Лимфопролиферативный синдром пропедевтика внутренних болезней

Эти синдромы характерны для гемобластозов. При лейкозах патологические изменения (пролиферация опухолевых клеток) изначально локализуются в костном мозге, затем патологические клетки поступают в периферическую кровь и метастазируют в другие органы.

Для лейкозов характерны следующие признаки.

• 1. Патологическая пролиферация клеток одного из ростков кроветворения (миелоидного, лимфоидного).
• 2. При острых лейкозах почти полностью отсутствует дифференци- ровка клеток пораженного ростка кроветворения, и в периферической крови преобладают бластные формы. Зрелые клетки представлены в небольшом количестве. Полностью отсутствуют переходные формы созревания. Этот признак острого лейкоза называется лейкемическим провалом (hiatus leucemicus).

• 3. Для хронических лейкозов характерно уменьшение дифферен- цировки клеток. В периферической крови выявляются все переходные формы пораженного ростка кроветворения.
• 4. Вследствие патологической пролиферации клеток одного из ростков кроветворения другие ростки кроветворения подавляются (чаще подавляются эритроцитарный и тромбоцитарный).
• 5. В различных органах выявляются патологические разрастания клеток пораженного ростка кроветворения — лейкемоидные инфильтраты. При остром лейкозе возникновение лейкемоидных инфильтатов возможно в различных органах и тканях (печень, селезенка, лимфатические узлы, кожа, центральная нервная система и др.) При хроническом лимфолейкозе сначала поражаются лимфатические узлы, затем печень и селезенка. При хроническом миелолейкозе в первую очередь характерно увеличение печени и селезенки.

Геморрагический синдром достаточно часто встречается при заболеваниях крови.

Проявлением гипокоагуляции являются геморрагические диатезы, которые подразделяются на следующие формы.

• 1. Коагулопатии — нарушен коагуляционный гемостаз из-за врожденных (например, при гемофилии) или приобретенных (например, при болезнях печени, злокачественных опухолях, после лечения антикоагулянтами) нарушений образования факторов свертывания.
• 2. Тромбоцитопении или тромбоцитопатии — нарушен тромбоцитарный гемостаз (например, при тромбоцитопенической пурпуре, тромбоцитопатии).
• 3. Вазопатии — диатезы из-за патологии стенки кровеносных сосудов (например, при геморрагическом тромбоваскулите — болезнь Шенлейна — Геноха, при наследственной геморрагической телеангиэктазии — болезнь Рандю — Ослера, при лекарственной аллергии, сахарном диабете, злокачественных опухолях или при патологии соединительной ткани).

Выделяют 5 типов кровоточивости.

• 1. Гематомный тип — проявляется образованием внутри- и межмышечных гематом, кровоизлияниями в полость суставов (гемартрозы) и характерен для гемофилии.
• 2. Петехиалъно-пятнистый тип — характеризуется появлением мелкоточечных геморрагий, синячков и кровоподтеков больших размеров (экхимозы), не возвышающихся над поверхностью кожи и не исчезающих при надавливании. Этот тип встречается при тромбоцитопе- ниях (уменьшение количества тромбоцитов) и при тромбоцитопатиях (нарушение функции тромбоцитов). Нередко у этих больных наблюдаются носовые, десневые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения.

• 3. Васкулито-пурпурный тип — характеризуется мелкоточечными геморрагиями, слегка возвышающимися над поверхностью кожи, не исчезающими при надавливании. Этот тип характерен для геморрагического тромбоваскулита Шенлейна — Геноха.
• 4. Ангиоматозный тип — характеризуется появлением телеанги- эктазов размером от булавочных уколов до крупных ангиом диаметром 3—4 мм на коже лица, туловища и верхних конечностей, на слизистых оболочках, что может сопровождаться развитием кровотечений. Наиболее встречающимся заболеванием с данным типом кровоточивости является врожденная сосудистая патология, наследуемая по аутосомно- доминантному типу, — геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю — Ослера).
• 5. Смешанный тип — имеет признаки разных типов. При этом типе преобладают микроциркуляторные геморрагии, но на них периодически наслаиваются кровоизлияния гематомного характера, обильные спонтанные и послеоперационные кровотечения, меноррагии. Смешанный тип кровоточивости отмечается при тяжелой форме болезни Виллебранда (БВ), ДВС-синдроме.

Данный симптомокомплекс встречается при хроническом классическом лимфолейкозе и других её формах (опухолевая, костномозговая, спленомегалическая, пролимфоцитарная, хр. лимфолейкоз, осложненный цитолизом), а также иных его вариантах (волосатоклеточный лейкоз и хронический лейкоз из больших зернистых лимфоцитов). Этиология ассоциируется с воздействием ионизирующей радиации, лекарств, химических веществ. Наиболее очевидна роль вирусной инфекции (ретровирусов) и генетических аномалий (хромосомных).

Клиника. Чаще всего лимфопролиферативный синдром развивается у лиц старше 50-60 лет, исключительно редко в возрасте молеже 25 лет, чаще у мужчин (в 2 раза), чем у женщин. По течению различают 1) доброкачественную, 2) прогрессирующую, 3) селезеночную (спленомегалическую), 4) абдоминальную, 5) опухолевую, 6) костномозговую, 7) пролимфоцитарную. Начальный период: активных жалоб нет или небольшая слабость, потливость, простудные болезни. Случайно или при профилактическом осмотре выявляются увеличенные лимфатические узлы, а также изменения в анализе крови: лейкоцитоз (10-30х10 в 9/л?) и лимфоцитоз (до 60-80%). Обычно увеличиваются шейные, затем подмышечные и значительно позже (в развернутой форме болезни) – другие группы лимфоузлов,от небольшого до значительного размера,эластично-тестоватой консистенции (не плотной!), безболезненные, не спаяны с кожей и между собой, не изъязвляются и не

нагнаиваются. Период выраженных проявлений – развернутая картина: резко выраженная слабость, снижение работоспособности, значительная потливость, похудание, повышение температуры тела, увеличение лифмоузлов.

Осмотр: обращают на себя внимание лифмоаденопатия и нередко изменения кожи (лимфоидные инфильтраты,неспецифические поражения,обстрения течения ранее существовавших кожных болезней, нередко – эксфолиативная эритродермия, опоясывающий герпес, крапивница, нейродермит). С помощью специальных методов (УЗИ, компьютерная томография) выявляется также увеличение внутригрудных и внутрибрюшных лимфатических узлов (признаки компрессии в ряде случаев не наблюдается).Печень и селезенка увеличены, наблюдается лейкемическая инфильтрация слизистой оболочки ЖКТ, что сопровождается язвенным поражением желудка, 12-перстной кишки, кровотечениями и развитием синдрома мальабсорбции. Могут развиваться лейкемическая инфильтрация верхних и нижних дыхательных путей (одышка, кашель, кровохарканье), плевры (фиброзный или экссудативный плеврит), паренхимы почек (хотя клиничекские проявления редки), в кавернозных телах (приапизм – длительная и болезненная эрекция) и центральной нервной системе (с развитием менингита, менингоэнцефалита, паралича черепно-мозговых нервов и даже комы).

Доп.исследования: а) лабораторные – лейкоцитоз и резкое увеличение лимфоцитов (самый характерный признак), нормохромная анемия; протеинурия, нерезко выраженная гематурия; биохимические – гипогаммаглобулинемия, реже – гипоальбуминемия, гиперферментемии (отражают цитолиз гепатоцитов); иммунологические – повышение содержания в крови и селезенке Т-лимфоцитов-супрессоров и нарушение соотношения Т-лимфоциты-хелперы/Т-лимфоциты-супрессоры, а также снижение уровня иммуноглобулинов IgG,IgA,IgM, причем особенно значимо IgA и IgM. Иммунофенотипирование позволяет установить, что основными лейкозными клеками являются В-лимфоциты с фенотипом CD19, CD20, CD5, CD23. Цитогенетическое исследование позволяет установить у 65% больных хромосомные аномалии.

Принципы лечения: лечебный режим, цитостатики(показания – ухудшение общего состояния пациента, быстрое увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, появление лекемической инфильтрации нервных стволов, некроветворных органов, что сопровождается болевым синдромом и нарушением функци), неуклонное нарастание количества лейкоцитов (100х10 в 9/ л и более) – хлорбутин, циклофосфан, пафенцил, проспидин, спиробромин, при специальных показаниях – полихимиотерапия (цитостатики с различным механизмом действия); лимфоцитафарез (при гиперлейкоцитозе более 200х10 в 9/л), лучевая терапия (при преимущественном и резком увеличении отдельных групп лимфатических узлов и селезенки, а также генерализованная лимфаденопатия); cпленэктомия (увеличение селезенки, не поддающееся лучевой и цитостатической терапии; частые инфаркты селезенки; варианты болезни, протекающие с преимущественной спленомегалией и сублейкемическим лейкоцитозом; волосатоклеточный лейкоз, характеризующийся спленомегалией, глубокой эритро-, тромбоцито- и гранулоцитопенией; аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения, не контролируемая глкюкокортикоидами); глюкокортикоиды (по строгим показаниям – аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения, развившиеся на фоне хр. лимфолейкоза, не менее 80 мг; cублейкемический вариант хр. лимфолейкоза со значительным увеличением лимфоузлов, печени, селезенки, когда невозможно использовать лучевую или цитостатическую терапию или болезнь резистентна к указанным видам лечения; цитопения вследствие терапии цитостатиками, в частности, геморрагический тромбоцитопенический синдром, 60-120 мг; полихимиотерапия с преднизолоном; контроль за инфекционными осложнениями (антибиотики широкого спектра действия – полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и макролиды, иммуноглобулин.

Следует отметить зависимость программы лечения от нозологического диагноза больного с лимпфопролиферативным синдромом.