Лечение острого коронарного синдрома клинические рекомендации

Одними из рекомендаций, представленными на Европейском конгрессе кардиологов в этом году, стали рекомендации по диагностике и ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [1]. Далее мы кратко остановимся на ключевых изменениях, сделанных экспертами в этом руководстве.

Так, в отличие от новых рекомендаций по фибрилляции предсердий [2], большинство изменений в которых являются, скорее, визуальным переосмыслением прежнего руководства, в рекомендациях по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST появилось несколько принципиально новых позиций [1, 3].

Во-первых, авторами предложен новый алгоритм обследования таких пациентов, основанный на измерении концентрации высокочувствительного тропонина при поступлении и через два (один, три) часа после поступления. Авторы отмечают, что нормальные значения высокочувствительного тропонина с большей точностью позволяют исключить диагноз инфаркта миокарда, тогда как его увеличение более 5 верхних границ нормы свидетельствует о наличии инфаркта миокарда с вероятностью >90%. При этом оценка других маркеров повреждения миокарда (MB фракция креатинфосфокиназы и др.) в дополнение к высокочувствительному тропонину не рекомендовано (класс III).

Касательно биомаркеров, еще одной новой рекомендацией (класс IIa) обозначена необходимость оценки натрийуретических пептидов с целью определения прогноза таких пациентов.

Определенные изменения произошли и в фармакологической терапии пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Так, принципиально новой рекомендацией (класс III) стал отказ от рутинного использования ингибиторов P2Y12 рецепторов на этапе претерапии у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и планируемым ранним инвазивным вмешательством. Одним из оснований для подобной рекомендации являются результаты исследования ISAR-REACT 5, представленные на Европейском конгрессе кардиологов в прошлом году [4]. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности тикагрелора в сравнении с прасугрелем у пациентов с острым коронарным синдромом. При этом в случае острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST прасугрел назначался только после диагностической коронароангиографии. В исследовании было продемонстрировано преимущество прасугрела относительно ишемических событий и его сопоставимая с тикагрелором безопасность для геморрагических событий. Последнее, кроме того, стало основанием для появления рекомендации (класс IIa) по предпочтительному выбору прасугрела для пациентов с острым коронарным синдромом, которым запланировано выполнение чрескожного вмешательства.

Как и в рекомендациях по фибрилляции предсердий, изменились сроки тройной терапии после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий и острого коронарного синдрома. Так, минимальным и рекомендуемым сроком тройной терапии теперь является 1 неделя (возможна пролонгация до 1 месяца), тогда как продолжительность двойной терапии в большинстве случаев должна ограничиваться 1 годом, после чего рекомендуется монотерапия антикоагулянтом.

Учитывая обсуждающуюся выше большую негативную прогностическую ценность нормальных значений высокочувствительного тропонина, позволяющих надежно исключить острый инфаркт миокарда, такие пациенты будут отнесены в группу низкого риска, а инвазивная стратегия для них рекомендована только после ишемического стресс-теста или выявления обструктивного поражения при компьютерной томографии коронарных артерий.

При этом отдельно были выделены критерии высокого риска, являющиеся основанием для выполнения коронароангиографии в течение 24 часов от поступления. Ими являются диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, динамические изменения сегмента ST/зубца T, свидетельствующие о продолжающейся ишемии, транзиторная элевация сегмента ST и количество баллов по шкале GRACE > 140. Тогда как инвазивная тактика в течение 2 часов от поступления рекомендована для гемодинамически нестабильных пациентов, при продолжающемся болевом синдроме, несмотря на проводимую терапию, жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца, механических осложнениях инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, явно связанной с острым коронарным синдромом, а также элевация сегмента ST в отведении aVR и его депрессия в ≥6 других отведениях (свидетельствует о высокой вероятности стволового поражения).

Как и для больных с подъемом сегмента ST, для пациентов без подъема в случае инвазивной стратегии теперь рекомендовано (класс IIa) выполнение полной реваскуляризации миокарда. Основанием для последнего стали опубликованные еще в 2016 г. результаты исследования SMILE [5].

Несколько менее заметными изменениями является повышение класса (с IIa до I) рекомендаций по мониторированию сердечного ритма до 24 часов или инвазивного вмешательства у пациентов с низким риском аритмий и >24 часов у пациентов с высоким риском аритмий.

Интересно, что теперь отдельный раздел рекомендаций посвящен обсуждению инфаркта миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий, распространенность которого составляет до 5-10% от всех случаев инфаркта миокарда.

Таким образом, наиболее значимым для клинической практики новшеством является, по-видимому, изменение алгоритма диагностики острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. При этом ведущая роль в этом алгоритме принадлежит оценке концентрации высокочувствительного тропонина, нормальные значения которого позволяют надежно исключить инфаркт миокарда. Вероятно, именно с этим будут связаны и основные трудности в реализации предложенного алгоритма на практике в нашей стране ввиду низкой доступности возможности определения высокочувствительного тропонина у пациентов с острым коронарным синдромом.

Источники:

1. Collet JP, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575

2. Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

3. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37:267–315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.

4. Schüpke S, et al. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534. doi:10.1056/NEJMoa1908973

5. Sardella G, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(3):264-272. doi:10.1016/j.jacc.2015.10.082

Источник

1. Краткая информация

1.1. Определение

Острый коронарный синдром (ОКС) – предварительный диагноз, объединяющий клинические признаки, подозрительные на острый инфаркт (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

1.2. Этиология и патогенез

Как правило, ОКС – следствие тромбоза (1) на разрыве атеросклеротической бляшки (АБ) коронарной артерии (КА), (2) дефекте эндотелия или (3) в месте незначимого стеноза.

Провокаторы ишемии миокарда: анемия, гипоксемия, воспаление, инфекция, лихорадка, метаболические нарушения, применение кокаина и некоторых запрещенных веществ.

1.3. Эпидемиология

В РФ ежегодно 520 тыс. ОКС: ИМ – 36,4%; НС – 63,6%.

ОКС до 60 лет у мужчин в 3–4 раза, после 75 лет – чаще у женщин.

1.5. Классификация

Предварительный диагноз: ОКС с подъемом ST; ОКС без подъёма ST.

Диагноз после подтверждения/исключения ИМ: ИМ с подъёмом ST; ИМ без подъёма ST; нестабильная стенокардия.

Классификация ИМ:

по изменениям на ЭКГ: с патологическими зубцами Q; без патологических зубцов Q.
по глубине поражения мышечного слоя: субэндокардиальный; трансмуральный.
по локализации очага некроза: передней стенки ЛЖ (передний ИМ); боковой стенки ЛЖ (боковой ИМ); верхушки; нижней стенки ЛЖ (нижний ИМ); задней стенки ЛЖ (задний ИМ); межжелудочковой перегородки; правого желудочка; предсердий; сочетанные локализации (задненижний, переднебоковой и др.).
по анамнезу ИМ: повторный (через 28 суток); рецидив (в течение 28 суток).

Классификация типов ИМ:

1: при разрыве/эрозии АБ в КА, с атеротромбозом;
2: при ишемии без тромбоза, из-за повышения потребности/снижении доставки кислорода;
3: с новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, смерть до повышения маркеров некроза или ИМ на аутопсии;
4а: при ЧКВ или в течении 48 часов после неё;
4б: из-за тромбоза стента или документированный при КГ/аутопсии;
4с: при рестенозе после ЧКВ, без тромбоза и других поражений инфаркт-связанной артерии;
5: при коронарном шунтировании.

1.6. Клиническая картина

Более интенсивный и продолжительны приступ стенокардии;
Полностью не купируется нитроглицерином и повторными инъекциями анальгетиков;
Боль разной интенсивности;
Возможен волнообразный характер;
Продолжительность от 20 мин. до нескольких часов.

Варианты нетипичной клиники: астматический, абдоминальный, цереброваскулярный, аритмический, малосимптомная (безболевая) форма.

2. Диагностика

Диагноз ОКСбпST: клиника ишемии миокарда без 20-минутного подъема ST в 2-х смежных отведениях ЭКГ и без остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.

2.1. Жалобы и анамнез

В диагностике ОКСбпST опираются на клинические проявления, анамнез, факторы риска, ЭКГ.

Дополнительное обследование – при неинформативной ЭКГ для исключения иной патологии.

2.2. Физикальное обследование

Для выявления заболеваний, усугубляющих течение ОКСбпST, и осложнений ОКС.

2.3. Лабораторная диагностика

Динамика концентрации сердечного тропонина Т или I.
Биохимический анализ крови– предпочтителен в 1-е сутки госпитализации.

2.4. Инструментальная диагностика

ЭКГ в покое в 12 стандартных отведенияхв первые 10 мин.
Дистанционное мониторирование ЭКГпри продолжающихся/возобновляющихся симптомах.
ЭхоКГс ФВ ЛЖ.
Рентгенография легких/КТ органов грудной клеткидля диффдиагностики.
КГдля уточнения диагноза/прогноза, определения показаний к реваскуляризации.
Неинвазивный стресс-теств первые 72 часа госпитализации:
МТР сердца с контрастированием рутинно не рекомендуется.
Сцинтиграфия миокардас 99mTc-пирофосфатом при неинформативной ЭКГ/маркерах.
КТ-коронарография рутинно не рекомендуется.

2.5. Иная диагностика

Стратификация риска неблагоприятного исхода по валидизированным индексам и шкалам.

3. Лечение

3.1. Медикаментозное лечение

3.1.1. Обезболивание

В/в наркотический анальгетик – предпочтительно 10 мг морфина в 10 мл 0,9% NaCl, первая доза 2–4 мг, повторно по 2–4 мг каждые 5–15 мин.

3.1.2. Коррекция гипоксемии – оксигенотерапия.

3.1.3. Органические нитраты

Не рутинно, сублингвально нитроглицерин 0,3–0,5 мг, при необходимости дважды через 5 мин.; альтернатива – спрей нитроглицерина или изосорбида динитрата.

В/в инфузия органических нитратов 10 мкг/мин. при сохранении/возобновлении ишемии, при неэффективности каждые 5–10 мин. увеличение на 10–15 мкг/мин. до желаемого эффекта, не более 24–48 час.

3.1.4. Бета-адреноблокаторы при сохраняющейся ишемии миокарда, для быстрого эффекта первую дозу можно в/в; длительно при ФВ ЛЖ <40% для снижения риска смерти (метопролол с замедленным высвобождением, карведилол, бисопролол).

3.1.5. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) не рутинно, при возобновляющейся ишемии миокарда и противопоказаниях к β-АБ; при вазоспастическом ОКС/стенокардии.

3.1.6. Ингибиторы АПФ, ангиотензина II антагонисты, антагонисты минералкортикоидных рецепторов

ИАФП при ФВ ЛЖ <40%, АГ, сахарном диабете, хронической болезни почек (ХБП).
При непереносимости ИАПФ – антагонисты ангиотензина II/ + эплеренон при ОКСбпST и сохраняющейся СН II-IV ФК NYHA с ФВ ЛЖ ≤ 35%.

3.1.7. Липидснижающая терапия: аторвастатин 40–80 мг/сут, розувастатин 20–40 мг/сут.

3.1.8. Антитромботическая терапия

Тройная антитромботическая: АСК + ингибитор Р2Y12-рецептора тромбоцитов + антикоагулянт с последующим переходом:

АСК + ингибитор Р2Y12-рецептора тромбоцитов (прасугрел, тикагрелор) или
апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан + один/два антиагреганта или
непрямой антикоагулянт (антагонист витамина K) + один/два антиагреганта.

3.1.9. Иное медикаментозное лечение

Глюкоза выше 10 ммоль/л – сахароснижающие средства.
Анемия без кровотечения и без гемодинамической нестабильности – гемотрансфузии.
Устойчивые суправентрикулярные/желудочковые тахиаритмии – наружная электрическая кардиоверсия.

3.2. Инвазивное лечение

3.2.1. Выбор стратегии лечения пациента с ОКСбпST в стационаре

При риске неблагоприятного исхода – 2–72 часа КГ с планами на реваскуляризацию миокарда: транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование КА; операция КШ; первоначальное неинвазивное лечение.

3.2.2. Способы инвазивного лечения

Реваскуляризация:

при односоcудистом поражении – ЧКВ на симптом-связанном стенозе сразу после КГ;
при ОКСбпST – стентирование КА СВЛ (не СБЛП) лучше транслюминальной баллонной ангиопластики;
при невозможности ЧКВ – операция КШ;

3.2.3. Особенности инвазивного лечения ОКСбпST при сахарном диабете:

операция КШ лучше ЧКВ у стабилизированных с многососудистым поражением;
при ЧКВ рекомендуются современные СВЛ;
до КГ/ЧКВ отменяется метформин.

3.2.4. Особенности инвазивного лечения ОКСбпST при хронической болезни почек:

при многососудистом поражении и ожидаемой продолжительности жизни более 1 года КШ предпочтительнее ЧКВ (СВЛ, а не СБЛП);
при тяжелой ХБП возможна профилактическая гемофильтрация.

3.2.5. Особенности инвазивного лечения ОКСбпST при кардиогенном шоке:

предпочтительна ЧКВ, при неподходящей коронарной анатомии – экстренное КШ;
баллонная внутриаортальная контрпульсация – при механических осложнениях ОКСбпST и нестабильной гемодинамике;
у отдельных пациентов – ЭКМО и устройство механической поддержки кровообращения;
экстренное хирургическое вмешательство при разрыве свободной стенки ЛЖ.

4. Реабилитация

Для всех пациентов после ОКСбпST 8–12-недельные программы кардиореабилитации (КР):

физическая реабилитация с персонализированной программой тренировок;
школа для пациентов;
скрининг тревожной и депрессивной симптоматики, психофармакотерапия.

5. Профилактика

5.1. Профилактика

Полный отказ от курения, здоровое питание, нормализация массы тела, поддержание АД на целевом уровне, поддержание целевого уровня гликированного гемоглобина (ниже 7,0%), психологическое консультирование (психотерапия, психофармакотерапия).
Ежегодная вакцинация против гриппа.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора после ОКСбпST при ХСН, ФВ ЛЖ <35% у не подходящих для реваскуляризации.

5.2. Диспансерное наблюдение – определяется клинической необходимостью.

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации: подозрение на ОКСбпST.

Показания к выписке:

при исключении ОКСбпST перевод в профильное отделение стационара или
выписка при стабилизации после стратификации риска.

Иные организационные технологии

При подозрении на ОКСбпST – интенсивное наблюдение в БИТ.

Продление мониторирования ЭКГ при повышенном риске аритмий:

нестабильность гемодинамики,
серьезные аритмии,
ФВ ЛЖ <40%,
безуспешные попытки реперфузионного лечения,
сохраняющиеся критические стенозы в крупных КА,
осложнения при ЧКВ,
по шкале GRACE >140 баллов,
при подозрении на спазм коронарных артерий без признаков продолжающейся ишемии.

Источник

Одними
из 5 новых рекомендаций, представленных на Европейском конгрессе кардиологов в
Париже, стали рекомендации по диагностике и лечению пациентов с хроническим
коронарным синдромом (ХрКС).

Их наиболее очевидным изменением стало обновление названия. Так, использующийся в
прежних рекомендациях (2013 г.) термин «стабильная коронарная (ишемическая)
болезнь» был заменен на «хронические коронарные синдромы». По мнению авторов,
подобный термин более ярко противопоставляет ХрКС острому коронарному синдрому,
подчеркивая его хроническое течение (от момента образования атеросклеротической
бляшки до функциональных нарушений коронарных артерий), которое может быть
модифицировано образом жизни, фармакологической терапией или реваскуляризацией,
что в конечном итоге приведет к стабилизации или даже некоторому регрессу
естественного течения болезни.

В
соответствии с клиническим многообразием пациентов, имеющих или возможно
имеющих ХрКС, было выделено 6 наиболее распространенных клинических сценариев:

пациенты с подозрением на
ишемическую болезнь сердца с стабильными симптомами стенокардии и/или одышки;
пациенты с вновь развившейся
сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка и
подозрением на ишемическую болезнь сердца;
бессимптомные или симптомные
стабильные пациенты, перенесшие острый коронарный синдром или реваскуляризацию
менее 1 года назад;
бессимптомные или симптомные
пациенты через более, чем 1 год после установления диагноза или
реваскуляризации;
пациенты, имеющие стенокардию, с
возможным вазоспастическим или микрососудистым патогенезом болезни;
бессимптомные пациенты, у которых
ишемическая болезнь сердца была обнаружена при скрининге.

Сообщается,
что все эти сценарии расцениваются как ХрКС, однако включают разных по риску
дальнейших сердечно-сосудистых событий пациентов, причем любой клинический
сценарий может закончится дестабилизацией в виде развития острого коронарного
синдрома.

Существенные
изменения претерпел алгоритм диагностики ХрКС. Так, если раньше (2013 г.) он преимущественно
основывался на оценке предтестовой вероятности ишемической болезни сердца, то в
новых (2019 г.) рекомендациях введена концепция клинической вероятности
ишемической болезни сердца, которая включает оценку как уже упомянутой
предтестовой вероятности, так и различных детерминант, повышающих или понижающих
вероятность наличия ишемической болезни сердца.

Уменьшают вероятность ишемической болезни сердца	Увеличивают вероятность ишемической болезни сердца
нормальная ЭКГ при нагрузке	факторы риска (дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертония, курение, семейный анамнез)
отсутствие коронарного кальция при КТ (индекс Агатстона = 0)	изменения на ЭКГ покоя (зубец Q, изменения ST/T)
	дисфункция левого желудочка
	ненормальная ЭКГ при нагрузке
	наличие коронарного кальция при КТ

Сама же шкала оценки предтестовой вероятности также несколько изменилась. Теперь
максимальная градация возраста в ней составляет 70+ (ранее >80), а в
качестве клинического симптома добавилась одышка. Сообщается, что согласно
исследованиям шкала, используемая ранее, существенно завышала вероятность
наличия ишемической болезни сердца, в связи с чем в новой шкале цифры
вероятности наличия имешической болезни сердца были пересмотрены и уменьшены
для всех категорий пациентов. Однако стоит отметить, что наблюдательные
исследования, ставшие основанием для этих изменений, выполнялись в странах с
относительно низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем в
менее благополучных странах, например, в России новая шкала может недооценивать
риск наличия ишемической болезни сердца.

Визуализирующие методики укрепили свои позиции в диагностике ишемической болезни сердца;
подчеркивается, что выбор конкретного способа визуализации должен основываться
на клинической вероятности ишемической болезни сердца, характеристиках
пациента, доступности и уровня выполнимости методики в конкретном центре. Стресс-ЭКГ
теперь не рекомендована для диагностики ишемической болезни сердца даже в
отсутствие визуализирующих методов исследования (IIb).

В терапии изменения коснулись усиления позиций двойной антиагрегантной терапии у
пациентов, имеющих высокий риск ишемических событий и низкий риск кровотечений
(IIa).

Результаты наиболее ключевых исследований среди пациентов с фибрилляцией предсердий,
перенесших ЧКВ (PIONEERAF-PCI, RE-DUALPCIи AUGUSTUS) стали основанием для рекомендации
сокращения срока тройной терапии до 1 недели у пациентов с неосложненным ЧКВ,
низким риском тромбоза стента и высоким риском кровотечений (IIa), и до ≥1, но ≤6 мес. (точная
продолжительность – на усмотрение лечащего врача) в том случае, если риск
тромбоза стента превышает риск кровотечений (IIa). При этом подчеркивается
преимущество прямых пероральных антикоагулянтов перед варфарином в данной
клинической ситуации (I).

Рекомендации по липидснижающей терапии соответствуют таковым, опубликованным в руководстве
по терапии дислипидемий.

Положительные результаты исследований с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 и
агонистами глюкаконоподобного пептида-1 послужили основанием к рекомендации по
преимущественному назначению препаратов данных классов у пациентов с ХрКС и
сахарным диабетом (I).

И, наконец, уже традиционно отдельная глава рекомендаций посвящена обсуждению
важности коррекции образа жизни. Для облегчения некоторых вмешательств
добавлены мнемонические правила – например, «5As» для прекращения курения.

Более подробно с рекомендациями можно ознакомиться на сайте Европейского общества
кардиологов: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Chronic-Coronary-Syndromes

Ожидается, что рекомендации будут переведены на русский язык к концу 2019 года.

Источник:
1.Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. Eur Heart J. 2019:pii:ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. [Epub ahead of print].
2.Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.

Источник