Лимфолейкоз хронический код мкб
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Прогноз
Названия
Название: Хронический лимфолейкоз.
Кожные покровы при хроническом лимфолейкозе
Описание
Хронический лимфолейкоз. Онкологическое заболевание, сопровождающееся накоплением атипичных зрелых В – лимфоцитов в периферической крови, печени, селезенке, лимфоузлах и костном мозге. На начальных стадиях проявляется лимфоцитозом и генерализованной лимфоаденопатией. При прогрессировании хронического лимфолейкоза наблюдаются гепатомегалия и спленомегалия, а также анемия и тромбоцитопения, проявляющиеся слабостью, утомляемостью, петехиальными кровоизлияниями и повышенной кровоточивостью. Отмечаются частые инфекции, обусловленные снижением иммунитета. Диагноз устанавливается на основании лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, пересадка костного мозга..
Дополнительные факты
Хронический лимфолейкоз – заболевание из группы неходжкинских лимфом. Сопровождается увеличением количества морфологически зрелых, но неполноценных В-лимфоцитов. Хронический лимфолейкоз является самой распространенной формой гемобластозов, составляет треть всех лейкозов, диагностируемых в США и странах Европы. Мужчины страдают чаще женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет, в этом периоде выявляется около 70% от общего количества хронических лимфолейкозов..
Пациенты молодого возраста страдают редко, до 40 лет первые симптом болезни возникают всего у 10% больных. В последние годы специалисты отмечают некоторое «омоложение» патологии. Клиническое течение хронического лимфолейкоза очень вариативно, возможно как продолжительное отсутствие прогрессирования, так и крайне агрессивный вариант с летальным исходом в течение 2-3 лет после постановки диагноза. Существует ряд факторов, позволяющих прогнозировать течение заболевания. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии..
Причины
Причины возникновения окончательно не выяснены. Хронический лимфолейкоз считается единственным лейкозом с неподтвержденной связью между развитием заболевания и неблагоприятными факторами внешней среды (ионизирующим излучением, контактом с канцерогенными веществами). Специалисты считают, что основным фактором, способствующим развитию хронического лимфолейкоза, является наследственная предрасположенность. Типичные хромосомные мутации, вызывающие повреждения онкогенов на начальной стадии болезни, пока не выявлены, однако исследования подтверждают мутагенную природу заболевания..
Клиническая картина хронического лимфолейкоза обусловлена лимфоцитозом. Причиной лимфоцитоза становится появление большого количества морфологически зрелых, но иммунологически дефектных В-лимфоцитов, неспособных к обеспечению гуморального иммунитета. Ранее считали, что аномальные В-лимфоциты при хроническом лимфолейкозе являются долго живущими клетками и редко подвергаются делению. В последующем эта теория была опровергнута. Исследования показали, что В-лимфоциты быстро размножаются. Ежедневно в организме больного образуется 0,1-1% от общего количества атипичных клеток. У разных больных поражаются различные клоны клеток, поэтому хронический лимфолейкоз можно рассматривать как группу близкородственных заболеваний с общим этиопатогенезом и сходной клинической симптоматикой..
Патогенез
При изучении клеток выявляется большое разнообразие. В материале могут преобладать широкоплазменные либо узкоплазменные клетки с молодыми либо сморщенными ядрами, почти бесцветной либо ярко окрашенной зернистой цитоплазмой. Пролиферация аномальных клеток происходит в псевдофолликулах – скоплениях лейкозных клеток, располагающихся в лимфоузлах и костном мозге. Причинами цитопении при хроническом лимфолейкозе являются аутоиммунное разрушение форменных элементов крови и подавление пролиферации стволовых клеток, обусловленное повышением уровня Т-лимфоцитов в селезенке и периферической крови. Кроме того, при наличии киллерных свойств разрушение кровяных клеток могут вызывать атипичные В-лимфоциты..
Классификация
С учетом симптомов, морфологических признаков, скорости прогрессирования и реакции на терапию различают следующие формы болезни:
• Хронический лимфолейкоз с доброкачественным течением. Состояние больного долго остается удовлетворительным. Отмечается медленное увеличение количества лейкоцитов в крови. С момента постановки диагноза до стабильного увеличения лимфоузлов может пройти несколько лет или даже десятилетий. Больные сохраняют трудоспособность и привычный образ жизни..
• Классическая (прогрессирующая) форма хронического лимфолейкоза. Лейкоцитоз нарастает в течение месяцев, а не лет. Отмечается параллельное увеличение лимфоузлов..
• Опухолевая форма хронического лимфолейкоза. Отличительной особенностью этой формы является нерезко выраженный лейкоцитоз при выраженном увеличении лимфоузлов..
• Костномозговая форма хронического лимфолейкоза. Выявляется прогрессирующая цитопения при отсутствии увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки..
• Хронический лимфолейкоз с увеличением селезенки..
• Хронический лимфолейкоз с парапротеинемией. Отмечаются симптомы одной из вышеперечисленных форм заболевания в сочетании с моноклональной G- или M-гаммапатией..
• Прелимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза. Отличительной особенностью этой формы является наличие лимфоцитов, содержащих нуклеолы, в мазках крови и костного мозга, образцах ткани селезенки и лимфоузлов..
• Волосатоклеточный лейкоз. Выявляются цитопения и спленомегалия при отсутствии увеличения лимфоузлов. При микроскопическом исследовании обнаруживаются лимфоциты с характерным «моложавым» ядром и «неровной» цитоплазмой с обрывами, фестончатыми краями и ростками в виде волосков либо ворсинок..
• Т. Клеточная форма хронического лимфолейкоза. Наблюдается в 5% случаев. Сопровождается лейкемической инфильтрацией дермы. Обычно быстро прогрессирует..
Выделяют три стадии клинических стадии хронического лимфолейкоза: начальную, развернутых клинических проявлений и терминальную..
Симптомы
На начальной стадии патология протекает бессимптомно и может выявляться только по анализам крови. В течение нескольких месяцев или лет у больного хроническим лимфолейкозом выявляется лимфоцитоз 40-50%. Количество лейкоцитов приближено к верхней границе нормы. В обычном состоянии периферические и висцеральные лимфоузлы не увеличены. В период инфекционных заболеваний лимфатические узлы могут временно увеличиваться, а после выздоровления снова уменьшаться. Первым признаком прогрессирования хронического лимфолейкоза становится стабильное увеличение лимфоузлов, нередко – в сочетании с гепатомегалией и спленомегалией..
Вначале поражаются шейные и подмышечные лимфоузлы, затем – узлы в области средостения и брюшной полости, потом – в паховой области. При пальпации выявляются подвижные безболезненные плотноэластические образования, не спаянные с кожей и близлежащими тканями. Диаметр узлов при хроническом лимфолейкозе может колебаться от 0,5 до 5 и более сантиметров. Крупные периферические лимфоузлы могут выбухать с образованием видимого косметического дефекта. При значительном увеличении печени, селезенки и висцеральных лимфоузлов может наблюдаться сдавление внутренних органов, сопровождающееся различными функциональными нарушениями..
Пациенты с хроническим лимфолейкозом жалуются на слабость, беспричинную утомляемость и снижение трудоспособности. По анализам крови отмечается увеличение лимфоцитоза до 80-90%. Количество эритроцитов и тромбоцитов обычно остается в пределах нормы, у некоторых больных выявляется незначительная тромбоцитопения. На поздних стадиях хронического лимфолейкоза отмечаются снижение веса, ночные поты и повышение температуры до субфебрильных цифр. Характерны расстройства иммунитета. Больные часто страдают простудными заболеваниями, циститом и уретритом. Наблюдается склонность к нагноению ран и частое образование гнойников в подкожной жировой клетчатке..
Причиной летального исхода при хроническом лимфолейкозе часто становятся тяжелые инфекционные заболевания. Возможны воспаления легких, сопровождающиеся спаданием легочной ткани и грубыми нарушениями вентиляции. У некоторых больных развивается экссудативный плеврит, который может осложняться разрывом или сдавлением грудного лимфатического протока. Еще одним частым проявлением развернутого хронического лимфолейкоза является опоясывающий лишай, который в тяжелых случаях становится генерализованным, захватывая всю поверхность кожи, а иногда и слизистые оболочки. Аналогичные поражения могут наблюдаться при герпесе и ветряной оспе..
Ассоциированные симптомы: Высокая температура тела. Гипопротеинемия. Изменение аппетита. Изменение веса. Истощение. Лейкоцитоз. Лимфоцитоз. Ломота в суставах. Лихорадка. Общая потливость. Потеря веса. Общая слабость. Увеличение СОЭ. Увеличение лимфоузлов. Увеличение паховых лимфоузлов. Увеличение подмышечных лимфоузлов. Увеличение шейных лимфоузлов. Шум в ушах..
Диагностика
В половине случаев патологию обнаруживают случайно, при обследовании по поводу других заболеваний или при проведении планового осмотра. При постановке диагноза учитывают жалобы, анамнез, данные объективного осмотра, результаты анализов крови и иммунофенотипирования. Диагностическим критерием хронического лимфолейкоза является увеличение количества лейкоцитов в анализе крови до 5×109/л в сочетании с характерными изменениями иммунофенотипа лимфоцитов. При микроскопическом исследовании мазка крови выявляются малые В-лимфоциты и тени Гумпрехта, возможно – в сочетании с атипичными или крупными лимфоцитами. При иммунофенотипировании подтверждается наличие клеток с абберантным иммунофенотипом и клональность..
Определение стадии хронического лимфолейкоза осуществляют на основании клинических проявлений заболевания и результатов объективного осмотра периферических лимфоузлов. Для составления плана лечения и оценки прогноза при хроническом лимфолейкозе проводят цитогенетические исследования. При подозрении на синдром Рихтера назначают биопсию. Для определения причин цитопении выполняют стернальную пункцию костного мозга с последующим микроскопическим исследованием пунктата..
Лечение
На начальных стадиях хронического лимфолейкоза применяют выжидательную тактику. Пациентам назначают обследование каждые 3-6 месяцев. При отсутствии признаков прогрессирования ограничиваются наблюдением. Показанием к проведению активного лечения является увеличение количества лейкоцитов вдвое и более в течение полугода. Основным методом лечения хронического лимфолейкоза является химиотерапия. Наиболее эффективной комбинацией лекарственных препаратов обычно становится сочетание ритуксимаба, циклофосфамида и флударабина..
При упорном течении хронического лимфолейкоза назначают большие дозы кортикостероидов, осуществляют пересадку костного мозга. У больных пожилого возраста с тяжелой соматической патологией использование интенсивной химиотерапии и пересадка костного мозга могут быть затруднены. В подобных случаях проводят монохимиотерапию хлорамбуцилом или применяют данный препарат в сочетании с ритуксимабом. При хроническом лимфолейкозе с аутоиммунной цитопенией назначают преднизолон. Лечение осуществляют до улучшения состояния больного, при этом продолжительность курса терапии составляет не менее 8-12 месяцев. После стабильного улучшения состояния пациента лечение прекращают. Показанием для возобновления терапии является клиническая и лабораторная симптоматика, свидетельствующая о прогрессировании болезни..
Прогноз
Хронический лимфолейкоз рассматривается как практически неизлечимое длительно текущее заболевание с относительно удовлетворительным прогнозом. В 15% случаев наблюдается агрессивное течение с быстрым нарастанием лейкоцитоза и прогрессированием клинической симптоматики. Летальный исход при этой форме хронического лимфолейкоза наступает в течение 2-3 лет. В остальных случаях отмечается медленное прогрессирование, средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза колеблется от 5 до 10 лет. При доброкачественном течении срок жизни может составлять несколько десятилетий. После прохождения курса лечения улучшение наблюдается у 40-70% больных хроническим лимфолейкозом, однако полные ремиссии выявляются редко..
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Являясь наиболее частым типом лейкоза на Западе, хронический лимфолейкоз проявляется зрелыми аномальными неопластическими лимфоцитами с аномально долгой продолжительностью жизни. В костном мозге, селезенке и лимфатических узлах отмечается лейкозная инфильтрация.
Симптомы заболевания могут отсутствовать или включать лимфаденопатию, спленомегалию, гепатомегалию и неспецифические симптомы, обусловленные анемией (утомляемость, недомогание). Диагноз базируется на изучении мазка периферической крови и аспирата костного мозга. Лечение не начинается до развития симптомов болезни, и его целью является продление жизни и уменьшение симптоматики заболевания. Терапия включает хлорамбуцил или флударабин, преднизолон, циклофосфамид и/или доксорубицин. Все шире используются моноклональные антитела, такие как алемтузумаб и ритуксимаб. Паллиативная лучевая терапия применяется для больных, у которых лимфаденопатия или спленомегалия нарушает функцию других органов.
Заболеваемость хроническим лимфолейкозом повышается с возрастом; 75 % всех случаев диагностируется у больных старше 60 лет. Это заболевание встречается в 2 раза чаще у мужчин. Хотя причина заболевания неизвестна, в некоторых случаях имеется семейный анамнез заболевания. Хронический лимфолейкоз редко встречается в Японии и Китае, и заболеваемость, по-видимому, не повышается у экспатриантов в США, что предполагает наличие генетического фактора. Хронический лимфолейкоз широко распространен у евреев из восточной Европы.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Код по МКБ-10
C91.1 Хронический лимфоцитарный лейкоз
Патофизиология хронического лимфолейкоза
Приблизительно в 98 % случаев происходит злокачественная трансформация CD4+ В-клеток с первоначальной аккумуляцией лимфоцитов в костном мозге и последующим распространением их в лимфатические узлы, другие лимфоидные ткани, со временем приводя к спле-номегалии и гепатомегалии. При прогрессировании заболевания аномальный гемопоэз приводит к развитию анемии, нейтропении, тромбоцитопении и снижению синтеза иммуноглобулинов. У многих больных развивается гипогаммаглобулинемия и нарушение образования антител, что, возможно, обусловлено повышением активности Т-супрессоров. У больных повышенная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям, например аутоиммунным гемолитическим анемиям (обычно Кумбс-позитивные) или тромбоцитопениям, и несколько повышается риск развития других онкологических заболеваний.
В 2-3 % случаев развивается Т-клеточный тип клональной экспансии, и даже в этой группе различаются несколько подтипов (например, большие гранулярные лимфоциты с цитопенией). Кроме того, хронический лимфолейкоз включает и другие хронические лейкемоидные патологии: пролимфоцитарный лейкоз, лейкемическая фаза кожной Т-клеточной лимфомы (синдром Сезари), волосатоклеточный лейкоз и лимфоматозный лейкоз (лейкозные изменения при распространенной злокачественной лимфоме). Дифференцирование этих подтипов от типичного хронического лимфолеикоза обычно не представляет трудностей.
Симптомы хронического лимфолейкоза
Начало заболевания обычно бессимптомное; хронический лимфолейкоз часто диагностируется случайно при выполнении рутинного анализа крови или обследования бессимптомной лимфаденопатии. Специфичные симптомы обычно отсутствуют, больные жалуются на слабость, отсутствие аппетита, потерю веса, одышку при нагрузке, чувство наполнения желудка (при увеличении селезенки). Обычно при обследовании обнаруживается генерализованная лимфаденопатия, незначительно или умеренно выраженная гепатомегалия и спленомегалия. При прогрессировании заболевания появляется бледность, обусловленная развитием анемии. Инфильтрация кожи, макулопапулезная или диффузного характера, проявляются обычно при Т-клеточном хроническом лимфолейкозе. Гипогаммаглобулинемия и гранулоцитопения в поздних стадиях хронического лимфолеикоза могут предрасполагать к развитию бактериальных, вирусных или грибковых инфекций, особенно пневмонии. Часто развивается Herpes zoster, распространение которого обычно носит дерматомный характер.
Клиническое стадирование хронического лимфолейкоза
Классификация и стадия | Описание |
Rai
Стадия 0 | Абсолютный лимфоцитоз в крови > 10000/мкл и 30 % в костном мозге (необходимо для I-IV стадий) |
I стадия | Плюс увеличенные лимфатические узлы |
II стадия | Плюс гепатомегалия или спленомегалия |
III стадия | Плюс анемия с гемоглобином |
IV стадия | Плюс тромбоцитопения с количеством тромбоцитов |
Binet
Стадия А | Абсолютный лимфоцитоз в крови > 10000/мкл и 30 % в костном мозге; гемоглобин 100 г/л, тромбоциты > 100 000/мкл, |
Стадия В | Как для стадии А, но 3-5 вовлеченных поля поражения |
Стадия С | Как для стадии А или В, но тромбоциты |
Зоны поражения: шейные, подмышечные, паховые, печень, селезенка, лимфоузлы.
Диагностика хронического лимфолейкоза
Хронический лимфолейкоз подтверждается при исследовании мазка периферической крови и костного мозга; критериями диагноза являются длительный абсолютный лимфоцитоз периферической крови (> 5000/мкл) и увеличение количества лимфоцитов в костном мозге (> 30 %). Дифференциальный диагноз производится с использованием иммунофенотипирования. Другими диагностическими признаками являются гипогаммаглобулинемия (
Клиническое стадирование используется для прогноза и лечения. Наиболее распространенными системами стадирования являются системы Rai и Binet, преимущественно основанные на гематологических изменениях и объеме поражения.
[11], [12], [13], [14], [15], [16]
Какие анализы необходимы?
Лечение хронического лимфолейкоза
Специфическая терапия включает химиотерапию, глюкокортикоиды, моноклинальные антитела и лучевую терапию. Эти средства могут облегчить симптомы болезни, но увеличение выживаемости больных при их применении не доказано. Чрезмерное лечение опаснее недостаточной терапии.
Химиотерапия
Химиотерапия назначается в ответ на развитие симптоматики заболевания, включая общие симптомы (лихорадку, ночные поты, выраженную слабость, потерю веса), значительную гепатомегалию, спленомегалию и/или лимфаденопатию; лимфоцитоз более 100 000/мкл; инфекции, сопровождающиеся анемией, нейтропенией и/или тромбоцитопенией. Алкилирующие препараты, особенно хлорамбуцил в качестве монотерапии или в сочетании с глюкокортикоидами долгое время составляли основу лечения В-клеточного хронического лимфолейкоза, однако флударабин является более эффективным препаратом. Периоды ремиссии при его применении дольше, чем при лечении другими препаратами, хотя увеличения продолжительности выживаемости больных не выявлено. При волосатоклеточном лейкозе была продемонстрирована высокая эффективность интерферона а, дезоксикоформицина и 2-хлородезоксиаденозина. Больные с пролимфоцитарным лейкозом и лимфоматозным лейкозом обычно нуждаются в комбинированных режимах химиотерапии, и у них часто наблюдается только частичный ответ на терапию.
[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]
Глюкокортикоидная терапия
Иммуногемолитическая анемия и тромбоцитопения являются показаниями для глюкокортикоидной терапии. Применение преднизолона по 1 мг/кг перорально один раз в сутки у больных с распространенным хроническим лимфолейкозом иногда приводит к поразительному стремительному улучшению, хотя продолжительность эффекта часто невелика. Метаболические осложнения и увеличение частоты и тяжести инфекций требуют соблюдения мер предосторожности при длительном применении преднизолона. Применение преднизолона с флударабином повышают риск развития инфекций, вызванных Pneumocystis jiroveci (ранее P. carinii) и Listeria.
Терапия моноклональными антителами
Ритуксимаб является первым моноклональным антителом, успешно примененным для лечения лимфоидных злокачественных опухолей. Доля частичного ответа при стандартных дозах у больных хроническим лимфолеикозом составляет 10-15 %. У ранее не получавших лечения пациентов частота ответа равна 75 % с достижением полной ремиссии у 20 % больных. Частота ответа при использовании алемтузумаба у ранее получавших лечение больных, рефрактерных к флударабину, составляет 75 %, а у ранее не получавших лечения пациентов – 75-80 %. Проблемы, связанные с иммуносупрессией, встречаются чаще при применении алемтузумаба, чем ритуксимаба. Ритуксимаб применяют в сочетании с флударабином или с флударабином и циклофосфамидом; эти комбинации значительно повышают частоту достижения полных ремиссий как у ранее получавших, так и не получавших лечения больных. В настоящее время алемтузумаб в сочетании с ритуксимабом и химиотерапией используют для лечения минимального остаточного заболевания, что приводит к эффективному устранению инфильтрации костного мозга лейкозными клетками. При применении алемтузумаба встречается реактивация цитомегаловирусной и других оппортунистических инфекций.
Лучевая терапия
Для кратковременного облегчения симптоматики болезни на зоны лимфаденопатии, печень и селезенку можно воздействовать локальной лучевой терапией. Иногда эффективно проведение тотального облучения тела в малых дозах.
Прогноз при хроническом лимфолейкозе
Медиана продолжительности жизни больных с В-клеточным хроническим лимфолейкозом или с его осложнениями составляет приблизительно 7-10 лет. Выживаемость без лечения у больных со стадией 0 и II на момент постановки диагноза составляет от 5 до 20 лет. Больные со стадией III или IV погибают в течение 3-4 лет от момента установления диагноза. Прогрессирование с развитием недостаточности костного мозга обычно сопровождается с небольшой продолжительностью жизни. У больных с хроническим лимфолейкозом существует большая вероятность развития вторичных онкологических заболеваний, особенно рака кожи.
Несмотря на прогрессирование хронического лимфолейкоза, у некоторых больных клиническая симптоматика отсутствует на протяжении нескольких лет; лечение не показано до прогрессирования заболевания или развития его симптомов. Излечение, как правило, недостижимо и лечение предусматривает облегчение симптоматики и продление жизни больного. Поддерживающая терапия включает трансфузии эритроцитарной массы или использование эритропоэтина при анемии; трансфузии тромбоцитов при кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией; противомикробные препараты при бактериальных, грибковых или вирусных инфекциях. Так как нейтропения и агаммаглобулинемия снижают защиту организма от бактерий, антибиотикотерапия должна быть бактерицидной. У больных с гипогаммаглобулинемией и повторяющимися или рефрактерными инфекциями или с профилактической целью при развитии более двух тяжелых инфекций в течение 6 месяцев следует рассмотреть необходимость терапевтических инфузий иммуноглобулина.
Источник