Миофасциальный болевой синдром и психиатрия

Для цитирования. Курушина О.В., Барулин А.Е., Данилов А.Б. Миофасциальный болевой синдром // РМЖ. Болевой синдром. 2015. С. 22–26.

     Боли в спине – наверное, одна из самых обсуждаемых проблем в современной неврологии. Множество публикаций, научных дискуссий, практических рекомендаций и теоретических разборов посвящены этой теме. Но по-прежнему боль в спине продолжает оставаться сложной терапевтической задачей. Одной из причин неоднозначности данного болевого синдрома является его неспецифический характер. Данное алгическое расстройство может быть обусловлено множеством причин, и в большинстве случаев точно установить источник болевой импульсации пока не представляется возможным. Однако преимущественно боль в спине связана с функциональными и дистрофическими изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (фасции, мышцы, сухожилия, связки, суставы, диски), с вовлечением структур периферической и центральной нервной системы (корешки, нервы, чувствительные и вегетативные ганглии, мозговые оболочки, а также другие структуры спинного мозга). Каждая из этих структур может давать ответ на свое повреждение выбросом биохимически и иммунологически активных медиаторов, стимулирующих чувствительные рецепторы. Это в свою очередь запускает очень сложные и еще не до конца изученные нейрофизиологические механизмы формирования ощущения боли [2]. Появление болевой импульсации сопровождается, как правило, рефлекторной мышечно-тонической реакцией, приводящей к иммобилизации пораженного участка тела. Однако физиологическая функция спазмированной мышцы впоследствии трансформируется в дополнительный источник боли, при этом поражение мышцы может быть первичным по отношению к возникающим впоследствии морфофункциональным изменениям позвоночника.
     Распространенность боли в спине всегда была достаточно велика. Но в последнее время она приобретает характер пандемии. Это в первую очередь связано с урбанизацией населения, малоподвижным образом жизни, изменением двигательных стереотипов, характера питания и прочими факторами риска [3, 7], и большинство из них поддается изменению. Предложено все факторы риска развития вертеброневрологической патологии разделять на корректируемые, которые можно устранить (основа преждевременного развития хронического течения боли в спине), и некорректируемые: наследственность, возраст, пол.
     Корректируемые факторы риска:
     – профессиональные (тяжелые физические работы, статические нагрузки на позвоночник, монотонный физический труд, включающий в себя частые наклоны вперед и повороты тела; работа, сопровождающаяся вибрационными процессами);
    – психосоциальные факторы (мышечный дистресс, вызванный нахождением в условиях острого и(или) хронического стресса; у подростков имеют даже большее значение, чем механические, особенно при затяжном течении);
    – индивидуальные соматические особенности (сколиоз, кифосколиоз, сутулость ввиду слабости мышечного корсета и отсутствия регулярных занятий физкультурой);
    – индивидуальные физические факторы (противоестественное положение тела, монотонные стереотипные движения, статичность позы и др.);
    – влияние метеофакторов (локальное и общее переохлаждение);
    – нерациональное питание и заболевания ЖКТ (нарушения всасывания витаминов группы В, употребление пищи с большим количеством пуриновых оснований, избыточная масса тела);
    – курение, злоупотребление алкоголем.
     Устранив или скорректировав эти факторы, можно в значительной степени этиологически изменить течение патологического процесса.
     Учитывая наличие этих факторов, можно представить себе многообразие клинических ситуаций, при которых может возникнуть миофасциальный болевой синдром (МФБС). Кроме этого, нельзя забывать, что МФБС можно рассматривать как первичный процесс, в основе которого лежат биомеханические нарушения, приведшие к изменению двигательного стереотипа, так и вторичный, сформировавшийся на фоне каких-либо системных заболеваний (ревматоидного артрита, спондилита, остеоартроза и т. д.). Во втором случае диагностика и тактика лечения обязательно будут учитывать особенности первичной, системной патологии [5].
     Общая характеристика миогенной боли:
     – уплотнение мышцы;
     – болезненность;
     – повышение сократительной активности;
     – нарушение нормальных координационных отношений между различными мышечными группами.
     При длительном нахождении мышцы в состоянии спазма формируются сначала латентные, а затем и активные триггерные пункты (точки). По данным Г.А. Иваничева, триггерная точка (ТТ) – это объект раздражения ноцицепторов, который иннервирует связки, капсулы суставов, жировую ткань, периост, скелетные мышцы и наружные оболочки кровеносных сосудов. Латентные ТТ служат нейрофизиологической основой формирования активного триггерного пункта, что впоследствии может приводить к формированию регионарной и генерализованной мышечной боли. Активные ТТ характеризуются повышенной сократительной активностью мышц-агонистов, а регионарные мышечно-тонические реакции уже начинают носить не защитный, а патологический характер, теряя свое приспособительное значение.
     Факторы формирования ТТ:
     • определяющие (вертеброгенный, висцерогенный, травматический);
     • предрасполагающие (генетический, нейровегетативный, психогенный);
     • провоцирующие (неблагоприятные статико-кинетические и психоэмоциональные воздействия).
     С целью систематизировать различные виды миофасциальной боли было предложено достаточно большое количество классификаций. На наш взгляд, предложенная классификация является наиболее удачной.
     Миофасциальная боль подразделяется на (Иваничев Г.А., 2010):
     – локальную;
     – регионарную;
     – генерализованную.
     Локальная боль:
     – в покое не испытывается;
     – провоцируется давлением или растяжением мышцы;
     – определяется тугой тяж вдоль мышцы;
     – отраженная боль отсутствует;
     – мышца при пальпации обычной консистенции и не укорочена;
     – местные вегетативные реакции (пиломоторный эффект, гипергидроз, вазодистонические реакции) в покое не выражены, воспроизводятся только при энергичной пальпации.
     Регионарная боль:
     – тянущего характера, ощущается по всей длине мышцы, при наличии локального мышечного гипертонуса;
    – может быть спонтанной и вызванной;
    – характерны болезненные переживания ночью, уменьшающиеся при активности. Негрубое снижение мышечной силы;
    – при пальпации воспроизводится типичная отраженная боль в соседние участки;
    – определяется повышение тонуса всей мышцы или группы мышц-агонистов.
     Генерализованная боль:
    – диффузная выраженная боль как в покое в группе мышц, так и усиливающаяся при любом движении;
    – пальпация мышцы сопровождается генерализацией болезненности и резким повышением тонуса не только мышц-агонистов, но и антагонистов;
     – значительное снижение мышечной силы;
     – определение локального мышечного гипертонуса затруднено из-за повышенного тонуса исследуемой мышцы;
     – формируется патологический двигательный стереотип;
     – формируются надсегментарные вегетативные расстройства;
     – астено-депрессивный синдром;
     – дизсомнические нарушения.

Как диагностировать миофасциальную боль?
     Прежде чем говорить о диагностике МФБС, нужно отметить, что локально возникший МФБС может быть только частью какого-то единого биомеханического процесса. И зачастую боль, сформированная в одном месте, обусловленная перегрузкой в этом регионе (саногенетически значимый регион), является следствием нарушений и «слабости» мышц в другом отделе опорно-двигательного аппарата (патогенетически значимый регион). Поэтому очень важным моментом является изучение структуры биомеханических нарушений всей двигательной системы [1].
     Проводя клиническую диагностику миофасциальной боли, необходимо определить локализацию боли, установить тип, интенсивность, длительность, а также факторы, влияющие на ее интенсивность. Наряду с признанием интенсивности боли как субъективно значимого критерия проводится оценка площади болевых ощущений. Этот критерий приобретает особое значение при психогенной генерализованной боли, когда площадь болевых ощущений не всегда соответствует интенсивности.
     Важным моментом является также правильность проведения процедуры пальпации мышечной ткани, и на этом мы хотели бы заострить особое внимание. При проведении пальпации необходимо соблюдать следующие правила:
     – деликатность;
     – погружение в мышцу должно быть постепенным, медленным и осторожным;
     – исследование должно проводиться теплыми руками и в теплом помещении;
     – положение как врача, так и пациента должно быть удобным, не вызывающим напряжения и утомления.
     Основные ошибки при проведении пальпации:
    – эмоциональная реакция пациента на пальпацию не является показателем точности диагноза;
    – при большом давлении пальцем точность исследования снижается;
    – проведение интенсивной пальпации кончиками пальцев является менее чувствительным;
    – нельзя проводить оценку степени выраженности боли по размерам ТТ;
    – недопустимо исследование пациента проводить через белье, даже самое тонкое.

Как лечить миофасциальную боль?
     Лечение МФБС требует мультидисциплинарного подхода. Первостепенными задачами являются коррекция факторов риска и изменение неоптимального двигательного стереотипа, который привел к формированию боли. Это позволит предупредить рецидивы боли и хронизацию болевого синдрома. Но проведение этой терапевтической стратегии требует адекватного обезболивания и устранения активных и латентных ТТ, что в свою очередь приведет к редукции боли. В неврологической практике для этой цели используют как воздействие непосредственно на ТТ – их прокалывание сухой иглой или растяжение мышц после охлаждения кожи, так и медикаментозные блокады (инъекции анестетиков прокаина, лидокаина), в т. ч. и с применением гормональных средств (дексаметазон, гидрокортизон) в ТТ [13].
     Систематический обзор Медлайна и базы данных Кокрейна показал, что при острой боли в спине наиболее эффективным лечением является применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и миорелаксантов, а при хронической боли в спине наиболее убедительные доказательства эффективности найдены для трициклических антидепрессантов [8, 11]. Терапевтическая эффективность НПВС связывается с угнетением активности ЦОГ, что приводит к торможению синтеза простагландина Е2, тромбоксана А2, а также к снижению уровня лейкотриенов, кининов, гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления. НПВС оказывают действие и на супраспинальном уровне. Они влияют на таламические центры болевой чувствительности, блокируя синтез простагландинов в таламусе. Реализация всех этих механизмов приводит к достаточно высокой эффективности НПВС при ноцицептивной и смешанной боли, но к незначительному уменьшению интенсивности нейропатической боли. По анальгетической активности НПВС разделяют на 4 группы: 1) с относительно низкой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения; 2) с высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения; 3) с умеренной анальгетической активностью и средним периодом полувыведения и 4) с высокой анальгетической активностью и длительным периодом полувыведения. Для лечения МФБС предпочтительней использовать препараты, отличающиеся высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения. Одним из таких препаратов является лорноксикам (Ксефокам) из класса оксикамов. Он мощно и сбалансированно ингибирует ЦОГ-1/ЦОГ-2, тормозит образование интерлейкина-6, ИЛ-8 и синтез индуцибельного оксида азота, подавляет активность NF-κB и угнетает выработку ФНО-a. Кроме того, препарат стимулирует опиоидэргические системы, усиливая выработку эндогенного динорфина и эндорфина. Это способствует физиологической активации антиноцицептивной системы организма. Ксефокам является одним из наиболее мощных анальгетиков в группе НПВС. По данным клинических исследований, по силе воспалительного и обезболивающего действия он превосходит кеторолак, кетопрофен, трамадол [9, 10]. При сравнительной оценке трамадола (100 мг 3 р./сут) и лорноксикама (8 мг 2 р./сут) при терапии радикулярных и постоперационных болевых синдромов эффективность трамадола была оценена как «средняя» у 27% пациентов, лорноксикама – у 15%. В то же время «очень хорошее обезболивание» достигнуто у 31% пациентов, получавших трамадол, и у 52% – лорноксикам. Все пациенты отмечали хорошую переносимость без развития сонливости и других побочных явлений [8].
     Абсолютная биодоступность препарата составляет 97%, максимальная концентрация его в плазме достигается уже через 15 мин после в/м введения, а степень связывания с белками плазмы составляет 99%. Ксефокам полностью метаболизируется в печени под действием цитохрома Р450, примерно 1/3 выводится почками с мочой, а 2/3 – печенью и кишечником, при этом энтеропеченочная циркуляция отсутствует. Хорошая переносимость препарата обеспечивается двойным путем экскреции, тем самым снижается нагрузка на данные органы и не требуется коррекции его дозы. Фармакокинетика Ксефокама достоверно не отличается у лиц пожилого, зрелого и молодого возраста, что позволяет использовать препарат в геронтологической практике без корректировки дозы с учетом возраста.
     Эффективность лорноксикама (Ксефокама) при острой миофасциальной боли потенцируется лекарственными формами препарата. При острой боли для парентерального введения препарат применяется в форме лиофилизата, из которого приготавливается раствор для в/в и в/м введения. Эффективной для лечения миофасциальной боли является и энтеральная форма с быстрым всасыванием из ЖКТ – Ксефокам рапид. В быстровысвобождаемой форме Ксефокам рапид действующее вещество заключено в гранулы, содержащие бикарбонат натрия, которые создают слабощелочное микроокружение в желудке. Это способствуют скорейшему растворению гранул и быстрому всасыванию препарата из желудка и начальных отделов тонкой кишки. После распада гранул быстрота всасывания препарата из ЖКТ такова, что фармакокинетические параметры таблеток Ксефокам рапид аналогичны таковым парентеральной формы препарата.
     Длительность применения и способ введения Ксефокама зависят от интенсивности болевого синдрома. При интенсивной боли, существенно ограничивающей передвижение пациента, применяются инъекционные пути введения НПВП в течение 3–7 сут, с переходом в дальнейшем на энтеральные формы. По этой схеме лорноксикам (Ксефокам) применяется в суточной дозе 8–16 мг в 2–3 приема (парентерально – лиофилизат; энтерально – таблетки). Максимальная суточная доза составляет 16 мг, для Ксефокама рапид – 24 мг в 1-е сут.
     Для уменьшения выраженности болевого синдрома и снижения мышечного спазма НПВС следует комбинировать с миорелаксантами. Эта комбинация позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эффектов НПВС за счет снижения дозировок последних при комбинированной терапии. Их применение способствует не только существенному снижению мышечного дефанса, но и уменьшению выраженности болевого синдрома, предотвращению формирования контрактур, улучшению функциональной способности опорно-двигательного аппарата, облегчению возможности проведения широких реабилитационных мероприятий, сохранению трудоспособности пациента и его активности в повседневной жизни.
     Чем выше риск генерализации боли, тем большее место в лечении занимают препараты адъювантного ряда: антидепрессанты, антаконвульсанты, витамины группы В [12].
     Трансдермальные аппликации с диметилсульфоксидом обладают способностью проходить через биологические мембраны, в т. ч. через кожные барьеры. Оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие, усиливают проникновение через кожу многих лекарственных средств. Применяют аппликации в чистом виде (обычно 50% раствор), в смеси с анальгетиками или прокаином (1:1).
     Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ) является неотъемлемой частью терапевтической стратегии при МФБС, т. к. оно способствует нормализации гомеостаза, стимулирует защитные рефлексы, иммунную систему, процессы репарации. Однако надо учитывать, что сформированная местно-воспалительная реакция протекает с явлениями отека, и назначение в этот период тепловых процедур будет усиливать локальный застой и приводить к усилению боли. При стихании воспалительного процесса наиболее адекватными из методов ФТЛ будут лазеротерапия, диадинамические и синусоидально модулированные токи, чрескожная электронейростимуляция ЧЭНС, электрофорез с анестетиками и фонофорез с глюкокортикостероидами.
     Включение в алгоритм лечения методов немедикаментозной коррекции не только двигательного, но и дыхательного стереотипов является обоснованным и необходимым. Наиболее эффективными являются методы, основанные на принципе биологической обратной связи, и мануальная терапия. В европейских рекомендациях короткий курс лечения с помощью мануальной терапии и рефлексотерапии рекомендован к рассмотрению как один из методов выбора в лечении хронической неспецифической боли в нижней части спины
     Задачи мануальной терапии:
     1. Восстановление подвижности.
     2. Коррекция мышечно-силового дисбаланса.
     3. Формирование правильного двигательного стереотипа.
     4. Сохранение сформированного стереотипа движения.
     5. АутоПИРМ-гимнастика.
     Доказанной эффективностью для лечения хронической боли в спине и предупреждения хронизации острой обладает методика обучения пациентов «безболевому» поведению. Создание так называемых «Школ боли в спине» приносит значительный эффект в снижении длительности периодов нетрудоспособности, уменьшает количество обострений и улучшает качество жизни больных [4].
     В лечении МФБС важную роль играет восстановление оптимального двигательного стереотипа. Для этого предлагается много лечебных комплексов физических упражнений, что направлено на уменьшение отека, нормализацию кровоснабжения, укрепление мышечного корсета. Упражнения могут назначаться уже в подострый период, но они должны быть щадящими.

Заключение
     Справедливо заметить, что лечение МФБС – это мультидисциплинарная проблема, решение которой требует участия нейрофизиологов, неврологов, альгологов, кинезиологов, мануальных терапевтов, травматологов-ортопедов. В первую очередь терапия призвана повысить качество жизни пациентов, т. к. созданное мнение о неизбежности прогрессирования боли в спине, со слов C.R. Chapman (1988), «ничегонеделание и поглощение лекарств становятся для больных привычкой», ведут к выработке у пациентов стратегии на катастрофизацию, в последующем сменяющуюся бездеятельностью. Лечение этой категории пациентов требует комплексного подхода, в первую очередь направленного на немедикаментозную коррекцию и формирование оптимального двигательного стереотипа на фоне адекватной обезболивающей терапии. Такой подход способствует активному вовлечению пациентов в процесс лечения и повышению мотивационных установок на выздоровление.