Методы работы с посттравматическим синдромом

В жизни каждого из нас иногда возникают сложные и стрессовые ситуации. Психика человека способна выдержать колоссальные нагрузки, приспосабливаться к окружающей обстановке и изменяться под воздействием внешних факторов. Но при наличии устойчивой стрессовой ситуации может развиться посттравматический синдром. Необходимо лечение посттравматического состояния и стресса.

Это состояние сложно назвать болезнью, сильнейшее психическое расстройство бывает вызвано сильнейшим стрессом, несчастным случаем или другой трагической ситуацией. Посттравматический синдром не затрагивает физическое здоровье, но человек нуждается в помощи психотерапевтов и психологов.

Причины возникновения посттравматического синдрома

Травмировать психику могут самые разные ситуации. Реакция человека зависит от состояния его психики, но существуют стрессовые ситуации, оказывающие влияние на большинство людей:

• всевозможные катастрофы, аварии и другие несчастные случаи, результатом которых стала смерть одного или более людей;

• гибель близкого человека, члена семьи или друзей воспринимается как личная катастрофа;

• насилие в семье над женщиной или детьми. Посттравматический синдром может развиться как у человека, подвергшегося насилию, так и у того, кто был его свидетелем;

• участие в различных вооруженных конфликтах и войнах также приводит к травмированию психики. После окончания военных действий в Афганистане у многих военнослужащих возник посттравматический стресс, названный позже «Афганский синдром». Схожая ситуация наблюдалась и в США, где тысячи американских солдат страдали от «Вьетнамского синдрома». Сильнейшим стрессом является для обычных людей вовлеченность в акции террористических группировок, связанных с риском для жизни;

• получение физических травм, приведших к увечью и инвалидности. Перечень травмирующих ситуаций может быть больше, здесь приведены только наиболее распространенные причины. Психология посттравматического стресса была выделена в отдельное научное направление в психиатрии достаточно давно, но наибольшую актуальность она получила в последнее время.

Диагностика посттравматического синдрома

Несмотря на то, что реакция человека на стрессовую ситуацию может быть самой разнообразной, существует перечень симптомов, характерных для данного расстройства психики:

1. Невозможность забыть трагическое событие. Печальные воспоминания не контролируются, они возникают сами по себе, при этом все что реально происходит в настоящее время перестает восприниматься человеком. Причиной воспоминаний может стать что угодно: музыка, запахи, жесты и поза собеседника и т.д. Часто пережитое возвращается в ночных кошмарах или галлюцинациях. Человек постоянно думает о случившемся, ощущает чувство вины, нередко его посещают мысли о суициде;

2. Посттравматический стрессовый синдром сопровождается депрессивным состоянием. Пациенту становится безразличным то, что происходит в вокруг него. Он не ощущает радость, любовь и другие положительные эмоции. Часто люди, получившие сильнейшую психологическую травму, отказываются от общения со старыми друзьями или родными.

3. Повышенная агрессия и настороженность. Ощущение незащищенности приводит к тому, что человек постоянно опасается повторения стрессовой ситуации. Любой звук или вещь, напоминающая о травме, способна привести к возникновению неадекватной реакции.

Посттравматические стрессы возникают не только у взрослых людей, но и у детей. Детская психика еще крайне неустойчива, стрессовой ситуацией для ребенка может стать развод родителей, разлука с близкими, переезд на новое место жительства и т.д.

Лечение посттравматического стресса

Лечение начинается с выявления причин, которые привели к развитию посттравматического стресса. Только после всесторонней оценки психологического состояния пациента может быть назначена схема лечения. Медикаментозное лечение чаще всего используется при физической боли, если причиной расстройства психики стала травма или заболевание. Большое значение при посттравматических синдромах имеет психотерапевтическое лечение, которое базируется на основных методах когнитивно-поведенческой терапии. В ходе психотерапии пациент должен:

• осознать, что его настроение и поведение зависит от собственных мыслей;

• научиться контролировать свои мысли, в том числе и негативные. Оценивать их воздействие на собственное состояние;

• заменить иррациональные мысли о фобиях и страхах на позитивные, имеющие логические обоснования.

Многие специалисты считают, что полностью избавиться от расстройства психики, вызванного сильнейшим стрессом, невозможно. Воспоминания о страшных событиях будут преследовать человека всю жизнь. Яркими примерами этого является афганский и вьетнамский синдромы. Но при своевременном обращении к специалистам и правильном лечении у травмированного человека появится возможность жить нормально жизнью, любить и быть любимыми. Воспоминания никуда не исчезнут, но они станут менее травмирующими.

Прежде чем обратиться к методам психологической помощи участникам боевых действий, необходимо сделать ряд предварительных замечаний.

В процессе разработки нового диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2013) возникли серьезные дискуссии относительно целесообразности выделения такой диагностической категории, как «посттравматическое стрессовое расстройство», о высоком потенциале стигматизации, который содержится в данном термине, о масштабах распространенности феноменологии ПТСР и т.д. Британская психологическая ассоциация выступила по этому вопросу с особым мнением. Американские военные психологи требовали заменить термин «ПТСР» на термин «психологическое ранение».

Многие специалисты сегодня признают слабость официальной концепции ПТСР, указывают на проблемы в дефиниции, оценке иерархии симптомов и эпидемиологии расстройства. Сомнения усилились в связи с громким скандалом в армейском медицинском центре Madigan (США). Выяснилось, что здесь психиатры и судебные психологи целенаправленно снижали результаты тестов обследуемых ветеранов, так как те, якобы, «симулировали» их, чтобы получить льготы. Эти специалисты решили «освободить» государство от значительной финансовой нагрузки (на одного ветерана с ПТСР государство затрачивает 1,5 млн долл., а ежегодно в США на реабилитацию ветеранов войн затрачивается более 6,5 млрд долл.). Однако специальная комиссия Пентагона, как отмечалось в СМИ, уже отменила сотни диагнозов. Но главное, видимо, впереди.

В США делались попытки выявить связи ученых, участвовавших в разработке концепции ПТСР (и психических расстройств в целом), и производителями медикаментозных и немедикаментозных средств медицинской реабилитации ветеранов боевых действий.

По-видимому, с категорией ПТСР необходимо разобраться более тщательно. Действительно, встретить развернутые формы ПТСР у ветеранов войны и даже у инвалидов боевых действий можно не часто. Однако объективным фактом является наличие у многих ветеранов порой достаточно выраженных отдельных симптомов ПТСР. В связи с этим вопрос о психологической помощи людям с такими симптомами приобретает конкретное практическое значение.

Рассмотрим методы работы с отдельными, наиболее часто проявляющимися у ветеранов симптомами ПТСР.

Методы психологической работы с ночными кошмарами. Для избавления от ночных кошмаров в практике психологической помощи пострадавшим используются приемы «Рисунок сна», «Рассказ о сне», «Диалог со сном», «Модификация сна», «Завершение сна» и др.

Главным корректирующим механизмом в этих приемах является инсайт — выход на понимание «функции» (как правило, предупредительной, охранительной, оберегающей, поддерживающей) сна, его признание, принятие и прощание с ним.

Практика подтверждает высокую эффективность психотехник «Диалог со сном» и «Завершение сна».

Психотехника «Диалог со сном» выполняется по схеме использования «гештальт-стульев». Ветерану, страдающему ночным кошмаром, предлагается занять один из стульев, сесть удобно, закрыть глаза и представить на стуле, расположенном напротив, свой сон. Когда образ сна станет ярким, ветеран даст психологу знак легким движением большого пальца. Психолог предлагает поприветствовать сон и задать ему вопрос. Ветеран выполняет задание. Психолог просит ветерана открыть глаза и пересесть на другой стул, где, закрыв глаза, представить себя самого своим сном и «вчувствоваться» в него. Когда ветеран вошел в свой сон и подал знак психологу, тот просит его ответить на вопрос, заданный ветераном. «Сон» отвечает. Психолог просит ветерана открыть глаза, выйти из роли сна, пересесть на второй стул, осмыслить ответ «сна» и задать уточняющий вопрос. Процесс смены ролей и стульев длится до тех пор, пока ветеран не задаст главный вопрос: «Зачем ты мне снишься?» («Почему ты преследуешь меня»? «Что ты от меня хочешь?» и т.д.), а «сон» не даст ему удовлетворяющий его ответ по тину «хочу предупредить тебя о…», «хочу напомнить тебе о…», «хочу защитить тебя от…» и т.д.

Получив такой ответ, ветеран благодарит «сон» за заботу и прощается с ним.

Прием «Завершение сна» предполагает такое его мысленное окончание, которое коренным образом меняет смысл сна, лишает его травматического содержания и разрешает психологическую проблему. Главная трудность здесь состоит в том, что завершить сон нужно, находясь в просоночном состоянии, то есть сначала нужно научиться, увидев сон, не открывать глаза, остаться в этом состоянии на несколько секунд и «досмотреть» его по своему сценарию.

Пример применения техники

Офицеру, воевавшему в Афганистане, часто снился ночной кошмар о том, что он, однажды вернувшись с совещания из вышестоящего штаба, прибыл на место расположения своего батальона, а батальона нет. Он убыл в Советский Союз. Остался только мусор на местах, где раньше стояли лагерные палатки. И тут появлялись афганцы. Они шарили по помещению бывшего штаба, ковырялись в оставленном хламе. Офицер прятался в кусты и бежал в сторону границы с СССР (200 км!). В каждом сне сюжет движения в сторону границы разный, но всегда полон драматизма. Внезапно появлялись враги; автомат не стрелял, а плевался пулями, спусковой курок безвольно болтался, ствол автомата становился резиновым и висел как «сосиска». Заканчивался сон примерно одинаково. Проделав большой путь, офицер добирался до пограничного города Герат. И тут его «загоняли» в подвал одного из домов, где в глаза ему резко бил свет фонарей преследователей. Он просыпался в холодном ноту и затем в течение нескольких дней находился под гнетущим впечатлением от сна.

Завершение этого сна было осуществлено по новому сценарию. Офицер забивается в темный угол подвала. Преследователи настигают его и светят на него ярким светом фонаря. Офицер открывает глаза и видит, что перед ним стоит большая группа людей с кинокамерами, софитами, цветами. Звучит команда режиссера: «Стоп! Снято!» Таким образом, вся полная ужаса «одиссея» офицера, оказывается, была съемкой фильма об Афганистане.

Высокоэффективными в отношении модификации и купирования ночных кошмаров являются широко известные техники нейролингвистического программирования: «Шестишаговый рефрейминг», «Наложение якорей», «Взмах».

Методы психологической работы с фобиями. Одной из наиболее часто встречающихся и тяжело переживаемых форм избегания является фобия. В практике оказания психологической помощи пострадавшим в трудных ситуациях встречаются: болезненная боязнь вещей, связанных с травматической ситуацией, клаустрофобия (боязнь закрытых помещений), агорафобия (боязнь открытых пространств), гипсофобия (страх высоты), нозофо- бия (страх болезней), социофобия (страх убить, покончить с собой и т.д.), никтофобия (страх темноты).

Высокую эффективность в психологической помощи лицам, страдающим симптомами избегания, показывают методы, такие как: систематическая десенсибилизация, иммерсия, парадоксальная интенция, рациональная психотерапия, аутогенное отреагирование, аутогенная вербализация.

Метод систематической десенсибилизации (МСД) основывается на поведенческом принципе противообусловливания, утверждающего, что субъект может преодолеть дезадаптивное поведение, вызванное ситуацией или предметом, путем постепенного приближения к вызывающим страх ситуациям, нивелируя возникающую при этом тревогу состоянием релаксации. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху, например, релаксацию.

Выделяется три этана процедуры:

• — овладение методикой мышечной релаксации (по Джекобсону);
• — составление иерархии ситуаций, вызывающих страх (человеком, перенесшим стресс, составляется список ситуаций от самых легких до наиболее тяжелых);
• — собственно десенсибилизация (соединение представлений о психотравмирующей ситуации с релаксацией). На данном этапе обсуждается методика обратной связи — информирование человеком психолога о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги сообщается поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее — поднятием пальца левой руки. Человек воображает ситуацию 5—7 с, затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации. Период длится до 20 с. В течение одного занятия отрабатывается три-четыре ситуации из списка[1].

Метод иммерсии (затухания, угасания, погружения) — метод поведенческой психотерапии, основанный на демонстрации пациенту объектов, вызывающих страх, без расслабления, но в присутствии психотерапевта. Главной техникой является систематическая экспозиция (демонстрация, предъявление) объекта страха.

Практический опыт

Представляет интерес конкретный случай смешанного применения МСД и метода иммерсии для помощи офицеру, у которого сформировалась фобия на буханку хлеба.

Офицер проходил службу в Афганистане за 16 лет до встречи с психологом. Однажды после боя офицеры сидели в палатке и обедали. Закончился хлеб, и кто-то попросил повара принести его. Когда повар заглянул в палатку с нарезанной буханкой хлеба, раздался взрыв. Почти все, кто там был, погибли. Офицер был тяжело ранен и провел несколько месяцев в госпиталях. С тех пор, когда он видел буханку хлеба, он падал на иол и бился в истерическом припадке.

Психолог обучил офицера экспресс-приему «Релаксация» (см. гл. 17). Затем они выстроили иерархию страха офицера (определили, на каком удалении от буханки страх будет нулевым, на каком 100-процснтным, где 20-, 40-, 60- и 80%-м. На полу мелом нарисовали полосы и обозначили соответствующий процент страха. Затем, по команде психолога, офицер шагнул с нулевого на 20%-й уровень страха. Все было нормально. Когда он переместился на 40%-й страх, его «затрясло», он хотел двинуться назад, но был остановлен психологом, который предложил ему выполнить прием «Релаксация». Затем офицер продвинулся на 60%-ную ступень страха, но здесь «не устоял». Релаксация помогала слабо, и сеанс, после успокоения офицера, был прекращен. На следующий день, после одной задержки, офицер прошел по лестнице страха до конца, взял буханку хлеба, которая лежала на столе, разломал и растоптал ее. Шестнадцатилетний ужас закончился.

К иммерсивным методикам относится также метод парадоксальной интенции — метод В. Франкла, основанный на осуществлении пациентом того, чего он боится, с чувством юмора. Метод применяется при фобии — страхе ожидания повторения симптома.

Юмор дает возможность занять дистанцию по отношению к самому себе, своему страху и тем самым обрести над собой полный контроль. Парадоксальное предложение формулируется в юмористической форме. При использовании данного метода важно, чтобы человек сам захотел осуществить то, чего он боится сделать.

В отличие от метода систематической десенсибилизации, в методах иммерсии и парадоксальной интенции не используется состояние релаксации, поэтому они могут быть применены для работы с психическими травмами малой интенсивности и невротическими страхами.

Рациональная психотерапия является одним из наиболее эффективных и вместе с тем доступных для широкого освоения методов психологической реабилитации (см. гл. 17).

Для психологической помощи лицам, страдающим гиперактивностью, гиперреактивностыо, гипермобилизацией, показаны следующие методы.

Аутотренинг (по И. Шульцу). Активным методом психотерапии, психопрофилактики и психогигиены, направленным на восстановление динамического равновесия системы гомеостатических саморегулирующих механизмов организма человека, нарушенного в результате воздействия психотравмирующего стресса, является аутогенная тренировка.

Аутогенная тренировка (АТ) (от греч. Auto — сам, genos — происхождение) — самовнушение в состоянии релаксации (низшая ступень) и гипнотического транса (высшая ступень).

Как лечебный метод, АТ была предложена для лечения неврозов Шульцем в 1932 г. Воздействие АТ на организм сопровождается снижением общей тревожности и развитием антистрессовых тенденций.

Выделяют две ступени АТ (по Шульцу): 1) низшая ступень (АТ-1) – обучение релаксации с помощью упражнений, направленных на вызывание ощущения тяжести, тепла, на овладение ритмом сердечной деятельности и дыхания; 2) высшая ступень (АТ-2) — аутогенная медитация — создание трансовых состояний различного уровня.

Низшую ступень составляют шесть стандартных упражнений, которые выполняются в одной из трех поз: 1) «позе кучера» — сидя на стуле, слегка опустить вперед голову, кисти и предплечья положить свободно на переднюю поверхность бедер, ноги свободно расставить; 2) положении лежа на спине, голова на низкой подушке, руки несколько согнуты в локтевом суставе, свободно лежат вдоль туловища ладонями вниз; 3) полулежа — облокотившись на спинку кресла, руки положить на переднюю поверхность бедер или на подлокотники, ноги свободно расставить. Во всех трех положениях достигается полная расслабленность, для лучшей сосредоточенности глаза закрыты.

Упражнения выполняются путем мысленного повторения (пять-шесть раз) соответствующих формул самовнушения. Каждое из упражнений закапчивается формулой-целью: «Я совершенно спокоен».

Данные упражнения вызывают ощущение тяжести и тепла в руках и ногах; регулируют ритм сердечных сокращений; нормализуют и регулируют дыхательный ритм; вызывают ощущение тепла в брюшной полости, прохлады в области лба в целях предотвращения и расслабления головных болей.

Показателем усвоения очередного упражнения является генерализация ощущений. Например, упражнение по внушению тепла в конечностях считается усвоенным тогда, когда тепло начинает разливаться по всему телу.

На проработку каждого упражнения уходит две недели. Весь курс АТ-1 длится около трех месяцев. Занятия проводятся в группах один-два раза в неделю под руководством психотерапевта; продолжительность занятия — 15—20 мин. Самостоятельные тренировки пациентов проводятся дважды в день (утром, перед тем как встать, и вечером, перед сном).

В аутогенном погружении пациент приступает к направленному против определенных психотравмирующих переживаний самовнушению.

Выделяют пять типов формул-намерений.

• — нейтрализующие, использующие вариант самовнушения «все равно», например: «Потеря работы — все равно» (при переживании увольнения);
• — усиливающие, например: «Я знаю, что проснусь, когда начнутся кошмары»;
• — абстинентно-направленные, например: «Я знаю, что не приму ни одной капли алкоголя, ни в какой форме, ни в какое время, ни при каких обстоятельствах»;
• — парадоксальные, например: «Я хочу думать о своей психотравме как можно чаще» (при вторжении психотравмирующих воспоминаний);
• — поддерживающие, например: «Я знаю, что не завишу от полученной психотравмы» (при сильной актуализации переживаний в повседневной деятельности человека).

Упражнения низшей ступени воздействуют по преимуществу на вегетативные функции. В целях оптимизации высших психических функций Шульц разработал высшую ступень аутогенной тренировки (АТ-2), упражнения которой должны научить вызывать сложные переживания, приводящие к излечению через «аутогенную нейтрализацию» и «самоочищение» (катарсис). Стандартные упражнения АТ-1 считаются лишь подготовкой к основному лечению. К высшей ступени аутогенной тренировки относят упражнения, цель которых заключается в тренировке процессов воображения (со способностью к визуализации представлений) и нейтрализации психотравмирующих переживаний.

Экспресс-методы психической саморегуляции. Выбор метода психической саморегуляции в решающей степени обусловливается особенностями ситуации переживания стресса. В работе с ветеранами боевых действий, не терпящими длительных процедур, достаточно эффективными могут оказаться экспресс-методы психической саморегуляции. Они отличаются следующими особенностями: просты в овладении и выполнении, не требуют много времени на выполнение процедур (1—3 мин), эффективны (результат обнаруживается уже в процессе выполнения приемов), не влекут негативных побочных явлений (например, сонливости) и др.

Наиболее эффективными из экспресс-методов являются следующие:

• — дыхательные приемы;
• — приемы управления тонусом скелетной мускулатуры;
• — воздействие на биологически активные точки и другие приемы.

В процессе реабилитации очень важным моментом является решение отдельных психологических проблем инвалидов войны, например купирование актуальных болевых ощущений, избавление от ночных кошмаров и др. Для решения этих проблем также подходят экспресс-психотехники.

Итак, физическое возвращение участников боевых действий в мирную жизнь не совпадает с его психологическим встраиванием в систему социальных связей и отношений мирного времени. Второе — более сложное, продолжительное, менее выраженное, чем физическая травма, поэтому — неочевидное.

Для того чтобы защитить «психологически обнаженного», лишенного «психологической кожи» ветерана от жестокого и бескомпромиссного мирного социума, а общество — от людей с «военизированной» психикой, необходим процесс социально-психологической реадаптации ветеранов. Суть этого процесса состоит в когнитивно-смысловой переработке травматической информации и опыта, отреагировании травматического материала в условиях эмоциональной поддержки, в решении личностных проблем ветеранов и устранении симптомов ПТСР. В русле системно-ресурсного подхода социально-психологическая реадаптация представляет собой процесс восстановления у участников боевых действий психологического ресурса, необходимого для полноценной жизни и активного социального функционирования в условиях мирной жизни.