Лечение сахарного диабета при коронарном синдроме

Сахарный диабет (СД) — состояние, часто встречающе­еся у больных с острым коронарным синдромом (ОКС). По данным различных международных регистров, доля больных СД в когортах пациентов с ОКС колеблется от 22 до 34% [1]. Известно, что наличие СД у больных с ОКС ухудшает прогноз, приводя к повышению частоты разви­тия неблагоприятных исходов [2—4].

В связи с этим лечение ОКС у больных СД долж­но проводиться максимально активно, тем более что существует много доказательств того, что положитель­ные эффекты рекомендуемых препаратов и вмеша­тельств особенно заметны у больных СД [5—11].

В настоящее время недостаточно данных, которые бы показали, насколько лечение больных с ОКС и СД в анамнезе в российских стационарах соответствует существующим рекомендациям. Такие данные, несом­ненно, позволят улучшить качество лечения и исходы у больных этой группы высокого риска.

Материал и методы

Регистр ОКС РЕКОРД был независимым проспективным наблюдательным исследованием, организован-ным и осуществленным по инициативе самих его участников в 18 стационарах 13 российских городов [12].

Процедура включения больных в регистр РЕКОРД 415описана нами ранее [12].

В каждом стационаре больных включали в регистрв течение не более месяца или до тех пор, пока не будутвключены 50 больных. Обязательным условием быловключение всех последовательно госпитализированныхбольных, соответствующих необходимым критериям.Включение в регистр проводилось с 1 ноября 2007 г.по 10 февраля 2008 г.

Критерием наличия СД в анамнезе являлось указание больного на имеющийся СД или медицинские документы (выписки), подтверждающие наличиеу больного СД.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов программ Statistica 6.0 и SPSS 8.0. Дискретные величины сравнивали с использованием критерия χ2 с коррекцией непрерывностипо Йетсу. Корреляционный анализ проводили методомСпирмена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

При изложении результатов для облегчения восприятия материала термин «СД» будет подразумевать наличие СДв анамнезе.

Характеристика больных. В регистр РЕКОРД были включены 796 больных с подозрением на ОКС. Из них 415 (52,1%) больных включены в центрах, имевших возможность проводить инвазивные коронарные процедуры, а 381 (47,9%) больной — в центрах, где инвазивные коронарные процедуры не выполнялись. У 550 (69,1%) больных диагнозом при поступлении был ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПSТ), а у 246 (30,9%) — ОКС с подъемами ST (ОКСПSТ) [12].

Среди всех включенных больных о наличии у себя СД знали 124 (15,6%). У больных с ОКСПSТ наличие СД в анамнезе выявлялось достоверно чаще, чем у больных с ОКСБПST (22,8 и 12,4% соответственно; р<0,001).

До поступления в стационар лечение пероральными гипогликемическими препаратами получали 66 (53,2%) больных СД, 20 (16,1%) лечились инсулином, а 38 (30,6%) только соблюдали диету.

У 20 (2,5%) больных СД в анамнезе отсутствовал, но был выявлен во время госпитализации.

Результаты сравнения частоты некоторых анамнестических показателей у больных с СД и без СД, включенных в регистр РЕКОРД, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Некоторые сравнительные демографические и анамнестические данные больных с СД и без СД, включенных в регистр РЕКОРД.

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — данные представлены в виде числа больных в %. СД — сахарный диабет; АПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

В табл. 2 представлены результаты сравнения боль­ных с СД и без него в отношении некоторых важных клинических показателей при поступлении в стацио­нар.

Таблица 2. Сравнительные данные, полученные при поступлении в стационар у больных с СД и без СД, включенных в регистр РЕКОРД.

Примечание. ОКСПSТ — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST; ЭКГ — электрокардиограмма.

Инвазивное лечение в стационаре. На рис. 1 представ­лена частота проведения различных видов первичной реперфузионной терапии при ОКСПSТ у больных с СД и без него.

Рисунок 1. Частота проведения первичной реперфузионной терапиипри ОКСПSТ у больных с СД и без СД.

ОКСПSТ — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST; ТЛТ – тромболитическая терапия; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; здесь и на рис. 2, 3: СД – сахарный диабет.

Первичную реперфузионную терапию получили 53,6% больных с диабетом и 51,1% больных без диабета (р=0,8). Частота выполнения отдельных видов реперфузионной терапии — тромболитическая терапия (ТЛТ) и первич­ное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — у больных с СД и без него также достоверно не разли­чались. Частота выполнения коронарных вмешательств при ОКСБПSТ в зависимости от наличия у больных СД в анамнезе представлена на рис. 2.

Рисунок 2.Частота проведения коронарных процедур у больных с ОКСБПSТ с СД и без него.

ОКСБПSТ — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST; КШ – коронарное шунтирование.

Процедуры ЧКВ, в том числе в первые 72 ч от поступ­ления, а также операция коронарного шунтирования (КШ) несколько чаще выполнялись у больных с СД (p>0,05).

Медикаментозное лечение в стационаре. В табл. 3 представлены сравнительные данные о частоте исполь­зования основных лекарственных средств в стацио­наре у больных с СД и без него. Можно видеть, что значимые различия по частоте использования боль­шинства препаратов не выявлены, за исключением, β-адреноблокаторов, которые больные СД получали достоверно реже.

Таблица 3. Частота применения различных препаратов у больных с СД и без СД в стационаре, %.

Примечание. Здесь и в табл. 4: АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; АСК — ацетилсалициловая кислота.

Было выдвинуто предположение, что такое различие отчасти может быть обусловлено большей частотой раз­вития тяжелой сердечной недостаточности (СН) у боль­ных СД. В связи с этим было проведено сравнение час­тоты применения в-адреноблокаторов у больных без СН, но различий по этому показателю у больных СД и без СД получено не было.

Исходы в стационаре. За время пребывания в стацио­наре умерли 21 (16,9%) больной СД и 35 (5,2%) больных без СД (р<0,0001). Инфаркт миокарда за время пребы­вания в стационаре развился у 10 (8,1%) больных СД и у 24 (3,6%) без СД (р=0,02).

По результатам регрессионного анализа наличие СД в анамнезе было независимым предиктором смерти в ста­ционаре (отношение шансов 2,3 при 95% доверительном интервале от 1,1 до 4,8; р=0,034).

На рис. 3 представлены частота смертельных исходов у больных с СД и без него в зависимости от наличия кардиогенного шока или отека легких.

Для нивелирования влияния возраста на исходы было проведено сравнение частоты смерти за время пребыва­ния в стационаре только у больных моложе 75 лет. В этой группе больных (n=611), среди тех, у кого был СД в анам­незе, в стационаре умерли 11 (13,9%), а среди больных без СД — 21 (4,0%) (р=0,0006). В группе больных в возрасте 75 лет и старше достоверных различий по частоте смерти в стационаре между группами больных с СД и без СД не обнаружено.

Связь лечения с исходами у больных СД. Важную инфор­мацию о качестве лечения больных СД можно получить, сравнив частоту использования различных лекарствен­ных средств и вмешательств у умерших и выживших в стационаре. Результаты этого сравнения представлены в табл. 4.

Таблица 4. Доля умерших в стационаре среди больных с СД и без СД в анамнезе в зависимости от использования или не использования различных лекарственных препаратов и вмешательств, %.

Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ОКСПSТ — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST.

Как можно заметить, частота смертельных исходов была достоверно выше в отсутствие в лечении основных рекомендуемых лекарственных препаратов, и у больных с СД, и у больных без него. Но для больных с СД исполь­зование клопидогрела и первичного ЧКВ кажется более эффективным, чем у больных без СД.

Гипергликемия при поступлении как фактор риска. В груп­пе больных, включенных в регистр РЕКОРД, медиана уровня глюкозы при поступлении составила 6,0 ммоль/л (1—3-й квартили распределения 5,0—8,0 ммоль/л). Согласно квартилям распределения уровня глюкозы все больные были разделены на 4 группы. Частота смертель­ных исходов в стационаре в зависимости от исходного уровня глюкозы представлена на рис. 4.

Рисунок 4. Частота смертельных исходов у больных в зависимости от исходного уровня глюкозы.

Повышение уровня глюкозы крови, соответствующее 3-му квартилю распределения (≥8 ммоль/л), при пос­туплении в стационар отмечалось у 69,4% больных с СД и у 16,4% без СД (р<0,001). Кроме того, была получена достоверная положительная корреляция между уровнем глюкозы при поступлении в стационар и наличием СД в анамнезе (r=0,43; р<0,001).

Обсуждение

Новые сведения об особенностях лечения больных СД при проведении регистра ОКС позволяют оценить сте­пень приверженности рекомендациям, определить под­ходы для улучшения лечения больных. Несмотря на то что российский регистр РЕКОРД представляет собой небольшую программу, объективность его результатов уже неоднократно подтверждена. В том числе это относи­лось и к проблеме СД при ОКС. Наличие СД в анамнезе было одним из независимых предикторов смерти за время пребывания больных в стационаре и стало составляющей прогностической шкалы РЕКОРД.

Анализируя полученные данные о больных СД, в пер­вую очередь следует отметить, что доля больных СД в анамнезе была немного меньше, чем выявляется в меж­дународных регистрах. Больные СД были достоверно старше, а также достоверно чаще имели в анамнезе раз­личные сердечно-сосудистые заболевания и известные факторы риска. Не удивительно, что у больных СД в сред­нем более отягощенный, чем у больных без СД, кардио­логический анамнез. С одной стороны, больные СД были заметно старше, и можно только лишь этим объяснить наличие у них различных тяжелых заболеваний. С другой стороны, анализ показал, что СД сам неблагоприятно влияет на прогноз.

Следует отметить, что больные СД в анамнезе чаще поступают с симптомами ОКСПSТ, признаками СН, в том числе такими тяжелыми, как отек легких и кардиогенный шок, а также с общим повышенным риском неблагоприятного исхода.

Несомненно, наиболее важная часть анализа — оцен­ка лечения больных СД. Результаты в целом показали, что частота использования всех основных лекарствен­ных препаратов была одинаковой у больных с СД и без него. Это касалось также проведения реперфузионной терапии — больные с СД получали ее с той же часто­той, как и больные без СД. Вместе с тем, как показал анализ, больные СД относятся к группе повышенного риска, поэтому при одинаковом лечении у них достиг­нуты менее благоприятные исходы. Согласно полу­ченным результатам именно у больных СД наиболее эффективно использование клопидогрела и проведе­ние первичного ЧКВ. Эти вмешательства достоверно уменьшали частоту смерти больных СД, и недосто­верно — у больных без СД в анамнезе. Полученные результаты могут стать дополнительным основанием для врачей скорой медицинской помощи госпитали­зировать больного с известным диабетом в «инвазив­ный» стационар, где ему будет проведена спасающая жизнь процедура.

Выявленное различие по частоте смертельных исходов у больных с СД и без СД заставило провести поиск воз­можных иных причин (помимо СД) для такого различия. Было сделано предположение, что высокая частота смер­ти у больных СД обусловлена высоким общим риском у них, в первую очередь наличия тяжелой СН. Анализ показал отсутствие различий по частоте смертельного исхода при развитии кардиогенного шока у больных с СД и без него. Однако у больных без признаков тяжелой СН различие по частоте смерти между больными с СД и без него было значимым. Таким образом, различие по часто­те смертельных исходов между больными с СД и больны­ми без СД не было обусловлено тяжелой СН.

Отдельная часть анализа касалась наличия у больных с ОКС гипергликемии при поступлении в стационар. Во многих исследованиях была доказана негативная роль гипергликемии у больных с ОКС независимо от наличия у них СД [13—16]. Данные о неблагоприят­ном значении гипергликемии у больных с ОКС нашли подтверждение и при анализе результатов регистра РЕКОРД. Даже небольшое повышение уровня глюкозы при поступлении (≥6,0 ммоль/л) оказалось связанным с большей частотой смертельных исходов в стационаре.

В целом же результаты регистра РЕКОРД еще раз показали, что российские больные с СД в анамнезе составляют группу очень высокого риска и нуждают­ся в особом внимании к себе, наиболее полноценном использовании всех возможных пунктов современных рекомендаций.

Последующие работы, несомненно, покажут, насколь­ко значимым является уровень гипергликемии при пос­туплении в стационар в выборке российских больных с ОКС, и как эти знания могут быть использованы для практической деятельности.

Выводы

Группа больных с острым коронарным синдромом и сахарным диабетом в анамнезе, включенных в российс­кий регистр РЕКОРД, была старше и чаще имела в анамне­зе различные сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска по сравнению с больными без сахарного диабета.

Число случаев смерти в стационаре, а также случаев повторного инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом была достоверно чаще, а наличие сахарно­го диабета явилось независимым предиктором смерти в стационаре.

Несмотря на более тяжелый прогноз, лечение больных сахарным диабетом проводилось не более активно, чем лечение у больных без сахарного диабета, хотя проведе­ние первичного чрескожного вмешательства и использо­вание клопидогрела в группе больных сахарным диабетом выглядело более эффективно, чем у больных без сахарно­го диабета.

Продемонстрирована достоверная связь гипергликемии >6,0 ммоль/л с развитием смертельного исхода в период пребывания в стационаре, что требует дополнительного изучения.

Лаборатория клинической кардиологии ФГУ Научно-исследовательский институт физико-химической медицины ФМБА РФ, Москва
Эрлих А.Д. – к.м.н., ст.н.с. лаборатории.
Грацианский Н.А. – д.м.н., проф., зав. лабораторией.
E-mail: n_gra@yahoo.com