Метаболический синдром вариабельность ритма сердца

Сердечный ритм у человека, отличающегося крепким здоровьем, нельзя назвать постоянной величиной. Он меняется под влиянием различных факторов. Так сердце подстраивается под разнообразные условия внешней среды и патологические процессы, протекающие в самом организме. Изменчивость, непостоянство каких-либо показателей как ответная реакция на всевозможные раздражители, называется вариабельностью.

Что такое вариабельность сердечного ритма?

Диаграмма Вариабельность сердечного ритма — это колебания деятельности миокарда, выражаемые показателями частоты сократительных комплексов и временной протяженности пауз между фазами максимального возбуждения. Причем для каждого функционального состояния организма средняя величина отклонения от нормального ритма будет своей.

Главная мышца организма работает в разном режиме, даже когда человек лежит в расслабленном состоянии. Тем более различными будут циклы его сокращений при физическом напряжении, болезнях, воздействиях низких или высоких температур, ночью или во время переваривания пищи. Вот почему имеет смысл оценивать вариабельность сердечного ритма (ВСР) лишь в стационарном состоянии.

Изучают ВСР по промежуткам между зубцами R на кардиограмме сердца. Именно эти элементы проще всего вычленяются при снятии ЭКГ, так они обладают максимальной амплитудой.

Параметры вариабельности сердечного ритма являются высокоинформативными при определении функционального состояния всех составляющих организма. Они дают возможность оценить слаженность механизмов управления жизненно важными структурами, отслеживать динамику различных процессов, протекающих внутри человека.

Вариабельность параметров ритма сердца снижена, что это значит? Определение уровня ВРС (вариабельности ритма сердца) помогает своевременно выявить состояние, угрожающее жизни. На основании многих исследований было установлено, что эта величина (сниженная) означает стабильный параметр у пациентов с острым инфарктом миокарда в анамнезе.

При проведении процедуры КТГ (определение чсс плода и степени маточного тонуса беременной женщины) можно отметить взаимосвязь вариабельности сердечного ритма будущего ребенка с патологическими процессами внутриутробного развития.

Что такое вариабельность показаний сердечного ритма у подростков? Показатель ВРС может испытывать значительные колебания в этом возрасте. Это связано с особенностями глобальной перестройки организма подростка и неполной сформированностью механизмов саморегуляции внутренних структур (вегетативной нервной системы).

Метод оценки сердечной деятельности при помощи ВСР широко используется, так как он информативен и одновременно прост, не требует хирургического вмешательства в организм.

Взаимодействие сердечно-сосудистой и вегетативной систем

Центральная нервная система представлена двумя отделами: соматическим и вегетативным. Последний является автономной структурой, поддерживающей гомеостаз человеческого организма – способность сохранять стабильную и оптимальную работу всех его составляющих. Кровеносные сосуды вместе с сердцем также находится в сфере влияния вегетативной нервной системы (ВНС).

Различают следующие две ветви ВНС:

Симпатическая (симпатический нерв).

Способна увеличивать частоту сердечного ритма, активируя бета-адренорецепторы, расположенные в синоатриальном центре.

Участвует в регуляции работы желудочков.

Ветви ВНС

Парасимпатическая (блуждающий нерв).

Замедляет сердцебиения, воздействуя на холинорецепторы того же синусового узла. Способна значительно влиять на его деятельность в целом, а также стимулирует атриовентрикулярный участок.

Важно! В процессе дыхания разница в ритме сердца тоже ощутима, связана с угнетением (на вдохе) и активацией (при выдохе) блуждающего нерва.

Соответственно, скорость частоты сокращений сначала растет, затем падает.

Вариабельность ритма сердца устанавливает эффективность взаимодействия миокарда с вегетативной нервной системой. Чем выше показатели ВРС, тем более благоприятно это для организма. Самые лучшие параметры у спортсменов и здоровых людей. Когда же вариабельность ритма резко снижена, это может привести к смерти. При этом повышенный тонус парасимпатической системы ведет к подъему вариабельности, а высокий симпатический тонус может снизить ВРС.

Анализ вариабельности сердечного ритма

Колебания частоты и длительности сердечных сокращений можно анализировать разными методами.

Временной статистический метод.
Частотный спектральный метод.
Геометрический метод измерения пульса (вариационная пульсометрия).
Нелинейный метод (корреляционная ритмография).

Кардиоинтервалограмма

Составляется на основе данных, полученных на ЭКГ (или мониторингом Холтера) в определенные промежутки времени: короткий (5 минут) или длительный (24 часа). Оцениваются только интервалы между кардиоциклами (сокращениями), соответствующими норме (NN).

Основные показатели кардиоинтервалограммы позволяют определить:

Показатели кардиоинтервалограммы

Стандартное отклонение интервалов NN (количественное выражение общего показателя ВСР).
Соотношение числа нормальных интервалов (имеющих разницу между собой больше, чем в 50 мсек.) с общей суммой интервалов NN.
Сравнительные характеристики интервалов NN (средняя длина, отличие между максимальным и минимальным промежутком).
Усредненную частоту пульсаций сердца.
Разницу между ЧСС в ночное и дневное время.
Мгновенную ЧСС в разных условиях.

Скаттерограмма

График распределения промежутков между кардиоциклами, отражаемый в координатной сетке с двумя измерениями. Корреляционная ритмография позволяет определить, насколько активным является влияние ВНС на работу миокарда. Используется для диагностирования и исследования нарушений сердечного ритма.

Гистограмма

Отражает графически закономерность распределения долготы сердечных сократительных комплексов. Ось абсцисс определяет значения временных отрезков, ось ординат – количество интервалов. Функция выглядит на графике как сплошная линия (вариационная пульсограмма). Для оценки вариабельности необходимо применение таких критериев:

мода (число интервалов между сокращениями, которые преобладают над остальными);
амплитуда моды (процент интервалов со значением моды);
вариационный размах (разность максимальной и минимальной длительности интервалов).

Спектральный метод анализа ВСР

Чтобы оценить вариабельность сердечного ритма, часто пользуются спектральным методом анализа. Изучается структура волн на кардиоинтервалограмме и определяется степень активности симпатической и парасимпатической систем, а также соматического отдела ЦНС.

Оценка изменчивости сокращений в разных частотных диапазонах дает возможность вычислить количественный показатель ВСР и получить наглядное представление о соотнесении всех составляющих ритма сердца. Последние показывают уровень участия всех механизмов регуляции в жизнедеятельности организма.

Вот основные компоненты спектрограммы:

HF волны высокой частоты.
LF волны низкой частоты.
VLF волны очень низкой частоты.
ULF ультранизкочастотные волны (применяется при записи данных в течение длительного периода).

Первый компонент называют еще дыхательными волнами. Он отображает деятельность органов дыхания, а также степень воздействия блуждающего нерва на функционирование миокарда.

Второй связан с активностью симпатической системы.

Третий и четвертый компоненты определяют влияние совокупности гуморальных и метаболических факторов (теплообмен, напряженность сосудов).

Спектральный анализ предполагает определение общей мощности всех его элементов – ТР. А также дает возможность вычислить мощность компонентов в отдельности.

Значимыми показателями считаются индексы централизации и вагосимпатического взаимодействия.

Норма для основных параметров спектра ВСР

LF	HF	VLF	LF/HF
754-1586 мс2	772-1178 мс2	30%	1,5-2,0

ВСР здорового организма

Вариабельность ритма сердца – важный показатель здоровья. С его помощью можно провести оценку работы жизненно значимых органов и систем, определяемой следующими факторами:

гендерная принадлежность;
возрастные особенности;
температурный режим;
сезон года;
фаза суток;

Врач принимает пациентку

пространственное расположение туловища;
психоэмоциональное состояние.

У каждого человека будет своя величина ВРС. О проблемах со здоровьем говорят отклонения от личной нормы. Высоким значением параметра отличаются спортивно подготовленные люди, дети и подростки, а также люди с хорошим иммунитетом.

Важно! Чем старше становится человек, тем ниже будет суммарная мощность спектральных компонентов вариабельности.

На количественное значение ВСР влияют разные внешние и внутренние условия. Высокий показатель будет:

у людей с нормальной массой тела;
в дневные часы суток;
при регулярной умеренной физической активности (не чрезмерной!).

Определенные различия значений отдельных спектральных элементов наблюдаются во время сна и при бодрствовании.

Исследование ВСР у здоровых людей проводят с целью:

Выявления лиц, для которых недопустимы профессиональные занятия спортом.

Кардиообследование

Определения категории спортсменов, которые готовы к более интенсивным тренировкам.
Осуществление контроля над протеканием процесса тренировок для того чтобы оптимизировать его индивидуально для каждого человека.
Предотвратить развитие серьезных патологий, угрожающих жизни состояний.

Как изменяется ВСР при патологиях сердечно-сосудистой системы:

Ишемия сердца.

Вариабельность ритма сердца снижена, сердечный ритм стабильный, степень активности механизмов регуляции повышена со стороны гуморальных и мтеаболических факторов. Восстановительный период после проведенного теста с использованием физической нагрузки замедляется. Спектральный компонент VLF увеличен.

Инфаркт миокарда.

В постинфарктном состоянии преобладает симпатическое влияние нервной системы, появляется непостоянство электрической активности, снижается вариабельность ритма. В спектральном анализе отражается понижение суммарной мощности компонентов, элемент LF повышен, а HF снижен. Изменено соотношение LF/HF. Резкое уменьшение показателей ВСР говорит о вероятности развития мерцаний желудочков и наступления внезапного смертельного исхода.

Сердечная недостаточность.

Тахикардия на ЭКГ Вариабельность сердечного ритма снижена. Увеличена активность симпатической нервной системы, поэтому возникает аритмия (тахикардия), возрастает содержание катехоламинов в крови. LF элемент не будет определяться вовсе на спектрограмме, если заболевание приняло тяжелую форму. Это происходит, потому что синусовый узел теряет чувствительность к импульсам нервной системы.

Гипертония.

Эссенциальная форма заболевания (первая степень) характеризуется возрастанием спектрального компонента LF. С переходом на вторую степень развития этот элемент снижает свое значение. Гуморальный фактор больше других влияет на ритм сердца.

Острая форма нарушений в кровотоке мозговых тканей.

Снижается элемент HF, который контролируется парасимпатической нервной системой. Вариабельность показаний сердечного ритма резко снижена, растет риск внезапного прекращения деятельности миокарда, ведущего к гибели всех органов.

Вариабельность сердечного ритма у любого человека может снизить воздействие негативных эмоций, недостаточного отдыха, слабой физической активности, плохой экологической обстановки, неправильного питания, хронического стресса.

Соответственно, повысить этот показатель можно устранением неблагоприятных факторов, следованием здоровому образу жизни, приемом витаминов. Необходимо также своевременно лечить имеющиеся болезни. А сеанс психотерапии поможет восстановить душевное равновесие и улучшить приспособительные реакции миокарда.

Показатель ВРС очень важен для диагностики и выбора способов лечения серьезных заболеваний, а также для выявления опасных для жизни человека состояний. Использование различных методов анализа дает возможность получения максимально информативных показаний. Интерпретация зафиксированных данных должна производиться опытным специалистом.

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале, Лечебное дело №3, 2012 О.А. Кисляк1, А.В. Стародубова2, Н.В. Малышева1, А.М. Копелев2, А.М. Алиева2, Т.Б. Касатова1, Ю.Б. Червякова1
1 Кафедра госпитальной терапии Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
2 Кафедра госпитальной терапии № 2 Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Circadian Rhythm of Blood Pressure and Heart Rate in Patients with Arterial Hypertension and Metabolic Syndrome

O.A. Kislyak, A.V. Starodubova, N.V. Malysheva, A.M. Kopelev, A.M. Alieva, T.B. Kasatova, and U.B. Chervyakova

В статье представлены данные об оценке циркадных вариаций артериального давления и сердечного ритма у женщин с постменопаузальным метаболическим синдромом и у пожилых пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Установлены корреляционные связи показателей суточного мониторирования артериального давления и вариабельности сердечного ритма (ВСР) с возрастом, индексом массы тела, степенью АГ. Доказано, что монотерапия Арифоном ретард у пожилых больных с АГ приводит к улучшению вегетативной регуляции сердечной деятельности, что выражается в повышении показателей ВСР. Степень положительного влияния Арифона ретард на ВСР коррелирует с выраженностью гипотензивного эффекта.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, суточное мониторирование артериального давления, вариабельность сердечного ритма, антигипертензивная терапия.

The article deals with the assessment of circadian rhythm of blood pressure and heart rate in postmenopausal women with metabolic syndrome and elderly patients with arterial hypertension. 24-hour blood pressure monitoring and heart rate variability correlated with age, body mass index, and degree of arterial hypertension. Arifon retard monotherapy improved vegetative regulation of heart work and increased heart rate variability. Increase of heart rate variability correlated with hypotensive effect of the drug.

Key words: arterial hypertension, 24-hour blood pressure monitoring, heart rate variability, antihypertensive therapy.

Оценка циркадных вариаций артериального давления (АД) и сердечного ритма у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) является важной составляющей общей оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений и сердечнососудистой смертности.

Значительный прогресс в этом направлении достигнут в связи с внедрением в клиническую практику методов суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с помощью портативных автоматических систем. Во многих исследованиях продемонстрирована взаимосвязь показателей СМАД, таких как средние значения систолического и диастолического АД (САД и ДАД), вариабельность АД, индексы времени (ИВ) нагрузки АД, степень ночного снижения АД и др., с наличием органных поражений. Показана возможность использования СМАД для оценки действия гипотензивных препаратов и прогнозирования течения заболевания.

В последнее время в клиническую практику широко внедряется еще один высокоинформативный метод диагностики заболеваний и контроля лечения – анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). Установлено, что редуцированная ВСР является фактором риска сердечно-сосудистой смертности и внезапной сердечной смерти при многих состояниях, например при диабетической кардиомиопатии и состоянии после инфаркта миокарда. В литературе приводятся данные о том, что ВСР снижается с возрастом, а также при гипертрофии левого желудочка и артериальной гипертензии (АГ). Однако использование показателей ВСР для характеристики вегетативной регуляции и оценки эффективности лечения при различных формах АГ остается нерешенной проблемой, особенно в пожилом возрасте. Недостаточно изучены и показатели ВСР у больных с АГ и различными типами ремоделирования миокарда левого желудочка.

Материал и методы

Для оценки циркадных вариаций АД и ВСР нами предпринята серия исследований в различных группах пациентов среднего и пожилого возраста с факторами риска ССЗ.

Больным было проведено клиническое и инструментально-лабораторное обследование, включавшее в себя анализ жалоб, сбор анамнеза, физикальное обследование, электрокардиографию (ЭКГ) в 12 отведениях, эхокардиографию, параллельное СМАД и ЭКГ.

При проведении СМАД рассчитывали следующие показатели: среднее АД – САД, ДАД и пульсовое АД (ПАД) за сутки, день и ночь; ИВ САД и ДАД за сутки, день и ночь; вариабельность САД и ДАД за сутки, день и ночь; степень ночного снижения САД и ДАД; величину утреннего подъема (ВУП) САД и ДАД; скорость утреннего подъема (СУП) САД и ДАД.

Мониторирование ЭКГ проводили на протяжении 24 ч. Анализировали частоту сердечных сокращений, нарушения ритма и проводимости, диспозицию сегмента ST. Также оценивали следующие временные показатели суточной ВСР: SDNN (мс) – стандартное отклонение величин интервалов NN за весь рассматриваемый период; SDANN (мс) – стандартное отклонение величин усредненных интервалов NN, полученных по всем 5-минутным участкам, на которые поделен период регистрации; SDNN index (мс) – среднее значение стандартных отклонений по всем 5-минутным участкам, на которые поделен период наблюдения; NN50 – количество пар последовательных интервалов NN, различающихся более чем на 50 мс, полученное за весь период записи; pNN50(%) – процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов NN; TI – триангулярный индекс, позволяющий оценить форму и параметры гистограммы распределения интервалов NN за исследуемый промежуток времени; RMSSD (мс) – квадратный корень из суммы квадратов разностей величин последовательных пар интервалов NN. Показатели ВСР считали достоверными при наличии не менее 90% нормальных (синусовых) RR-интервалов. За нормальные показатели ВСР принимали данные J.T. Bigger et al. по временным характеристикам ритмограммы для здоровых лиц: SDNN 141 ± 38 мс, SDANN 127 ± 35 мс, SDNN index 54 ± 15 мс, RMSSD 27 ± 12 мс, pNN50 9 ± 7%, TI 37 ± 15.

Результаты

В исследовании приняло участие 80 женщин в постменопаузальном периоде (средний возраст 53,3 ± 3,9 года) с различными факторами риска (абдоминальное ожирение, АГ, метаболический синдром (МС)). Показатели ВСР были выше у женщин с нормальной массой тела, чем в группе с ожирением. Статистически значимо различались значения SDNN и SDANN (р = 0,006 и р = 0,003). Существенное влияние на показатели ВСР оказывал тип ожирения. Как известно, при МС характерны повышение активности симпатической нервной системы (СНС) и особый тип распределения жировой ткани – абдоминальное ожирение. Мы обнаружили, что показатели SDNN и SDANN при наличии абдоминального ожирения были ниже (табл. 1).

Таблица 1. Показатели ВСР у женщин с абдоминальным типом ожирения

Абдоминальное ожирение
Показатель	есть (n = 47)	нет (n = 33)	p
SDNN, мс	127,8 ± 29,9	142,1 ± 33,3	0,030
SDANN, мс	115,5 ± 28,6	130,9 ± 32,7	0,017

В связи с тем, что АГ является важнейшим фактором риска ССЗ и ее наличие в постменопаузальном периоде связывают с развитием менопаузального МС, мы провели оценку вклада АГ в снижение ВСР. В нашем исследовании АГ была диагностирована у 42 женщин. У женщин в раннем постменопаузальном периоде, страдающих АГ, значения SDNN, SDANN, SDNN index, TI были ниже, а значения NN50, pNN50, RMSSD несколько выше, чем у женщин без АГ, но различия не достигали уровня статистической значимости, что можно объяснить существенным вкладом ожирения в снижение ВСР.

Однако при оценке влияния АГ на характеристики ВСР у женщин без ожирения показатели, характеризующие активность парасимпатической нервной системы – ПНС (RMSSD, NN50, pNN50), и SDNN index оказались выше при наличии АГ (табл. 2).

Таблица 2. Показатели ВСР у женщин без ожирения

Артериальная гипертензия
Показатель	есть (n = 9)	нет (n = 22)	p
RMSSD, мс	32,2 ± 6,3	23,5 ± 5,8	0,002
NN50	9844,0 ± 5826,0	4080,0 ± 3209,0	0,002
pNN50, %	10,3 ± 5,1	4,4 ± 3,2	0,001
SDNN index, мс	57,8 ± 9,1	49,7 ± 11,2	0,030

Все показатели СМАД, характеризующие уровни САД, ДАД, ПАД и нагрузку АД в течение суток, в дневные и ночные часы, были выше в группе пациенток со сниженной ВСР. Статистически значимо различались только три показателя: САД в ночные часы (123,38 ± 17,39 и 114,63 ± 15,93 мм рт. ст., р = 0,035), ПАД в ночные часы (52,33 ± ± 13,38 и 44,1 ± 9,43 мм рт. ст., р = 0,004) и вариабельность ДАД в ночные часы (9,08 ± ± 3,24 и 7,49 ± 2,09 мм рт. ст., р = 0,029).

Таким образом, по нашим данным, у женщин в постменопаузальном периоде только некоторые ночные показатели (САД, ПАД и вариабельность ДАД) связаны со снижением общей ВСР (SDNN, SDANN, SDNN index). В этой ситуации большую роль играют своевременная диагностика неконтролируемых ночных подъемов АД, в частности САД, и правильный подбор антигипертензивной терапии.

Нами также было проведено обследование 100 пожилых пациентов с АГ (44 мужчины и 56 женщин), их возраст колебался от 55 до 83 лет (в среднем 66,6 ± 0,7 года). Большинство пациентов имели факторы риска ССЗ различной степени выраженности. Проведение СМАД позволило уточнить характер АГ: диагноз изолированной систолической АГ (ИСАГ) был установлен у 48 пациентов, диагноз систолодиастолической АГ (СДАГ) – у 52.

По результатам многофакторного корреляционного анализа было выявлено, что возраст больных коррелировал со многими показателями СМАД: положительно – с ПАД за сутки, день и ночь (r = 0,3, p < 0,01; r = 0,26, p < 0,01; r = 0,426, p < 0,001 соответственно), отрицательно – со средними уровнями ДАД за сутки, день и ночь (r = -0,46, p < 0,001; r = -0,47, p<0,001; r = -0,30, p < 0,01 соответственно), ИВ ДАД за сутки, день и ночь (r = -0,46, p < 0,001; r = -0,46, p < 0,001; r = -0,34, р < 0,001 соответственно), а также со степенью ночного снижения САД (r = -0,24, p < 0,05), что свидетельствовало об увеличении с возрастом частоты выявления больных с профилем “non-dipper” и “night-peaker”. Была обнаружена обратная корреляционная связь возраста с SDNN index (r = -0,22, p < 0,05), что косвенно свидетельствует о повышении активности СНС с возрастом у лиц, страдающих АГ. У пожилых пациентов наблюдалось снижение и других показателей ВСР.

Как и у женщин в постменопаузальном периоде, у пожилых пациентов с АГ была обнаружена корреляция индекса массы тела с показателями ВСР: SDNN (r = -0,2, p < 0,05), TI (r = -0,22, p < 0,05), SDANN (r = -0,22, p < 0,05), что косвенно свидетельствует о повышении активности СНС у больных с избыточной массой тела и ожирением.

У пожилых пациентов с ИСАГ и СДАГ выявлены достоверные различия не только по показателям ДАД во все периоды суток: у больных СДАГ показатели САД за сутки, день и ночь были достоверно выше, что в целом характеризовало эту группу как лиц с более высокой степенью АГ. У больных СДАГ отмечалась достоверно большая нагрузка САД, причем наибольшие отличия зарегистрированы по показателю ИВ САД в дневные часы. При сравнительном анализе показателей вариабельности АД достоверные различия выявлены только в отношении вариабельности ДАД за сутки, которая была выше у больных СДАГ. При анализе ВУП и СУП АД достоверные различия выявлены только в отношении СУП САД: у больных ИСАГ этот показатель был выше, чем у больных СДАГ. Суммарный показатель двухфазности ритма АД в обеих группах достоверно не различался, однако в группе ИСАГ преобладали больные с недостаточным снижением САД в ночные часы (43,75%), а в группе СДАГ – пациенты с нормальными показателями суточного индекса САД (46,15%).

Больные СДАГ имели более низкие показатели ВСР, однако достоверные различия были обнаружены только по параметрам, косвенно отражающим тонус ПНС и состояние барорефлекторной функции (RMSSD, pNN50, NN50) (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительный анализ ВСР у больных с ИСАГ и СДАГ

Показатель	В целом по группе (n = 100)	ИСАГ (n = 48)	СДАГ (n = 52)	p
SDNN, мс	126,8 ± 3,4	129,3 ± 4,9	124,5 ± 4,7	НД
RMSSD, мс	25,5 ± 1,2	27,6 ± 1,7	23,5 ± 1,6	<0,05
TI	35,1 ± 1,0	35,9 ± 1,5	34,3 ± 1,4	НД
SDANN, мс	117,2 ± 3,3	119,9 ± 4,7	114,6 ± 4,7	НД
NN50	5563,9 ± 633,6	6409,8 ± 934,8	4783,0 ± 859,3	<0,05
pNN50, %	5,9 ± 0,7	7,0 ± 1,1	5,0 ± 0,8	<0,05
SDNN index, мс	44,3 ± 1,5	44,9 ± 2,1	43,8 ± 2,1	НД

Обозначения: здесь и в табл. 4, 5 НД – недостоверно.

Обнаружена отрицательная корреляция RMSSD с ДАД за сутки (r = -0,29, p < 0,01), с ДАД в дневные часы (r = -0,31, p < 0,001), с вариабельностью ДАД за сутки (r = -0,21, p < 0,05), с вариабельностью ДАД в дневные часы (r = -0,22, p < 0,05), с ИВ ДАД во все исследуемые промежутки времени (r = -0,29, p < 0,01; r = -0,30, p < 0,01; r = -0,22, p < 0,05). Подобная закономерность отмечена и в отношении pNN50, NN50: именно по этим показателям ВСР были обнаружены достоверные различия у больных с ИСАГ и СДАГ. При проведении корреляционного анализа отдельно в группах ИСАГ и СДАГ выявлены достоверные связи данных показателей только в отношении ДАД.

Таким образом, показатели ВСР (RMSSD, NN50, pNN50) оказались связа ны лишь с ДАД и наибольшее значение имели при СДАГ. Показатели SDNN, TI, SDANN, SDNN index не зависели от суточных показателей АД. Возможно, именно поэтому не было обнаружено достоверных различий по этим параметрам между группами ИСАГ и СДАГ.

На следующем этапе нами была проведена оценка динамики показателей СМАД и ВСР на фоне монотерапии Арифоном ретард. Как известно, Арифон ретард является высокоэффективным антигипертензивным препаратом, доказавшим свое положительное влияние на различные конечные точки у пожилых больных АГ. Помимо антигипертензивной эффективности, препарат уменьшает выраженность гипертрофии левого желудочка и снижает риск возникновения сердечной недостаточности, инсультов, и, самое главное, его применение способствует снижению сердечно-сосудистой смертности и общей смертности, как показано в исследовании HYVET (рис. 1, 2).

Рис. 1. Снижение АД у пациентов в исследовании HYVET Через 2,1 года наблюдения снижение САД в группе плацебо составило 14,5 мм рт. ст., в группе активной терапии – 29,5 мм рт. ст., снижение ДАД – 6,8 и 12,9 мм рт. ст. соответственно (А активная терапия/плацебо 15/6 мм рт. ст.).

Рис. 2. Снижение общей смертности в исследовании HYVET Относительный риск 0,79 (95% доверительный интервал 0,65-0,95), p = 0,02.

В нашем исследовании у пожилых больных ИСАГ терапия Арифоном ретард характеризовалась отчетливым положительным действием препарата (рис. 3а).

Рис. 3. Динамика среднесуточных показателей САД, ДАД и ПАД на фоне терапии Арифоном ретард у пожилых больных: а – с ИСАГ, б – со СДАГ. “с” – сутки, “д” – день, “н” – ночь.

Произошло достоверное снижение среднесуточных показателей САД и ПАД на 5,81 и 9,16% соответственно. Снижение абсолютных показателей САД сопровождалось достоверным снижением нагрузки САД на 36,8 и 44,06% днем и ночью соответственно. Показатели вариабельности САД в различные периоды суток, ВУП и СУП САД достоверно не изменились, однако имелась тенденция к их улучшению.

Монотерапия Арифоном ретард на протяжении 8 нед не оказала достоверного влияния на параметры ДАД и индексы гипотонической нагрузки у больных ИСАГ, что свидетельствует о высокой безопасности препарата.

Лечение Арифоном ретард в этой группе пациентов привело к достоверному увеличению SDNN (на 12,41%), TI (на 16,43%), SDANN (на 14,3%), SDNN index (на 3,55%), в то время как показатели RMSSD, NN50, pNN50, изначально фактически не отличавшиеся от нормы, не претерпели достоверных изменений (табл. 4).

Таблица 4. Динамика суточных временных параметров ВСР у 15 больных ИСАГ на фоне терапии Арифоном ретард

Показатель	Исходно	После лечения (8-я неделя)	p
SDNN, мс	124,9 ± 6,5	140,4 ± 7,5
RMSSD, мс	25,8 ± 2,1	26,2 ± 1,7	НД
TI	31,8 ± 2,1	37,0 ± 2,2	<0,05
SDANN, мс	113,8 ± 5,8	130,1 ± 7,5	<0,05
pNN50, %	5,7 ± 1,2	5,4 ± 0,8	НД
NN50	5102,4 ± 915,9	5012,9 ± 698,9	НД
SDNN index, мс	45,0 ± 4,1	46,6 ± 3,5	НД

Так как ранее было установлено, что показатели RMSSD, NN50, pNN50 коррелируют исключительно с величиной ДАД, полученные результаты подтверждают безопасность применения Арифона ретард у пациентов с ИСАГ. Направление изменений ВСР под влиянием препарата косвенно свидетельствовало об уменьшении симпатических влияний на сердце. Учитывая данные о базовых характеристиках ВСР у пожилых пациентов с АГ, указанный эффект является предпочтительным.

Арифон ретард у пожилых больных был эффективен и при СДАГ. Получены статистически достоверные данные об уменьшении САД, ПАД за сутки в целом, в дневные и особенно в ночные часы, полной нормализации показателей ДАД во все исследуемые временные промежутки (рис. 3б), уменьшении нагрузки САД и полной нормализации нагрузки ДАД во все периоды суток при отсутствии достоверного увеличения гипотонической нагрузки.

Показатели утренней динамики достоверно не изменились, однако ВУП и СУП АД, так же как и при ИСАГ, имели тенденцию к улучшению.

Полученные данные свидетельствуют об улучшении всех показателей ВСР при лечении Арифоном ретард у пожилых больных СДАГ (табл. 5).

Таблица 5. Динамика суточных временных параметров ВСР у 9 больных СДАГ на фоне терапии Арифоном ретард

Показатель	Исходно	После лечения (8-я неделя)	P
SDNN, мс	102,3 ± 6,9	131,3 ± 10,1	<0,05
RMSSD, мс	16,7 ± 1,3	19,1 ± 1,9	НД
TI	28,0 ± 2,3	36,7 ± 2,4	НД
SDANN, мс	94,1 ± 7,0	124,1 ± 10,8	<0,05
pNN50, %	1,6 ± 0,5	2,9 ± 0,9	НД
NN50	1822,9 ± 226,0	3052,0 ± 933,7	НД
SDNN index, мс	34,6 ± 2,3	38,6 ± 2,1	НД

В отношении SDNN и SDANN результаты оказались статистически достоверными. На фоне лечения общая ВСР (SDNN) увеличилась на 28,39%, а показатель RMSSD – на 14,1%. Изменение других показателей также косвенно свидетельствует не только об отсутствии рефлекторной активации СНС, но и о потенциальной возможности уменьшения автономного дисбаланса при применении этого препарата. Произошло увеличение pNN50 на 81,87%, NN50 – на 67,44%, TI – на 30,95%, SDNN index – на 11,46%, SDANN – на 31,87%. Причем увеличение показателей ВСР, косвенно характеризующих тонус ПНС и состояние барорефлекторной функции (RMSSD, pNN50, NN50), было связано со снижением показателей ДАД.

В процессе проведения исследования удалось установить, что у пациентов пожилого возраста как с ИСАГ, так и со СДАГ монотерапия Арифоном ретард помимо отчетливого и безопасного гипотензивного эффекта оказывает положительное влияние на параметры ВСР (SDNN, SDANN, TI), имеющие наиболее высокую прогностическую значимость. Снижение АД, особенно ночного, и уменьшение выраженности автономного дисбаланса на фоне лечения Арифоном ретард могут свидетельствовать о том, что данный препарат обладает органопротективными свойствами.

Выводы

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что параллельное СМАД и анализ ВСР представляет собой высокоинформативную неинвазивную методику, позволяющую оценить состояние тонуса отделов вегетативной нервной системы и осуществить контроль эффективности антигипертензивной терапии. У пожилых больных АГ снижение показателей ВСР коррелирует с возрастом, индексом массы тела, степенью АГ. Кроме того, в данной группе больных обнаружена отрицательная корреляционная связь снижения параметров ВСР, косвенно отражающих тонус ПНС и состояние барорефлекторной функции (RMSSD, pNN50, NN50), с уровнем ДАД. Монотерапия Арифоном ретард у таких пациентов приводит к улучшению вегетативной регуляции сердечной деятельности, что выражается в повышении показателей ВСР. Снижение САД способствует повышению таких показателей ВСР, как SDNN, SDANN, TI, SDNN index, а снижение ДАД – повышению RMSSD, pNN50, NN50. Степень положительного влияния Арифона ретард на ВСР коррелирует с выраженностью гипотензивного эффекта.