Легочный дистресс синдром новорожденных это
Респираторный дистресс-синдром (РДС) – синдром затруднения дыхания у новорожденных.
Для того, чтобы легкие могли дышать, они должны не только достаточно развиться, но и созреть. Созревание происходит, когда легкие начинают вырабатывать вещество, называемое сурфактантом. Оно покрывает альвеолы изнутри и уменьшает поверхностное натяжение. Когда капля жидкости, например, капля дождя или мыльный пузырь, контактирует с воздухом, на ее поверхности возникает натяжение, пытающееся сжать ее до как можно меньшего объема. Внутри пузырька также существует давление, которое противостоит поверхностному натяжению и поддерживает баланс между ними.
Альвеолы легких по многим параметрам можно сравнивать с мыльными пузырьками. Сила поверхностного натяжения способствует спаданию альвеол, однако внутреннее давление, возникающее во время дыхания, не дает этому произойти. Для того, чтобы нам при дыхании не приходилось создавать слишком большое давление внутри альвеол, сурфактант уменьшает поверхностное натяжение. При этом легкие не спадаются, когда давление в них становится слишком низким, например, во время выдоха. Таким образом, работа органов дыхания заметно облегчается.
Сурфактант представляет собой смесь жиров (фосфолипиды) и протеинов (белковые вещества). Вещество вырабатывается и созревает в период внутриутробного развития. На 34-35 неделебеременности сурфактант окончательно созревает, и именно с этого периода можно говорить, что легкие ребенка сформировались. Если сурфактанта недостаточно или вещество плохого качества, альвеолы ребенка спадаются при каждом выдохе.
Каждый, кто когда-либо надувал воздушный шарик, знает, что тяжелее всего это делать в начале, пока шар не начнет наполняться воздухом. То же самое происходит и с легкими. Для того, что бы расправить спавшиеся альвеолы, требуется большая сила. К счастью, в нормальных условиях такую силу мы должны прикладывать всего один раз в жизни, при первом вдохе.
Иначе дело обстоит с недоношенными детьми, которые часто не имеют достаточно сурфактанта. Не только во время первого вдоха, но и во время последующих ребенок должен прикладывать значительные усилия для раскрытия альвеол. Создавать такое давление – очень тяжелая работа для маленького ребенка, и в итоге это приводит к практически безнадежной ситуации. Если у взрослого человека вдруг исчезнет сурфактант, то через короткое время он погибнет.
Наибольшая проблема для детей, рожденных на 32-34 неделе беременности, заключается в незрелости легких и нехватке сурфактанта. У них возникает одышка или затруднение дыхания, или, как это называется на научном языке, респираторный дистресс-синдром. “Дистресс” означает расстройство, трудность, и синдром включает несколько симптомов.
У таких детей вскоре после рождения учащается дыхание и при вдохе возникает характерное “хрюканье”. Борясь со спаданием альвеол, при каждом выдохе ребенок пытается создавать сопротивление. Он смыкает голосовую щель и вдыхает воздух через нее. Этот звук напоминает хрюканье. Для того, чтобы помочь себе дышать, ребенок также активно использует мускулатуру грудной клетки. При этом уступчивые места грудной клетки втягиваются внутрь, что легко заметить у детей с респираторным дистресс-синдромом, поскольку у таких маленьких детей грудная клетка мягкая и легко поддается деформации. В этом случае ребенок нуждается в лечении кислородом.
Часто самые маленькие дети с РДС полностью исчерпывают силы для дыхания. В этом случае до тех пор, пока ребенок не будет способен дышать самостоятельно, его подсоединяют к СРАР или к аппарату ИВЛ. Врачи не прибегают к искусственной вентиляции без крайней необходимости, однако начало вентиляции до того, как у ребенка не останется сил на самостоятельное дыхание, оказывает благоприятный эффект. Через короткое время, когда ребенок станет достаточно сильным и легкие созреют, его отсоединяют от аппарата ИВЛ.
Респираторный дистресс-синдром наиболее опасен для недоношенных детей. У детей, родившихся на 31-32 неделе беременности, заболевание протекает более благоприятно, и они реже нуждаются в искусственной вентиляции.
Если мать страдает сахарным диабетом и у нее наблюдаются колебания уровня глюкозы в крови, легкие ребенка созревают позже. В таком случае, даже несмотря на рождение на 38-39-й неделе беременности, у ребенка может развиться РДС. Легкие девочек развиваются быстрее, чем легкие мальчиков. Поэтому недоношенные девочки реже требуют искусственной вентиляции по сравнению с мальчиками, несмотря на то, что степень недоношенности у них одинаковая.
Дети с РДС должны находиться в тепле, и врачи заботятся о том, чтобы они получали достаточно кислорода; в противном случае заболевание прогрессирует. Очень важно, чтобы у детей сохранялось стабильное артериальное давление.
Пневмоторакс – воздух в плевральной области.
Искусственная вентиляция легких может оказывать и повреждающее воздействие. Слишком большое давление, с которым воздух и кислород поступают в нижние дыхательные пути, может привести к разрыву альвеол. При этом воздух утекает в тонкое пространство между альвеолами. Если это продолжается достаточно долго, в легочном мешке (плевре) может возникнуть отверстие и воздух начинает накапливаться в этом пространстве. При этом возникает так называемый пневмоторакс. Легкие спадаются, и насыщение крови кислородом в течение нескольких минут резко падает. Пневмоторакс возникает не только в качестве осложнения лечения, но и спонтанно, в т.ч. у детей, которым не проводилась искусственная вентиляция легких.
Лечение данного состояния относительно простое: врач вводит в плевральную полость тонкую иглу. Когда он ее вынимает, в отверстии остается дренаж, тонкий пластиковый катетер. С помощью шприца скопившийся воздух отсасывают, после этого дренаж соединяют с отсосом, который создает отрацательное давление, и весь воздух, поступающий в дальнейшем в легочный мешок, будет из него удаляться. Если воздух перестал поступать, проводят рентгенографическое исследование и убеждаются, что легкие расправлены. После этого врач может на несколько часов перекрыть дренаж. Если через некоторое время легкие так и остаются расправленными, дренаж удаляют. Помимо всего прочего, пневмоторакс может стать серьезным осложнением для ребенка.
Источник
Причины респираторного дистресс-синдрома (РДС) у доношенных новорожденных. Особенности
У новорождённых с нарушениями дыхания развиваются следующие признаки респираторного дистресса:
• Тахипноэ (<60 в минуту).
• Затруднённое дыхание с западением грудной клетки (особенно впадение грудинных и субкостальных промежутков) и расширением ноздрей.
• Стонущее дыхание на выдохе.
• В тяжёлых случаях цианоз.
Причины респираторного дистресс-синдрома у рождённых в срок младенцев перечислены ниже.
I. Типичные легочные причины респираторного дистресс-синдрома у новорожденных: рранзиторное тахипноэ новорождённых
II. Менее типичные легочные причины респираторного дистресс-синдрома у новорожденных:
– Аспирация мекония
– Пневмония РДС
– Пневмоторакс
– ПЛГН
– Аспирация молока
III. Редкие легочные причины респираторного дистресс-синдрома у новорожденных:
– Диафрагмальная грыжа
– ТЭС
– Гипоплазия лёгких
– Обструкция дыхательных путей, например атрезия хоан
– Лёгочное кровотечение
IV. Внелёгочные причины респираторного дистресс-синдрома у новорожденных:
– Врождённые пороки сердца
– Внутричерепная родовая травма / энцефалопатия
– Тяжёлая анемия
– Метаболический ацидоз
Младенцы с этими нарушениями должны быть помещены в неонатальное отделение для мониторинга сердечного и дыхательного ритма, оксигена-ции и кровообращения. Рентгенография грудной клетки может потребоваться в целях установления причин, требующих немедленной терапии, например пневмоторакса или диафрагмальной грыжи. Дополнительное поступление кислорода извне, механическая вентиляция и поддержка кровообращения применяются по мере необходимости.
Транзиторное тахипноэ новорождённых как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Это наиболее распространённая причина РДС новорождённых, рождённых в срок. Она возникает в результате задержки резорбции жидкости в лёгких и наиболее часто наблюдается у детей, родившихся посредством кесарева сечения. На рентгенограммах грудной клетки выявляется жидкость в горизонтальной борозде. Может потребоваться поступление кислорода извне. Этот диагноз устанавливается после оценки и исключения всех остальных причин.
Аспирация мекония как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Меконий выделяется до рождения у 8-20% младенцев. Он редко формируется у недоношенных младенцев, и его образование прямо пропорционально гестационному возрасту, выявляясь в 20-25% случаев при родах на сроке родов 42 нед. Он может выделяться в ответ на гипоксию плода. При рождении эти младенцы могут ингалировать твёрдый меконий.
При асфиксии младенцы могут начать задыхаться и аспирировать меконий до рождения. Меконий раздражает лёгкие и приводит как к механической обструкции, так и к химическому пневмониту, равно как и предрасполагает к инфицированию. При аспирации мекония лёгкие перерастянуты, вперемешку с участками коллапсов и уплотнений. Имеется высокая распространённость утечки воздуха, приводящая к пневмотораксу и пневмомедиастинуму. Часто требуется ИВЛ.
У младенцев с аспирацией мекония может развиваться персистирующая лёгочная гипертензия новорождённых (ПЛГН), которая может создавать сложности для адекватной оксигенации несмотря на высокое давление вентиляции (см. ниже). Тяжёлая аспирация мекония сопровождается высокой распространённостью патологии и смертности.
Пневмония как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Длительный разрыв плодных оболочек, хорионамнионит и НВР предрасполагают к пневмонии. Новорождённым с РДС обычно требуется обследование для выявления любой инфекции. Начинают раннее введение антибиотиков широкого спектра действия до того, как будут получены результаты инфекционного обследования.
Пневмоторакс как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Пневмоторакс может развиваться спонтанно до 2% родов. Он обычно бессимптомный, однако может вызывать респираторный дистресс-синдром. Пневмоторакс также происходит вторично по отношению к аспирации мекония, РДС или как осложнение ИВЛ. Лечение описано в соответствующей главе.
Аспирация молока как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Это происходит чаще у недоношенных младенцев и у имеющих респираторный дистресс-синдром или неврологические повреждения. У младенцев с БПД часто наблюдается ГЭР, который создаёт предпосылки для аспирации. Младенцы с «волчьей пастью» имеют склонность к аспирации респираторных секретов или молока.
Персистирующая лёгочная гипертензия новорождённых (ПЛГН) как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Это жизнеугрожающее состояние обычно связано с асфиксией в родах, аспирацией мекония, септицемией или РДС. Иногда оно развивается как первичное заболевание. В результате высокого сопротивления легочных сосудов имеется право-левый сброс в лёгких и на уровне предсердий и протока.
Цианоз развивается вскоре после рождения. Сердечные шумы и признаки сердечной недостаточности часто отсутствуют. На рентгенограмме грудной клетки выявляется нормальный размер сердца и может присутствовать лёгочная олигемия. Необходимо проведение экстренной ЭхоКГ для установления, что у ребёнка отсутствуют врождённые пороки сердца.
Большинству младенцев требуются механическая вентиляция и поддержка кровотока в целях достижения адекватной оксигенации. Ингаляция оксида азота, потенциального вазодилататора, часто приносит улучшение. Другой вазодилататор, силденафил, стал применяться недавно. Иногда помогает высокочастотная или осциллирующая вентиляция.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), когда ребёнку проводится шунтирование сердца и лёгких в течение нескольких дней, показана в тяжёлых случаях, однако проводится лишь в некоторых специальных центрах.
Диафрагмальная грыжа как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Патология выявляется приблизительно у 1 из 4000 новорождённых. В настоящее время во многих случаях диафрагмальная грыжа диагностируется при антенатальном УЗИ. В период новорождённое™ она обычно проявляется РДС. В большинстве случаев происходит левостороннее выбухание содержимого брюшной полости через заднелатеральное отверстие в диафрагме.
Пульсация верхушки сердца и сердечные тоны могут быть смещены в правую часть грудной клетки, снижена вентиляцией левого лёгкого. Неумелая реанимация может вызвать пневмоторакс в нормальном лёгком, таким образом, способствуя ухудшению ситуации. Диагноз подтверждается рентгенографией грудной клетки и живота. При предположении этого диагноза вводится широкая назогастральная трубка и проводится аспирация для предотвращения растяжения внутригрудной части кишечника.
После стабилизации диафрагмальная грыжа устраняется хирургически, однако у большинства новорождённых с этим состоянием основной проблемой является гипоплазия лёгких — когда сдавление грыжевым содержимым (из внутренних органов) во время беременности нарушило развитие лёгких у плода. Если имеется гипоплазия лёгких, смертность высока. Для дыхательной поддержки применяется до- и постоперационная ЭКМО.
Другие причины респираторного дистресс-синдрома (РДС). Другие причины РДС перечислены выше. Если он связан с сердечной недостаточностью, на аускультации могут выслушиваться патологические сердечные тоны и/или сердечные шумы. Полезным признаком является увеличение печени вследствие венозного застоя.
Необходимо пропальпировать бедренные артерии у всех младенцев с РДС, поскольку коарктация аорты и коарктация дуги аорты являются значимыми причинами сердечной недостаточности у новорождённых.
– Также рекомендуем “Причины инфекции у новорожденных. Определяемся”
Оглавление темы “Особенности недоношенных новорожденных”:
- Проблемы новорожденных с очень низким весом при рождении (ОНВР). На что обратить внимание?
- Причина желтухи у новорожденного младенца. Как определить?
- Лечение желтухи у новорожденного ребенка. Рекомендации
- Причины респираторного дистресс-синдрома (РДС) у доношенных новорожденных. Особенности
- Причины инфекции у новорожденных. Определяемся
- Инфицирование новорожденного стрептококком группы В. Причины
- Инфицирование новорожденного моноцитогенной листерией. Причины
- Конъюнктивит, пупочные инфекции новорожденного. Причины
- Инфицирование новорожденного вирусом простого герпеса (ВПГ), гепатитом В. Причины
- Причины судорог у новорожденных. Неонатальные судороги
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Респираторный дистресс-синдром новорожденных вызывается недостаточностью сурфактанта в легких детей, рожденных в сроке гестации менее 37 недель. Риск возрастает со степенью недоношенности. Симптомы респираторного дистресс-синдрома включают одышку, участие дополнительных мышц в акте дыхания и раздувание крыльев носа, возникающие вскоре после рождения. Диагноз ставится на основании клинических данных; пренатально риск можно оценить с помощью тестов на зрелость легких. Лечение включает терапию сурфактантом и поддерживающую терапию.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Что вызывает респираторный дистресс-синдром новорожденных?
Сурфактант – это смесь фосфолипидов и липопротеинов, которые секретируются пневмоцитами II типа; он снижает поверхностное натяжение водной пленки, которая покрывает изнутри альвеолы, снижая таким образом склонность альвеол к спадению и работу, необходимую для их наполнения.
При недостаточности сурфактанта в легких развиваются диффузные ателектазы, что провоцирует развитие воспаления и отека легких. Так как кровь, проходящая через участки легкого с ателектазами, не оксигенируется (формируя праволевый внутрилегочный шунт), у ребенка развивается гипоксемия. Эластичность легких снижается, поэтому увеличивается работа, затрачиваемая на дыхание. В тяжелых случаях развиваются слабость диафрагмы и межреберных мышц, накопление СО2 и респираторный ацидоз.
Сурфактант не вырабатывается в достаточных количествах до относительно поздних сроков беременности; поэтому риск респираторного дистресссиндрома (РДС) увеличивается со степенью недоношенности. Другие факторы риска включают многоплодную беременность и сахарный диабет у матери. Риск снижается при гипотрофии плода, преэклампсии или эклампсии, гипертензии у матери, позднем разрыве плодных оболочек и приеме матерью глюкокортикоидов. Редкие причины включают врожденные дефекты сурфактанта, вызванные мутациями генов белка сурфактанта (БСВ и БСС) и АТФсвязывающего кассетного транспортера A3. Большему риску подвержены мальчики и белые.
Симптомы респираторного дистресс-синдрома
Клинические симптомы респираторного дистресс-синдрома включают быстрые, с одышкой и хрипами дыхательные движения, возникающие сразу после рождения ребенка или в течение нескольких часов после родов, с втяжением податливых мест грудной клетки и раздуванием крыльев носа. С прогрессированием ателектазов и дыхательной недостаточности проявления становятся более тяжелыми, появляются цианоз, заторможенность, нерегулярное дыхание и апноэ.
У детей с массой при рождении менее 1000 г могут быть настолько ригидные легкие, что они оказываются неспособны начать и/или поддерживать дыхание в родзале.
Осложнениями респираторного дистресс-синдрома являются внутрижелудочковое кровоизлияние, перивентрикулярное повреждение белого вещества мозга, напряженный пневмоторакс, бронхолегочная дисплазия, сепсис и смерть новорожденного. Внутричерепные осложнения связаны с гипоксемией, гиперкапнией, гипотензией, колебаниями АД и низкой перфузией головного мозга.
Диагностика респираторного дистресс-синдрома
Диагноз основывается на клинических проявлениях, включая определение факторов риска; газовом составе артериальной крови, демонстрирующем гипоксемию и гиперкапнию; и рентгенографии органов грудной клетки. На рентгенограмме органов грудной клетки видны диффузные ателектазы, классически описываемые как вид матового стекла с заметными воздушными бронхограммами; рентгенологическая картина тесно связана с тяжестью течения.
Дифференциальный диагноз проводят с пневмонией и сепсисом, вызванными стрептококком группы В, транзиторным тахипноэ новорожденных, персистирующей легочной гипертензией, аспирацией, отеком легких и врожденными легочно-сердечными аномалиями. Как правило, у пациентов необходимо взять посевы крови, ликвора и, возможно, аспирата из трахеи. Клинически поставить диагноз стрептококковой (группа В) пневмонии крайне сложно; поэтому обычно в ожидании результатов посевов начинают антибактериальную терапию.
Возможность развития респираторного дистресс-синдрома можно оценить пренатально с использованием тестов на зрелость легких, при проведении которых измеряют сурфактант, полученный при амниоцентезе или взятый из влагалища (если плодные оболочки уже разорвались). Эти тесты помогают определить оптимальное время для родов. Они показаны при отдельных родах до 39-й недели, если тоны сердца плода, уровни хорионического гонадотропина и УЗИ не могут подтвердить срок гестации, и при всех родах между 34-й и 36-й неделями. Риск развития респираторного дистресс-синдрома ниже, если отношение лецитин/сфингомиелин более 2, присутствует фосфатидил инозитол, индекс стабильности пены = 47 и/или отношение сурфактант/альбумин (измеренное методом флюоресцентной поляризации) более 55 мг/г.
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]
Лечение респираторного дистресс-синдрома
Респираторный дистресс-синдром при лечении имеет благоприятный прогноз; летальность менее 10 %. При адекватной респираторной поддержке со временем начинается продукция сурфактанта, при этом респираторный дистресс-синдрома разрешается в течение 4-5 дней, однако тяжелая гипоксемия может привести к полиорганной недостаточности и смерти.
Специфическое лечение заключается во внутритрахеальном введении сурфактанта; при этом необходима интубация трахеи, что также может быть необходимо для достижения адекватной вентиляции и оксигенации. Менее недоношенным детям (более 1 кг), а также детям с более низкой потребностью в дотации кислорода (фракция О [Н ] во вдыхаемой смеси менее 40-50 %) может быть достаточно только поддержки 02
Терапия сурфактантом ускоряет выздоровление и снижает риск развития пневмоторакса, интерстициальной эмфиземы, внутрижелудочкового кровоизлияния, бронхолегочной дисплазии, а также госпитальной летальности в периоде новорожденности и в 1 год. В то же время младенцы, которые получали сурфактант по поводу респираторного дистресс-синдрома, подвержены более высокому риску развития апноэ недоношенных. Возможности по замещению сурфактанта включают берактант (жировой экстракт бычьих легких, дополненный протеинами В и С, кольфосцерила пальмитатом, пальмитиновой кислотой и трипальмитином) в дозе 100 мг/кг через 6 часов при необходимости до 4 доз; порактант альфа (модифицированный экстракт измельченных свиных легких, содержащий фосфолипиды, нейтральные жиры, жирные кислоты и протеины В и С) 200 мг/кг, затем до 2 доз в 100 мг/кг при необходимости через 12 часов; кальфактант (экстракт легких телят, содержащий фосфолипиды, нейтральные жиры, жирные кислоты и протеины В и С) 105 мг/кг через 12 часов до 3 доз при необходимости. Эластичность легких может быстро улучшиться после введения сурфактанта; чтобы уменьшить риск синдрома утечки воздуха из легких, может потребоваться быстро снизить пиковое давление на вдохе. Другие параметры ИВЛ (FiО2 частота) также может потребоваться снизить.
Как предотвратить респираторный дистресс-синдром?
Если роды должны произойти в сроке гестации 24-34 недели, назначение матери 2 доз бетаметазона 12 мг с перерывом 24 часа или 4 доз дексаметазона 6 мг внутривенно или внутримышечно через 12 часов как минимум за 48 часов до родов стимулирует образование сурфактанта у плода респираторный дистресс-синдром развивается реже или уменьшает его тяжесть.
Источник