Лечение антифосфолипидного синдрома современные рекомендации
В мировой литературе описаны следующие основные направления медикаментозного лечения антифосфолипидного синдрома:
- глюкокортикоиды в сочетании с антикоагулянтами и антиагрегантами;
- назначение глюкокортикоидов совместно с ацетилсалициловой кислотой;
- коррекция системы гемостаза антикоагулянтами и антиагрегантами;
- монотерапия ацетилсалициловой кислотой;
- монотерапия гепарином натрия;
- высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов.
По данным одних исследователей, использование преднизолона совместно с ацетилсалициловой кислотой улучшает исход беременности у больных с антифосфолипидным синдромом. Другие авторы указывают на большое число осложнений от глюкокортикоидной терапии – стероидные язвы, гестационный сахарный диабет, остеопороз и т.д. Необходимо отметить, что указанные выше побочные эффекты наблюдают при использовании высоких доз преднизолона – до 60 мг/сут.
В исследовании, проведенном F. Cowchock (1992), была показана эффективность терапии низкими дозами ацетилсалициловой кислоты в сочетании в одной группе с гепарином натрия, в другой группе с преднизолоном (40 мг/сут). Процент рождения жизнеспособных детей был примерно одинаковым – около 75%, но в группе, принимавшей преднизолон, было отмечено больше осложнений.
Установлено, что терапия антикоагулянтами и антиагрегантами совместно (гепарин натрия в дозе 10 000 МЕ/сут + ацетилсалициловая кислота в дозе 75 мг/сут) более эффективна, чем монотерапия ацетилсалициловой кислотой, – 71 и 42% рождений жизнеспособных детей соответственно.
Без проведения терапии рождение жизнеспособных детей наблюдают лишь в 6% случаев.
В последние годы зарубежными авторами предприняты попытки разделения больных с антифосфолипидным синдромом на группы на основании анамнестических данных с последующим назначением схем лечения.
Так, у женщин с классическим антифосфолипидным синдромом с тромбозами в анамнезе обязательно назначение гепаринотерапии с ранних сроков беременности (с момента визуализации плодного яйца) под контролем коагуляционных тестов, а также ацетилсалициловой кислоты (81–100 мг/сут), комбинированного препарата, содержащего кальций и колекальциферол.
При наличии в анамнезе преэклампсии в дополнение к антикоагулянтной, антиагрегантной терапии используют внутривенные иммуноглобулины в дозе 400 мг/кг в течение 5 дней каждого месяца (метод в нашей стране не применяют).
При потере плода без сосудистых тромбозов в анамнезе используют антикоагулянтную и антиагрегантную терапию в низких, поддерживающих дозах (ацетилсалициловая кислота до 100 мг/сут, гепарин натрия в дозе 10 000 МЕ/сут, низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах).
Циркуляция АКЛ даже в высоких титрах без тромбозов в анамнезе и невынашивания беременности не требует медикаментозной терапии, показано только наблюдение.
Разработана и применяется схема ведения больных с антифосфолипидным синдромом.
- Терапия глюкокортикоидами в низких дозах – 5–15 мг/сут в пересчете на преднизолон.
- Коррекция гемостазиологических нарушений антиагрегантами и антикоагулянтами.
- Профилактика плацентарной недостаточности.
- Профилактика реактивации вирусной инфекции при носительстве вируса простого герпеса II типа и цитомегаловируса.
- Лечение плацентарной недостаточности.
- Лечебный плазмаферез по показаниям.
В настоящее время использование больших доз глюкокортикоидов (40–60 мг/сут) признано неоправданным в связи с высоким риском развития побочных эффектов. Мы применяем глюкокортикоидную терапию в низких и средних дозах (5–15 мг в пересчете на преднизолон) на протяжении всей беременности и 10–15 дней послеродового периода с последующей постепенной отменой.
Особое внимание необходимо уделять коррекции гемостазиологических сосудисто-тромбоцитарных, микроциркуляторных нарушений. При гиперфункции тромбоцитов наиболее патогенетически обосновано применение дипиридамола (75–150 мг ежедневно). Препарат улучшает маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровоток, рецидивирует морфофункциональные нарушения в плаценте. Кроме того, дипиридамол является одним из немногих антиагрегантов, допустимых к использованию на ранних сроках беременности. Контроль гемостазиологических показателей проводим 1 раз в 2 нед, во время подбора терапии – по показаниям.
В качестве альтернативы допустимо применение ацетилсалициловой кислоты (81–100 мг/сут).
В случаях, когда патологическая активность тромбоцитов сочетается с гиперкоагуляцией в плазменном звене и появлением маркеров внутрисосудистого свертывания крови, патогенетически обосновано раннее применение малых доз гепарина натрия (по 5000 ЕД 2–3 раза в сутки подкожно). Длительность гепаринотерапии определяет степень выраженности гемостазиологических нарушений. Назначение малых доз ацетилсалициловой кислоты (81–100 мг/сут) способствует потенцированию действия гепарина, предотвращает развитие гиперкоагуляции. Применение низкомолекулярных гепаринов остается одним из главных методов патогенетического лечения антифосфолипидного синдрома.
При применении низкомолекулярных гепаринов значительно реже развивается такое грозное осложнение, как гепарининдуцированная тромбоцитопения, связанная с иммунным ответом на образование комплекса гепарин–антигепариновый фактор тромбоцитов.
Низкомолекулярные гепарины в меньшей степени способствуют остеопорозу даже при длительном использовании, что делает более безопасным и обоснованным их применение во время беременности.
В целях предотвращения остеопороза назначают препараты кальция – 1500 мг/сут кальция карбоната в сочетании с колекальциферолом.
Низкомолекулярные гепарины реже, по сравнению с гепарином натрия, вызывают геморрагические осложнения, и эти осложнения менее опасны. Инфильтрация и болезненность, гематомы, обычные при инъекциях гепарина натрия, значительно менее выражены при использовании низкомолекулярных гепаринов, поэтому больные переносят их легче, что делает возможным длительное применение препаратов.
В отличие от обычного гепарина натрия низкомолекулярные гепарины, как правило, не стимулируют и не усиливают агрегацию тромбоцитов, а наоборот, ослабляют ее, что делает предпочтительным их применение с целью профилактики тромбозов.
Низкомолекулярные гепарины сохранили положительные качества гепарина натрия. Крайне важно, что они не проникают через плацентарный барьер и их можно применять для профилактики и лечения у беременных без каких-либо отрицательных последствий для плода и новорожденного.
Основные препараты, используемые в акушерской практике, – эноксапарин натрия, далтепарин натрия, надропарин кальция. В терапевтических целях оправдано применение препаратов 2 раза в сутки, так как период их полувыведения составляет до 4 ч, однако эффект препаратов сохраняется до суток. Применение низкомолекулярных гепаринов в низких дозах не требует такого строгого гемостазиологического контроля, как при использовании гепарина натрия. Дозы препаратов:
- эноксапарин натрий – профилактическая доза 20–40 мг 1 раз в сутки, лечебная – 1 мг/кг массы (распределение суточной дозы на 1 или 2 подкожных введения);
- далтепарин натрий – по 2500–5000 МЕ 1–2 раза в сутки или 50 МЕ/кг массы;
- надропарин кальций – по 0,3–0,6 мл (2850–5700 ME) 1–2 раза всутки, лечебная доза – 0,01 мл (95 МЕ)/кг 2 раза в сутки.Однако комплексная терапия глюкокортикоидами, иммуноглобулинами, антикоагулянтами и антиагрегантами не всегда приводит к желаемому результату из-за возможного развития непереносимости лекарственных средств, недостаточной эффективности используемых доз, а также вследствие возникновения побочных эффектов. Кроме того, существует категория больных, резистентных к лекарственной терапии.
Плазмаферез обладает рядом специфических эффектов. Он способствует детоксикации, коррекции реологических свойств крови, иммунокоррекции, повышению чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам. Это создает предпосылки для его использования у больных с антифосфолипидным синдромом.
Применение плазмафереза вне беременности позволяет снизить активность аутоиммунного процесса, нормализовать гемостазиологические нарушения перед периодом гестации, так как беременность становится критическим моментом для течения антифосфолипидного синдрома в связи с развитием у этих больных гиперкоагуляции.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Источник
Антифосфолипидный синдром (синоним: синдром антифосфолипидных антител; АФС) – аутоиммунное состояние, вызванное антителами, которые направлены против фосфолипидов клеточных мембран. Впервые синдром был описан в 1983 году британским ревматологом Грэмом Хьюджем. Антифосфолипидный синдром повышает риск возникновения тромбов (сгустков крови) как в артериях, так и в венах. В статье мы разберем: АФС – что это такое, причины возникновения и признаки.
Что такое антифосфолипидный синдром?
При некоторых заболеваниях в организме вырабатываются антитела, способные атаковать фосфолипиды – компоненты клеточных мембран, что приводит к развитию тромбозов
Антифосфолипидный синдром характеризуется образованием антител к компонентам собственных клеточных мембран (фосфолипидам). Фосфолипиды – важные строительные блоки клеточных мембран в организме человека: они содержатся в тромбоцитах, в нервных клетках и в клетках кровеносных сосудов. Поскольку многие патогены очень похожи на структуры организма, может случиться так, что иммунная система потеряет возможность различать «друзей» и «врагов».
Исследования показывают, что до 5% человеческого населения имеют антитела к фосфолипидам в крови. У женщин значительно чаще развивается антифосфолипидный синдром, чем у мужчин. Средний возраст возникновения синдрома варьируется от 25 до 45 лет.
В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) синдром антифосфолипидных антител обозначается кодом D68.6.
Причины
Причины возникновения АФС до конца не изучены. В медицине выделяют 2 формы антифосфолипидного синдрома (АФС): первичную и вторичную. Первичная форма антифосфолипидного синдрома не обусловлена конкретным органическим заболеванием.
Гораздо более распространенным является вторичный фосфолипидный синдром, который сопровождает некоторые заболевания и состояния. При этом АФС развивается вследствие того, что патогены имеют на своей поверхности образования, которые похожи на структуры человеческих клеток. В результате иммунная система образует антитела, которые связывают и устраняют как патоген, так и собственные липиды организма. Такой процесс называется «молекулярной мимикой».
Причиной вторичного АФС могут быть:
- аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, хронический полиартрит, склеродермия, псориатический артрит и др.);
- ряд вирусных или бактериальных инфекций: ВИЧ, гонорея, сифилис, эпидемический паротит и болезнь Лайма;
- ревматоидный артрит;
- дефицит витамина D, витамина Е и цистеина может повысить риск развития аутоиммунных заболеваний;
- в редких случаях АФС при беременности появляется вследствие множественной миеломы или гепатита;
- очень редкой причиной является длительное применение противоэпилептических препаратов, хинина и интерферона.
Факторы риска
Люди, злоупотребляющие алкогольными напитками, входят в группу риска по возможности заболевания антифосфолипидным синдромом
Основные факторы риска:
- курение;
- избыточный вес;
- обезвоживание;
- длительное применение противозачаточных средств (таблетки);
- недостаток физической активности;
- злоупотребление алкогольными напитками;
- питание с избыточным количеством продуктов, богатых витамином К – капуста, шпинат и сыр;
- злоупотребление арахидоновой кислотой и растительными омега-6 жирными кислотами, которое содержатся в пищевых маслах.
Классификация
Выделяют четыре клинико-лабораторных формы АФС:
- Первичная.
- Вторичная.
- Катастрофическая (за короткое время развиваются множественные тромбозы внутренних органов, приводящие к полиорганной недостаточности).
- АФЛ-негативная (не определяются серологические маркеры заболевания).
Симптоматика
Два основных симптома, характерных для антифосфолипидного синдрома:
- артериальный и венозный тромбоз;
- тромбоцитопения.
Венозный тромбоз чаще всего встречается в нижних конечностях, но может также возникать и в других частях венозной системы. Артериальные тромбозы встречаются преимущественно в сосудах головного мозга, но могут также появляться в артериях других органов.
В зависимости от местоположения тромбоза фосфолипидный синдром приводит к различным осложнениям: легочная эмболия, сердечные приступы, инфаркты почек и инсульты. Точные механизмы образования тромбов не полностью изучены.
Другим распространенным симптомом, особенно в случае первичного антифосфолипидного синдрома, является тромбоцитопения – снижение количества тромбоцитов, что характеризуется повышенной склонностью к кровотечениям. У пациентов может возникнуть парадоксальное кровотечение в коже. У женщин с фосфолипидным синдромом увеличивается риск раннего выкидыша.
Визуальные признаки АФЛ включают синеватое обесцвечивание конечностей и кожные язвы, которые могут возникать в различных частях тела.
Антифосфолипидный синдром является распространенной причиной инсульта у молодых пациентов. Если у пациента в возрасте до 45 лет возникает инсульт при отсутствии факторов риска (артериальной гипертонии, расстройства метаболизма липидов), следует исключить антифосфолипидный синдром.
Важно понимать, что не все пациенты с антифосфолипидными антителами страдают от тромботических осложнений. В крупномасштабном исследовании, в котором 360 пациентов с фосфолипидными антителами наблюдались в течение 4-летнего периода, только 9% имели венозный тромбоз. В других исследованиях сообщалось о более высокой частоте венозного и артериального тромбоза.
Диагностика
Основным способом диагностики антифосфолипидного синдрома является выявление в плазме крови антител
Симптомы антифосфолипидного синдрома не позволяют точно поставить диагноз, поскольку они также могут быть связаны с другими заболеваниями. Для выявления антифосфолипидного синдрома необходимо провести дополнительные лабораторные обследования.
В 2006 году группа экспертов перечислила критерии, которые по-прежнему актуальны и которые должны использоваться для окончательной диагностики антифосфолипидного синдрома:
- один или несколько артериальных и венозных тромбозов в ткани или органе. Сгустки крови должны быть подтверждены методами визуализации или гистологическим исследованием;
- одна или несколько необъяснимых внутриутробных смертей плода после 10-й недели беременности;
- несколько преждевременных родов морфологически нормальных новорожденных на 34-й неделе беременности или позже;
- три или более необъяснимых спонтанных аборта у женщины до 10-й недели беременности.
Лабораторные анализы и показатели антифосфолипидного синдрома:
- повышенная концентрация антикардиолипиновых антител в крови по меньшей мере в двух анализах с интервалом не менее 12 недель;
- положительный тест на волчаночный антикоагулянт (в соответствии с рекомендациями международного медицинского сообщества) в плазме крови;
- повышенная концентрация антител против бета-2-гликопротеина-1 в двух измерениях с интервалом в 3 месяца.
У 30-50% пациентов умеренно уменьшается количество тромбоцитов в крови (70 000-120 000/мкл); только в 5-10% случаях количество тромбоцитов ниже 50 000/мкл. У 1% пациентов возникает гемолитическая анемия и тромбоцитопеническая пурпура.
Окончательный диагноз «антифосфолипидный синдром» может быть поставлен только в том случае, если наблюдается хотя бы один клинический и лабораторный критерий.
Лечение антифосфолипидного синдрома
Аспирин препятствует сгущению тромбоцитов и противодействует развитию тромбозов и эмболий
Из-за отсутствия крупных и, соответственно, значимых клинических исследований на предмет причин заболевания, риска тромбоза и терапии, существует нехватка ясности относительно правильных стратегий лечения, даже в экспертных кругах.
Основные направления в терапии АФС – это лечение острого тромбоза и предотвращение повторного тромбирования сосудов. Пациентов следует лечить быстро, так как может возникнуть парадоксальное кровотечение. Позднее лечение может осложнить течение болезни.
Если отсутствуют абсолютные противопоказания, рекомендуется лечение с помощью ацетилсалициловой кислоты в низкой дозе. Аспирин препятствует сгущению тромбоцитов и, таким образом, может противодействовать развитию тромбозов и эмболий. Однако до сих пор не существует четких результатов исследования.
Аспирин дополняется введением гепарина, который предотвращает свертывание крови. С этой целью применяется также Маркумар (непрямой антикоагулянт).
В качестве профилактики дальнейших тромбозов и эмболий следует проводить долгосрочную антикоагулянтную терапию. Самые эффективные средства – кумарины, которые связаны с повышенным риском осложнений. Пожизненная антикоагуляция кумаринами рекомендуется только для пациентов с фосфолипидным синдромом и тяжелыми тромбоэмболическими осложнениями.
У всех пациентов с антифосфолипидным синдромом важно устранить возможные факторы, повышающие риск тромбоза: рекомендуется полностью отказаться от курения.
Вторичные формы требуют эффективного лечения основного заболевания.
Риск рецидивирующего тромбоза и окклюзии, к сожалению, высокий у пациентов с подтвержденным фосфолипидным синдромом. Поэтому им необходимо в долгосрочной перспективе (иногда – пожизненно) принимать антикоагулянт с антагонистом витамина К.
Предполагается, что статины оказывают умеренный противотромбозный эффект. Статины рекомендуются для пациентов с фосфолипидным синдромом, если у них повышена концентрация липидов в крови.
Женщины с антифосфолипидным синдромом должны воздерживаться от использования эстрогенсодержащих лекарств, которые применяют для предотвращения нежелательной беременности и лечения менопаузальных проблем. Употребление эстрогенов значительно увеличивает риск закупорки сосудов.
Лечение беременных с АФЛ
Девушкам с осложнениями беременности низкомолекулярный Гепарин вводится один раз в день
Беременные женщины являются пациентками высокого риска, с которыми необходимо обращаться с особой осторожностью. Если у женщины с антифосфолипидным синдромом не было тромбоза или осложнений при предыдущих беременностях, рекомендуется лечение с помощью ацетилсалициловой кислоты.
Исследования показывают, что комбинированное лечение (Аспирин + гепарин) может снизить риск дальнейшего спонтанного аборта. Некоторые международные исследовательские группы рекомендуют использовать низкомолекулярный гепарин.
Иногда требуется введение гепарина и Аспирина в низких дозах (100 мг в день). Хотя гепарин имеет гораздо меньшую продолжительность действия, чем Маркумар, и его следует вводить под кожу, он действует намного эффективнее.
Через два-три дня после родов гепариновая терапия возобновляется и продолжается в течение 6 недель, если в прошлом возникали тромбоэмболические осложнения. Если проводится амниоцентез или кесарево сечение, терапия гепарином должна быть прервана вечером перед процедурой.
В дополнение к терапии гепарином гинеколог часто прописывает прогестины, чтобы компенсировать недостаточность желтого тела. Кроме того, последовательное ношение компрессионных чулок 2 класса может улучшить состояние женщины.
Пациенткам с осложнениями беременности низкомолекулярный гепарин также вводится один раз в день. Низкомолекулярный гепарин, в отличие от Маркумара, не преодолевает плаценту и, следовательно, не влияет на плод.
Осложнения
Антифосфолипидный синдром является одним из относительно распространенных аутоиммунных заболеваний. Осложнения АФЛ в основном развиваются при беременности вследствие развития тромбоза сосудов плаценты. К таким осложнениям относятся:
- выкидыши и преждевременные роды;
- замирание плода и его внутриутробная гибель;
- преждевременная отслойка плаценты;
- аномалии развития плода;
- женское бесплодие;
- эклампсия;
- гестозы.
При отсутствии лечения осложнения беременности на фоне АФЛ возникают в 80% случаев.
Клинические рекомендации
Людям с антифосфолипидным синдромом курение противопоказано
Независимо от формы антифосфолипидного синдрома все больные с этим диагнозом должны вести образ жизни, который снижает риск тромбоэмболических осложнений: рекомендуется отказаться от табакокурения и употребления других психотропных средств.
Необходимо больше двигаться на свежем воздухе, принимать достаточное количество жидкости и не злоупотреблять спиртными напитками. Клинические рекомендации во многом зависят от состояния больного.
Пациентки с фосфолипидным синдромом должны воздерживаться от использования эстрогенсодержащих контрацептивов, поскольку они могут способствовать развитию тромбоза.
Беременность должна быть тщательно спланирована из-за повышенного риска выкидыша. Лечение синдрома необходимо корректировать во время беременности, чтобы предотвратить спонтанные аборты и не подвергать опасности плод. Женщины, которые хотят забеременеть, должны знать о возможных рисках и вариантах лечения во время беременности.
Прогноз и профилактика
Антифосфолипидный синдром коррелируют у пожилых людей со слабоумием. Болезнь также повышает риск развития почечных заболеваний (почечная недостаточность, почечный инфаркт), инсульта, ишемии миокарда.
Уровень смертности в течение 10 лет среди пациентов с АФЛ составляет 10%: это означает, что 10% больных погибнут в результате осложнений синдрома антифосфолипидных антител в течение следующих 10 лет.
Менее благоприятен прогноз у женщин, страдающих множественными сосудистыми тромбозами вскоре после родов. Существует опасность множественного сужения крупных и более мелких сосудов. Массивное сужение сосудов может ухудшить доставку крови к жизненно важным органам. Если в результате сужения просвета сосудов отказывает орган, пациент может погибнуть. Чем чаще пациент испытывает тромбоз во время его жизни, тем хуже прогноз.
Не существует методов профилактики антифосфолипидного синдрома. Косвенно можно предотвратить только развитие осложнений. При использовании антикоагулянтов следует избегать конкурентных видов спорта, использовать мягкие зубные щетки или электрическую бритву. Об употреблении новых лекарств нужно заблаговременно сообщать лечащему врачу, поскольку некоторые из них могут влиять на свертываемость крови.
В случае инсульта, сердечного приступа или кровоизлияния в легкие необходимо вызвать “скорую помощь”. Внезапное появление мочи в нижнем белье указывает на инфаркт почек, который также следует лечить немедленно.
Совет! При возникновении любых сомнений необходимо обращаться за консультацией квалифицированного специалиста. Чем раньше начинается лечение, тем лучше прогноз, поскольку с каждым новым тромбозом возрастает риск развития летального исхода.
Своевременное обращение к специалисту поможет предотвратить осложнения и, в некоторых случаях (вторичный антифосфолипидный синдром), полностью избавиться от недуга.
Источник