Лечение двс синдрома у новорожденных

.¦Dç¤WS]Àå5;}smÒë88g¡§/ôôÊsd”átÏÐ#ïÿÆÑ©x ¸nâ!ñ
Á.úòT}pÉn!O;Fe0NÐÂP²4hÆÉB³&¬äðÈùPÚÌE⯠¨©0UÌ}sÕçKLyU.fý”Íu¶y$QËe!¦]}+td8¼%HF»×íÍÊçÎtÍÐ2ëª æ¥Õ Ï÷ãÒ¾”¨=ù&¼ÌDÝ 6oUò. ¡êÂÇ&ÝÛDñ7=ÑvwÓ1x+ëªIXWÁô$-ÜÊéì=~øaÏrNíBp%”½×¾°û>@mÚÃá’Í÷T##z&´+4»¸ôÇN?9Uå0¸5SÑâþFÈÚðÉkÍ{Ë{;LWOJ¬øsEGȸlÙknTH÷(§vã0ÒwcQ&ÜÙ¢Û©95I°EÀºrèD5 IÈ-Ùʼm,9!HP¡ÀYhxïûOCH¢ôíkÇçÝAk 8§ÆZdä
Ò¢zäW[±IJ_ª,Ë Ã
ÓÈj7QYrvO8ëèQ@Ö¬ô¢51¾£3t1vZ·Q{DE¨³>f DÅ”ØdP
la[±À”B½TûUJ4ÐP0ôÜ20+ eE¾¨u;ÙQím^¸&+C ðÇúk·ÄÞ³!pùuÍgÕùµærFfÍ}kì6!¼NÍ=Öu^LÌs®Rùã5RZk.Q±²5HZDïc&ÛöÙ1ïNbö)æÜæ;¨ÉÚ¡¢¬Vl2¶e5(ʺh”«É!¯
R¼lÆ-Å¥~Ó¯)k³Ç
kÃr2-J®SþW« ùÄ-ZÿfMø0Êã9ôì:¶b3ÏdA©SíWлÑoíÇÉIì¬uXö¸7®o·ØÌç¡Ì6̾Sm>Î0% ¥µ@z¹J.·Ã:h’Yi2°Ôiv¨E5Lc ¡è@ PÆÕélhqst’ûå^Q,ôoFÅE4Dq« {Þàm
ùn®Øâ[DgÄ®õU
Ú£ ¢ÀÕN¬¼ÚñvúQN>ìQªÈd ÿ¨½r)Iðõ9åÙfr/MùBG©;ÈØÄÏ =`@k8hÚ°«ò¡ÌÜ)ãYÏôÉnQ¸üi,é*½G®Ã
ÙåÜddsªíÇB*UÜ9Ì6«íº# ¤ç;EãéjÆÑ¹³K
å×ZÜ,?RÑ®Ð)GY¨±²ÂÁ¹â¥È[ d”ÌY7Ç´j9#¾¼ {M»`åÊl*ÿ9ÃúL¹V]ñWͬä±f˳FÖ¼l )4x{-)2¤aÎUÉ3;W ¥Ú{s,{#ØÇ³ÝQ}Uy;Ìt0ôDQ
*ÀµóÜP¼ûöIõý*+B¨´¶~ñ¹µÿèw_ß
nz` ìVÙ¨ß8M¥ôzº`³
lé
¨¦ÆÀ«ªiúÃï«5JÞí½DÝ©#8Ì¢¸ÍØ£Ò
önâ
¦
è*åpqdi÷FQëò+’E[źÔüc=»¨ôTSÍIÿí’A”KnêȰGAg/},]FÈIÓoÝÐcÜJÚÖut wòHJ©Iõ¨lÖy5,VC3Ù«Ièîí¯åwËÆy·)ÌX.=ý-ée´j÷ÁE>ãb§Nó°$º ªq[©úUù¤~`¹3Õ}k-dûU´kô¨^¤¯8ãýS 6÷ö*é#íÜdÁ²2®Û#R:Ø*÷;ä3b_u29W ·Â’ã®ìN ^Iu;ð%JG|]ÿÇǵB Ò¡C±!c¥4í(@zGÆj¬ß^q3ÍÀ YÍDäÒaP ¦~l;»^gdUÁ-Há3d½Õ© Ì;zðïBr
Ú#@8£¼Kð»;ñÁ%^i¸ó-lÚÉZ3^jOäP_ÜÔn/óo¬1T19±&ázÖ¼E¼çD¨¢zòÉѧ÷ØqÞ¿rÎ@zäÞ>ûãí×0YÖp¼å6³E4c
ÒjRÒµ¥+6ûY¥V’&$ÉETGT«Qîn¶õ¥3’nW@W×XNnÑoWDÊ5 ºFLhìj@¼KO±Îeý¢jý¬ïNÃN?Ã.
J¹Puñ®Æ?Ëk½§jôû¯kH÷úMÈ£gG¹£Ã {îC!
1ÁIm®ñZ»É¸Ó̒ϧ¯×GU?þÇç_>=|ýõü_ú°sú-2äa·Hô:|tîóRä¾àÌAÓ¦b+UÙ#?Õ dáw΢רÂ
óÊ~ÿüAJ&;1²ë{ª]{;â}£ºEc8TJ=w@$ñîÎØè·+{÷¼à`Ú5Ô¿·¦ Æ¬Ý u3ÇCal¼ÓÈÔ9ÅAQI+X&8îêÐ[¢ògMè2XØ_Ìêô{ó&ðÈ!{Í̤°ç±Ú¯³ýçÞ
¤S o6É^A¢WÞUmCå?PýÛä×ZtjLtL¾Et`ä=¢Cn
0볨4U$ttÞzB&çÈ& H°ÂªýD²»-¸/°í}s
ôXÆ5lkóã
.hE µËu’*pèÕ-ú¥ÔÝåP×ú¥ôKÌñu oÐ/8òýÂËOÉÚ,Y’±ÃÓ¥½°O©Ð½¹ùµÌ7õÚ/iÊx3yá«î?GÖñVcI)d§hx¹’)EÙQ9sßb£Jª4é”#A0ȵŒâ^]N+ÃËX”¥}ØòX¥é°âåÄÀÄOÜá÷Uá qU0]Þ|òï]êY½¬;ªÌ³pÁNx°±&-¡Ðë5TÏEÓ$Zu#Ù=z:M4u_ZCxùK¦qÆólÝüêæ³AÖÕ>Q°(o^s°CöøNQ³ä«$vGàb9HÛu¸
5bÇ×NE¼]ÙXFp(f{k-kû½1″¼¯ªÀËß{Cøè(àB’¨ÙW@gÀí¢7¸¥í&R¡’kñ³rb¦ÃÖÈ
fIú~6Ù,-drhÍÄÝÀ³2XÖûl½Íõ%Ù±¾xQjýºÃÖ µ {f¹Sñ¸Ìð2¸?f-ú|½^BAShpò¸äɰÖäßú>½Ô ` dX౦G>«s·+I#q
Üx=H¼ÊzýJoHqgz¬!D&Sܵ»òè
â.õO819B;׫Ãn«ûZ¿Boq^ÏÒ)oæ>H’ªÞe .ãë÷} {.%%Ø1 w¤Qõ”MD³:MÁ¢^EÌïIÄW#±ÿ¦µ±%LÓËìrÓ`æª#tR
~v_¸¡È¡ù=béÜ:SA,[1Cí òÝxÿWGÚ+&¥Ñ8³¸Áïx*:ÀÂ!½÷$pCü
´àÖïVOy9³I:´õ!5K:ìcqîX¶Ø»#·±¾ÎRB!*toJ9Â#üpÎÛl:áVZË'”êÆÁ
¤asÁ>,ËvòþÜzðíðÐÒEÞÎèÆ²yÜ©PIÜä×Zt|LtÒLòMÙÑ¡ c,¶çºaR^TsË7:*{U29#´8¨ në!vêá¯þ¿}ûòA?üòíó®°zá>¬sÛ|^SQ=*r©Å}ÿë·]Z=°#B¡5íRéCáRÙß×X,¼Ìà°¼¨Ñdݰõ-»©Ñ½Wh!H*Ѽ&¹[ïá6″OY:r{¯×Øõô
DõhjÔ¾V:ø¥I;N²¹[ÐuælûÓÐáÕDz]#ÊÅ-ÏVNá«q5Îæi^!ç!3d½iwa4ÝVËÎÝg£EîÊèr0(íàlRT¿Å¿J¡4ÚbæZªnHª:+õ©wHM7zEuPðûwÌe LÉñNNÌ×bf°:õ¯ÞÓ«¼x(½}Úy«âfläØ!ìºû¿y¨Øn>êàÿ§>
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
>
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
[ 9 0 R]
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
[ 14 0 R]
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
[ 21 0 R]
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 594.96 841.8] /Contents 27 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
27 0 obj
>
stream
x½]K·¾Ð£`{ù&;X03;8VNF#+>ÄJÍ!ÿ>|³d³9c!0ÙmɪõfûñôËëO?~øáõðôôxz}ýðÃß?þíðýãûÏÿüËãûÿþóãã·>ýôó×>ÿüøÝþúê¾úýÇûøËñx8?_ç÷oßqЫZÌáý?ìS¿ûç¿}C¯küõwoß|ÿîðÕ_ïÿðöÍÕRü×Û7zûÆÑ®ÉÙOèõF®ß:~}ýüí}½|þüöUÍ-õæ¼§
ÄÎBߺ%~sùúù@?Ù².75õ|vT㣶ûË2â>ÏG?Z*ZUùâ¾& â#êêþl?
}TX,k!ô¹ZIµ)º
¬hYU
(bÜbÔ5iDf%ª¹ËdC*ëºXT2ùìD¸¶¢OÏQ~²,ºN°HEn¯«áã`wq¼
ChB&/^6À,½xyä}¦`4²2µn/¼a!c!ÓËzËÀ[§óÇ)uäOG§ð/²ÏÃ0BPSÿó ÁÇÞá·ývÄé))Ëk äáGË ø® ¬§¨¿éÇÅ ã+Íã’=óÀîýn^BÎáA»*1K]«NXbW£_,x21ǯ¸·È;ݼüg/¯t¯EªM4ps
± a7)-4,N; ´¤6_yýH´RÀUxRIBñy»Á$[´F{óHNieÏP÷i8òC’̪Pº ìïIJK~ªÏS»|jx±8^Ô&?3¥;1ÛÛkæmÄbØ]#oa40°D8?X[ÏG~®QmB·×ÚpMÏqM;Ý8ò®¡ ¿´ÑÂè¾dNÈí=6Ü6S
SIµð²yo°9Iú³(² î^SÚó¨f+.µ8@Mxï
þÌ7ä¥ô~ö, æ+{]OÉ!1ñçs¦èÝÞsLàÒ0/L£ýî©sÁ¼bfÑ
â%wìÂl¸þìYÅI¿²æQÉzR@ºe1ÂaåÍ5Rê¡À84óïVéø³Ãð¹Ä¢|Yï
ÚàÈ[,(°D¯³§ò#¹¢~VÛ ½EJðãeO-@j Ð&dG=ë4º¾Í²K]HËZ.ï!yñã¸4òR¼Å%ð¹KÄKFvNuÔm^{AB$?!Ð`¤’.QëÏ)»æyÎ3TH(ì¿3Z£gM`J²Ø=ªüOÙªv·ØäHº |ÂTRæLå&T¶°Ë§¾´J7ÙÛHz#$ï%¡5¾öudÞ~°ójÐíAÒÏ1gtÍ`ÈËÏhÄ ÞÕ¼
¿Ð¨EB^¬_èríÞ1tp12Üdñ¥sZÊF#+½KK·h)4aNÒOþZ°-?TÎH:ä0~ÑEdµC«¯Õ’ç¬ÄcÝ©§C
(º
Dçòí}òܼàÓu4Ðá4fákÍi¡
[áñK÷2¨D¸He -çÒZÒúýLß
E0ò,¢ sÅ´f±Itâà:EiX±´så}Tw|°ZݲK ärhï¾dñËP];U ùéÄYÔ*¥*:ÒÁÌïÓ|³!¤.°SÚ©Ó-Q·¨ËñIAÅïByêÐÿlUWReå °rÙB@ Çøe%}ÉZÝ]r4vMHÖUà
äf³z+!ÂmÜëÔåbá® Îk±ðçäÄÍ¿ÄäFÔrcu{M-jçr¬©;#D8òÔ¢ 9&O²Æ9ee½jÀÙò@Sï³2 ä¨è M#rG¸Ì¸»~#o° AõÅGàs¸¢ìJôäIcÙúehê8!O£°£Ñ:°i3 3ëÕ Ùá§Ù;ÀÊsrS-$Ö)HÕ³»N0y$ðÈØÈÀ#èÔnÙú¦¾ì9SgÙmÓí]·%dN -ë] 8ò eèSž
#îÊ9)¾H¾½õV
s©N¡l°rW
GÞ”4á¶Ó×í!/!¼g`{y¤@ó3 Ùr
ªàG7±C¯1©$6rókÖì9õr
A1Ï:é¤Sâj7²ia2M/ê¾Ã
FÞ4á¯9¬VáèT¦/öat:hbO¿öÜå¥$©rºÒVyçÐçð0%ôi3ÁÅ>_ýîExªîúSwW”OG¨+$kt)ì×aP?´®¤ÆjPØ=ºýK8âë²jèµj5ÉæØ¨å8_縫k±Ïì%Û$¼B ~Qà ë:£ò*}Èh%:¨Jusw3S+¡ñ$]À¼Ô®éñ¤ËÓä8(E.)lj6TP¦sB8ÚZÃ/xJôV^ZäH’¥3’c”!iÄV3y¥,x2`x âÒ¡c,É~dQ3R(Ò¸f2c[ãóÖ
0$T]+ìëÆ^MÇ·ÞÅêÏ
xn6öàº{GÁû&±J9nÕ>ªdêébXïê5ét+ò¥è/Ý
Cu}²ÓöLPħb®Ìåwdá« yÅ÷Î._SØÌews¢Åíìv®ÔÃ
_Ì]6y
’Dª]©»8
F9=#RèùLÀÑ»ðqs-;çª.Ut;ÁÈ[Ø&¼Ñå*ÖmcruG´Ì+U|¡7ï*åZ!«ÄAÌô½¼ÛÓß9ù5*âÍ5X1WÝÜn%5§¤
þ)”lIûaòuÊ®sgãsil.|nçCFÞrлiìµj0¦*kY%WBóxÖ±ö§9ê~ÍéÒ~±yý2nëÙ;MA[-
zuÕ·UC`¾D2YK&l[-°æîIàß,0ò`¡ QÝ9yñ16eOÎAèCVÚ$®,p*:ãs$¡)iѱ{E£¾k MÏFTxɪ77ÏTµPºIzê¥J.4ÚW9®Í mFq¡¼IÛm³¹Öbîª%§.R#]I¨yÙÒùÆv·
!¦²Önr¸sqæ2í÷0ð¦+½Õý”°O²04û|ÿ7¶rä¸åTÇ(ÁÕ&hS«Ò±x)G#§ÌÒñöGõ³PSxåB»¾¾-¶ÅÉv¾%YMA’º¾
¹§o$5$ºM¤P6d~õ-~ovX¯I´q3¸mR3gг-=R-ëaXÕFðø^sv3ç -y4w¡ú
ªP”¡a¯þS¥ä×`V{Ä´3NɤÜX̱¸ öCgàïÏáçNhÃTîÜQ¾Í(ÿú$z糪(˺
~ùøöÍ¿é=þñÃÏï>þüðçᆰް,iwkð³~ÿîë!^aIeÔêw®®lÑÄ>÷dGSÊÎÂݵC9Ó!!5æ+媦¹Ã=f»wV1:Õ0)]|M,ë±Nïôo{ùcÈ3æczóà·C¬é0+C!Y4-´ãË;×c7.EÓ¯·E¶À«üTwO¾Y§Ûöòc*g!e]]
_à¹û’ºYn*ùu
ÃàH»pI`ÄmÚõ¨n«pÉã:y/¤t©¨¯í¢XOQE’ÐUõ6_ìwoÖTãMóÞuuÕç*ú/p_Fwʽ( ѺCêY`èÚ£WxS°z
l©-¡ÿÞLÖ?iÝ!C²z(¼L,¼¿¶HKç¥tÖ>Wôæµî6õÄP×Âð5NF@¨¶j®¦¶ËéÙ,)¸{íXNu;ᥪm¶dÕàh8X«D,gÜ,± tFU`¹¶hh¢ÚÕzVHmtÛðìÕ
(Ù{H¯Á®y¾]&]¾Å߸¡ÁÕ«H©¹²Wÿæuýj°îXN£¥êTBìè§?|Þ &¿ÆÐÒ]IJ
*-pÍíâÕðJ{ïÂk8¬kU³S}
õGÚ8ÜF³cÄCîtE+Haî¤R
BJyAVw¾ø»02Yòżcºù7@P%a¸¸ÊJWïÈ/Ý{.I¤Ëõrz #1EÏgD-±@1 $I¥®= &$»VÛã²gädÏmJ°&½NXú
G¥Ô(C}ÕåàVîÆK¶¿¥KI´n
÷èáEÐHÁ¯T¨Ø÷2Êô°iXOÑ/W 8ÃhEïKÑð𔯲Ã4ä÷?#ðÂÑ ½”yÜö÷ÏWÆ4TÚ¦çÖºgÉjÐXáõ,Iõb: C¥ã¢Býh¦SqNͤ@Ò0Yªàqã$;Ü Î³>$uçµNj+£RoÄ:ÐãÞ¼½ûzL=k¹²eNÜ;ïYõ¢3*#=kçkBwådÙK¥Èz.{l öT*å«Dñ+¦Ø^B/kÍ^>õv1>ß17%bTï3&S/°6ñ¥¢ê*¤º§MZü¹x:X±wBfÏà¡
áôC9~.&c£b°éZTF1ùª4)íÜT7×-Z¥bªAyáÅH=UºZÜЩ^¢M@WêÚ
9©ªÃ7ýÞ¨Óz0Fl¢±BN]Ê´o4q¯Ì* Î/ º G7tò9ñs»¸>qb?(¯¾/üÀ5ZÝy)À²s#0xr® nXêJÀ-Ö¤d$aü· °ë3S/; 9[Á`JF.«ÿ!ÕÀPj¾»ÀDTèEUüpr’cÂìæ&¦ÆVª ùà,¨KßNÎÚJMdùá»Q[ÞÄ8íÕPR~g ù
ÐÓ0õiHÉB²qÃ*LÔSÕE3¿ù¡SeÙ±ó2#ÄtÆÃsí O÷âÆ>ÎÜ£ÉäÎQÀ”áÖbiðB´
C³kiækàY¼Â©ÞE%t¯_”9o$ _ÑTS!RÅgÇêP{e+én
ê-Y z`±Ò|;GÒe¯ÅÕ×e#ÙètÕ
-µërÞI>[á¨f¤Ò¨=U3tU íÕéõð£uö|)j¨ësLëL)|ç¡jAÝ~ùYíÚ¤ö(,q0ÃÇ6bu3â£Ýö¢ÝÊaAA÷l;Çó¬syk¦äÙ3Û-òh=þ]£ÊºvÞpkf#u¢^ >ÔuÏl¸ÿïB’u³S¶l[4 ù«Ý²»ø fÇØ¦§t¨U: “c.ìÜó B¹
fÃ}e$uÙÏÖfüÌöÑSBv
¾U§³ø¼ð~ðî½ñ¢$ð³jÓÒí³o+øç#þýË8u¸m¿n@5»~Þ»5PFÕ§d¨@M7¬q}*5ÎMÌ¡R5;zLÕu`½CCË2>%s/^Ù”°Yæu4ܱÇ7å̺£Dq5ò¼½×ÿî)A!N*䶨ÐðÿÆfé*$fËÄ®l7Úô”ï¤æáNf1óÔåu¸ÖÈ©UÊÀNSí´3¬bÌ Î{QHç.È18·gm$RKlnû)oÃï·¬6Sq±·EÐgU±B«Éê ¿w
¡ Ï-LKý »jQp1l z70^{Éü¿×1öfv:
íQ
PÂÌÎ{pÍú:wj¸¯N©Óø*#’4dÈêm[ámÉI]ìèµéÂѰm=Ç3″ü*¶éô¢]&̲ò)7¾önCÙn«gû÷v°Mclòn¿m½«-¢1uÿ%«Î
endstream
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 594.96 841.8] /Contents 31 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
31 0 obj
>
stream
xÅ]K9r¾Ð¨Ëâ#I&FUîõ.¼À£õEØÏaGë±|ð¿7ß>2«%1¨»*3HãùEýöúëüøÃÓÃÃÛë/øO;}xûþó?þúöýÿüãÓÛ?üéç_>~ùùó/o¿ÿïÿâ?úçOÿöé×Ëåt{÷xº½ýêí3?ÙÅêÓû_¿â’æþã§M-’cõ²ÞÿÝ=õûïÅvúé¿^¿b§â¯6ýúûׯ>¼9}÷×Óû?¾~õä(þçëWÿúú§MɹE¤×{ãôô§ÇÓÛÁ¢n¿|ùü÷ñº?þÖEÆVf8nçéU-ëÎDOoÿì§ø§Ç?¼;±·ÿòñNo>ýrþË÷ßærÑeáénÓ-¹øðæÿFkÆáõY³¨
ÓcÔiFI I
:IÎ5HóÃúvYý?L¨«ûÿÉý,.gÿ±1y(;Sç+[&ðÑYçÜ嫦$çP;PltB9è-pD·Ñærñð¤cÈß?»cNÏÈ@u½>>^7뿾mý^_ëk¢©^ãHá3~9óðлdþõç4C÷¹¨3NÛv¶.§éÖ±¬$ÒóÎçõÅ
¥Ù.xÍȨÄ*ÏÀ²w³ý×9ZXÔÚkMî§V&zÃÜËó!óWï0³ÍlN¦3’µ
h¥L§aTÆ8ÜÆÌ¨má+Ðt¿FĬfµpµ[yÄqùÌmáE$H¥¤äÌ6ÝÔÏ68[e2iB^4M~°Áε](»09òáÍ25 ¬ÃW7ÊÔfp>7naÆÝjåãÅÀM1&*dÞ-s C©½¦ l Ï;¿ôV¦-¯«ø³”_*²Ïí´4Ò§kþIÂ9Hä!ÓMRôtAJKPbbegÃEWå”5Rçr÷ðA{wwÔ÷ÜWÖÇu]$ÑG¤(IÒ1o
«æ*YÊ3çÀx7Ö¾6AAH$¶´1ï.=@+gU”=a£?h’Ê6#Wöl+ûhøx66Τïrà¸>£-^`ÂÜhᲯ»ø£6dnEðiÄÂ×HuQÊθà!Õ%d]Nè#ÏgÃôluɼ§¥.¶xslðFða¬#mgÖQg$4$¼J´D$âN®y6ð3·î3÷Ácú×á%~½À¬Ñ&ªq]a
Nù6°¨lsE«H¡
FbPØ7Me¦¤Â¼Z©’§.pK¶ÊB`öùÂ-ý×LjºAWÑÔÔ¬ÒîECÊ%ÎïÚ.Ââ,Ût§î{6ÝNäëÅmz`°Ùý]1ÇQÈ1}[/lÞ~mSÜ·V/ Þ¢1Ïj¢²@îjtáÒBÏRlb&GÂ@_à4
oðMIJW½&]Àª91E/tn¿Ûõ!RêeÑҲŮ
¡¬0$Þ
¼OA’l4$³ÅlÈöU]л>Bt}Á§¡aÙML ©9o¼!4w
=çâÛ²m
oùâlQΧ±ñðq¦Ìiá{6IÌò>&ü®vmRÔ%%@²`Ó¬·GJ6¦¥¸Û¥WVâE·B ëÜ!ã+T.A²øluòÄè ¯ÀÇ |1ÑCFEaFÖL}.m;Ó Ø`Ϥ ç³R°1ÊÍTÜ
êEg|×J¾£ºR/XlwTWvs7iï¤ÒKÕ¼fÞG¥gà”êÍ
$¶në ÖÆýè¤ßô=kè{Þ = ²¦T=Â;õ²±¨í¤¬7|§_?½~õã?õ8Í´qF3OÐÆñÅlÍuà ¶h^Ç8ëTLã×
Источник
ДВС-синдром новорожденных. Морфология ДВС-синдрома новорожденных
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (СДВС, тромбогеморрагический синдром) является частым и тяжелым осложнением разноообразных патологических процессов перинатального периода. Он наблюдается при внутриутробной асфиксии и других асфиксических состояниях, шоке, ГБН, пневмопатии новорожденных (синдром гиалиновых мембран, массивные кровоизлияния в легкие), инфекционных заболеваниях, массивных повторных заменных переливаниях крови и др.
Общим для упомянутых процессов является повышение свертывания крови в результате стаза, ацидоза, поступления в сосудистое русло тканевого тромбопластина (например, эритроцитарного тромбопластина при гемолизе, рассасывании гематомы и др.) или микробных токсинов.
Большое значение в развитии ДВС у новорожденных имеет поступление в их организм тромбопластнна плаценты или околоплодных вод (через сосудистую систему или легкие).
На первом этапе ДВС развивается распространенное повышение свертывания крови, главным образом в сосудах микроциркуляторного русла. Образуется большое количество сгустков фибрина, тромбирующих, перекрывающих мелкие сосуды (фибринэмболия). На втором этапе в крови уменьшается количество тромбоцитов, фибриногена, протромбина и других факторов свертывания, расходующихся на образование микротромбов.
Дефицит компонентов свертывания создает коагулопатию потребления и как следствие геморрагический синдром. На третьем этапе СДВС геморрагические явления еще более усиливаются из-за активизации фибрпнолиза в ответ на распространенное повышение свертывания, имевшееся па первом этапе.
Включению этого механизма у новорожденных особенно способствует свойственная им недостаточность ингибиторов плазмина и высокий уровень активаторов плазминогена, что обусловливает высокую активность фибринолиза.
Нарушение свертываемости крови сопровождается гемодинамическими расстройствами, такими как стаз, открытие артерио-венозных шунтов, паралич капилляров и падение артериального давления. Развиваются дистрофические и некротические изменения паренхиматозных органов.
Морфологические изменения при ДВС заключаются в наличии фибриновых тромбов и эмболов в сосудах различных органов, особенно в мелких артериях, венах и капиллярах. Как следствие коагулопатии потребления происходят кровоизлияния в различные органы, кровь в сосудах трупа остается жидкой, трупные свертки крови не образуются. Возможны инфаркты миокарда, некрозы головного мозга или других органов.
Фибрин хорошо выявляется ШИК-реакцией в синусоидах печени, красной пульпы селезенки и надпочечников. Тромбы имеются в сосудах мозга, легких, почек, плаценты, изредка в сосудах желудочно-кишечного тракта, вилочковой железы. Стенки мелких артерий подвергаются мукоидному набуханию, фибриноидному изменению, происходит коагуляционный некроз и десквамация эндотелия. Возможен тромбоз крупных сосудов, например, часто встречается тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, тромбоз артериального протока, продолжающийся в аорту, поченых вен.
Врожденные тромбоцитопатии многообразны. Это связано с тем, что тромбоциты содержат значительное количество различных агентов, участвующих во многих этапах гемостаза. В периоде новорожденности могут выявиться следующие редкие врожденные тромбоцитопатии.
– Также рекомендуем “Тромбоцитопатии новорожденных. Ангиопатии новорожденных и плода”
Оглавление темы “Заболевания плода и новорожденного”:
1. Киста общего желчного протока и недостаток антитрипсина. Геморрагические заболевания
2. Коагулопатии новорожденных. Врожденные коагулопатии – гемофилия у детей
3. Афибринотенемия и ангиогемофилия новорожденных. Геморрагическая болезнь новорожденных
4. ДВС-синдром новорожденных. Морфология ДВС-синдрома новорожденных
5. Тромбоцитопатии новорожденных. Ангиопатии новорожденных и плода
6. Пемфигус новорожденных. Эксфолиативный дерматит Риттера
7. Некротическая флегмона новорожденных. Морфология флегмоны новорожденных
8. Некротический энтероколит новорожденных. Мекониевый перитонит плода
9. Бактеральный перитонит плода и новорожденных. Пневмонии новорожденных
10. Внутриутробные пневмонии. Неонатальные пневмонии
Источник

ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) – это нарушение в функционировании системы гемостаза, которое проявляется в первую очередь усиленным формированием тромбов в мелких сосудах.
Данная патология является актуальной для самых разных областей медицины. Диагностикой и лечением ДВС-синдрома занимаются акушеры, реаниматологи, хирурги. Встречается патология как у взрослых, так и у детей, в том числе, новорожденных. Зачастую коагулопатии (нарушения в процессе свертывания крови) имеют врожденный характер, но могут развиваться в течение жизни. ДВС-синдром у новорожденных является одной из форм коагулопатии.
Механизм развития нарушения достаточно сложен, патология может иметь множество симптомов. По этой причине врачи сталкиваются с определенными трудностями при постановке диагноза. ДВС-синдром имеет свойство усугублять течение иных заболеваний, но самостоятельной болезнью при этом не является.
Содержание:
- Тромбоз: когда норма, а когда отклонение?
- ДВС-синдром – каковы причины?
- ДВС-синдром: стадии и формы
- Симптомы ДВС-синдрома
- Диагностика ДВС-синдрома
- Лечение ДВС-синдрома
Тромбоз: когда норма, а когда отклонение?
На протяжении всей жизни человек получает различные травмы, начиная от незначительных царапин и заканчивая серьезными ранениями. Организм имеет собственный механизм защиты, направленный на остановку крови. Для этого в поврежденной области она начинает сворачиваться, формируя тромб.
В целом, организм обладает двумя системами, имеющими кардинальное противоположное предназначение. Одна система называется свертывающей, а вторая противосвертывающей. Если они работают без каких-либо нарушений, то в организме поддерживается баланс. При возникновении угрожающей ситуации, например, при травме, кровь сворачивается, препятствуя массивному кровотечению. При отсутствии каких-либо повреждений кровь находится в жидком состоянии.
Чтобы в месте повреждения сосуда сформировался тромб, организм должен запустить множество сложнейших реакций. В них принимает участие белок под названием фибриноген, который присутствует в плазме крови, а также тромбоциты, фактор свертывания и различные ферменты. В результате, образовавшийся сгусток закрывает дефект на сосудистой стенке и не дает крови изливаться наружу.
Если повреждения сосуда не произошло, то кровь по сосудам циркулирует в жидком состоянии, не давая тромбам формироваться. За это отвечают антитромботические механизмы, которые осуществляются благодаря веществам, имеющим название антикоагулянты. Они включают в себя белки плазмы, эндогенный гепарин и протеолитические ферменты. Если фибриноген начинает скапливаться в том или ином месте сосуда, то быстрый ток крови «разбивает» его и тромб не образуется. Этот механизм носит название фибринолиза. В нем также участвуют ферменты, которые продуцируют лейкоциты, тромбоциты и иные клетки крови. Мелкие частицы фибрина в дальнейшем просто будут уничтожены макрофагами и лейкоцитами.
Если происходит сбой в тех или иных системах гемостаза, либо у человека развивается какое-либо заболевание, механизмы, регулирующие работу свертывающей и противосвертывающей системы, дают сбой. При этом в организме начинают формироваться тромбы, повышается риск развития массивного кровотечения. Именно такие нарушения лежат в основе развития ДВС-синдрома. Они являются крайне опасными для здоровья человека и несут в себе угрозу жизни.
ДВС-синдром – каковы причины?
ДВС-синдром – это не заболевание, а следствие тех или иных нарушений в организме.
Поэтому на его развитие оказывают влияние ряд состояний:
Инфекционные заболевания, сопровождающиеся сепсисом, либо тяжелое течение вирусной или бактериальной инфекции.
Шок любой этиологии: на фоне полученной травмы, на фоне отравления организма, на фоне инфекции.
Состояние, граничащее с летальным исходом – клиническая смерть.
Операции по поводу трансплантации органов, по поводу установки протеза клапана сердца. Серьезные травмы.
Нахождение человека на аппарате исукственного кровообращения во время проведения операции.
Раковые поражения внутренних органов. В плане развития ДВС-синдрома особую опасность представляют лейкозы.
В акушерской практике ДВС-синдром развивается на фоне массивного кровотечения во время родов, при ранней отслойке плаценты, при эмболии околоплодными водами.
Во время беременности ДВС-синдром может сопутствовать тяжелому токсикозу, резус-конфликту, внематочной беременности и не только.
Болезни сердечно-сосудистой системы.
Воспаления внутренних органов, сопровождающиеся нагноением.
ДВС-синдром может развиться при клинической смерти, при проведении реанимационных мероприятий. На фоне терминальных состояний ДВС-синдром либо развивается, либо разовьется в ближайшее время, если не будут предприняты определенные терапевтические меры.
У здорового новорожденного ребенка, который появился в положенные сроки, ДВС-синдром диагностируют очень редко. Он может сопутствовать гипоксии новорожденных, имеющей тяжелое течение, нарушениям в работе органов дыхания, эмболии околоплодными водами. В последнем случае симптомы ДВС-синдрома будут диагностированы как у женщины, так и у ребенка.
К наследственным коагулопатиям относят гемофилию и болезнь Виллебранда. При этом у ребенка наблюдается усиленная кровоточивость. Тромбогеморрагический синдром у детей диагностируют очень редко. Спровоцировать его могут инфекционные заболевания и тяжелые травмы.
ДВС-синдром: стадии и формы
В зависимости от того механизма, который спровоцировал развитие ДВС-синдрома, различают следующие его стадии:
Стадия гиперкоагуляции. При этом в крови увеличивается концентрация тромбопластина, который способствует ее повышенной свертываемости. В результате у человека начинают формироваться тромбы.
Коагулопатия потребления. В крови повышается уровень факторов свертывания, в ответ на это организм усиливает фибринолитическую активность, чтобы не допустить закупорки сосудов тромбами.
Гипокоагуляция. В этот период наблюдается нехватка в организме тромбоцитов, так как организм израсходовал их запасы во время предшествующих стадий. Данная ситуация приводит к тому, что кровь сворачивается плохо.
Стадия восстановления. Итак, любая серьезная травма или кровотечение, или иной поражающий фактор, влечет за собой повышенный и неконтролируемый расход тромбоцитов и иных компонентов крови, отвечающих за ее свертывание. Это вызывает их дефицит и дальнейшую гипокоагуляцию с повышенной кровоточивостью. При условии, что в этот период пациенту будет оказана качественная медицинская помощь, у него наступит фаза восстановления.
Тяжесть поражения обуславливается тем, что тромбы формируются во всех мелких сосудах, что влечет за собой поражение большинства тканей органов и систем.
В зависимости от характера симптомов ДВС-синдрома и от тяжести их течения, различают следующие его формы:
Острая форма. Длительность ДВС-синдрома в острой форме может составлять от нескольких часов до нескольких дней. Чаще всего данное нарушение сопутствует травмам, сепсису, оперативным вмешательствам, гемотрансфузии при массивных кровопотерях.
Подострая форма. Длительность этой формы ДВС-синдрома может составлять несколько недель. Она чаще всего сопутствует хроническим заболеваниям инфекционного генеза и аутоиммунным процессам.
Хроническая форма. Эта форма ДВС-синдрома может длиться на протяжении нескольких лет. Чаще всего ее диагностируют терапевты, наблюдающие пациентов с болезнями печени, почек, сердца, сосудов, а также с сахарными диабетом. По мере прогрессирования основного заболевания, будут усиливаться симптомы ДВС-синдрома.
Рецидивирующая форма.
Скрытая форма.
Иногда ДВС-синдром может развиваться буквально в течение нескольких минут. Такую форму патологии называют молниеносной. Чаще всего с таким вариантом ДВС-синдрома сталкиваются врачи акушерской практики.
Симптомы ДВС-синдрома
Если ДВС-синдром имеет подострое или хроническое течение, то диагностировать его по симптомам может быть весьма проблематично. Острая фаза, напротив, сопровождается выраженными клиническими проявлениями, которые выражаются кожными высыпаниями и усиленным кровотечением. При этом выставить диагноз не составляет труда.
Так как на фоне ДВС-синдрома тромбы формируются в мелких сосудах, то пострадают в первую очередь такие органы, как: печень, легкие, кожа и головной мозг. Именно в них капиллярная сетка развита сильнее, чем в остальных органах. Прогноз на восстановление зависит от тяжести течения ДВС-синдрома.
К основным симптомам, позволяющим заподозрить ДВС-синдром, относят:
Появление геморрагической сыпи на коже. Возможно возникновение очагов некроза на лице, на руках и ногах.
Одышка. Она возникает в результате поражения легких. По мере нарастания дыхательной недостаточности возможна остановка дыхания с отеком легких.
Накопление фибрина в мелких сосудах почек приводит к сбоям в их работе, вплоть до развития почечной недостаточности. Это проявляется задержкой мочи и нарушением электролитного баланса в организме.
Неврологические расстройства являются следствием поражения головного мозга.
Также для ДВС-синдрома характерно появление носовых кровотечений, маточных кровотечений, появление гематом в области мягких тканей и внутренних органов.
Если рассматривать симптомы ДВС-синдрома в целом, то они сводится к появлению тромбозов и кровоизлияний, а также к нарушениям в работе большинства органов, которые являются жизнеобеспечивающими.
Диагностика ДВС-синдрома
Диагностика ДВС-синдрома невозможна только на основании его клинических проявлений. Выполнение лабораторных исследований является обязательным диагностическим мероприятий. Они дают возможность не только подтвердить наличие ДВС-синдрома, но также определить его стадию и форму.
Базовым методом исследования является коагулограмма крови, которая дает возможность обнаружить уменьшение количества тромбоцитов, рост фибриногена (на начальной стадии развития патологии) или его падение (на последующих этапах развития ДВС-синдрома). Также коагулограмма позволит определить увеличение времени свертывания крови и прочие нарушения.
Если человек погиб, то возможно проведение посмертной диагностики ДВС-синдрома. Для этого его ткани отправляют на гистологическое исследование. В них будут обнаружены форменные элементы крови, которые скапливаются в капиллярах, а также тромбы, закупоривающие их. Внутренние органы человека подвергаются множественным кровоизлияниям, покрыты участками некроза.
При подозрении на ДВС-синдром, необходимо контролировать показатели крови, так как на начальных стадиях развития патологии они могут быть в пределах нормы. Также нужно следить за нарушениями электролитного баланса в организме, за уровнем мочевины и креатинина в крови, за диурезом и pH крови.
Лечение ДВС-синдрома
Единой схемы, которую можно было бы применять для лечения любой формы ДВС-синдрома, просто не существует. Однако опираясь на стадии развития патологического процесса, врачи разработали определенные подходы к проведению терапии.
Для начала следует установить причину ДВС-синдрома.
В зависимости от этого, могут быть реализованы следующие подходы:
Назначение антибиотиков, если ДВС-синдром развивается на фоне гнойных состояний.
Восполнение крови при массивной кровопотере.
Стабилизация работы сердца и сосудов, артериального давления при развитии шокового состояния.
Оказание адекватной акушерской помощи.
Проведение обезболивания при развитии шока на фоне травмы или иных повреждений.
Чтобы устранить симптомы и проявления ДВС-синдрома, необходимо проводить следующую терапию:
Лечение антикоагулянтами. С этой целью чаще всего используют Гепарин, который позволяет нормализовать процессы свертывания крови, не дает формироваться тромбам, ускоряет процесс их растворения. В результате, работа органов и тканей нормализуется.
Назначение фибринолитиков и антифибринолитиков, что зависит от стадии ДВС-синдрома. Чтобы восполнить нехватку факторов свертываемости крови, пациенту назначают инфузионную терапию. Для этого используют замороженную плазму. Ее можно вводить с Гепарином, с препаратом Гордокс или Контрикал, которые препятствуют процессам гиперкоагуляции.
Улучшение текучести крови, назначение лекарственных средств для нормализации микроциркуляции крови в сосудах. Для достижения этих целей используют Аспирин, Трентал, Курантил и реологические растворы, например, Волювен и Реополиглюкин.
Проведение экстракорпоральной детоксикации. При этом пациенту проводят гемодиализ, плазмаферез, цитаферез.
Иногда решение о выборе терапевтической схемы приходится принимать очень быстро, так как на спасение жизни человека имеются считанные секунды. Обязательно нужно учитывать стадию развития ДВС-синдрома, так как в одно время показаны одни препараты, а в другой момент времени они могут быть категорически противопоказаны. Параллельно следует контролировать состояние свертывающей системы крови, ее электролитный и кислотно-щелочной баланс.
Также нельзя допускать, чтобы человек терпел боль, нужно проводить противошоковые мероприятия. На первой стадии развития патологического состояния пациенту вводят Гепарин.
В реанимацию доставляют всех больных, у которых имеется риск развития тромбогеморрагического синдрома, либо он уже диагностирован. Если этот синдром достиг 3 стадии, то вероятность летального исхода составляет 70%. Хроническое течение тромбогеморрагического синдрома всегда завершается гибелью больного.
Чтобы не допустить развития ДВС-синдрома, нужно своевременно его диагностировать и подбирать адекватную ситуации терапию. Чем раньше будет нормализован гемостаз, тем быстрее человек восстановится.
Видео: лекция А.И. Воробьева о ДВС-синдроме:
Автор статьи: Шутов Максим Евгеньевич | Гематолог
Образование:
В 2013 году закончен Курский государственный медицинский университет и получен диплом «Лечебное дело». Спустя 2 года окончена ординатура по специальности «Онкология». В 2016 году пройдена аспирантура в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова.
Наши авторы
Источник