Лечение двс синдрома у новорожденных

Лечение двс синдрома у новорожденных thumbnail

.ЦDç¤WS]Àå5;}smÒë88g¡§/ôôÊsd”átÏÐ#ïÿÆÑ©x ¸nâ!ñ
Á.úòT}pžÉn!O;Fe0NЇ™ÂP²4h–ÆÉB—ƒ³‡&¬äðÈùP‚ÚÌE✯ ˆ¨©0UÌ}sՂçKLyU.fý“”̀u¶y$Q˄e!¦]}+t–d8¼%HF»ŠŒ×”íÍÊçÎtͭЎ2ëª æ¥­Õ Ï÷’ãÒ¾‘”¨=ù&­¼ÌD݉ 6oš‡Uò. ¡êÂǚ&ÝÛDñ7†=ÑvwÓ1x™+ëªI„XWÁô$-ÜÊéì=•Œ‡‡~øaÏr›NíBp%”½×¾°û>@mÚÃá’Í÷T##z&´+4»¸ôǜN‡€?9Uå0¸5SÑâþFÈÚðÉkÍ{Ë{;LWOJ¬øsEGȃ•¸l”ÙknT“„H÷(§vã0ҍwcQ&ÜÙ¢Û©‰95I°EÀºrèD5 I—È-Ùʼm,9€!€HP¡ÀŸYhx€ïûOCH¢ôíkÇçÝAk8§ÆZdä
Ò¢zäW[±IJ_ª,ˠŒÓÈj7Q™Yr“vO8ëèQ@Ö¬ôˆ¢ƒ51¾£”3›t1vŸZ·QŽ{DE‡¨³>f DÅ”ØdP
la[±À™›”B½TûUJ4ÐP0ôŸÜ20+ eE¾†¨u;ƒÙQím^¸&+C ðÇúk‚‘„·ÄÞ³!‚pùuÍgÕùµærFfÍ}š˜kì6’!‰œ¼NÍ=քu^LÌs®Rùã5RZk.Q±²—5HZ‹Dïœc&ۑöÙ1ïNbö)æÜŒæ;¨ÉÚ¡¢¬Vl2¶e5(ʺh”«ÉŽ!¯
R¼lÆ-Å¥~Ó¯•)kœ³Ç…škÃr2-J®SþW«ƒ ùÄ-ZÿfMø0Êã9ôì:¶b‘3†ÏdA©S—íWлÑoíÇÉI쬛uX˜ö¸7®o·ØÌç¡Ì„6̾Sm>Ι0š% ¥µ@z¹J.ƒ·Ã:†h’Yi2°šÔŠiv¨E5Lc ¡­è@ PÆÕélh™qst’ûå^€Q,ôoFÅE•4DŽq« ‹{ފàm…ù€n®‹Øâ[DgĞ•®õU…Ú£ ¢ÀÕN¬¼ÚñvúQN>„ìŒQªÈd ÿ¨½r)Iðõ†9å•Ùfr/MùB’G©;ȜØÄÏ =`@k8››hښ°«ò¡ÌÜ)ãYϗôÉnQ¸üi,™é—*½€G®Ã
ÙåÜddsªí–ÇBš*Uܔ9‰Ì6«Ž‰Œí‡º# ¤ç;EãéjÆÑ¹³K
…å×ZÜ,?RÑ®Ð)GY¨±²ÂÁ¹â¥È[Ž “d”̘Y7Ç´j9#¾¼ {™M»`åÊl*ÿ9ÃúL¹™V]ñWͬä±f˳FÖ¼l )4x{-)2¤aÎUÉ3;W ¥•ÚŠ{s,{ƒ•#ØÇ³ÝƒQ}Uy”;Ìt0ôDQŽ…*À†‹µó’ÜP¼ûöIŒõý*+B¨´†¶~ñ¹µÿèw_’ß
nz` Ã¬V—٨߆8M’¥ôzº`³

¨¦ÆÀ«ªiúÃ𢡄5JÞí½DÝ©#8̕¢¸ÍØ£Ò
œönâŠ
¦…è*åpqdi÷FQ–ƒë›’ò+’E[źÔüc=»¨ôTSÍIÿí˜ž’A“”Kn˜êȰGAg/},]FÈIÓoÝÐcÜ­ŠJÚÖut wòHJ©Iõ¨lÖy5,VC3Ù«Iè“îí¯åw‹ËÆ­y·)ÌX.=ý-éˆe´j÷ÁŸE>ãb§NóŸ°$º ªq[©úUù¤~`¹3Õ}k-dû­U´kô¨^¤¯8ãšýS 6÷ö˜*é#í­ÜdÁ²2œ®Û#R€:Ø*÷;ä3b_u29W ·Â’Œã®­ìN ‘^I›u;ð%J€G|]›ÿÇǵB Ò¡‹C±!c¥4í(@zGÆj¬ß^q3ÍÀ YÍDäœÒaP ¦~l;»^gdUÁ-Há‘3—d½Õ© ̞;zðïBr
Ú#@8£¼Kð»;ñ‰Á%“^i¸€ó-lÚÉZ3^jOäP_ÜÔn/óo¬1T19±&™áz֖¼E¼çD¨¢šzòÉѧ÷›ØqÞ¿rÎ@zäÞ>û‘ãí×0Y‰Öp¼å6‘³E4c
Òj€RÒµ¥+6’ûY¥V’&$ÉETGT«Qîn¶€õ’¥3’nW‹@W×XNnљoWDÊ5 ºFLhìj@Š–¼KO±Îeý¢jý¬ïNÃN?Ã.­
€J¹Puñ®Æ?Ëk–½§j†ôû¯k‰H÷úƒMȞ£gG„¹£Ã {’îC!…1ÁIm®ñZ»É¸Ó̒ϧ¯×GU?þÇç_>=|ýõü_ú°sú•-2‰äa·Hô:|tîóRä¾àšÌAÓ¦bŠ+UÙ#?Õ “dá‚w΢ר…óˆÊ~ÿüAJ&;1²ë{ª]{;â•}£ƒ‡ºƒEc8TJ=w@‡—$ñ›îÎØè·+{÷¼àˆŒ`Ú5›Ôš¿·¦ Æ¬Ý u3ÇCa‚l¼ÓÈԙ9ÅAQI+X‡&8îêÐ[¢ògMè2XŠØ_Ìêô{ó&ðÈ!{Í̤™°‹ç±Ú¯³ýçÞ
›¤S o6É^A¢šW—€’ÞUm—CåŒ?ˆŽ‰PýÛä×ZtjLtL†¾Et`ä=¢Cn—
0끳¨4U$ttÞzB&çÈ&• H°ÂªýD²»-¸/°í}s
ôXƊ5lkóã….hE œµËu’*pèÕ-‡ú¥ÔÝå–P×ú¥‡ôKÌñu oÐ/8òýŽËOɏÚ,Y’±Ã‡Ó¥½°O©Ð½¹ùµÌ7õÚ/iʔx3yá«î?ŒGÖñVcI)d§hx¹’‹)EÙQ9­s‡ßb£Jª4é’”#A0ȵŒâ^]Nƒ+ÃËX”¥}ؐòX¥œé°âåŠÄÀĚOÜá‰÷Uá qU0]Þ|òï]êY½¬;ªÌ³pÁNx°ƒ±&-¡Ðë5TÏEÓ$Zu#Ù=z:M4uŽ_ZCxùK¦qÆólÝüêæ³AÖÕ>Q–°(o^s°Cöø’NQ³ä«$vGàb9H‘Û‘u¸š …5bǕ×NE¼]ÙXFp(f{k-kû½1″¼¯ªÀËß{Cøè•(àB’¨ˆ•ÙW@gÀí¢7¸¥í&R¡’kñ³rb¦ÃÖȅfŸI‰ú~6Ù,-drhÍÄÝÀ³2X‰‘Öûl½Íõ%Ù±¾xQjýº­ÃÖ µ™ {f¹Sñ¸Ìð2ˆ¸?f-ú€|Œ½^BAShpò¸äɰÖäßú>½ƒÔ  ` dX౦G>«s·+I#›q
Üx=H¼›ÊzýJoHqgz¬!‡D&SŽÜµ»òè
â.õƒ—O819B;׫Ãn«ûZ¿Boq^ϭ҉)oæ>H’ªÞe .ãë÷•}† {.%%Ø1 w¤Qõ”‡MD³:MÁ¢^EÌïIÄW#±ÿ¦µ±%—LÓËìrÓ`•æª#t‘R…~‹v_¸¡È¡ù=béÜ:„SA•,[1‹C•í ò­ÝxÿŒWGÚ+&¥Ñž˜8³¸ÁïŠx*:ÀÂ!½–÷$ŽpCü…´àÖïVœOŽy9³I:´õ!ˆ5K:ìcސqîX¶Ø»#·±¾Î†RB!*toJ9‘#üpÎÛl:áVZË'”êÆÁ
¤a‡sÁ>,ËvòþÜzðíðÐ҇EÞÎèÆ²yÜ©PIÜä×Zt|LtÒLòMÙÑ¡ ‡›c,¶çºaR^œTsË7†:*{U29‚#´8¨– në!vêᗯþ¿}ûòA?üòíó®°zá>¬sÛ|^SQ=*rŽ©„Å}ÿë·]Z=°#B¡5íRéžCáƒRÙß×X,¼Ìà°¼¨Ñdݰõ-»©Ñ½Wh!H*Ѽ&¹[ïá–6″OY•:r{¯×Øõô…DõhjÔ¾šV:ø¥I;N²¹[Ðu“ælûÓÐáÕDz‹]#ÊÅ-ÏVNá«q5Îæi^!ç!3dˆ½–iƒw˜a4ÝVË̌Ýg£EœîŒÊèšr0†(íà­lRŸT¿Å¿J¡4ÚbæZªnHª:+õ©‚wHM7zEuPðûwÌe” LÉ­ñNNÌחbf‘°:õ¯ÞӉ«¼x(½}Úy«âf‡läØ!캆û¿y¨Øn‰>êàÿ§>­
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
>
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
[ 9 0 R]
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
[ 14 0 R]
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
[ 21 0 R]
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 594.96 841.8] /Contents 27 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
27 0 obj
>
stream
xœ½]K·¾Ð˜£`{ù&;X03;›8ˆVNFŠ#+>ÄJœÍ!ÿ>|³Šd³9c!0„ٝmɪõfûñôËëO?~øáõðôôxz}ýðÃß?þíðýãûÏÿüËãûÿþóãã·>ýôó‡×Ÿ>ÿüøÝþúê¾úýÇûøËñx8?_ç÷oßqЫZÌáý?ìS¿ûŽ™Ã§¿}CŸÂ¯küõwoß|ÿîðÕ_ïÿðöÍÕRü×Û7zûÆÑ®ÉÙOèõF®ß›:~}ýüí}½|þüŠöUÍ-õ漝§…ÄÎBßº%~sùúù@?ف².75õ|vTŸã—£¶Š„ûË2â>ÏG?Z*ZUùâ¾&„ƒ â#êêþl?…}œTX„,k!ô¹Z‹Iµ)ºŠ…¬hYˆU
“(b’Üb’Ô5i›D›f%ª¹Ë­dC*ëºXT2ùìD¸¶¢OÏQ~²,ºN°HˆEn¯«á›ã`‹wqŒ¼…ChB&/^6—À,½xyä}¦`4²2µn/¼a!Ÿc!ÓËzËÀ[§óǓ)uäO‘G§ð/²ÏÃ0BPSÿ”ó Á‰ÇÞá·ý“vĚé))Ëk  äáGŸË ø® ¬§¨¿éÇÅ ã+Íã’=ó’Àîýn^BÎáA»*1K]«ŠNX‡b„W£_,x21ǯ‹—¸·È;Ý¼üg/¯t¯’‘EªM˜4ps†ƒŠ…± a7)-—4,N; ´¤Œ6_yý‚ŒH´R—ÀUxRIBñy»Á$[´F{óHNieϚP÷œi8ò†C’̪Pº— ì€ïIJK–~ªÏS»|jx±8^Ô&?3¥;1‹‘ÛÛk­æmÄbØ]Œ#oa4š0°D8?X[ÏG~®QmB·×ÚpMÏqM“;Ý8ò®¡ ¿´Ñ™Â脾dNÈí=6Ü6S
SIµð²yo°9Iú³(² î^SÚ󑓨f+.µ8@Mxï

þÌ7™ä¥–ô~ö, æ+{]OÉ!1ñçs¦èÝÞsLàšÒ0†/L£ýsÁ¼bfхâ%›™wìÂl¸þìYÅI¿²æQɇzR@ºe1Âaå˜Í‡5Rê¡À84óïVéø³Ãð¹Ä€¢|Yï
ÚàÈ[,(š°D¯‘³§ò#¹¢~VÛ ½EJð—ãeO-@j €Ð&dG=ë4º¾Í²K]HËZ.ï‘!yƒñ„ã¸4òR¼Å%ð¹KÄKFvNuÔm^{AB$?“!Ð`¤’.Që†Ï‡)»æyÎ3TH(쿏3Z£gM`J²Ø=ªüOÙªv·ØäHº |ÂTRæLå&T¶°Ë§¾´ŸJ7ÙۛHz#$ïˆ%¡5¾öudÞ~°­ój‘ÐíAÒÏ1gtÍ`ÈËÏhÄ ÞÕ¼
¿Ð¨EB^¬_èríÞ1tpŸ12܊dñ¥sZÊF#+½KK‘·h)4aNÒOþZ€°-?TÎH:ä0~ÑEdµC«¯€Õ’ç¬ÄcÝ©§C…(º
D™çòíŒ}œòܗ¼‹à˜Óu4Ðá4—fákÍi¡
[áñKŠ÷2¨D¸He -çÒZÒúýL߅E0ò,¢ sÅ´’f±Itâà:EiX±‰´s–å–†}Tw|°Z•ݲKŠŠ ärhï¾dñËP];U ùéÄYÔ*­Ž¥*:ÒÁÌӆ|³!¤‰.“°SÚ©Ó-Q·¨›ËñIAÅïByêЄÿlU’WRŽeå °œrÙB@ ǂøe%}ÉZÝ]r4vMHÖUàž
äf³z+!ÂmÜëÔåbá® Îk±ðçäƒÄͿĘäFÔrc–u{M-jçr¬’©;#D8òÔ¢ › 9&O²Æ9ee½jÀÙò@Sï³2 ä¨è ­M#r›G­¸Ìœ¸œ»~Ÿ’#oš° A’õŋGàs‰¸¢ìJƒôäIcÙúe•hê8!O£°£Ñ‚:°—i‹3† 3ëՔ Ùá§Ù—œ;ÀÊsrS-$Ö)HˆÕš³»N0y$ð„ÈØÈÀ#è‰Ôn‡Ù“ú¦“‘¾ì9Sg’ÙmÓí]·­%dN †-ë] 8ò  eèSž …#œÊ9)¾H¾½õV
s©N¡l°rW
GÞ”4á¶Ó×í!/!¼g`{y†¤@ó3 Ùr
ªàG7±C¯1©$6r­œókÖì9õr
A1Ï:é¤Sâj7›²ia2—M’/ê¾Ã
FÞ4á¯9¬Vá­èT¦/ö“at:–hbO¿öÜ套$©rº‘ÒV‹yçŸÐçð0%ôi3ˆÁÅ>_ŒýîExªîúSwW”OG¨+$kt)ì×aP?´®¤ÆjPØ=º•ýK8âë²j舵j€5ÉæØ¨‰å8_縫k±Ïì%’Û$¼B ~Qà ë:£ò*}Èh%:¨Jusw3S+¡ñ$]À¼”Ô®éˆñ¤ËÓä8(E.)šlj6TP¦sB8ÚZÃ/–xJôV^ZäH’¥3’c”!iÄV3y¥,x‹2`x âÒ¡c,É~dQ3R(Ҁ¸f2c[ã„óÖ
0•Ž$—T]+ìëÆ^MŽÇ·ÞÅ’êυ•xn6öàº{GÁû&±J9nÕ>ªdêébXïê5ét+ò¥èŸ/Ý
™Cu–}²Ó”­öLPƧb®Ìåwdá« yÅ÷Î._SŸØÌews„¢Åíìv®ÔÃ
_Ì]ž6yƒ…’Dª]©œ»8…F9=#Rèùž€šLÀѕ»ðqs-;窭.Ut;ÁÈ[؉&¼Ñå*Öm‚cruG´Ì­œ+U|¡7ïˆ*åZ!«•ÄAÌô½¼ÛÓß9ù5*âÍ5X1WƒÝÜn‹%5§ˆ¤„
þ‹)”lIû†aòuÊ®sgãsil.|nçžCFÞrˆÐ„»iìµj0Ц*kY%WBóxÖ±ö§9ê~ÍéÒ~±yý2nëÙ;MA[-
zuÕ·Š‹UC`¾D2YK&l[š-°æîœIàß,0ò`¡ Q݉9yñ16eO•ÎAèCVÚ$®,p*:ãs‰$¡)iѱ{E£¾k MÏFTxɪ77ÏTµPºIžzê¥J.4ÚW9®Í€ mFq¡¼Iےm³¹Öbîª%§.R#]I¨yقÒù†Æv·
!¦”²Önr¸†ƒs‰qæ2í÷0ð†“ƒ¦+½ˆÕý”°O²04û‘|ÿ7¶rä¸åTǔ(ÁÕ&hS«˜Ò±x)G#§ÌÒñöGõ³PSxåB»¾¾-†¶’ÅÉv¾%YMA’º¾
¹§‹o$5$ºM¤P6d~õ-~ovX¯•I´Ÿq™3¸€mŸR3gг-œš=R-ëaXÕFðø^sv3ç -y4w¡ú
ªP”¡a¯þS¥ä–×`V{ŠÄ´3NɤÜX̱¸ öŸC›Šgà”ïÏáçNhÃTîÜQ¾Í(ÿú‚$z糪€(˺…~ùøö͏¿é‰=þñÃϟï>þüðçᆰޟ°,iœwkð³~ÿîë!^a€žI™eˆÔêw®”®lÑÄ>–÷dGSÊέݵC9Ó!!5æ+媦¹Ã=f†•»wV1–‚:Õ0)š]š|M,†ë±Nïôo{ùcÈ3æczóà·C¬é0+C!•Y4-´ãË;×c7.ŒE”Ó­¯œ·E¶À«‰üžTwO¾Y§Ûöòc*g!e]]
_à¹ûŽ’ºšYn*ùu
ÃàH»žpI`Ämڞõ¨œn«pɄã:y/­¤t©¨“¯í¢XOQE’ÐUõ6_ìwoցTãMóÞuuՍç*ú/pŽ’”_Fwʽ( Ѻ„C‹êY’`èÚ£Wx›S°zœ
l©-¡ÿÞLÖ?iÝ!C”²Ž†z(¼ž•L,¼–¿¶H†Kç¥t‘Ö>šWôæµî‰6õÄP×Âð5NF@¨”¶jƒ®¦¶ËéÙ,)¸{íXNu;ᥪm¶dÕàh8‹X«D,gÜ,”±™ tFU`¹¶h€‡h¢ÚՎzVHm‘tÛðìՅ(Ù{H¯Á®y¾]&]¾ŽÅ߸¡ÁÕ«H©¹²Wÿæuý›j°îXN£¥êTBìè§?|Þ &¿ÆÐÒ]IJ…*-p͚íâÕðJ•{ïÂk8”¬kU³S}…õGÚ8ÜF³cÄCîtE+HaR
BJyAVw¾Ÿø»02ƒ–Yòżcºùœ7@P%a€¸¸ÊJ‹WïÈ/Ý{†.I¤ŠËõrz #1„EÏg”D-±@1 $I¥®= &$‹»ŒVۂã²gädÏmJ°&½NXŽú
G¥Ô(C}ÕåàVîÆK¶¿¥KƒI”´n…÷èáEÐHÁ¯T¨Ø÷2Êô°iXOю‹/W „8ÃhEïžKÑð𔯲Í4ä÷?#ðÂÑ ½”yÜö÷žÏWÆ4TÚ‚¦çÖºgÉjÐXáõ,Iõb: C¥ã¢Býh¦žSqN͊ƒ¤@Ò0Yªàqã$;—Ü γ>$œuçµNj+£RoÄ:‰ÐãÞ¼½ûz˜L‘=k¹²e­Nܕ;ïœYõ¢3*#š=kçkBwådÙK¥Èz.”{l öT*嫋D•ñ+¦Ø^B†/ḱ^>õv1>ߓ17%bTï3&S/°6ñ¥­€¢ê*¤º§MZü¹x:X±wBfÏà¡
áôC9~.&c£b°éZTF1ùª4)íÜT7וœ-Z¥bª”AyáÅH=UºZƒÜЩ^œ˜“¢M@Wêڅ9©ª‡Ã7ýŽÞ¨Óz0Fl¢±BN]Ê´o4“q¯œÌ*“ Î/ º G7tò9‘ñs»¸>qb?(¯ˆ¾‚/üÀ5„Zݑy)À²s#0xr® nXêJ”À-žÖ¤d$aü· °ë3S/; 9[ˆÁ`JF.«ÿ!Õ­ÀP‰šj¾»ÀD†TèEU‰Œü‚‰pr’cÂìæ&¦ÆVª ùà,¨KŒßN•ÎÚJMdùá»Q[ÞÄ8íÕPR~ƒg ù
ÐÓ0õiHÉB²qÃ*LÔSÕEš3¿ù¡S„eÙ±„€ó2#ÄtƒÆˆÃŒ˜sí O÷âÆ„>΃ܣÉäÎQ‰À”áÖbiðB´
C†³kiæk•à€Y¼Â©ÞE%t¯_“ƒ”9o$ _ÑTS!RÅgÇêP{e+én…ê-Y z`±ÒŠ|;—GÒe¯ÅÕ׌e#Ùèt–Õ
-˜µërÞI>[፨f¤Ò¨=ˆ­U3tU í™Õžéõð£uö|)j¨ësLëL)›|ç¡jAÝ~ùYíÚ¤ö(‘,q0̞†Ç6bu3â£Ýö„•¢ÝÊaAA÷l;—Çó¬syk‹¦äÙ3Û-òh=Žþ]£ÊºvÞpkf#u¢–^ >ŒÔuÏl¸ÿï„B’u³Sš¶l[4 ù«Ý²»ø fÇØ¦§t¨U: “c.ìÜó B¹
fÃ}e$uÙÏցfǚöÑSBv…¾U§³ø¼’ð~–ðî½ñ¢$ð³jÓÒí³o+øç#þýË8u¸m¿n@˜5»~އ»5PF–•Õ§d¨@M7¬q}*5™ÎMÌ¡R5;zLŠÕu­`½CCË2>%s/’^Ù”°Yæu4ܱÇ7å™Ìº£Dq5ò¼’½×ÿî)A!œN*䶨ПðÿÆfé*$fËÄ®l7ÚôŽ”Žï¤æáN–’­f1óÔ­åu¸ÖžÈ©UÊÀ­NSí´3¬bÌ Î”{QHç.È18·gm­$RKlnû‚œ)oÃï·¬ƒ6Sq±·EŸÐ‡gU±B«Éê ¿w…¡ Ï-LK—ýž »jQp1l z70^{ɞü¿×1öfv:
í™Q
PÂÌÎ{pÍú:wjЏ†¯“N©Óø*#’4†d‡Èêm[ám–É‹I]ìèµéÂѰŒm=Ǟ3″ü›*¶éô¢]&̲òŠ)7¾önCٖn«gû÷œv’”°MclŒ™òn¿m½«-¢1‘uÿ%«„Î
endstream
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 594.96 841.8] /Contents 31 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
31 0 obj
>
stream
xœÅ]K9r¾Ð¨Ë•â#I&FU­îõ.¼À£õE؃ÏaGë±|ð¿7ߌ>2«%1¨»*3HãùEýöú뗟üøÃ—ÓÃÃÛë—/øO;}xûþó?þúöýÿüãÓÛ?üéç_>~ùùó/o¿ÿïÿâ?úçOÿöé×Ëåt{÷xº½ýêí3?ÙÅêÓû_¿â’æþã§M-œ­’cõ²ÞÿÝ=õûïÅvúé¿^¿b§Ÿâ¯6ýúûׯ>¼9}÷×Óû?¾~õä(þçëWÿúú•§MɹE¤×{ãôô§ÇÓÛÁ¢nŸ¿|ùü÷ñºž?þ‚ÖEÆVf8nçéU-ëÎDOoÿì§ø§Ç?¼;±·ÿòñ—ŸNo>ýrþË÷ßærÑe­áénˆÓ™-¹ŸøðæÿFkÆáõY³¨
ÓcÔiFI I
:IÎ5HóÃúvYý?L¨«ûÿÉý,.gÿ™±Œ1y™(;Sç+[˜&ðŸÑYçÜ嫦$çŒP;ŒPltŠB9è-pD·ŒÑær–ñ‰ð¤c’Èß?»•c˜NϘÈ@u½>>^ž7뿾œmý^_ëk¢©^ãHá3~9óðл‹dþõç4C÷¹¨3NÛv¶.ЧéÖ±Œ¬$҄óÎçõÅ
‰¥Ùž.x͒ȨÄ*ϖÀ²w³ý×9ZXÔڈk–Mî§V&zÃÜËó!óWï0³ÍlN¦3’µŠ…h¥L§˜aTÆ8›‘ÜƖ̨má+Ðt¿F†Ä¬fµpµ[yÄqùÌmáE$H¥¤äÌ6ÝÔχ68ˆ­[™e2iBž^š4M~œ°Áε](»09òáÍ25 ¬ÃW7­†ÊÔfp>7na‹ÆÝjåãÅÀM1&*dÞ-s C©½¦ lŒ Ï;Ž¿˜ôV¦Š†-¯«ø³”_*²Ïí´4Ò§kþIÂ9Hä!ӂ’MRôtA“JKPbbegÃEWå”5Rçr™÷ðA{wwԑ÷ÜWÖÇu]$ÑG¤(Iҟ1o‘
«æ*YÊ3çÀx—7Ö¾6AAH$¶´1ï.œ=@+gU‰”=a£?h’ʑ6#W—öŠl+ûšˆŸhøx66Τïrà’¸>£-^`ÂÜhᲯ»ø£†6dnEžŸð˜iÄÂמHŠuQÊ·¸à!Õ%d]ˆN蜜#ÏgÃôl–uɼ§¥.¶xsl”ðFða¬#mgÖQg$4$¼J€´D$âN®œy6ð3·›î3÷Ácú×á%~½À¬Ñ&ªq]a
Nù6°¨lsE«H¡
F€b„PØ7Me¦¤Â¼Z©’§.pKš¶ÊB`öùÂ-ý×LjºAW‹ÑÔԝ¬œÒîECÊ%ÎïÚ.Ââ,Ût§î{6ÝNäœëŌmz`аÙý]1ÇQÈ1}[/lÞ~›mSÜ·V/ Þ¢1Ïj¢²@îjtáÒBÏRlb&GÂ@_à4…oðM’IJW½•&]Àª91E/t“n¿˜„Ûõ!RŸêeÑҲŮ
¡¬0$Þ
¼‘OA’l4$³ÅŸl€ÈöU‡]л>Bt}“Á§¡aÙML ©9o¼!4w€
=çâÛ²m
o€­ùâl˜QΧ±ñðq¦ÌiŸá{6IÌò>&ü®vmRÔ%%›@²`Ó¬·GJ6¦¥¸“Û¥€WVâE·B ëÜ!ã+T.A‡²øluòÄè ¯ÀÇ Ž|1ÑCFE€aF֗L}.m;Ӑ˜ Ø`Ϥ ç™³R°1ʞÍT܅žšêEg|×J¾£ºR/XlwTWvs7iï¤ÒKÕ¼fÞG¥gà’”êÍ
$¶në ÖÆý›è­¤ß“ô=kè{Þ = ²¦T=Â;õ€²±¨í¤¬7ƒ|§_?½~õã?õ8ƒÍ´qF3OЏÆñÅl͜uà ¶h^Ǔ8ëTLã×

Источник

ДВС-синдром новорожденных. Морфология ДВС-синдрома новорожденных

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (СДВС, тромбогеморрагический синдром) является частым и тяжелым осложнением разноообразных патологических процессов перинатального периода. Он наблюдается при внутриутробной асфиксии и других асфиксических состояниях, шоке, ГБН, пневмопатии новорожденных (синдром гиалиновых мембран, массивные кровоизлияния в легкие), инфекционных заболеваниях, массивных повторных заменных переливаниях крови и др.

Общим для упомянутых процессов является повышение свертывания крови в результате стаза, ацидоза, поступления в сосудистое русло тканевого тромбопластина (например, эритроцитарного тромбопластина при гемолизе, рассасывании гематомы и др.) или микробных токсинов.

Большое значение в развитии ДВС у новорожденных имеет поступление в их организм тромбопластнна плаценты или околоплодных вод (через сосудистую систему или легкие).

На первом этапе ДВС развивается распространенное повышение свертывания крови, главным образом в сосудах микроциркуляторного русла. Образуется большое количество сгустков фибрина, тромбирующих, перекрывающих мелкие сосуды (фибринэмболия). На втором этапе в крови уменьшается количество тромбоцитов, фибриногена, протромбина и других факторов свертывания, расходующихся на образование микротромбов.

двс-синдром новорожденных

Дефицит компонентов свертывания создает коагулопатию потребления и как следствие геморрагический синдром. На третьем этапе СДВС геморрагические явления еще более усиливаются из-за активизации фибрпнолиза в ответ на распространенное повышение свертывания, имевшееся па первом этапе.

Включению этого механизма у новорожденных особенно способствует свойственная им недостаточность ингибиторов плазмина и высокий уровень активаторов плазминогена, что обусловливает высокую активность фибринолиза.

Нарушение свертываемости крови сопровождается гемодинамическими расстройствами, такими как стаз, открытие артерио-венозных шунтов, паралич капилляров и падение артериального давления. Развиваются дистрофические и некротические изменения паренхиматозных органов.

Морфологические изменения при ДВС заключаются в наличии фибриновых тромбов и эмболов в сосудах различных органов, особенно в мелких артериях, венах и капиллярах. Как следствие коагулопатии потребления происходят кровоизлияния в различные органы, кровь в сосудах трупа остается жидкой, трупные свертки крови не образуются. Возможны инфаркты миокарда, некрозы головного мозга или других органов.

Фибрин хорошо выявляется ШИК-реакцией в синусоидах печени, красной пульпы селезенки и надпочечников. Тромбы имеются в сосудах мозга, легких, почек, плаценты, изредка в сосудах желудочно-кишечного тракта, вилочковой железы. Стенки мелких артерий подвергаются мукоидному набуханию, фибриноидному изменению, происходит коагуляционный некроз и десквамация эндотелия. Возможен тромбоз крупных сосудов, например, часто встречается тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, тромбоз артериального протока, продолжающийся в аорту, поченых вен.

Читайте также:  Острый коронарный синдром коды по мкб

Врожденные тромбоцитопатии многообразны. Это связано с тем, что тромбоциты содержат значительное количество различных агентов, участвующих во многих этапах гемостаза. В периоде новорожденности могут выявиться следующие редкие врожденные тромбоцитопатии.

– Также рекомендуем “Тромбоцитопатии новорожденных. Ангиопатии новорожденных и плода”

Оглавление темы “Заболевания плода и новорожденного”:

1. Киста общего желчного протока и недостаток антитрипсина. Геморрагические заболевания

2. Коагулопатии новорожденных. Врожденные коагулопатии – гемофилия у детей

3. Афибринотенемия и ангиогемофилия новорожденных. Геморрагическая болезнь новорожденных

4. ДВС-синдром новорожденных. Морфология ДВС-синдрома новорожденных

5. Тромбоцитопатии новорожденных. Ангиопатии новорожденных и плода

6. Пемфигус новорожденных. Эксфолиативный дерматит Риттера

7. Некротическая флегмона новорожденных. Морфология флегмоны новорожденных

8. Некротический энтероколит новорожденных. Мекониевый перитонит плода

9. Бактеральный перитонит плода и новорожденных. Пневмонии новорожденных

10. Внутриутробные пневмонии. Неонатальные пневмонии

Источник


ДВС-синдром

ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) – это нарушение в функционировании системы гемостаза, которое проявляется в первую очередь усиленным формированием тромбов в мелких сосудах.

Данная патология является актуальной для самых разных областей медицины. Диагностикой и лечением ДВС-синдрома занимаются акушеры, реаниматологи, хирурги. Встречается патология как у взрослых, так и у детей, в том числе, новорожденных. Зачастую коагулопатии (нарушения в процессе свертывания крови) имеют врожденный характер, но могут развиваться в течение жизни. ДВС-синдром у новорожденных является одной из форм коагулопатии.

Механизм развития нарушения достаточно сложен, патология может иметь множество симптомов. По этой причине врачи сталкиваются с определенными трудностями при постановке диагноза. ДВС-синдром имеет свойство усугублять течение иных заболеваний, но самостоятельной болезнью при этом не является.

Содержание:

  • Тромбоз: когда норма, а когда отклонение?
  • ДВС-синдром – каковы причины?
  • ДВС-синдром: стадии и формы
  • Симптомы ДВС-синдрома
  • Диагностика ДВС-синдрома
  • Лечение ДВС-синдрома

Тромбоз: когда норма, а когда отклонение?

ДВС-синдром

На протяжении всей жизни человек получает различные травмы, начиная от незначительных царапин и заканчивая серьезными ранениями. Организм имеет собственный механизм защиты, направленный на остановку крови. Для этого в поврежденной области она начинает сворачиваться, формируя тромб.

В целом, организм обладает двумя системами, имеющими кардинальное противоположное предназначение. Одна система называется свертывающей, а вторая противосвертывающей. Если они работают без каких-либо нарушений, то в организме поддерживается баланс. При возникновении угрожающей ситуации, например, при травме, кровь сворачивается, препятствуя массивному кровотечению. При отсутствии каких-либо повреждений кровь находится в жидком состоянии.

Чтобы в месте повреждения сосуда сформировался тромб, организм должен запустить множество сложнейших реакций. В них принимает участие белок под названием фибриноген, который присутствует в плазме крови, а также тромбоциты, фактор свертывания и различные ферменты. В результате, образовавшийся сгусток закрывает дефект на сосудистой стенке и не дает крови изливаться наружу.

Если повреждения сосуда не произошло, то кровь по сосудам циркулирует в жидком состоянии, не давая тромбам формироваться. За это отвечают антитромботические механизмы, которые осуществляются благодаря веществам, имеющим название антикоагулянты. Они включают в себя белки плазмы, эндогенный гепарин и протеолитические ферменты. Если фибриноген начинает скапливаться в том или ином месте сосуда, то быстрый ток крови «разбивает» его и тромб не образуется. Этот механизм носит название фибринолиза. В нем также участвуют ферменты, которые продуцируют лейкоциты, тромбоциты и иные клетки крови. Мелкие частицы фибрина в дальнейшем просто будут уничтожены макрофагами и лейкоцитами.

Если происходит сбой в тех или иных системах гемостаза, либо у человека развивается какое-либо заболевание, механизмы, регулирующие работу свертывающей и противосвертывающей системы, дают сбой. При этом в организме начинают формироваться тромбы, повышается риск развития массивного кровотечения. Именно такие нарушения лежат в основе развития ДВС-синдрома. Они являются крайне опасными для здоровья человека и несут в себе угрозу жизни.

ДВС-синдром – каковы причины?

ДВС-синдром – каковы причины

ДВС-синдром – это не заболевание, а следствие тех или иных нарушений в организме.

Поэтому на его развитие оказывают влияние ряд состояний:

  • Инфекционные заболевания, сопровождающиеся сепсисом, либо тяжелое течение вирусной или бактериальной инфекции.

  • Шок любой этиологии: на фоне полученной травмы, на фоне отравления организма, на фоне инфекции.

  • Состояние, граничащее с летальным исходом – клиническая смерть.

  • Операции по поводу трансплантации органов, по поводу установки протеза клапана сердца. Серьезные травмы.

  • Нахождение человека на аппарате исукственного кровообращения во время проведения операции.

  • Раковые поражения внутренних органов. В плане развития ДВС-синдрома особую опасность представляют лейкозы.

  • В акушерской практике ДВС-синдром развивается на фоне массивного кровотечения во время родов, при ранней отслойке плаценты, при эмболии околоплодными водами.

  • Во время беременности ДВС-синдром может сопутствовать тяжелому токсикозу, резус-конфликту, внематочной беременности и не только.

  • Болезни сердечно-сосудистой системы.

  • Воспаления внутренних органов, сопровождающиеся нагноением.

Читайте также:  Способ лечения синдрома раздраженной кишки

ДВС-синдром может развиться при клинической смерти, при проведении реанимационных мероприятий. На фоне терминальных состояний ДВС-синдром либо развивается, либо разовьется в ближайшее время, если не будут предприняты определенные терапевтические меры.

У здорового новорожденного ребенка, который появился в положенные сроки, ДВС-синдром диагностируют очень редко. Он может сопутствовать гипоксии новорожденных, имеющей тяжелое течение, нарушениям в работе органов дыхания, эмболии околоплодными водами. В последнем случае симптомы ДВС-синдрома будут диагностированы как у женщины, так и у ребенка.

К наследственным коагулопатиям относят гемофилию и болезнь Виллебранда. При этом у ребенка наблюдается усиленная кровоточивость. Тромбогеморрагический синдром у детей диагностируют очень редко. Спровоцировать его могут инфекционные заболевания и тяжелые травмы.

ДВС-синдром: стадии и формы

В зависимости от того механизма, который спровоцировал развитие ДВС-синдрома, различают следующие его стадии:

  • Стадия гиперкоагуляции. При этом в крови увеличивается концентрация тромбопластина, который способствует ее повышенной свертываемости. В результате у человека начинают формироваться тромбы.

  • Коагулопатия потребления. В крови повышается уровень факторов свертывания, в ответ на это организм усиливает фибринолитическую активность, чтобы не допустить закупорки сосудов тромбами.

  •  Гипокоагуляция. В этот период наблюдается нехватка в организме тромбоцитов, так как организм израсходовал их запасы во время предшествующих стадий. Данная ситуация приводит к тому, что кровь сворачивается плохо.

  • Стадия восстановления. Итак, любая серьезная травма или кровотечение, или иной поражающий фактор, влечет за собой повышенный и неконтролируемый расход тромбоцитов и иных компонентов крови, отвечающих за ее свертывание. Это вызывает их дефицит и дальнейшую гипокоагуляцию с повышенной кровоточивостью. При условии, что в этот период пациенту будет оказана качественная медицинская помощь, у него наступит фаза восстановления.

Тяжесть поражения обуславливается тем, что тромбы формируются во всех мелких сосудах, что влечет за собой поражение большинства тканей органов и систем.

ДВС

В зависимости от характера симптомов ДВС-синдрома и от тяжести их течения, различают следующие его формы:

  • Острая форма. Длительность ДВС-синдрома в острой форме может составлять от нескольких часов до нескольких дней. Чаще всего данное нарушение сопутствует травмам, сепсису, оперативным вмешательствам, гемотрансфузии при массивных кровопотерях.

  • Подострая форма. Длительность этой формы ДВС-синдрома может составлять несколько недель. Она чаще всего сопутствует хроническим заболеваниям инфекционного генеза и аутоиммунным процессам.

  • Хроническая форма. Эта форма ДВС-синдрома может длиться на протяжении нескольких лет. Чаще всего ее диагностируют терапевты, наблюдающие пациентов с болезнями печени, почек, сердца, сосудов, а также с сахарными диабетом. По мере прогрессирования основного заболевания, будут усиливаться симптомы ДВС-синдрома.

  • Рецидивирующая форма.

  • Скрытая форма.

Иногда ДВС-синдром может развиваться буквально в течение нескольких минут. Такую форму патологии называют молниеносной. Чаще всего с таким вариантом ДВС-синдрома сталкиваются врачи акушерской практики.

Симптомы ДВС-синдрома

Если ДВС-синдром имеет подострое или хроническое течение, то диагностировать его по симптомам может быть весьма проблематично. Острая фаза, напротив, сопровождается выраженными клиническими проявлениями, которые выражаются кожными высыпаниями и усиленным кровотечением. При этом выставить диагноз не составляет труда.

Симптомы ДВС-синдрома

Так как на фоне ДВС-синдрома тромбы формируются в мелких сосудах, то пострадают в первую очередь такие органы, как: печень, легкие, кожа и головной мозг. Именно в них капиллярная сетка развита сильнее, чем в остальных органах. Прогноз на восстановление зависит от тяжести течения ДВС-синдрома.

К основным симптомам, позволяющим заподозрить ДВС-синдром, относят:

  • Появление геморрагической сыпи на коже. Возможно возникновение очагов некроза на лице, на руках и ногах.

  • Одышка. Она возникает в результате поражения легких. По мере нарастания дыхательной недостаточности возможна остановка дыхания с отеком легких.

  • Накопление фибрина в мелких сосудах почек приводит к сбоям в их работе, вплоть до развития почечной недостаточности. Это проявляется задержкой мочи и нарушением электролитного баланса в организме.

  • Неврологические расстройства являются следствием поражения головного мозга.

Читайте также:  Как проявляется астено депрессивный синдром

Также для ДВС-синдрома характерно появление носовых кровотечений, маточных кровотечений, появление гематом в области мягких тканей и внутренних органов.

Если рассматривать симптомы ДВС-синдрома в целом, то они сводится к появлению тромбозов и кровоизлияний, а также к нарушениям в работе большинства органов, которые являются жизнеобеспечивающими.

Диагностика ДВС-синдрома

Диагностика ДВС-синдрома

Диагностика ДВС-синдрома невозможна только на основании его клинических проявлений. Выполнение лабораторных исследований является обязательным диагностическим мероприятий. Они дают возможность не только подтвердить наличие ДВС-синдрома, но также определить его стадию и форму.

Базовым методом исследования является коагулограмма крови, которая дает возможность обнаружить уменьшение количества тромбоцитов, рост фибриногена (на начальной стадии развития патологии) или его падение (на последующих этапах развития ДВС-синдрома). Также коагулограмма позволит определить увеличение времени свертывания крови и прочие нарушения.

Если человек погиб, то возможно проведение посмертной диагностики ДВС-синдрома. Для этого его ткани отправляют на гистологическое исследование. В них будут обнаружены форменные элементы крови, которые скапливаются в капиллярах, а также тромбы, закупоривающие их. Внутренние органы человека подвергаются множественным кровоизлияниям, покрыты участками некроза.

При подозрении на ДВС-синдром, необходимо контролировать показатели крови, так как на начальных стадиях развития патологии они могут быть в пределах нормы. Также нужно следить за нарушениями электролитного баланса в организме, за уровнем мочевины и креатинина в крови, за диурезом и pH крови.

Лечение ДВС-синдрома

Лечение ДВС-синдрома

Единой схемы, которую можно было бы применять для лечения любой формы ДВС-синдрома, просто не существует. Однако опираясь на стадии развития патологического процесса, врачи разработали определенные подходы к проведению терапии.

Для начала следует установить причину ДВС-синдрома.

В зависимости от этого, могут быть реализованы следующие подходы:

  • Назначение антибиотиков, если ДВС-синдром развивается на фоне гнойных состояний.

  • Восполнение крови при массивной кровопотере.

  • Стабилизация работы сердца и сосудов, артериального давления при развитии шокового состояния.

  • Оказание адекватной акушерской помощи.

  • Проведение обезболивания при развитии шока на фоне травмы или иных повреждений.

Чтобы устранить симптомы и проявления ДВС-синдрома, необходимо проводить следующую терапию:

  • Лечение антикоагулянтами. С этой целью чаще всего используют Гепарин, который позволяет нормализовать процессы свертывания крови, не дает формироваться тромбам, ускоряет процесс их растворения. В результате, работа органов и тканей нормализуется.

  • Назначение фибринолитиков и антифибринолитиков, что зависит от стадии ДВС-синдрома. Чтобы восполнить нехватку факторов свертываемости крови, пациенту назначают инфузионную терапию. Для этого используют замороженную плазму. Ее можно вводить с Гепарином, с препаратом Гордокс или Контрикал, которые препятствуют процессам гиперкоагуляции.

  • Улучшение текучести крови, назначение лекарственных средств для нормализации микроциркуляции крови в сосудах. Для достижения этих целей используют Аспирин, Трентал, Курантил и реологические растворы, например, Волювен и Реополиглюкин.

  • Проведение экстракорпоральной детоксикации. При этом пациенту проводят гемодиализ, плазмаферез, цитаферез.

Иногда решение о выборе терапевтической схемы приходится принимать очень быстро, так как на спасение жизни человека имеются считанные секунды. Обязательно нужно учитывать стадию развития ДВС-синдрома, так как в одно время показаны одни препараты, а в другой момент времени они могут быть категорически противопоказаны. Параллельно следует контролировать состояние свертывающей системы крови, ее электролитный и кислотно-щелочной баланс.

Также нельзя допускать, чтобы человек терпел боль, нужно проводить противошоковые мероприятия. На первой стадии развития патологического состояния пациенту вводят Гепарин.

В реанимацию доставляют всех больных, у которых имеется риск развития тромбогеморрагического синдрома, либо он уже диагностирован. Если этот синдром достиг 3 стадии, то вероятность летального исхода составляет 70%. Хроническое течение тромбогеморрагического синдрома всегда завершается гибелью больного.

Чтобы не допустить развития ДВС-синдрома, нужно своевременно его диагностировать и подбирать адекватную ситуации терапию. Чем раньше будет нормализован гемостаз, тем быстрее человек восстановится.

Видео: лекция А.И. Воробьева о ДВС-синдроме:


Автор статьи: Шутов Максим Евгеньевич | Гематолог

Образование:

В 2013 году закончен Курский государственный медицинский университет и получен диплом «Лечебное дело». Спустя 2 года окончена ординатура по специальности «Онкология». В 2016 году пройдена аспирантура в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова.
Наши авторы

Источник