Лекарственные средства применяемые при бронхообструктивном синдроме

Бронхообструктивный синдром – патологическое состояние, при котором возникают приступы экспираторной (с затрудненным выдохом) одышки, обусловленной спазмом бронхиального дерева, нарушением бронхиальной проходимости, повышением объема и изменением качества бронхиального секрета. Наиболее часто бронхообструктивный синдром представлен бронхиальной астмой.

Классификация лекарственных средств:

1) Лекарственные средства, тормозящие высвобождение гистамина и других медиаторов аллергии воспаления (кетотифен, недокромил Na, интал, дитек).

2) Стимуляторы адренергических рецепторов:

· Стимуляторы α- и β- адренергических рецепторов – адреналин

· Симпатомиметики – эфедрина гидрохлорид

· Комбинированные препараты – солутан

· Стимуляторы β₂- адренергических рецепторов – сальбутамол, фенотерол, беротек.

3) Блокаторы М- холинорецепторов – атропин, платифиллин, атровент, беродуал.

4) Метилксантины – теофиллин, эуфиллин, теопэк, теотард, эуфилонг, теофедрин.

5) Гормональные препараты для лечения бронхиальной астмы – глюкокортикостероиды для системного применения (гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон), для ингаляции – беклометазон.

6) Антигистаминные лекарственные средства (блокаторы Н₁- гистаминовых рецепторов)

· Препараты 1 поколения (диазолин, димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил)

· Препараты 2 поколения (акривастин, астемизол, лоратидин, терфенадил).

7) Отхаркивающие средства:

· Стимулирующие отхаркивание (колдрекс бронхо, терпингидрат).

· Муколитики (ацетилцистеин, бромгексин).

8) Противокашлевые лекарственные средства:

· Наркотические (кодеин, этилморфина гидрохлорид).

· Ненаркотические (глаувент, либексин, тусупрекс, фалиминт).

Различают две основные формы бронхиальной астмы:

1) Инфекционно- аллергическая, связанная с сенсибилизацией организма бактериальными аллергенами, поступающими из очага хронического воспаления в респираторном аппарате;

2) Неинфекционная аллергическая (атопическая) бронхиальная астма, вызванная неспецифическими аллергенами.

Клинико-патогенетические варианты течения бронхиальной астмы : атопический, инфекицонно зависимый, аутоиммунный, гормональный, нервно-психический, ваготонический, также холодовую, медикаментозную, бронхиальную астму функциональной нагрузки.

По тяжести течения бронхиальную астму различают :

· Легкое эпизодическое течение (приступы удушья не чаще 1 раза в неделю, ночью 1раз в месяц; не влияет на качество жизни);

· Легкое персистирующее течение ( приступы 1-2 раза в неделю, ночные 1-2 раза в месяц, качество жизни и работоспособность существенно не изменены);

· Среднетяжелое течение ( приступы чаще 2 раз в неделю, ночные приступы носят тяжелый и длительный характер и чаще двух раз в месяц. Наблюдается ухудшение качества жизни, нарушение сна, работоспособности);

· Тяжелое течение – тяжелые, затяжные приступы удушья в дневное и ночное время, приводит к астматическому статусу, ограничению объема физических нагрузок и работоспособности.

Фармакотерапия этой патологии зависит от тяжести течения болезни.

Средства для купирования бронхиальной астмы

Р9-адреномиметики: Сальбутамол (Вентолин), Фенотерол (Беротек) (см. Р-адреномиметики); М-холиноблокаторы: Ипратропия бромид (Атровент) (см. М-холиноблокаторы).

Из группы комбинированных ЛС:

? БЕРОДУАЛ (Berodual)

Фармакологическое действие. Бронходилатирующее. Беро- дуал содержит два компонента, обладающих бронхолитической активностью: ипратропия бромид — М-холиноблокатор, и фе- нотерола гидробромид — Р2-адреномиметик. Эти активные компоненты дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитическое действие на мышцы бронхов.

Показания к применению. Профилактика и симптоматическое лечение хронических обструктивных заболеваний дыхательных путей с обратимым бронхоспазмом: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, осложненный или неосложненный эмфиземой.

Способ применения и дозы. Ингаляционно. Раствор для ингаляций. Взрослым и детям старше 12 лет для купирования приступов — по 20—80 капель (1—4 мл). При длительной терапии — по 1—2 мл (20—40 капель) до 4 раз в день. В случаях умеренно выраженного бронхоспазма или необходимости вспомогательной вентиляции легких — 0,5 мл (10 капель). Детям 6—12 лет для купирования приступов — 0,5—1 мл (10—20 капель) однократно, при тяжелых приступах — 2—3 мл (40— 60 капель), при длительной терапии — по 0,5—1 мл (10—20 капель) 4 раза в день, при умеренно выраженном бронхоспазме — 0,5 мл (10 капель).

Рекомендованную дозу непосредственно перед применением разводят физиологическим раствором до объема 3—4 мл и ингалируют через небулайзер в течение 6—7 мин, пока раствор не будет израсходован полностью. Нельзя разбавлять дистиллированной водой. Раствор следует разбавлять непосредственно перед использованием, оставшийся после ингаляции разбавленный раствор должен быть уничтожен.

Аэрозоль. Взрослым и детям старше 6 лет назначают 2 ингаляционные дозы. Если в течение 5 мин не наступает облегчения дыхания, можно назначить еще 2 ингаляционные дозы. При неэффективности 4-х ингаляций следует без промедления обратиться за врачебной помощью.

При длительной и прерывистой терапии — по 1—2 дозы 3 раза в день (до 8 ингаляций в день).

Противопоказания. Гиперчуветвительность, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, тахиаритмия, беременность (I триместр).

Противопоказания. Гиперчувствительность, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, тахиаритмия, беременность (I триместр).

Побочное действие. Мелкий тремор, нервозность, головная боль, головокружение, нарушение аккомодации; в единичных случаях — изменение психики. Тахикардия, сердцебиение (особенно у пациентов с отягощающими факторами), снижение дАД, повышение сАД, аритмия. Кашель, местное раздражение, парадоксальный бронхоспазм. Тошнота, рвота. Сыпь, ангионевротический отек языка, губ и лица, крапивница. Гипокалиемия, усиление потоотделения, слабость, миалгия, судороги, задержка мочи.

Форма выпуска. Раствор для ингаляций во флаконах-капельницах по 20 мл (1 мл = 20 капель); в коробке 1 флакон. Аэрозоль ингаляционный дозированный в баллонах аэрозольных с мундштуком по 10 мл (200 доз); в коробке 1 баллон.

Спазмолитики короткого действия:

? АМИН0ФИЛЛИН

Синонимы: Эуфиллин, Аминокардол, Аммофиллин, Диа- филлин, Генофиллин, Метафиллин, Неофиллин, Новофиллин, Синтофиллин, Теофилламин, Теофиллин этилендиамин и др.

Фармакологическое действие. Комбинированный препарат, содержащий теофиллин и этилендиамин. Действие эуфиллина обусловлено в первую очередь содержанием в нем теофиллина. Этилендиамин усиливает спазмолитическую активность и способствует растворению препарата. Механизм действия эуфиллина в основном сходен с механизмом действия теофиллина. Важными особенностями эуфиллина являются его растворимость в воде и возможность его парентерального введения. Подобно теофиллину эуфиллин расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, расширяет коронарные сосуды, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие.

Показания к применению. Применяют эуфиллин при бронхиальной астме и бронхоспазмах различной причины (в основном для снятия приступов), гипертензии в малом круге кровообращения, а также при сердечной астме, особенно когда приступы сопровождаются бронхоспазмом и нарушениями дыхания по типу Чейна-Стокса.

Способ применения и дозы. Внутрь, в мышцы, вену и в микроклизамах. Под кожу растворы эуфиллина не вводят, так как они вызывают раздражение тканей. Способ введения зависит от особенностей случая: при острых приступах бронхиальной астмы и инсультах вводят внутривенно, в менее тяжелых случаях — внутримышечно или внутрь. Внутрь взрослые принимают по 0,15 г после еды 1—3 раза в день. Детям внутрь дают из расчета 7—10 мг/кг в сутки в 4 приема. Длительность курса лечения — от нескольких дней до нескольких месяцев. В вену вводят взрослым медленно (в течение 4—6 мин) по 0,12—0,24 г (5—10 мл 2,4%-ного раствора), которые предварительно разводят в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Побочное действие. Диспепсические расстройства, при внутривенном введении головокружение, гипотония, головная боль, сердцебиение, судороги, при ректальном применении раздражение слизистой оболочки прямой кишки.

Противопоказаниия. Применение эуфиллина, особенно внутривенно, противопоказано при резко пониженном артериальном давлении, пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии, эпилепсии. Не следует также применять препарат при сердечной недостаточности, особенно связанной с инфарктом миокарда, когда имеются коронарная и нарушения сердечного ритма.

Форма выпуска. Порошок; таблетки по 0,15 г в упаковке по 30 штук; ампулы по 10 мл 2,4%-ного раствора и по 1 мл 24%- ного раствора в упаковках по 10 штук.

Из группы а-, Р- адреномиметиков непрямого действия: Эфедрин (см. а-, р-адреномиметики непрямого действия (сим- патомиметики)).

1) Лекарственные средства, тормозящие высвобождение гистамина и других медиаторов аллергии и воспаления.

Препараты: кетотифен, недокромил Na.

Механизм действия: блокирует трансмембранный вход ионов Са⁺⁺ в тучные клетки и прекращают экзоцитоз медиаторов аллергии.

Эти препараты предупреждают, но не купируют приступ бронхоспазма. Длительное применения этих препаратов позволяет значительно уменьшить дозу глюкокортикоидов, можно применять для лечения сезонных ринитов, конъюктивитов.

Фармакокинетика: Недокромил натрия препарат местного действия, используют для ингаляций (спинхалер), биодоступность per os небольшая (9%), ингаляции до 90% – в трахее и крупных бронхах. Максимальный эффект в первые 2 часа и продолжается 5-6ч, применяют также в виде глазных капель и интраназально.

Кетотифен хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность до 50%, эффект длится до 12ч, биотрансформируется в печени, выделяется с мочой и желчью.

Побочное действие: першение в горле, сухость во рту, кашель, осиплость, вялость, сонливость.

Противопоказания: Детям до 2 лет, беременность, кормление грудью, гиперчувствительность.

Взаимодействие: с другими Л.С. Кетотифен нельзя сочетать со средствами, угнетающими ЦНС, препараты этой группы лучше комбинировать со средствами для лечения бронхообструктивного синдрома.

2) Стимуляторы адренергических рецепторов.

Адреналин и эфедрин вызывают сильный побочный эффект назначают при бронхоспазмах в результате анафилактической реакции на фоне отека слизистой, т.к. они стимулируют α-адренорецеторы, что приводит к их спазму и снижению отека.

Стимуляторы β₂- адренорецепторов – сальбутамол, фенотерол, расширяют дистальные отделы бронхиального дерева, уменьшает вязкость мокроты. Ингаляционные формы этих препаратов используют для купирования бронхоспазма.

Пролонгированные β₂- адреностимуляторы (сальметрол, формотерол) используют для предупреждения астмы физической нагрузки и профилактики ночного удушья.

Фармакокинетика: Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность 40-50%, максимальный эффект через 1,5-3ч, длится до 12ч. Биодоступность ингаляционных форм – до 10%. Действие развивается в течении 3-5мин., максимально через 30-60мин. Выводится с мочой, легкими.

Побочное действие: Тремор рук, гипергликемия, угнетение родовой деятельности у рожениц (все β₂- адреностимуляторы- токолитики, понижают тонус беременной матки, применяют для предупреждения преждевременных родов)

Противопоказания: ИБС, гиперчувствительность, сердечная недостаточность, гипертензия, беременность, кормление грудью, дети до 12лет.

Взаимодействие: с Л.С. других групп. Применять с другими средствами для лечения бронхообструктивного синдрома, но побочные эффекты усиливаются.

3) Блокаторы М-холинорецепторов – атропин, платифиллин.

Расслабляет гладкую мускулатуру внутренних органов, т.е. оказывают системное спазмолитическое действие, но М-холинолитики расширяют только крупные и средние бронхи, но не влияет на бронхиолы. Также уменьшают секрецию желез, что может привести к высушиванию слизистых бронхов. Из-за этих побочных эффектов широкое применение не находят, а используют новые М-холинолитики ипратрориум, тровентол.

Фармакокинетика: Ипратропиум не растворяется в липидах, поэтому практически не всасывается ни с поверхности легких, ни в ЖКТ. Ингаляционно биодоступность 10%, действие носит местный характер. Действие начинается через 5-25мин после ингаляций, максимальный эффект к 180мин, продолжительность действия 6-8ч, выводится с мочой, желчью.

Побочное действие: сухость во рту, першение

Противопоказания: гиперчувствительность, глаукома, беременность.

Взаимодействие: с Л.С. других групп. Синергисты с блокаторами Н₁- гистаминовых рецепторов, β₂- адреномиметиками.

4) Метилксантины

Кофеин, теофиллин, эуфиллин, теобиолонг, теопэк, теотард.

Кофеин использовали издавна как бронходилактирующее средство. В конце 40-х годов был синтезирован теофиллин, широко применяемый при бронхообструктивном синдроме. Теофиллин обладает широким спектром фармакологического действия: устраняет бронхоспазм, стабилизирует тучные клетки, уменьшает секрецию бронхиальных желез, снижает АД за счет расслабления сосудов, оказывает мягкое диуретическое действие, улучшает вентиляцию легких.

Метилксантины per os используют для профилактики приступов бронхиальной астмы. Но действие их непродолжительно, поэтому для профилактики ночных приступов применяют пролонгированные препараты (теобиолонг, теопэк, эуфилонг). Но велик риск побочных эффектов, т.к. широта терапевтического эффекта небольшая.

Эуфиллин – водорастворимая лекарственная форма теофиллина, применяют для купирования приступов бронхиальной астмы и лечения астматического статуса. При в/в введении ампулу целесообразно подогреть до t тела и растворять в изотоническом растворе NaCl, а 5% р-р глюкозы замедляет биотрансформацию в печени и способствует кумуляции препарат в организме.

Фармакокинетика: Метилксантины хорошо всасываются в ЖКТ, биодоступность 90-100%, максимально через 60-90мин. Действие длится 5ч, можно использовать per rectum.

Пролонгированные препараты действуют до 24ч. Эуфиллин при в/м 24% р-ра до 25% выпадает в осадок в месте инъекции, инъекции болезненны. Поэтому целесообразные применять в/в.

Побочное действие: Головная боль, головокружение, сердцебиение, тошнота, тремор, нарушение сна.

При повышении концентрации в плазме крови выше 40 мкг (мл появляется признаки перевозбуждения ЦНС, бред, галлюцинации, судороги, острая сердечная недостаточность, отек легких.

Помощь: прекратить прием лекарства, в/в рибоксин (антагонист), назначение диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота), противосудорожные Л.С. (фенобарбитал).

Противопоказания: Гиперчувствительность, инсульт, инфаркт, атеросклероз коронарных артерий, беременность, кормление грудью.

Взаимодействие: с Л.С. других групп. Метилксантины несовместимы с блокаторами Н₂- гистаминовых рецепторов, эритромицином, фторхинолонами, пероральными противозачаточными средствами, эуфиллином, сердечными гликозидами.

5) Гормональные лекарственные средства.

Применяют как ингаляционные, так и неингаляционные. Глюкокортикостероиды ингаляционные : беклометазон, неингаляционные гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон. Влияют на все звенья патогенеза бронхообструктивного синдрома. Они могут быть использованы как для заместительной, так и патогенетической терапии заболевания.

Целью заместительной терапии является восполнение дефицита глюкокортикостероидов из-за недостаточности надпочечников. Для этого используют глюкокотикостероиды в низких дозах.

Для патогенетической терапии дозы выше, но с учетом тяжести заболевания. После достижения терапевтического эффекта дозы необходимо снижать для предупреждения побочных эффектов.

Это самые эффективные препараты при бронхообструктивном синдроме. Но длительное применение вызывает тяжелые системные осложнения (угнетение надпочечников, остеопороз, синдром Иценко-Кушинга и др.). Парентерально применяют для купирования приступа бр. астмы и для лечения астматического заболевания, по достижении эффекта дозы надо уменьшать.

Ингаляционный способ применения глюкокортикостероидов не дает больших побочных действий и терапевтический эффект не высок.

Фармакокинетика: Per os хорошо всасывается, легко проникают через барьеры. Гидрокортизон – естественный глюкокортикостероид. Per os биодоступность 80-90%, действует 4-6ч, в/м действует медленно, при внутрисуставном введении эффект развивается 6-24ч и длится до нескольких недель.

Преднизолон (синтетический препарат) биодоступность per os 95-100%, действует 4-6ч.

Триамцинолон (синт) всасывается в ЖКТ, биодоступность 20-30%, действует 24ч.

Беклометазон (ингаляции) оказывает местное действие.

Побочное действие: кашель, першение, кандидоз ротовой полости, обострение язвенной болезни, желудочное кровотечение, действие на эндокринную систему, гипертензия, психические расстройства, остеопороз, метаболические расстройства, иммунодепрессия, дерматологические и офтальмологические расстройства.

Противопоказания : язвенная болезнь, остеопороз, почечная недостаточность, гипертония, вирусные инфекции, туберкулез, психические болезни, беременность, лактация.

Взаимодействие : с Л.С. других групп. Нельзя комбинировать со снотворными, противосудорожными, антигистаминными, дигитоксином, левомицетином. Нестероидные противовоспалительные средства усиливают ульцерогенный эффект. Целесообразно комбинировать β₂- адреностимуляторами, метилксантинами, м- холинолитиками.

6) Антигистаминные средства (блокаторы Н₁- гистаминных рецепторов).

Гистамин – биологически активное вещество, основная часть его находится в тучных клетках. Высвобождается из тучных клеток в ответ на реакцию антиген- антитело при различных патологических состояниях. Выделившийся гистамин взаимодействует с гистаминовыми (Н) рецепторами. Существует 3 типа Н- рецепторов. Н₁- гистаминовые рецепторы расположены в гладких мышцах, эндотелии сосудов, мозге; Н₂-гистаминовые рецепторы расположены в желудке; Н – гистаминовые рецепторы – в ЦНС.

Способность гистамина вызывать спазм бронхов основной для использования блокаторов Н₁- гистаминовых рецепторов в комплексной терапии бронхообструктивного синдрома.

К антигистаминным препаратам 1 поколения относятся димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил; 2 поколения – лоратидин, астемизол, акривастин. Препараты 2 поколения действует длительнее, кроме антигистаминного они оказывают бронходилактирующее действие. Применяют при различных формах аллергии : аллергический ринит, конъюктивит, крапивница, отек Квинке, сывороточная болезнь, поллипозы, для комплексной терапии бронхообструктивного синдрома.

Фармакокинетика: Антигистаминные препараты 1 поколения всасываются их ЖКТ, биодоступность до 45%, действие длится 4-12ч, обладает седативным действием.

Антигистаминные средства 2 поколения хорошо всасываются в ЖКТ, биодоступность до 90%, максимально через 60 мин, действие длится более 24ч.

Побочное действие : 1 поколение: сонливость, слабость, снижение внимания, нарушение координации, сухость во рту, носу.

2 поколение: головокружение, нарушение сна, диспепсия, сухость слизистых,повышение аппетита.

Противопоказания : гиперчувствительность, глаукома, язвенная болезнь, беременность, гипертония.

Взаимодействие : с Л.С. других групп. Усиливают действие наркотических средств, транквилизаторов, снотворных, нейролептиков, средств, угнетающих ЦНС, некоторых антибиотиков.

Тактика фармакотерапии бронхиальной астмы зависит от тяжести заболевания:

· Легкое эпизодическое заболевание

Лечение направлено на предотвращение удушья (интал) в период обострения. Медсестре необходимо рассказать о правилах пользования ингалятором.

ü Энергично встряхнуть ингалятор

ü Сделать неторопливый выдох

ü Поднести баллончик к открытому рту и одновременно с началом вдоха нажать на клапан баллончика (расстояние до рта 2-4см)

ü Вдох медленный и глубокий

ü После вдоха задержать дыхание на 7-14 секунд, выдох- через нос.

ü На 1 ингаляцию не более 2 доз

При отсутствии эффекта через 5мин можно повторить

· Легкое персистирующее течение.

При атопической форме без сопутствующих аллергических состояний интал (кромоглициевая кислота), при атомической форме с сопутствующими аллергическими проявлениями рациональнее использовать кетотифен. При бронхиальной астме неаллергической формы эффективен недокромил натрия (тайлед). Для купирования приступов у пациентов пожилого и старческого возраста комбинированный препарат беродуал.

При неэффективности назначают глюкокортикоиды в малых дозах.

· Среднетяжелое течение заболевания

Препараты, тормозящие выделение гистамина с ингаляционными формами глюкокортикостероидов (беклометазон). Для купирования ночного удушья – М-холинолитик (ипратропиум).

· Тяжелое течение болезни

Высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, при недостаточном эффекте применять per os (триамцинолон) дозы подбирают индивидуально. На ночь пролонгированные препараты β₂-адреностимуляторов, М-холиноблокаторы. Применение препаратов под контролем.