Кортексин при синдроме двигательных нарушений

Пользователи

Сообщений: 11

Рейтинг:

0

Регистрация: 08.01.2017

Здравствуйте, Наталья Рашидовна! У меня девочка 14.07.2016 г.р., сейчас почти 6 мес. Родилась на сроке 40 недель, ЕР, 3600 гр, 53 см, окружность головы 35 см, груди -34см. Безводный промежуток -20мин,околоплодные воды – мекониальные. Оценка по шкале Апгар 3/5 баллов. Диагноз основной: неонатальная аспирация мекония, осложнение: аспирационная пневмония,ДН-3, сопутств: Церебральная ишемия, синдром угнетения; постгипоксическая кардиопатия, ОАП, НКо; Ишемическая нефропатия (ИН-1), Ребенок находился на аппарате ИВЛ 8 дней, в возрасте 12 суток переведена в ОПННД.
Выписана на 26-ой день жизни в стабилизированном состоянии. Был назначен Пантогам на 1 мес, но не принимали из-за аллергии.
05.09.2016г.(почти в 2 мес.) была проведена НСГ( что смогла прочитать, извините):
АВ-31, А -6, В-5,5, III -4,5.
(какое то слово) справа 12,5, тело -3, пер-р-1,5.слева 12 тело-3 пер-р -2.
CI – 5. Хориоидальные сплетения справа и слева ровные. Эхогенность гиперэхогенна. БЦм – 6. Эхогенность гиперэхогенна. Перивентрикулярные области “-” (прочерк) б/о. Заключение: ЭХО-признаки начального расширения БЖ.
10.09.16. Невролог в поликлинике по м/ж ставит диагноз: ПЭП, гипертонус (скорее всего, неразборчиво) и синдром двигательных нарушений. Назначен Магне В6 мне, ребенку – электрофорез с эуфиллином, массаж в поликлинике 10 раз и лфк. Все это мы выполнили.
Затем 12.10.16. (почти в 3 мес.) были на приеме  невролога обл. детской больницы. Диагноз тот же: ПЭП, синдром двигательных нарушений.
Назначен кортексин 10 уколов и массаж на дому. Кортексин прокололи. Массаж на дому ребенку очень не понравился, плакала сильно, до истерики. Делаю сама, как показала массажистка, ребенок доволен.
В 5 мес. наша невролог из поликлиники снова назначает Пантогам. Принимали 3 дня, но девочка стала плохо спать, капризничать, поэтому отменили. Через неделю пошли к платному неврологу. Она поставила диагноз: гипоксическое поражение ЦНС, синдром двигательных нарушений. Сказала, что в ножках сильный тонус. Назначила: энцефабол, электрофорез, массаж, парафиновые сапожки и НСГ сделать. Энцефабол тоже привел к бессоннице и раздражительности ребенка, принимали неделю, затем отменили.
НСГ (последнее) от 28.12.2016. (5,5 мес.):
Межполушарная борозда(мм) -5,2; Субарохноидальное пространство – 4,2;
Лобные рога боковых желудочков справа -8,4; слева 8,2; III желудочек -8,4; Другие измерения: АВ=32,8. Подкорковые ядра: справа эхоплотность средняя, эхоструктура однородная, слева также. Хориодальное сплетение: справа: эхоструктура однородная, слева также. Таламусы: эхоплотность средняя, эхоструктура однородная.
Допплерометрия сосудов головного мозга: ИР ПМА – 0,73, ИР БА – 0,65. ЛСК по в.Галена 12 мм/сек. Мозжечок эхопозитивен. IV желудочек не расширен. Парасагиттальные проекции: Тела боковых желудочков:справа -7,2, слева – 6,8. Затылочные рога боковых желудочков: справа -16,8, слева -14,8. Заключение: Легкая дилатация межполушарной щели, дилатация боковых и III желудочков. Повышение сосуд сопротивления в бассейне базилярной артерии.
Сейчас: Ребенок плавает в большой ванной, перед купанием делаю массаж, парафиновые сапожки еще не делали.  Держит голову лежа на животе, поворачивает ее в стороны. На животе недолго лежит (несколько минут), опускает голову, может начать двигать руками-ногами, как будто ползти. Поворачивается сама на бок.  Активно двигает ногами лежа на спине, как будто велосипед крутит. На живот со спины не переворачивается. Берет игрушки, разложенные рядом, тянет их в рот. Улыбается, смеется. Реагирует на мою улыбку ответной улыбкой, смехом. Когда лежит на развивающем коврике, хватает игрушки. Агукает, произносит звуки гу-гу, бу- га-, ле. Интересуется всем происходящим в комнате. Если попытаться поставить на ножки, то ножки повернуты как бы внутрь (в тонусе)и начинает шагать. Если взять за ручки и попытаться посадить, голову держит, иногда нет, может закинуть назад. Часто плачет, на руках успокаивается, улыбается, срыгивает иногда. Засыпает после купания хорошо. Ночью, часа в 3 может проснуться, бодрствовать еще три часа, затем спать. Сон по разному, четкого режима нет, не получается установить. Грудное вскармливание по требованию, начат прикорм с 5 мес. яблочное пюре “Агуша”по несколько чайных ложек сейчас съедает. Вес сейчас 7100гр, обхват головы 45 см.
Нам дают медотвод от прививок. Сейчас у девочки только привита БЦЖ(в 2 мес сделали). До февраля медотвод, а там как невролог решит. Она сказала, что “прививка – это маленькая болезнь”, поэтому нельзя.
Подскажите пожалуйста:
1)насколько все это серьезно (опасно), прогноз на будущее?
2)какое лечение необходимо? нужно ли делать электрофорез и парафиновые сапожки?
3) Можно ли делать прививки? Если да, то когда и с чего начать?
4) Нормально ли то, что ребенок в 6 мес не переворачивается со спины на живот?
5) испытывает ли боль ребенок из-за расширения боковых желудочков? Может ли это быть причиной плача (головная боль)?
Очень надеюсь на Ваш ответ. Заранее спасибо.
 

В.В. Кузнецов, Государственное учреждение “Институт геронтологии АМН Украины”, г. Киев

Для лечения и реабилитации больных с различными формами церебральной сосудистой патологии эффективно используются препараты пептидной структуры, сочетающие ноотропный, вазоактивный, нейропротекторный эффекты. К препаратам этой группы относится Кортексин.

Кортексин был создан на кафедре военно-медицинской академии г. Санкт-Петербурга. Принцип, положенный в основу технологии получения тканеспецифических нуклеопротеиновых комплексов, состоит в сохранении структурных элементов хроматина, в которых содержатся эндогенные белки-регуляторы с комплементарными участками ДНК. Эта технология обеспечивает высокие терапевтические свойства Кортексина. Кортексин представляет собой комплекс L-аминокислот и полипептидов массой от 1 до 10 кДа, выделяемых из коры головного мозга телят. Кортексин содержит микроэлементы, играющие важную роль в жизни нейронов, формировании механизмов нейропротекции и поддержании активности более 1000 внутриклеточных белков и ферментов, регулирующих процессы клеточной динамики и апоптоза. Так, литий способствует торможению вы-свобождения эксайтотоксичных аминокислот аспартата и глутамата. Нейрохимическое действие селена характеризуется торможением апоптоза и стимуляцией ангиогенеза. Марганец в ЦНС активизирует синтез митохондриальной супероксиддисмутазы. Цинк – эссенциальный микроэлемент, стабилизирующий функцию NMDA, GABA, ацетилхолиновых и DOPA-рецепторов.

Аминокислотный спектр препарата представлен 15 аминокислотами. Следует отметить, что аминокислоты являются L-формами, то есть левовращающимися молекулярными структурами, чем отличаются от аминокислот, синтезированных химическим путем (правовращающихся). Пространственные особенности поведения аминокислот Кортексина способствуют активному включению их в метаболизм нейронов.

Влияние Кортексина на функционально-биохимическое состояние ЦНС осуществляется как за счет восстановления баланса между возбуждающими (аспартат, глутамин, глутаминовая кислота) и тормозными (ГАМК, серин, глицин) аминокислотами-нейромедиаторами, так и в результате влияния содержащихся в препарате минеральных веществ на активность ферментов, регулирующих апоптоз, антиоксидантную систему и функциональное состояние дофаминовых, ацетилхолиновых нейрорецепторов [14].

С помощью метода органспецифической диагностики – определения уровня мозговых фракций креатинфосфокиназы (КФК-ВВ) – показано, что Кортексин оказывает непосредственное действие на метаболизм нервных клеток [1].

Основные механизмы действия Кортексина:

• регуляция соотношения тормозных (глицин, таурин, ГАМК, серин) и возбуждающих (глутаминовая кислота, глутамин, аспартат) аминокислот;

• повышение содержания ГАМК, серотонина, дофамина;

• антиоксидантное действие;

• стимуляция репаративных и нейротрофических процессов;

• нейропротекторное влияние;

• противовоспалительное действие (снижение аутоиммунных процессов, повышение уровня противовоспалительных (ФРН, интерлейкин-10) и снижение уровня провоспалительных (α-ФРН, интерлейкин-1а) цитокинов).

Тканеспецифические и нутрицептивные свойства Кортексина обеспечивают снижение спастичности и ригидности мышц. Кортексин оказывает влияние на функциональное состояние иммунной системы. Известно, что при ишемических нарушениях, вызванных артериальной гипертензией и церебральным атеросклерозом, повышаются титры аутоантител (ААТ) к NMDA- и GluR1-рецепторам [12]. Под влиянием Кортексина уменьшаются титры ААТ к NMDA- и GluR1-рецепторам [2, 3].

Учитывая многокомпонентное влияние Кортексина на функциональное состояние нервной, иммунной систем, репаративные и противовоспалительные системы, препарат применяют при лечении различных клинических форм цереброваскулярных заболеваний. Так, в результате рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования доказано благоприятное действие Кортексина на нейропсихологический статус и постуральную устойчивость у больных с дисциркуляторной энцефалопатией [8]. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне лечения Кортексином наступает достоверное увеличение показателей выполнения нейропсихологических тестов, отражающих регуляторные когнитивные и нейродинамические функции. У больных улучшаются показатели зрительной памяти, сенсомоторные реакции, что свидетельствует об активизации внутриполушарных и межполушарных взаимосвязей [7]. Следует отметить, что максимальное улучшение когнитивных и двигательных функций отмечается сразу после окончания курса лечения Кортексином. У больных через месяц после окончания введения препарата увеличивается оценка качества жизни по опроснику EuroQoL (с 0,42 ± 0,16 до 0,53 ± 0,18, p < 0,05), повышается двигательная активность, улучшается сон.

Комплексные нейропептиды, и в частности Кортексин, эффективно используются и в нейрогериатрии для лечения больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения и явлениями перенесенного ишемического инсульта. У этой категории больных Кортексин вызывает регресс неврологических симптомов (4–5 баллов), улучшение нейропсихологических показателей. Так, общий суммарный балл по шкале Органзо повышается с 59,7 ± 2,0 (до лечения) до 82,9 ± 3,1 (через 10 дней), и этот эффект сохраняется до 40 дней. У больных снижается выраженность субклинической депрессии (по шкале Бека 15,6 ± 1,7 до лечения, 10,2 ± 1,3 после лечения). При непараметрической оценке показателей по гериатрической шкале Sandoz у больных отмечается уменьшение частоты и интенсивности головокружения, головной боли, шума в голове. Через 10 и 40 дней после лечения Кортексином у больных наблюдаются позитивная динамика в кинетических двигательных пробах и статистически достоверное улучшение зрительной памяти [11].

Содержащиеся в препарате аминокислоты-нейромедиаторы способствуют подавлению патологически усиленной импульсации центральных мотонейронов в ретикулярной формации, а также торможению моно- и полисинаптических рефлексов в спинном мозге. У большинства больных, перенесших инсульт, с нарушением речи под влиянием курсового лечения Кортексином (2,0 мл в/м 20 дней) наблюдается восстановление или улучшение речи [12].

У больных под влиянием Кортексина улучшается мозговое кровообращение, увеличивается объемная скорость кровотока, уменьшается асимметрия церебральной гемодинамики [8].

Таким образом, у больных пожилого возраста курсовое лечение Кортексином вызывает активизацию двигательной активности, памяти, улучшение эмоционально-мотивационной сферы, что, вероятно, обусловлено влиянием препарата на корково-подкорковые структуры мозга. Улучшение когнитивных функций связано с повышением функциональной активности фронтостриарных и таламокортикальных связей [15]. Механизмы активизации нейродинамических процессов обусловлены регулирующим действием Кортексина на соотношение процессов торможения и возбуждения. Представленные данные дают основание включать Кортексин в комплексную терапию больных с разными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии. Учитывая нейротрофическое действие препарата, необходимо проведение повторных курсов терапии.

Установлено активизирующее влияние Кортексина и на процессы реабилитации у больных, перенесших ишемический инсульт. Так, у больных, получавших курсовое лечение Кортексином, на разных этапах реабилитационного периода (3, 6, 12 месяцев) и в резидуальном периоде отмечаются более статистически значимые нарастание клинического балла двигательных нарушений и редукция клинического балла чувствительных нарушений, чем в группе больных, находящихся только на базисной фармакологической реабилитации. Сходная картина имела место и при анализе результатов балль-ной оценки функционального восстановления по шкале Бартель и Ноттингемской шкале. Интегральная сумма баллов восстановления в группе больных, принимавших Кортексин, была статистически достоверно выше, чем в контрольной группе. На фоне курсового лечения Кортексином у больных уменьшались показатели тревоги и депрессии. При динамической нейровизуализации выявлено значительно большее число больных в контрольной группе с признаками нарастающей дисциркуляторной энцефалопатии и атрофией головного мозга.

Также в группе больных, получавших Кортексин, отмечались более высокие показатели восстановления утраченных нейропсихологических функций. Заслуживает внимания тот факт, что нейродинамические и регуляторные ошибки чаще встречались у пациентов основной группы, а операционные – в контрольной группе. Это еще раз подчеркивает большую выраженность нейропсихологических нарушений у больных контрольной группы, не получавших лечение Кортексином [10].

Сравнительное клиническое изучение эффективности нейрометаболической защиты мозга у больных в острый период инсульта Кортексином (10 мг в/м один раз в день № 10) и ноотропилом (12 г в/в № 10) свидетельствует о том, что восстановление двигательных функций у больных более выражено при терапии Кортексином. Так, восстановление двигательной активности в виде прироста суммарного балла в пораженной верхней конечности у больных, пролеченных Кортексином, составляет 1,6 балла, в группе больных, леченных ноотропилом, – 0,8 балла (р ≤ 0,05), а в пораженной нижней конечности -1,75 и 0,94 балла соответственно (р ≤ 0,05). Восстановление чувствительности и речи чаще отмечалось у больных, получавших Кортексин. Результаты комплексного анализа курсового влияния Кортексина на клинико-биохимические и иммунологические показатели у больных ишемическим инсультом в острый период свидетельствуют об улучшении психоэмоционального состояния, мнестических функций и увеличении двигательной активности, усилении межполушарных взаимосвязей, улучшении мозгового кровотока, уменьшении содержания провоспалительных цитокинов, снижении содержания антител к белку миелина и фактору роста нейронов [3]. Анализ клинических проявлений у больных ишемическим инсультом при лечении Кортексином в острейшем периоде заболевания показал его положительное влияние как на общемозговые, так и на очаговые неврологические симптомы (оценка по шкале NIHSS). Уже на 3–7-й день лечения у больных, получавших Кортексин, отмечалась положительная динамика в восстановлении нарушенных функций по сравнению с группой больных, принимавших плацебо, достигая степени достоверности (9,1 и 5,6 балла соответственно, p < 0,05) к 11-м суткам. Значительное улучшение восстановления неврологических функций наблюдалось в группе больных, включенных в исследование в течение первых 6 часов с момента развития симптомов инсульта и получавших Кортексин (8,8 и 4,62 балла по сравнению с группой плацебо соответственно). К 28-м суткам от начала развития инсульта в группе больных, получавших Кортексин, летальность составила 3,1 %, а в группе плацебо – 10 %.

Число больных с хорошим восстановлением увеличивалось в группе больных, получавших Кортексин, значительно быстрее по сравнению с группой больных, получавших плацебо. Опережающее восстановление функ-ционального состояния проявлялось с первых суток инсульта, достоверное различие (p < 0,05) между группами наблюдалось к 3–7-м суткам лечения.

При анализе функциональной активности у больных, поступивших в клинику в течение первых 6 часов и получавших Кортексин, был выявлен достоверно больший балл по шкале Бартель по сравнению с группой больных, получавших плацебо (81,8 и 68,3 соответственно, p < 0,05).

При оценке зависимости функционального восстановления по шкале Рэнкин у больных, получавших Кортексин, от глубины ишемического повреждения лучшее восстановление отмечалось при подкорковой локализации ишемического очага. Достоверно больший балл шкалы Рэнкин наблюдался с 3-х суток инсульта, достигая максимального различия по сравнению с группой больных с корковой локализацией ишемии к 11-м суткам лечения (3,5 и 1,7 соответственно, p < 0,05). Кроме того, у больных, получавших Кортексин, отмечались меньшее увеличение объема очага поражения к 3-м суткам заболевания и отсутствие глиозной трансформации к 28-му дню.

Эффект Кортексина зависит от времени начала терапии: чем раньше начато лечение, тем более выражен эффект. Все это указывает на целесообразность использования Кортексина в первые часы после инсульта в условиях скорой помощи [13].

Таким образом, применение в лечении инсульта Кортексина дает более выраженный эффект в восстановлении двигательных, речевых и чувствительных функций, что связано с тем, что препарат стимулирует репаративные процессы в головном мозге, и это дает основание рекомендовать Кортексин при лечении инсульта как в острый, так и в восстановительный периоды [14].

При терапии Кортексином у больных не зарегистрировано каких-либо побочных эффектов и нежелательных явлений. Не отмечено влияния Кортексина на основные жизненные показатели (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура тела) и лабораторные параметры крови и мочи (содержание эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрит, содержание глюкозы, креатинина и печеночных транс-аминаз в крови).

Результаты клинического анализа применения Кортексина у больных с черепно-мозговыми травмами также свидетельствуют о целесообразности применения этого препарата в схеме лечения больных данной категории. На фоне лечения Кортексином у большинства больных с черепно-мозговыми травмами отмечались отчетливое улучшение неврологического статуса, двигательной активности, памяти, эмоционально-мотивационной сферы, снижение повышенного титра аутоантител к NMDA- и глутамат-рецепторам в 1,5–1,7 раза, увеличение содержания серотонина, дофамина [12]. После курса лечения Кортексином у больных происходит восстановление зонального распределения альфа-ритма, ослабление выраженности ирритативной активности, увеличивается количество нормальных типов ЭЭГ. Гемодинамические изменения характеризуются повышением линейной скорости кровотока, снижением индексов периферического сопротивления в сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов. Кортексин рекомендуется использовать курсами от 10 до 20 инъекций с интервалами 3–6 месяцев в зависимости от тяжести перенесенной травмы, клинического синдрома. Рациональное и своевременное применение Кортексина при лечении последствий черепно-мозговой травмы позволяет добиться полноценного восстановления, уменьшения последствий травмы и достичь максимальной психосоциальной реабилитации [4].

ГАМКергический эффект полипептидного ноотропного препарата Кортексин определил применение этого препарата и в лечении отдельных форм эпилепсии. У больных цереброваскулярной патологией с эпилептическим синдромом включение в комплексную терапию Кортексина способствует существенному улучшению самочувствия больных: уменьшаются жалобы на головные боли, улучшается память, сон. Установлено, что у данной категории больных Кортексин приводит к существенному улучшению ЭЭГ за счет нормализации частотно-амплитудных характеристик основных ритмов, уменьшения очаговой патологической активности [6].

Таким образом, Кортексин, представляющий комплекс сбалансированных нейропептидов, витаминов и микроэлементов, обладает ноотропным, нейропротекторным действием и эффективно применяется для лечения больных с различными формами дисциркуляторной энцефалопатии, черепно-мозговыми травмами, эпилепсией и для реабилитации больных с инсультом в восстановительный период.

Литература
1. Батышева Т.Т. Новые возможности в лечении ишемии головного мозга // Здоровье Украины. – 2006. – C. 57-58.
2. Батышева Т.Т., Билецкий П.С., Бойко А.Н. Нейропротекция – актуальные вопросы хронической недостаточности мозгового кровообращения // Судинні захворювання головного мозку. – 2006. – № 6. – С. 57-64
3. Батышева Т.Т., Билецкий П.С., Бойко А.Н., Дьяконов М.М., Коренко А.Н., Левин О.С., Пугачева В.А., Скоромец А.А., Скоромец А.П., Шумилина М.В. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения и нейропротекция, новое в диагностике // Нейропротекция острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. – СПб.: Наука, 2007. – С. 98-115.
4. Бурцева М.С., Должич Г.И. Влияние пептидных препаратов на зрительные функции у больных после закрытой черепно-мозговой травмы // Нейропротекция острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. – СПб.: Наука, 2007. – С. 172-179.
5. Герасимова М.М. Влияние кортексина на терапию острого периода ишемического инсульта // Кортексин. 5-летний опыт отечественной неврологии. – Москва: Наука, 2006. – С. 82-89.
6. Головкин В.И. Кортексин в лечении эпилепсии // Кортексин. 5-летний опыт отечественной неврологии. – Моск-ва: Наука, 2006. – С. 147-156.
7. Данченко И.Ю. Динамика когнитивных нарушений при сосудистых поражениях головного мозга на фоне лечения кортексином // Мат-лы 1-го Международного конкурса молодых ученых и специалистов “Молодой Гиппократ”. – СПб.: ИИЦ ВМА, 2006. – С. 17-18.
8. Левин О.С., Сагова М.М. Влияние кортексина на нейропсихологические и двигательные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии // Terra Medica. – 2004. – C. 15-18.
9. Лурия А.Р. Важные корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Издательство МГУ, 1969. – 504 с.
10. Мельник Э.А. Нейропротекция, неврологические и нейропсихологические нарушения при ишемическом инсульте в недоминантном полушарии головного мозга // Нейропротекция острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. – СПб.: Наука, 2007. – С. 48-67.
11. Пугачева В.А., Шумилина М.В., Коренко А.Н. Кортексин в комплексной терапии больных с легкой степенью дисциркуляторной энцефалопатии // Мат-лы 1-го Международного конкурса молодых ученых и специалистов “Молодой Гиппократ”. – СПб.: ИИЦ ВМА, 2006. – С. 31-32.
12. Скоромец А.А. Вторичная ишемия головного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы: Автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.01.15. – М., 2002. – 41 с.
13. Скоромец А.А., Стаховская Л.В., Белкин А.А., Шеховцова К.В., Кербиков О.Б., Мешкова К.С., Буренчев Д.В., Гаврилова О.В., Скворцова В.И. Кортексин: новые возможности в лечении ишемического инсульта // Нейропротекция острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. – СПб.: Наука, 2007. – С. 7-17.
14. Скороходов А.П. Опыт применения кортексина в лечении ишемического и геморрагического инсульта // Кортексин. 5-летний опыт отечественной неврологии. – Москва: Наука, 2006. – С. 68-82.
15. Bowler J.V., Hachinski V., Erkinjuntti J.T., Gauthier S. The Concept of Vascular Cognitive Impairment // AMJ. – 2002. – P. 9-26.