Код мкб трансплантации костного мозга

• Описание
• Симптомы (признаки)
• Диагностика

Краткое описание

Острый лейкоз — злокачественное заболевание кроветворной системы; морфологический субстрат — бластные клетки.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• C91.0 Острый лимфобластный лейкоз
• C92 Миелоидный лейкоз [миелолейкоз]
• C93.0 Острый моноцитарный лейкоз

Частота. 13,2 случаев на 100 000 населения среди мужчин и 7,7 случаев на 100 000 населения среди женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ
FAB классификация (франко американо британская) основана на морфологии лейкемических клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы) • Острый миелобластный (нелимфобластный) лейкоз (ОМЛ) •• М0 — без созревания клеток, миелогенная дифференцировка доказывается только иммунологически •• М1 — без созревания клеток •• М2 — ОМЛ с дифференцировкой клеток, •• М3 — промиелоцитарный •• М4 — миеломоноцитарный •• М5 — монобластный лейкоз •• М6 — эритролейкоз •• М7 — мегакариобластный лейкоз • Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ): •• L1 — без дифференцировки клеток (морфологически гомогенные клетки) •• L2 — с дифференцировкой клеток (морфологически гетерогенная популяция клеток) •• L3 — беркеттоподобные лейкозы • Недифференцируемый лейкоз — к этой категории относят лейкозы, клетки которых невозможно идентифицировать как миелобластные или лимфобластные (ни химическими, ни иммунологическими методами) • Миелопоэтическая дисплазия •• Рефрактерная анемия без бластоза (в костном мозге бласты и промиелоциты <10%) •• Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) •• Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации •• Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REAL классификация (Revised Europian American classification of Lymphoid neoplasms), пересмотренная (Европейско Американская) классификация лимфоидных гемобластозов • Пре B клеточные опухоли •• Пре B лимфобластный лейкоз/лимфома • Пре T клеточные опухоли •• Пре T лимфобластный лейкоз/лимфома • Опухоли периферических B клеток •• хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов •• Лимфоплазмоцитарная лимфома •• Лимфома из плащевых клеток •• Фолликулярная лимфома •• Лимфома из клеток краевой зоны •• Волосато клеточный лейкоз •• Плазмоцитома/миелома плазмоцитарная •• Диффузная лимфома из больших лимфоцитов•• Лимфома Беркетта • Опухоли периферических T клеток и NK клеток •• T клеточный хронический лимфолейкоз •• Лейкоз из крупных зернистых лимфоцитов •• Грибовидный микоз и синдром Сезари T клеточная лимфома •• Ангиоиммунобластическая T клеточная лимфома •• Ангиоцентрическая лимфома (лимфома из NK и T клеток) •• Кишечная T клеточная лимфома •• Лейкоз/лимфома T клеточная взрослых •• Анапластическая крупноклеточная лимфома

Варианты ОМЛ (классификация ВОЗ, 1999) • ОМЛ с t(8;21)(q22;q22) • ОМЛ с t(15;17) (q22;q11 12) • Острый миеломонобластный лейкоз • ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией (inv(16)(p13q22) или t(16;16) (p13;q11) • ОМЛ с 11q23 (MLL) дефектами • Острый эритроидный лейкоз • Острый мегакариоцитарный лейкоз • Острый базофильный лейкоз • Острый панмиелоз с миелофиброзом • Острые бифенотипические лейкозы • ОМЛ с мультилинейной дисплазией • Вторичный ОМЛ.

Иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа) необходимо для уточнения иммунологического варианта лейкоза, влияющего на схему лечения и клинический прогноз

• Острый лимфобластный лейкоз (247640, , мутация соматических клеток) — 85% всех случаев, составляет до 90% всех лейкозов детского возраста У взрослых развивается достаточно редко. Цитохимические реакции: положительная на терминальную дезоксинуклеотидил трансферазу; отрицательные на миелопероксидозу, гликоген. Использование маркёров клеточной мембраны позволило выделить подвиды •• В – клеточные — 75% всех случаев •• С отсутствием розеткообразования •• Т – клеточые •• Другие варианты (редко). Дифференциальная диагностика подвидов важна для прогноза, т.к. Т – клеточные варианты плохо поддаются лечению.

• Острый миелобластный лейкоз чаще возникают у взрослых, подтип зависит от уровня дифференцировки клеток. В большинстве случаев клон миелобластов исходит из стволовых кроветворных клеток, способных к множественной дифференцировке в колониеобразующие единицы гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов или мегакариоцитов, поэтому у большинства больных злокачественные клоны не имеют признаков лимфоидных или эритроидных ростков •• ОМЛ наблюдают наиболее часто; имеет четыре варианта (М0 — М3) •• М0 и М1 — острый лейкоз без дифференцировки клеток •• М2 — острый с дифференцировкой клеток •• М3 — промиелоцитарный лейкоз, характеризуется наличием аномальных промиелоцитов с гигантскими гранулами; часто сочетается с ДВС, обусловленным тромбопластическим эффектом гранул, что подвергает сомнению целесообразность применения гепарина при терапии. Прогноз при М3 менее благоприятен, чем при М0–М1 •• Миеломонобластный и монобластный лейкозы (соответственно М4 и М5) характеризуются преобладанием неэритроидных клеток типа монобластов. М4 и М5 составляют 5–10% всех случаев ОМЛ. Частый признак — образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающий 50–100109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов •• Эритролейкоз (М6). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже •• Мегакариобластный лейкоз (М7) — редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.
Патогенез обусловлен пролиферацией опухолевых клеток в костном мозге и их метастазированием в различные органы. Угнетение нормального кроветворения связано с двумя основными факторами: • повреждение и вытеснение нормального ростка кроветворения низкодифференцированными лейкемическими клетками • выработка бластными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кроветворных клеток.

Стадии острого лейкоза • Первично – активная фаза • Ремиссия (при лечении) — полная клинико – гематологическая •• Содержание бластов в костном мозге менее 5% при нормальной клеточности •• В клинической картине отсутствует пролиферативный синдром • Рецидив (ранний и поздний) •• Изолированный костномозговой — содержание бластов в костном мозге более 25% •• Внекостномозговой ••• Нейролейкоз (неврологическая симптоматика, цитоз более 10 клеток, бласты в ликворе) ••• Тестикулярный (увеличение размеров одного или двух яичек, наличие бластов подтверждено цитологическим и гистологическим исследованиями) •• Смешанный • Терминальная фаза (при отсутствии лечения и резистентность к проводимой терапии)

Симптомы (признаки)

Клиническая картина острых лейкозов определяется степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками и угнетения ростков кроветворения • Угнетение костномозгового кроветворения •• Анемический синдром (миелофтизная анемия) •• Геморрагический синдром (вследствие тромбоцитопении отмечают кожные геморрагии — петехии, экхимозы; кровотечения из слизистых оболочек — носовые кровотечения, внутренние кровотечения) •• Инфекции (нарушение функции лейкоцитов) • Лимфопролиферативный синдром •• Гепатоспленомегалия •• Увеличение лимфатических узлов • Гиперпластический синдром •• Боли в костях •• Поражения кожи (лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз) и внутренних органов • Интоксикационный синдром •• Снижение массы тела •• Лихорадка •• Гипергидроз •• Выраженная слабость.

Диагностика

Диагноз острого лейкоза подтверждают наличием бластов в костном мозге. Для идентификации подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования.

Лабораторные исследования • В периферической крови уровень лейкоцитов может варьировать от выраженной лейкопении (ниже 2,0109/л) до гиперлейкоцитоза; анемия, тромбоцитопения; наличие бластных клеток вплоть до тотального бластоза • Гиперурикемия вследствие ускоренного жизненного цикла клеток • Гипофибриногенемия и повышение содержания продуктов разрушения фибрина вследствие сопутствующего ДВС. Влияние ЛС. ГК не следует назначать до постановки окончательного диагноза. Высокая чувствительность к преднизолону бластных клеток приводит к их разрушению и трансформации, затрудняющим диагностику.
Лечение комплексное; цель — достижение полной ремиссии. В настоящее время в гематологических центрах используют различные протоколы химиотерапии, основанные на принципах полихимиотерапии и интенсификации лечения.

• Химиотерапия состоит из нескольких этапов •• Индукция ремиссии ••• При ОЛЛ — одна из схем: комбинации винкристина в/в еженедельно, преднизолона внутрь ежедневно, даунорубицина и аспарагиназы в течение 1–2 мес непрерывно ••• При ОМЛ — сочетание цитарабина в/в капельно или п/к, даунорубицина в/в, иногда в сочетании с тиогуанином. Более интенсивная постиндукционная химиотерапия, уничтожающая оставшиеся лейкозные клетки, увеличивает длительность ремиссии •• Консолидация ремиссии: продолжение системной химиотерапии и профилактика нейролейкоза при ОЛЛ (эндолюмбальное введение метотрексата при ОЛЛ в сочетании с лучевой терапией на головной мозг с захватом спинного мозга [C1–C2]) •• Поддерживающая терапия: периодические курсы реиндукции ремиссии.

• При ОМЛ М3 проводят лечение препаратами ретиноевой кислоты (третиноин).
• Трансплантация костного мозга — метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. Главное условие для проведения трансплантации — полная клинико – гематологическая ремиссия (содержание бластов в костном мозге менее 5%, отсутствие абсолютного лимфоцитоза). Перед операцией можно провести химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с лучевой терапией (с целью полного уничтожения лейкозных клеток) •• Оптимальный донор — однояйцовый близнец или сибс; чаще используют доноров с 35% – совпадением по Аг HLA. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого в период ремиссии •• Главное осложнение — реакция трансплантат против хозяина. Развивается вследствие пересадки Т – лимфоцитов донора, распознающих Аг реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную реакцию против них. Острая реакция развивается в течение 20–100 дней после трансплантации, отсроченная — через 6–12 мес ••• Основные органы – мишени — кожа (дерматит), ЖКТ (диарея) и печень (токсический гепатит) ••• Лечение длительное, обычно ограничено назначением комбинаций преднизолона, циклоспорина и малых доз азатиоприна •• На течение посттрансплантационного периода влияют также подготовительные схемы лечения, развитие интерстициальной пневмонии, отторжение трансплантата (редко).

• Заместительная терапия •• Трансфузия эритроцитарной массы для поддержание уровня Hb не ниже 100 г/л. Условия трансфузий: неродственный донор, использование лейкоцитарных фильтров •• Трансфузия свежей тромбоцитарной массы (снижает риск кровотечений). Показания: содержание тромбоцитов менее 20109/л; геморрагический синдром при содержании тромбоцитов менее 50109/л.

• Профилактика инфекций — главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии •• Полная изоляция пациента •• Строгий санитарно – дезинфекционный режим — частые влажные уборки (до 4–5 р/сут), проветривание и кварцевание палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала •• Профилактическое применение антибиотиков, противогрибковых и противовирусных препаратов (при содержании сегментоядерных нейтрофилов менее 0,5109/л показана профилактика пневмоцистной пневмонии) ••• При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают лечение комбинациями бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов, аминогликозидов и полусинтетических пенициллинов ••• При вторичных подъёмах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками широкого спектра действия, эмпирически применяют противогрибковые средства (амфотерицин В) •• Для профилактики и лечения нейтропении можно назначить колониестимулирующие факторы (например, молграмостим).

Прогноз • Прогноз у детей с острым лимфолейкозом хороший: у 95% и более наступает полная ремиссия. У 70–80% больных проявлений болезни нет в течение 5 лет, их считают излечившимися. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией — кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания 35–65% • Прогноз у больных острым миелобластным лейкозом неблагоприятный. 75% больных, получающих адекватное лечение с использованием современных химиотерапевтических схем, достигают полной ремиссии, 25% больных погибают (длительность ремиссии — 12–18 мес). Есть сообщения об излечении в 20% случаев при продолжении интенсивной терапии после ремиссии. Прогноз при М3 – варианте ОМЛ улучшается при лечении препаратами ретиноевой кислоты. Больным моложе 30 лет после достижения первой полной ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга. У 50% молодых больных, подвергшихся аллогенной трансплантации, развивается длительная ремиссия. Обнадёживающие результаты получены и при пересадках аутологичного костного мозга.

Возрастные особенности
• Дети •• 80% всех острых лейкозов — ОЛЛ •• Неблагоприятные прогностические факторы при ОЛЛ ••• Возраст ребёнка младше 1 года и старше 10 лет ••• Мужской пол ••• Т – клеточный вариант ОЛЛ ••• Содержание лейкоцитов в момент диагностики более 20109/л ••• Отсутствие клинико – гематологической ремиссии на фоне проводимой индукции •• Прогноз и течение. 80% выхода в клинико – гематологическую ремиссию. 5 – летняя выживаемость — 40–50%.

• Пожилые. Снижена толерантность к аллогенному костному мозгу. Максимальный возраст для трансплантации — 50 лет. Аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии.

Сокращения • МДС — миелодиспластический синдром • ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз • ОМЛ — острый миелобластный лейкоз.

МКБ-10 • C91.0 Острый лимфобластный лейкоз • C92 Миелоидный лейкоз [миелолейкоз] •• C93.0 Острый моноцитарный лейкоз