Мезенхимально воспалительный синдром при гепатите

Соседние файлы в папке ЛЕКЦИИ

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Представляет собой выражение процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации РЭС на антигенную стимуляцию. Антигены могут быть экзогенными и эндогенными (вирусы, бактериальные токсины, лекарства, их метаболиты, измененные белковые макромолекулы, алкоголь и др.).

Патогенез МВС. Это иммунный ответ: Т- и В-лимфоциты, убирая «чужие» антигенные структуры, действуют на собственные клетки, где фиксируются антигены, и вызывают повреждение паренхимы и активный фиброгенез.

Морфология: образование лимфоидных воспалительно-клеточных инфильтратов, некрозы, проникновение Т-киллеров в гепатоциты.

Биохимическое выражение МВС: повышенная продукция крупномолекулярных глобулинов, при этом в периферической крови определяется увеличение содержания альфа 2- и гамма-глобулинов.

Значительная диспротеинемия характеризуется положительными осадочными пробами: снижением сулемовой и увеличением тимоловой. При иммунологических исследованиях можно определить AT к субклеточным структурам, при липоидном гепатите AT к печеночному липопротеиду, к нативной и денатурированной ДНК. Увеличение глобулинов до 13% и гамма-глобулинов до 27%, тимоловой пробы до 9 ед, снижение сулемовой пробы до 70% от нормы расценивается как умеренная степень активности, а более высокие показатели свидетельствуют о резко выраженной воспалительной реакции.

При тяжелых хронических воспалительных процессах в печени клинически у больных определяется лихорадка, увеличение печени и селезенки, лейкопения или лейкоцитоз, постоянно увеличенная СОЭ, эозинофилия, суставной синдром, лимфаденопатия, поражение кожи, нередко наличие васкулитов, поражение почек. МВС протекает с цитолизом, и при прогрессивном течении быстро присоединяется синдром гепатоцеллюлярной недостаточности.

Синдром холестазанередок на высоте развития обострения цирроза и хронического гепатита и характеризуется увеличением фракции прямого билирубина в крови, появлением желчных пигментов в моче, снижением количества стеркобилина в кале, повышением уровня холестерина, желчных кислот в крови, сывороточной меди, щелочной фосфатазы. Клинически холестаз проявляется зудом, желтухой, брадикардией, при длительном холестазе может развиться геморрагический синдром, темная пигментация кожи.

Синдром гепатоцеллюлярной недостаточностисвидетельствует о глубине повреждения печеночной паренхимы. О выраженности биохимического синдрома гепатоцеллюлярной недостаточности судят и по клиническим признакам: снижение работоспособности, утомляемость, диспепсия, боли в области печени, появление либо усиление желтухи, кожный зуд, лихорадка, выраженность внепеченочных знаков. Признаки гепатаргии проявляются энцефалопатией, усилением геморрагического синдрома. При истощении резервных возможностей печени развивается прекома и кома.

Биохимический синдром гепатоцеллюлярной недостаточности характеризуется резким снижением синтетической, пластической функции печени; при этом наблюдается резко выраженная диспротеинемия, уменьшается содержание альбуминов, снижается А/Г показатель, страдает синтез витаминов, факторов, участвующих в свертывании крови, что проявляется геморрагическим синдромом с резким угнетением синтеза протромбина, резко изменяется обезвреживающая функция печени, что находит свое раннее отражение в бромсульфалеиновой пробе, увеличении содержания остаточного азота; страдает липидный обмен (наблюдается снижение уровня холестерина), извращен углеводный обмен (может быть гипер- и гипогликемия), нарушается обмен электролитов, что ведет к резкому изменению КШР, изменяется гормональный баланс. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности проявляется при гибели 50% гепатоцитов, обычно сопровождает тяжелые формы вирусного гепатита, токсический гепатит, ХАГ, цирроз печени. При этом гиперферментемии может и не быть, характерно резкое снижение активности холинэстеразы.

Сывороточная гипербилирубинемия, как и бромсульфалеиновая проба, не может быть конкретным выразителем какого-либо патофизиологического синдрома, так как является суммарным тестом повреждения печени.

Правильная синдромная оценка функциональных проб имеет важное значение в дифференциальной диагностике желтух. Так, например, для обтурационной желтухи характерна клинико-лабораторная симптоматика холестаза, при отсутствии на первых порах симптомов цитолиза и печеночной недостаточности. И, напротив, при паренхиматозной желтухе уже с первых дней заболевания выявляется цитолитический синдром и нарушения белковообразовательной функции печени. При тяжелых гепатитах могут быть выявлены проявления печеночной недостаточности.

Гепато-лиенальный синдром― сочетанное поражение печени и селезенки с увеличением обоих органов.

Сочетанность объясняется тесной связью обоих органов с системой воротной вены, общим лимфооттоком, иннервацией, богатством их паренхимы элементами ретикулогистиоцитарной системы. Наиболее часто гепатолиенальный синдром встречается при хроническом агрессивном гепатите, циррозах печени, остром вирусном гепатите, раке печени, при лейкозах и многих инфекционных заболеваниях (малярия, бруцеллез, эхинококкоз, лейшманиоз, сифилис, туберкулез, бактериальный эндокардит), при врожденных и приобретенных дефектах в портальной системе (эндофлебит печеночных вен, стеноз воротной и селезеночной вены).

Гиперспленизм― клинико-лабораторный синдром, характеризующийся анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией. Появляется при увеличении селезенки, вследствие повышения ее функции на фоне хронического активного гепатита, цирроза печени, характеризуется нарастающими явлениями кровоточивости. В результате активной деятельности селезенки происходит торможение костно-мозгового кроветворения, повышается разрушение клеток крови в селезенке, а также происходит образование в ней антиэритроцитарных, антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.

Пика синдром― перикардитический псевдоцирроз.

Характеризуется наличием слипчивого перикардита, перигепатита и увеличенной плотной печени. Заболевание нередко связывают с туберкулезной инфекцией. Клинически: набухшие шейные вены, вены груди и живота, асцит, транссудат в плевральных полостях, отеки, одышка, цианоз, гепатомегалия, спленомегалия. На ЭКГ ― субэпикардиальные повреждения. Образование обширных перикардиальных сращений, заращение перикардиальной полости, а иногда образование известкового панциря, приводит к функциональной недостаточности сердца, к затруднению оттока из вен к правому сердцу, с последующим развитием застоя в печени и ее уплотнения. Застой может возникнуть в области верхней полой вены, нижней полой вены или в обеих одновременно.

Гепато-ренальный синдром (синдром Гейда).Часто появляется в результате острых инфекционных процессов, поражающих печень (гепатит, сепсис, лептоспироз), после операций на желчных протоках и печени. Синдром может развиться при сильных ожогах, травме печени. Появляется и прогрессирует олигурия, переходящая в анурию. Двойное поражение печени и почек приводит к ухудшению дезинтоксикационной функции печени и недостаточности выделения токсинов почками: развивается уремия, ацидоз, желтуха не наблюдается.

Гепато-овариальный синдром― нарушения менструального цикла, вплоть до аменорреи, вследствие взаимозависимых влияний избыточной секреции женских половых гормонов на функцию печени и патологических процессов в печени на секреторную функцию яичников. Сопровождает тяжелые вирусные гепатиты, цирроз печени.

Синдром цирроза печени― общее обозначение всех клинических форм. В зависимости от этиологии различают: вирусный, алкогольный, первичный и вторичный билиарный цирроз, конституциональные семейные и наследственные циррозы, циррозы вследствие расстройства кровообращения.

Цирроз Лаэнннека(атрофический цирроз) ― характеризуется выраженной портальной гипертензией. Печень маленькая, плотная, селезенка увеличена, асцит, расширение поверхностных вен передней брюшной стенки, вен пищевода и желудка с частыми кровотечениями. Желтуха может отсутствовать. Отмечают метеоризм, рвоту, запор, геморрой, стойкую эритему ладоней, атрофию яичек, гинекомастию. Могут быть: боли в животе, анорексия, потеря в весе.

Цирроз Рано(гипертрофический цирроз) ― чаще встречается у мужчин. Характеризуется увеличением печени. Рано появляется прогрессирующая желтуха при отсутствии асцита и расширения вен брюшной стенки, увеличивается селезенка, нередко лихорадка, упорный кожный зуд. Часто является следствием внутрипеченочной закупорки желчных протоков. В крови: увеличение билирубина за счет прямой фракции, холестерина, лейкоцитоз.

Болезнь Бати(спленомегалический цирроз) ― характеризуется гепатомегалией, спленомегалией, флебитом и склерозом в системе воротной вены. Выделяют 3 стадии:

I ― спленомегалия, анемия, лейкопения, боли в правом подреберье

II ― увеличение печени, нарушение ее функции;

III ― асцит, плотная печень, кахексия, гипертермия, кровотечения из варикозно расширенных вен.

Эппингера-Бианки синдром— разновидность гипертрофического цирроза печени с асцитом и гемолитической желтухой, наблюдается гепатомегалия, спленомегалия, гемолитическая желтуха, асцит.

Сильвестрини-Порда синдром― нарушения метаболизма андрогенных и эстрогенных гормонов при циррозе печени: атрофия яичек, уменьшение волосяного покрова, импотенция.

Болезнь Крювелье-Баумгартена― незаращение пупочной вены, атрофия печени, спленомегалия. Отмечается сильное расширение вен брюшной стенки, «голова медузы» и шум в области пупка. Печень не пальпируется. Функциональные пробы печени мало изменены.

Сидром Крювелье-Баумгартена― цирроз печени с портальной гипертонией и «головой медузы» как следствие коллатерального кровообращения, являющихся основой для возникновения шума. Печень обычно увеличена, отмечается увеличение селезенки, гиперспленизм. Функциональные пробы печени изменены значительно. Прогноз и при болезни и при синдроме плохой ― причиной смерти являются кровотечение, интеркуррентная инфекция, печеночная недостаточность.

Курвуазье-Терье синдром― симптомокомплекс опухоли фатерова соска: увеличенный желчный пузырь, желтуха, ахолический кал.

Синдром Кошуа-Эппингера-Фругони ―хронический рецидивирующий тромбофлебит воротной вены ― «тромбофлебитическая селезенка». Характерны: периодическая лихорадка, кровоизлияния в кожу, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, гепато- и спленомегалия.

Кровь: анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Синдром Циве― желтуха, гиперлипемия, гемолитическая анемия. Возникает при хроническом алкоголизме. Клинические проявления: боли в подложечной области и правом подреберье, анорексия, тошнота, рвота, понос, слабость, кашель, ознобы в течение нескольких недель, перемежающаяся желтуха, гиперхолестеринемия, нестойкая гепатомегалия и нарушение функции печени. При биопсии ― жировая инфильтрация и умеренно выраженный фиброз. Могут быть телеангиэктазии на коже. При возобновлении приема алкоголя симптомы усиливаются.

Боткина синдром (болезнь)― обозначение вирусного гепатита «А».

Болезнь Хиари― облитерирующее воспаление печеночных вен.

Причины: травма, инфекция, гепатит, пилефлебит. Характеризуется при остром течении крайней тяжестью состояния: шок, резчайший болевой синдром в эпигастрии и пояснице, диспепсия.

При хроническом процессе ― гепато- и спленомегалия, желтуха, асцит, развитие сосудистых коллатералей.

Синдром Бадда-Хиари― облитерирующий флебит печеночных вен. В отличие от болезни Хиари возникает вторично, вследствие перехода на вены патологического процесса с окружающих тканей. Острая форма начинается бурно: боль, увеличение печени и селезенки, нарастающий асцит, кровавая рвота, желтуха. Быстро развивается печеночная кома. При хронической форме ― постепенное увеличение печени и селезенки, расширение вен на передней брюшной стенке, асцит. Заболевание может быть при сдавлении вен извне: аденомы, новообразование.

Болезнь Бюргера-Грютца― гепатоспленомегалия, панкреатит, гиперлипемия, ксантомы. Заболевание носит семейный характер. В основе лежит нарушение липидного обмена. Сывороточная и тканевая гиперлипемия сопровождается увеличением свободного холестерина и лецитина.

Синдром Рейс― наследственное или инфекционное (коксаки-вирусного происхождения) печеночно-мозговое заболевание детей раннего детского возраста: несколько дней или недель после фебрильной инфекции верхних дыхательных путей вновь повышается температура до гиперпирексии, продолжительная рвота, иногда с примесью крови, сопорозное состояние, переходящее в кому, тонические и клонические судороги, гиперпноэ, изменчивая невыраженная кожная сыпь, гепатомегалия.

В крови ― лейкоцитоз, интермиттирующая гипогликемия, повышение активности АлАТ, истощение, ацидоз, гипернатриемия. Смерть наступает в течение нескольких дней.

Мирицци синдром― обозначение закупорки общего желчного протока различной этиологии (спазм, воспаление, опухоль, камни): неопределенная боль в правом подреберье, тошнота, желтуха, гипербилирубинемия, увеличенный желчный пузырь, нередко картина острого живота.

Портальная гипертония― клинический синдром, в основе которого повышение давления в бассейне воротной вены с наличием препятствия оттоку крови. Различают гепатическую форму (васкулярная форма печеночной недостаточности) вследствие внутрипеченочного блока, прегепатическую (подпеченочную) ― препятствие в стволе воротной вены и ее крупных ветвях, постгепатическую (надпеченочную) ― препятствие во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене, проксимальнее от места впадения в нее печеночных вен.

Внутрипеченочная портальная гипертония различается на постсинусоидальную, парасинусоидальную и пресинусоидальную. Различают и паренхиматозную форму печеночной гипертензии, обусловленную наличием надпеченочным, постсинусоидальным и синусоидальным блоком, при котором глубоко нарушены все функции печени; при непаренхиматозной портальной гипертонии, сопровождающейся пресинусоидальным внутрипеченочном блоке и подпеченочном.

Надпеченочная портальная гипертония развивается при синдроме Бадда-Хиари (см. выше) при сосудистых опухолях или других опухолях, прорастающих в нижнюю полую вену или печеночную вену (гепатома, гипернефрома), при повышении давления в нижней полой вене в связи с сердечной недостаточностью, конструктивным перикардитом (синдром Пика).

Постсинусоидальный блок наблюдается при циррозе печени, ХАГ, при облитерации внутрипеченочных разветвлений печеночных вен. Причинами (пара) синусоидального блока являются хронический гепатит и массивная жировая печень.

Пресинусоидальный блок характерен для первичного билиарного цирроза, миелопролиферативных заболеваний, метастатических поражении печени, саркоидоза, фиброза печени.

Для подпеченочной гипертонии характерно либо сдавление воротной вены снаружи ― цирроз печени, опухоли, либо препятствие изнутри ― тромбоз.

Наиболее ранние симптомы: метеоризм и диспепсические расстройства, расширение вен брюшной стенки, венозное сплетение около пупка («голова медузы»), увеличение селезенки, при прогрессировании процесса из образованных внутренних коллатералей варикозно расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных вен могут быть обильные кровотечения, характерен асцит. Объективным показателем степени выраженности портальной гипертонии является внутрисосудистое давление выше места блокирования (умеренно выраженная до 150―300 мм вод. ст. и резко выраженную портальную гипертонию ― выше 30 мм води. столба). Размеры печени могут быть и увеличены и уменьшены. С целью выявления синдрома портальной гипертонии необходимы рентгеновские, эндоскопические методы исследования, спленопортография, измерение давления в различных отделах портальной системы, ангиографические методы исследования, лапароскопия.