Мембранозная нефропатия код мкб
Лечение мембранозного гломерулонефрита (мембранозной нефропатии) будет разным у больных без и с нефротическим синдромом.
Больные без нефротического синдрома с нормальной функцией почек не нуждаются в иммунодепрессивной терапии, так как риск развития почечной недостаточности у них минимален и нет опасности осложнений, связанных с нефротическим синдромом. Эти больные должны находиться под регулярным наблюдением, чтобы своевременно выявлять повышение уровня артериального давления, протеинурии, креатинина.
При протеинурии более 1,5-2,0 г/сут показаны ингибиторы АПФ, снижающие протеинурию и замедляющие профессирование болезни, а при повышенном уровне холестерина – гиполипидемические препараты.
У больных с нефротическим синдромом и сохранной функцией почек терапевтические подходы различны.
Общепринято проведение этим больным адекватной симптоматической терапии: диуретики, ингибиторы АПФ – для снижения протеинурии и замедления профессирования, при необходимости – другие антигипертензивные, гиполипидемические препараты, антикоагулянты для предупреждения тромботических осложнений (о последнем эффекте мнения неоднозначны).
Необходимость применения иммунодепрессантов – наиболее спорный вопрос в лечении мембранозного гломерулонефрита (мембранозной нефропатии).
Ряд исследователей считают, что МН имеет вполне благоприятный прогноз, поэтому не следует подвергать больных опасной терапии, за исключением тех ситуаций, когда развиваются нарушение функции почек, выраженная протеинурия (>10 г/сут) или тяжёлые проявления НС, ухудшающие состояние больного.
Сторонники иммунодепрессивной терапии высказываются в пользу раннего лечения, поскольку у определённой части больных могут развиться почечная недостаточность и тяжёлые осложнения нефротического синдрома (особенно тромбозы и другие сердечно-сосудистые катастрофы). Позднее начало терапии, когда возникают почечная недостаточность и тубулоинтерстициальные изменения, менее эффективно; кроме того, у больных с почечной недостаточностью выше риск осложнений иммунодепрессивной терапии. Мы считаем активную терапию показанной всем больным МН с нефротическим синдромом.
Данные последних крупных исследований свидетельствуют о том, что 10-летняя почечная выживаемость нелеченых больных МН с нефротическим синдромом составляет 60-65%. У 38% нелеченых больных развиваются спонтанные (полные или частичные) ремиссии нефротического синдрома, но в большинстве случаев они появляются только после 2 лет течения нефротического синдрома и крайне нестабильны.
Установлены основные факторы, в определённой степени предсказывающие почечный прогноз: наибольший риск развития профессирующей почечной недостаточности имеют пожилые мужчины, больные с высокой и персистирующей протеинурией (>1 г/сут), исходным снижением функции почек, фокальным гломерулосклерозом и тяжёлыми тубулоинтерстициальными изменениями. В то же время нельзя с определённостью предсказать, у кого из больных разовьётся спонтанная ремиссия.
Результаты различных методов лечения мембранозного гломерулонефрита (мембранозной нефропатии)
В отношении методов активной (иммунодепрессивной) терапии преимущество отдают цитостатикам (алкилирующие препараты) или сочетанию глюкокортикоидов и цитостатиков.
Наилучшие результаты получены в 10-летнем итальянском многоцентровом исследовании: 6-месячное лечение с ежемесячным чередованием метил-преднизолона и хлорбутина (схема С. Ponticelli) по сравнению с симптоматическим лечением в 2 раза повысило частоту ремиссий нефротического синдрома (соответственно 62% и 33%) и снизило частоту хронической почечной недостаточности (через 10 лет 8% и 40%).
За исключением двух неконтролируемых исследований на малом числе больных, нет данных, подтверждающих эффективность азатиоприна.
Возможная альтернатива комбинации преднизолона и хлорбутина – лечение мембранозного гломерулонефрита (мембранозной нефропатии) только кортикостероидами или циклоспорином.
Кортикостероиды как монотерапию применяют реже. У 5-10% больных ремиссия может развиться уже через короткий срок, но у большинства для её достижения кортикостероиды необходимо применять в высоких дозах длительно.
Предлагают приём преднизолона через день (200 мг каждые 48 ч) в течение 6-12 мес.
Внутривенные пульсы метилпреднизолоном (1 г в течение 3 дней – в 1-й, 3-й и 5-й месяц) на фоне приёма преднизолона через день (0,5 мг/кг каждые 48 ч) – другой хорошо переносимый режим, хотя менее эффективный, чем сочетание преднизолона с хлорбутином.
Циклоспорин в неконтролируемых клинических испытаниях в 20% случаев вызывал полные ремиссии нефротического синдрома и ещё в 25% – частичные, однако после отмены циклоспорина у большинства больных быстро развивались рецидивы. У некоторых больных ремиссия может длительно поддерживаться относительно низкими дозами [3,0-3,5 мгДкгхсут)], и при медленной отмене препарата риск обострения значительно снижается.
Лечение мембранозного гломерулонефрита (мембранозной нефропатии) у больных пожилого возраста
Почечный прогноз у лиц старше 65 лет обычно хуже, чем у более молодых. Однако в наблюдениях P. Passerini (1993) и С. Rollino (1995) результаты 6-месячной терапии МП и хлорбутином у лиц старше и моложе 65 лет существенно не различались. В то же время побочные эффекты у пожилых были чаще и тяжелее, поэтому при иммунодепрессивной терапии дозы препаратов должны быть меньше у пожилых, чем у молодых.
Подходы к лечению больных с почечной недостаточностью те же, что и больных с нормальной функцией почек. Однако из-за высокой чувствительности этих больных к побочному действию иммунодепрессантов начинать лечение следует только при реальных шансах на успех.
Пульсы метилпреднизолоном с последующим пероральным приёмом преднизолона в умеренной дозе у части больных с почечной недостаточностью способствуют транзиторному снижению уровня креатинина. Более обнадёживающие результаты получили при длительном (1-2 года) приёме циклофосфамида или 6-месячном лечении метилпреднизолоном и хлорбутином, но для снижения токсичности доза МП должна быть уменьшена до 0,5 г внутривенно, а хлорбутина – 0,1 мг/кгхсут).
При противопоказаниях к активной иммунодепрессивной терапии или при её неэффективности показано лечение ингибиторами АПФ, гиполипидемическими препаратами, дипиридамолом; возможно, гепарином.
Показания к лечению больных с мембранозной нефропатией с медленно прогрессирующей почечной недостаточностью
Показатель | Лечить | Не лечить |
Креатинин | >4,5 мг% | |
УЗИ почек: | ||
размер | Субнормальный | Уменьшенный |
повышение эхогенности | Умеренное | Выраженное |
Биопсия почек: | ||
мезангиальный склероз | Умеренный | Выраженный |
интерстициальный фиброз | Умеренный | Выраженный |
иммунные депозиты | Свежие | Отсутствуют |
Источник
Мембранозная нефропатия – заболевание, представляющее собой диффузное утолщение стенок клубочковых капилляров почки, вызванное накоплением иммуннокомплексов, расщеплением и удвоением гломерулярной базальной мембраны (ГБМ).
Другие названия заболевания: идиопатический мембранозный гломерулонефрит, экстрамембранозный гломерулонефрит, нефрит с эпимембранозными депозитами, эпимембранозный гломерулонефрит.
Природа появления недуга не носит воспалительный характер. Происходит утолщение стенок сосудов, однако клеточной пролиферации не обнаруживается либо она выражена слабо. Развитие недуга может привести к прогрессированию почечной недостаточности. На сегодняшний день определить ответственный за формирование иммунных комплексов антиген не удалось.
Мембранозному гломерулонефриту подвержены в основном взрослые, у детей он может проявляться за редким исключением, например, в случаях перенесенного ребенком гепатита группы B.
По международной классификации болезней МКБ-10 недуг имеет код №00.2 и именуется как острый нефритический синдром/диффузно-мембранозный гломерулонефрит.
Статистика заболеваемости
Мембранозная нефропатия является одной из разновидностей нефрита. Согласно информации, приводящейся в большинстве источников, заболеваемость колеблется в пределах 3 – 15 %. В частности, за последние 25 лет было проведено порядка 4 тысяч биопсий почечной ткани, болезнь при этом была обнаружена в 7 процентах всех случаев.
Эта разновидность гломерулонефрита развивается вне зависимости от возраста. Однако в большинстве случаев он диагностируется у пациентов в возрастном диапазоне 30-50 лет. Представители мужского пола наиболее подвержены развитию патологии. Клиническая картина у них более выражена, чем у представительниц прекрасного пола.
По свидетельствам специалистов, развитие мембранозной нефропатии является одной из основных причин формирования нефротического синдрома. На его долю приходится приблизительно 30 % случаев. Среди маленьких пациентов с аналогичным синдромом недуг диагностируется меньше чем в одном проценте случаев.
Одна из причин развития патологии — заболевание красной волчанкой
Протеинурия без дальнейших осложнений в почках выступает в качестве ключевого признака не так часто. Признаки микрогематурии отмечаются приблизительно в 40 % всех случаев.
В клинической практике обследование пациентов с мембранозной нефропатией проводится в первую очередь на предмет наличия онкологических заболеваний. Максимальной уязвимостью в данном случае обладают не только почки, но и легкие. Дополнительно также назначают обследование на вирусные гепатиты.
Патологическое состояние, как правило, оказывается связанным с аутоиммунными и системными заболеваниями. Так, во время обследования наряду с недугом может обнаруживаться наличие:
- аутоиммунного тиреоидита;
- системной красной волчанки;
- псориаза;
- сахарного диабета;
- синдрома Шегрена.
Симптоматика мембранозного нефрита
В большинстве случаев больные обращаются в стационар с характерной клинической картиной. В результате обследования обнаруживаются отеки и белок в моче. Иногда в незначительных количествах присутствуют клетки крови.
Некоторые пациенты жалуются на повышение давления. В исходном варианте диагностируются признаки хронических инфекционных заболеваний, диффузного поражения соединительной ткани.
Характерные особенности:
- наличие внешних видимых, а также внутренних скрытых отеков;
- значительное количество белка в моче;
- сохранение функции почек, незначительное повышение артериального давления или наличие его нормальных показателей;
- доброкачественный мочевой осадок.
Отечность может распространяться не только на руки, ноги и лицо, но и нарастать внутри организма, задевая брюшную и плевральную полость. В некоторых случаях возможен отек всего тела и внутренних органов. Подобное проявление недуга влечет за собой изменение в размерах и почечных структур, подверженных повреждению.
Кроме обнаружения белка в урине может также наблюдаться изменение количества ее выделения в сутки. Моча становится мутной, приобретает характерный осадок.
Наряду с вышеперечисленными симптомами может также наблюдаться повышенная слабость и утомляемость, головокружения и головные боли, тошнота и снижение аппетита.
Для пациентов, стремительно теряющих в весе, кроме стандартных процедур также требуется дополнительное обследование на исключение онкологии. Это же касается больных, у которых обнаружена кровь в анализе кала или же наблюдается ничем необъяснимая анемия.
Диагностические процедуры
Мембранозная нефропатия требует своевременной диагностики. Она основывается на данных биопсии почечной ткани. Среди общих исследований необходимо отметить жалобы пациента, а также неудовлетворительные анализы мочи.
Протеинурия так называемого не нефротического диапазона характерна лишь для 20 % обращающихся за помощью. Показатели C3 и C4 пребывают в норме. Клубочковая фильтрация нормальная или незначительно понижена.
Иммунные комплексы, о которых велась речь ранее, обнаруживаются в качестве плотных включений. Субэпителиальные компоненты диагностируются на ранних стадиях. Чуть позже они присутствуют и в пределах базальной мембраны капилляров клубочка (БМК). Постепенно она утолщается по диффузному типу.
Чтобы определить степень тяжести протекающих процессов, а также исключить наличие схожих по симптоматике заболеваний, проводятся следующие диагностические мероприятия:
- анализ крови «на биохимию» (важны такие показатели как общее содержание холестерина и белка, креатинина и мочевины);
- анализ урины (важно обратить внимание на наличие и количественное соотношение эритроцитов, цилиндров и белка);
- анализ скорости клубочковой фильтрации;
- взятие на анализ биоматериала почечных структур.
Чтобы исключить возможное зарождение новообразований (в случае резкого снижения веса, бледных кожных покровов, повышенной слабости и утомляемости), пациенту необходимо:
- сдать кровь на общий анализ (для выявления возможной анемии, повышенных показателей СОЭ);
- пройти рентгенографию грудной области;
- сдать кал на анализ (с целью исключения кровянистых выделений);
- сделать УЗИ органов малого таза и брюшной полости.
В случае подозрения на иммунные отклонения сдается дополнительный анализ крови на выявление антител, проверку уровня иммуноглобулина, а также других важных показателей.
Причины развития патологии
Мембранозный гломерулонефрит может возникать под воздействием инфекционных заболеваний, опухолей и как результат поступления некоторых лекарственных средств в организм.
Среди провоцирующих инфекций можно выделить:
- гепатит B и C;
- туберкулез;
- малярию;
- сифилис;
- эхинококкоз;
- шистосомоз;
- филяриоз.
Кроме того, недуг провоцируется:
- хроническим лимфолейкозом;
- онкологическими заболеваниями кишечника, легких и почек;
- лимфомами.
Лекарственные препараты, которые способны запускать патологию:
- «Каптоприл»;
- нестероидные противовоспалительные препараты;
- препараты на основе золота;
- D-пеницилламин.
При возникновении болей в области поясницы с нарушением общего самочувствия следует обратиться за консультацией к урологу.
Лечение недуга
Мембранозная нефропатия лечится симптоматически, основываясь на первопричинах патологии и вызвавшем его заболевании (если таковое имеется). Идиопатическая форма, сопровождающаяся скрытыми симптомами, не требует лечения, однако нуждается в наблюдении для дальнейшего сохранения функций почек. Для этого могут назначаться противовоспалительные препараты.
Если кроме изменений в анализе урины других отклонений не наблюдается, медикаментозное лечение не показано, исход должен быть благоприятным.
Консервативное же лечение в период обострений может включать в себя следующие медикаменты:
- гормональные средства;
- мочегонные препараты;
- статины (направлены на понижение показателей холестерина в крови);
- АПФ ингибиторы и ангиотензиновые блокаторы (понижают слишком высокие показатели давления);
- цитостатические средства;
- нестероидные препараты, имеющие противовоспалительный эффект;
- антикоагулянты (если имеет место тромбоз).
Пациенты с ярко выраженной протеинурией, с наличием жалоб и без, принимающие мочегонные препараты, в обязательном порядке должны находиться под пристальным наблюдением врача. Примерно в половине случаев на 3й – 4й год возникает полная или частичная ремиссия.
Лечения иммунодепрессантами требуют только идиопатические нефротические синдромы, сопровождающиеся выраженными симптомами. Аналогичный подход требуется для больных, которые имеют повышенный риск заполучить осложнения. Общепринятый протокол как таковой на сегодня отсутствует. Однако известен метод, согласно которому назначается «Метилпреднизолон» в дозировке 1 г внутривенно на протяжении 3 дней.
Далее прописывают «Преднизолон» по 0,5 мг на килограмм массы тела один раз в день внутрь. Препарат вводится в ближайшие 27 дней. В следующий месяц дают пациентам «Хлорамбуцил» внутрь по 0,2 мг на килограмм массы тела один раз в день. Указанная схема лечения рассчитана на 2 месяца. Но ее чередуют и, в общей сложности, продолжают лечение около 6 месяцев. На самом деле такой метод вызывает споры в среде специалистов.
В частности, остается открытым вопрос, целесообразно ли давать такую тяжелую схему пожилым пациентам. У них сохраняется вероятность присоединения инфекции. Нельзя забывать и про больных, чей организм отрицательно относится к терапии цитостатиками. Им назначают «Циклоспорин» в дозировке от 4 до 6 мг на килограмм массы тела внутрь один раз в день. Курс продолжается 4 месяца. Блокаторы ангиотензина и ингибиторы АПФ целесообразно назначать пациентам с повышенным давлением.
Указанные средства могут оказать пользу не только гипертоникам, но и обычным пациентам с протеинурией.
Недоказанной эффективностью обладает введение иммуноглобулина внутривенно, как и нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако такой подход тоже практикуется некоторыми врачами.
В случае развития тяжелой стадии хронической почечной недостаточности врачи прибегают к процедуре гемодиализа, а в особо запущенных случаях показана полная пересадка почки.
Диета при гломерулонефрите
Пациенты, страдающие хроническими почечными недугами, осложненными нефротическим синдромом, нуждаются в корректировке рациона питания. Им назначается так называемый стол №7. Соблюдение диеты помогает больным сбалансировать белковый обмен организма и избавиться от излишней отечности. Эффект от употребления ограниченного круга продуктов позволяет получить первые результаты в ближайшие 3-5 дней, в дальнейшем эффективность диеты только нарастает.
В основу диетического питания входит отказ от соли и употребление в пищу продуктов, богатых белком, с минимальным количеством жира.
Употреблять в пищу можно следующие продукты:
- овсяную и гречневую кашу;
- хлеб из пророщенной пшеницы (готовится без добавления соли на основе отрубей);
- запеченные, потушенные или сваренные овощи (морковь, цветная капуста, картошка, тыква, свекла, зеленый горошек и другие);
- кисломолочная продукция;
- нежирные сорта рыбы (печеная, вареная);
- нежирное мясо и птица;
- куриные и перепелиные яйца (отварные, омлеты);
- салаты из овощей с небольшим количеством растительного масла;
- овощные супы;
- фрукты и ягоды;
- травяные чаи и некрепкие отвары из шиповника.
Исключению из рациона подлежат:
- все полуфабрикаты;
- консервированные продукты;
- все виды сыров;
- копченые продукты;
- любое мороженое;
- соль в чистом виде при добавлении в пищу.
Рекомендовано дробное питание до 6-ти приемов пищи в день. Диета может быть назначена строго по показаниям исключительно лечащим врачом.
Меню может подвергнуться значительным корректировкам на основании текущего состояния пациента, наличия/отсутствия каких-либо противопоказаний.
Допустимо ли применение народных средств
Данное заболевание очень опасно и грозит серьезными осложнениями, именно поэтому применение народных средств в лечебных целях недопустимо.
Чем раньше будет применено медикаментозное лечение по отношению к пациенту, тем лучше прогноз. В противном случае может возникнуть нефротический синдром, тромбоз вен и даже тяжелая почечная недостаточность.
Какие-либо травы и рецепты народной медицины можно использовать по согласованию с врачом исключительно в период стойкой ремиссии. Контроль специалиста является при этом обязательным.
Прогноз
Мембранозная нефропатия может заканчиваться спонтанной ремиссией у 25 % больных. Хроническая протеинурия развивается в аналогичном процентном соотношении. Постоянный нефротический синдром фиксируется еще у 25 %. Оставшиеся 25 % получают осложнения, вплоть до терминальной стадии острой почечной недостаточности. Пациенты молодого возраста, женщины и дети, а также люди, не имеющие почечных патологий, в большинстве случаев не подвержены прогрессированию заболевания.
Мужчины старше 50 лет, у которых наличие белка в моче не превышает 10-ти грамм за сутки, а также пациенты с повышенной концентрацией креатинина, подвержены наибольшему риску прогрессирования почечной недостаточности.
В особо запущенных случаях может не только нарушаться белковый, липидный и водно-солевой обмен, но иметь место поражение иммунной и сердечно-сосудистой системы, головного мозга. Кроме того, на фоне длительно протекающей нефропатии могут развиться следующие угрожающие состояния:
- полная закупорка почечных вен наряду с тромбоэмболией легочной артерии;
- острая и хроническая форма почечной недостаточности;
- склероз почки;
- склерозирование сосудов;
- развитие нефротического синдрома.
Профилактика
Чтобы избежать возможного распространения болезни, желательно соблюдать необходимые меры профилактики. Среди них можно выделить:
- отказ от вредных привычек и ведение здорового образа жизни;
- своевременное лечение болезней бактериального и вирусного характера;
- контроль над уровнем сахара в крови при наличии сахарного диабета;
- здоровое, сбалансированное питание;
- оптимальные физические нагрузки;
- рациональный прием жидкости за день.
Кроме того, настоятельно рекомендуется проходить плановый осмотр со сдачей всех необходимых анализов, в особенности пациентам, уже имеющим какие-либо почечные отклонения. При появлении первых неприятных симптомов, позволяющих заподозрить недуг, необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу.
Источник