососудистая коронарная окклюзия.

Лечение

Методом выбора тромбоза коронарной артерии является первичная чрескожная ангиопластика, целью которой является быстрая реваскуляризация миокарда. Введение тромболитических препаратов у таких пациентов неэффективно. В острой фазе тромбоза баллонную ангиопластику проводят с использованием устройств для аспирации тромба, которые на 90% гарантируют полное восстановление кровообращения в коронарных артериях.
Около 45% пациентов после стабилизации необходимо переустановить стент. Кардиохирурги объясняют необходимость хирургического вмешательства из-за наличия выраженной остаточной диссекции. Чтобы улучшить долгосрочный прогноз, выполняется имплантация «стент-в-стенте». Операция проводится по эндоваскулярной методике, характеризуется минимальной травмой и коротким периодом восстановления.
В современной кардиологии был успешный опыт применения ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb / IIIa у пациентов, страдающих генетической нечувствительностью к антиагрегантным препаратам. Препараты действуют в течение 2-3 часов с момента приема, нарушают заключительную стадию агрегации тромбоцитов, за счет чего риск тромбоза снижается в несколько раз. Ингибиторы IIb / IIIa используются во время операции и после восстановления коронарного кровотока.

Список литературы

1. Тромбоз стентов у пациентов с ишемической болезнью сердца: классификация, причины и методы лечения. Систематический обзор/ О. Тайманулы, И. Е. Сагатов, Е. С. Утеулиев, А. О. Мырзагулова, Т. В. Маслов// Вестник КазНМУ. — 2017.
2. Причины тромбозов стентов коронарных артерий/ В. И. Ганюков, А. А. Шилов, Н. С. Бохан, Г. В. Моисеенков, Л. С. Барбараш// Интервенционная кардиология. — 2012.
3. Реальная ли угроза позднего тромбозе стента с лекарственным покрытием? Сравнение стентов с лекарственным покрытием. Фокус на эверолимус/ Лупанов В. П. , Самко А. Н. , Бакашвили Г. Н. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2009.

Источник

(Ангиопластика сердца, стентирование, коронарная ангиопластика, стентирование сосудов сердца)

Правильное название процедуры: Коронарная ангиопластика со стентированием или чрескожное коронарное вмешательство.

Для простоты иногда говорят просто «стентирование».

Что такое стентирование коронарных артерий

Более 2 миллионов стентов имплантируют ежегодно. И это объяснимо, ведь стентами лечат одну из самых частых болезней – ишемическую болезнь сердца.

Коронарная ангиопластика и стентирование – это внутрисосудистый метод лечения ишемической болезни сердца. Основа ишемической болезни сердца – сужение кровеносных сосудов, питающих сердце (коронарных артерий) холестериновыми бляшками. Стентирование позволяет расширить суженные артерии. Для этого специальный баллон заводится внутрь артерии и раздувается, «расплющивая» таким образом холестериновую бляшку и восстанавливая кровоток по артерии. После этого в место сужения для «закрепления» результата имплантируется металлический каркас – стент. При этом нет необходимости вскрывать грудную клетку и все манипуляции проводятся через небольшой прокол в артерии на руке или в паху.

Кому показано стентирование сосудов сердца?

Стентирование сосудов сердца показано пациентам с тяжелой стенокардией, после инфаркта миокарда и предынфарктным состоянием, больным с доказанной ишемией (нехваткой крови сердцу) по результатам нагрузочных проб. При этом решение о стентировании принимается только по результатам коронарографии – контрастного исследования сосудов сердца. Коронарография, как и стентирование, выполняется в рентгеноперационной. Часто коронарография «переходит» в стентирование сосудов т.к. выполняется через один и тот же прокол в артерии.

Какие альтернативные стентированию методы существуют?

Медикаментозная терапия. Нужно понимать, что именно таблетки, а не стенты прежде всего снижают риск инфаркта миокарда и определяют прогноз у пациентов с ишемической болезнью. Поэтому у многих пациентов с контролируемой стенокардией, отсутствием объективных доказательств выраженной ишемии (нехватки крови) миокарда, от коронарного стентирования можно отказаться, не смотря на значительные сужения в коронарных артериях.
Коронарное шунтирование. Полостная операция, которая часто проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения. Во время шунтирования из артерий и вен пациента сооружаются обходы (шунты), позволяющие питать кровью сердце, минуя пораженные холестериновыми бляшками участки артерий.

Как выбрать между стентированием, шунтированием и медикаментозной терапией?

Это задача вашего кардиолога, который учитывает следующие данные:

Выраженность симптомов, а именно: тяжесть стенокардии, выраженность одышки, другими словами насколько ишемическая болезнь «мешает жить» пациенту.
Объективные доказательства ишемии (нехватки крови) миокарда. Чаще всего это нагрузочная проба, в идеале стресс-эхокардиография, которая должна быть выполнена квалифицированными врачами в центре с большим проведения подобных исследований.
Данные коронарографии. При распространенном тяжелом поражении всех трех коронарных артерий, результаты шунтирования лучше.
Сопутствующие заболевания. При наличии у пациента сахарного диабета и многососудистого поражения артерий сердца, например, как правило, показано коронарное шунтирование.

Методика стентирования коронарных артерий (с профессиональным жаргоном)

«Ставим интродьюсер»

Чтобы добраться до сосудов сердца врачу необходимо попасть в артериальную систему пациента. Для этого используется одна из периферических артерий – бедренная (в паху) или лучевая (на предплечье). Под местной анестезией в артерии делается прокол и устанавливается интродьюсер- специальная трубка, которая является «входными воротами» для всех необходимых инструментов.

«Ставим гайд»

Затем специальная тонкостенная трубка длиной около метра – проводниковый катетер («гайд») проводится через артерии пациента и останавливается, немного не доходя сердца, в аорте. Именно от аорты и отходят коронарные артерии, питающие сердце. Кончики катетеров загнуты таким образом, чтобы врачу было удобно попасть в одну из коронарных артерий, правую или левую. Управляя катетером врач «попадает» в одну из коронарных артерий. Половина дела сделана.

«Заводим проводник»

Но как добраться до места максимального сужения в артерии? Для этого нужна «рельса» по которой «поедут» все наши инструменты. Эта рельса – коронарный проводник – тонкая (0.014 дюйма = 0,35 мм) металлическая «ворсина» с мягким кончиком (чтобы не «поцарапать» артерию по ходу операции). Иногда довольно сложно завести проводник за место сужения, мешает извитость артерии, угол отхождения веток артерии или выраженные сужения из-за наличия бляшек. Можно взять проводник «пожестче» или «скользкий». Ну или просто любимый, ведь у каждого врача свои предпочтения. Так или иначе проводник оказывается за местом сужения на периферии артерии, которую хотим стентировать.

«Баллонируем»

Первый инструмент, который попадает к месту сужения артерии – коронарный баллон диаметром чаще всего от 1 до 3.5 мм длиной 10-20 мм. Баллон надевается на проводник и движется по нему до места максимального сужения где он раздувается. Давление внутри баллона при этом достигает 15-20 атмосфер.

«Ставим стент»

Далее по проводнику к месту, которое было суженным до раздувания баллона заводится такой же баллон, на поверхности которого закреплен стент в сложенном состоянии. Баллон раздувается, стент расправляется и «вжимается» в стенку артерии. Не всегда стент расправляется идеально и тогда нужен завершающий этап процедуры – постдилатация (по простому – додувание).

«Додуваем»

Внутрь имплантированного стента заводится жесткий баллон и раздувается большим давлением (до 25 атмосфер). Чаще всего после этого стент расправляется и хорошо прилегает к стенкам артерии.

Контрольная коронарография

Стентирование всегда заканчивается коронарографией – необходимо оценить кровоток по стентированной артерии, отсутствие расслоения артерии (диссекции), исключить образование тромбов на недавно имплантированном стенте. Если все в порядке – процедура закончена.

Интродьюсер удаляется.

Гемостаз

Что делать с отверстием в артерии?

Если вмешательство проводилось через лучевую артерию (на руке) – на запястье надевается специальный браслет с валиком (гемостатическая манжета), который будет давить на место вкола и не допустит кровотечения. В зависимости от ситуации манжета останется на руке от 3 до 12 часов.

В случае бедренного доступа возможны 2 основных варианта:

Мануальный (ручной) гемостаз. После того как вынут интрадьюсер врач давит 15 минут руками на место вкола. После чего накладывает давящую повязку на 6-8 часов. Пациент должен лежать на спине с прямой ногой.
Закрывающие устройства – специальные «заглушки», позволяющие закрыть артерию изнутри. В этом случае давить на ногу не надо и давящая повязка не нужна. Наклеивается специальный пластырь на место вкола и рекомендуется несколько часов постельного режима.

Стентирование выполнено.

Коронарная ангиопластика и стентирование

Возможные осложнения

Стентирование – инвазивная процедура и, естественно, имеет определенные риски.

Риск серьезных осложнений очень зависит от степени поражения артерий, локализации бляшек, извитости артерий, наличия кальциноза и, конечно, опыта оператора.

В среднем риск серьезного осложнения не превышает 1%. Этими осложнениями могут быть:

Инфаркт миокарда. По самым разным причинам (расслоение артерии, разрыв артерии, тромбоз стента) вовремя стентирования кровоток по артериям может нарушаться (почти всегда временно), что может приводить к повреждению миокарда и инфаркту. Опыт оператора и наличие под рукой необходимого инструмента – залог выхода из любых сложных ситуаций. Нужно понимать, что небольшое повреждение миокарда очень часто сопутствует стентированию и не вызывает никаких серьезных последствий в будущем.
Инсульт. Очень редко, но любые манипуляции на артериях приводят к эмболиям (попаданию тромбов, частей холестериновых бляшек в сосуды головного мозга). В последнее время с развитием внутрисосудистых методов лечения инсультов, такие осложнения можно эффективно и быстро лечить. Грубо говоря, появились инструменты, позволяющие «вытащить тромб», улетевший в сосуды головного мозга.
Тяжелые аллергические реакции. Такие реакции – это большая редкость в инвазивной кардиологии при использовании современных контрастных веществ. В любом случае постоянный мониторинг артериального давления, дыхания, всех жизненных функций, проводящийся в операционной, позволяет быстро справиться с таким осложнением.
Разрыв коронарной артерии и тампонада перикарда. Это очень редкое осложнение, сопровождающееся кровотечением из коронарной артерии в сердечную сумку (перикард). Опасно сдавлением сердца кровью, требует быстрых действий – пункции перикарда для удаления избытка крови и имплантации «покрытого» стента в месте разрыва коронарной артерии.

Читайте также: Анализ мочи код мкб

«Малые осложнения» стентирования:

Кровотечение из места пункции (вкола в артерию). При работе через лучевую артерию (через руку) риск кровотечения минимален. Это связано с тем, что место пункции хорошо видно и находится неглубоко под кожей. Именно это преимущество лучевого доступа сделало его предпочтительным во всем мире. Кровотечение из бедренной артерии опаснее, т.е. распознается значительно позже и может приводить к серьезной кровопотере, требующей иногда переливания крови.
Окклюзия лучевой артерии. Иногда артерия, через которую выполнялась операция закрывается тромбом – возникает окклюзия лучевой артерии. Кисть у человека снабжается по крайней мере двумя артериями: лучевой и локтевой, в случае окклюзии (закрытия тромбом) лучевой артерии, локтевая берет на себя ее функции и пациент чаще всего не замечает «отсутствующей» артерии. Однако может возникать преходящая болезненность и онемение в руке. Существуют специальные методы, сводящие к минимуму риск окклюзии лучевой артерии, при этом большое значение имеет раннее удаление давящей манжеты.
Спазм лучевой артерии. По сравнению с бедренной, диаметр лучевой артерии небольшой и ее стенка содержит в себе немало мышечных волокон. В связи с этим, артерия может «нервно реагировать» на использование ее в качестве доступа к системе кровообращения. Спазм лучевой артерии это, прежде всего, дискомфорт и болезненные ощущения у пациента, а также затруднение манипуляций катетерами для врача. Для профилактики спазма перед началом и по ходу процедуры в артерию вводятся специальные медикаменты, позволяющие расслабить и расширить лучевую артерию.

Часто задаваемые Вопросы :

Можно ли делать коронарографию если у меня аллергия на йод?

Чаще всего да, с соблюдением необходимых мер предосторожности перед плановой процедурой.

Сколько занимает процедура?

Длится коронарография чаще всего не более 30 минут. Продолжительность стентирования составляет в среднем 1 час, но время зависит от многих факторов, и может быть от 20 минут до 4 часов.

Сколько я проведу в клинике?

При неосложненном стентировании можно выписаться на следующий день.

Какие ограничения накладывает наличие в коронарной артерии стента?

Можно ли делать МРТ? Проходить через рамки в аэропорту? Ограничений нет. Делать МРТ и проходить через рамки можно. Единственное ограничение связано с антитромботической (разжижающей кровь) терапией – нужно избегать травмоопасных видов спорта (хоккей, бокс или регби) по крайней мере первый год после стентирования, когда терапия наиболее активная.

Можно ли заниматься спортом?

Конечно! Даже нужно, кардио-нагрузки и умеренные силовые тренировки значительно улучшают состояние наших пациентов. Они должны проводится, по согласованию с лечащим врачом и, часто, после проведения нагрузочной пробы.

А какой срок службы стентов?

Срок не ограничен. Более уязвимый период – первый год после стентирования, выше риск рестеноза и тромбоза стента. Затем стент врастает в стенку артерии и не вызывает серьезных проблем.

Что такое рестеноз стента?

Это специфическая воспалительная реакция артерии на чужеродное металлическое устройство, которая проявляется в разрастании внутренней стенки артерии (не путать с атеросклерозом) и возникает в первый год после стентирования. Угрожает постепенным (к счастью) закрытием стентированного участка артерии. Для предотвращения рестеноза и были придуманы стенты с лекарственным покрытием.

Предположить рестеноз в стенте позволят симптомы стенокардии у стентированного пациента, признаки ишемии при проведении стресс- теста. Окончательный диагноз будет поставлен при проведении коронарографии.

Можно поставить стент в стент, можно расширить сужение в стенте специальным баллоном с лекарственным покрытием, в некоторых случаях приходится отправлять пациента на коронарное шунтирование.

Чем отличаются «покрытые» и «непокрытые» стенты?

Специальное покрытие позволяет затормозить воспалительную реакцию артерии на стент и предотвратить рестеноз, риск рестеноза на покрытом стенте около 1%, на непокрытом 15-20%. При этом непокрытые стенты позволяют раньше (уже через месяц) отменить двойную дезагрегантную (разжижающую кровь) терапию.

Есть ли ситуации, когда непокрытые стенты предпочтительны?

Да, в редких случаях при высоком риске кровотечений у пациента. Кроме того, непокрытые стенты можно ставить в шунты.

Почему часто используют непокрытые стенты?

Непокрытые стенты дешевле.

Зачем принимать плавикс или брилинту после стентирования?

Плавикс или брилинта вместе с аспирином нужны для того, чтобы предотвратить тромбоз стента, пока он не «врос» в артерию.

Можно ли заменить Плавикс или Брилинту более дешевыми аналогами?

У Брилинты пока таких аналогов нет, а Плавикс можно. Хотя и нежелательно, так как полной уверенности в качестве заменителей нет.

Можно ли делать стентирование после шунтирования?

Да, можно. При этом возможно выполнение как стентирования самих шунтов, так и своих собственных артерий, которые эти шунты обходят.

Что делать, чтобы стентирование больше не понадобилось?

Найти своего кардиолога и выполнять его назначения. Принимать все препараты, в том числе статины в большой дозе, которая позволит затормозить рост новых бляшек в артериях.

Нужно ли повторять коронарографию после стентирования «для проверки»?

Чаще всего нет, достаточно наблюдения у кардиолога и выполнения нагрузочной пробы (стресс-ЭхоКГ) 1 раз в год.

Код мкб состояние после стентирования

Автор статьи

Константинов Илья
Михайлович

Заведующий отделением рентгенохирургии, врач-кардиолог, к.м.н.

Стаж работы : c 2006 года, 14 лет

Подробнее

Остались вопросы?

Задайте нам вопрос и мы в ближайшее время вам ответим

Источник