Мультиформная экссудативная эритема в т ч синдром стивенса джонсона

Многоформная экссудативная эритема — остро развивающееся заболевание, характеризующееся полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, циклическим течением и склонностью к рецидивам, преимущественно в осенне-весенний период. Многие авторы различают две формы многоформной экссудативной эритемы — идиопатическую и симптоматическую. Учитывая результаты проведенного в последние годы изучения патогенеза так называемой идиопатической формы экссудативной эритемы (Абрамова Е.И. и др., 1975), мы считаем более правильным называть идиопатическую форму инфекционно-аллергической, а симптоматическую — токси- ко-аллергической формой многоформной экссудативной эритемы.

Этиология и патогенез многоформной экссудативной эритемы неясны. При инфекционно-аллергической форме у больных с помощью кожных тестов нередко определяется аллергическая реакция на бактериальные аллергены – стафилококковый, стрептококковый, кишечную палочку. Л.В.Попова (1975) более чем у 72% больных многоформной экссудативной эритемой выявила аллергию к стафилококковым и стрептококковым аллергенам различной степени выраженности. По ее данным, в патогенезе многоформной экссудативной эритемы определенную роль играют аутоиммунные процессы, причем их выраженность возрастает по мере нарастания тяжести заболевания, особенно при вовлечении в процесс слизистой оболочки полости рта. Одновременно Л.В.Попова установила подавление факторов естественной резистентности организма у больных многоформной экссудативной эритемой в период обострения болезни.

Состояние инфекционной аллергии, отмечающееся у ряда больных многоформной экссудативной эритемой, косвенно подтверждается комплексом серологических реакций — определением антистрептолизина О, С-ре- активного белка идр. (Абрамова Е.И. идр., 1975). Наиболее выраженные аллергические реакции регистрируют у больных с тяжелым течением заболевания, при частых рецидивах. Однако сезонный характер заболевания, кратковременность приступов болезни, спонтанное регрессирование заболевания, отсутствие анамнеза, характерного для аллергического заболевания, свидетельствует о том, что в основе многоформной экссудативной эритемы лежат не только аллергические механизмы и она не может быть отнесена к группе чисто аллергических заболеваний. Этиологическими факторами токсико-аллергической формы многоформной экссудативной эритемы чаще всего являются медикаменты, в первую очередь сульфаниламидные препараты, антипирин, амидопирин, барбитураты, тетрациклин и др.

Клиническая картина. Инфекционно-аллергическая форма экссудативной эритемы обычно начинается остро, часто после переохлаждения. Температура тела повышается до 38—39°С, возникают головная боль, недомогание, часто боли в горле, мышцах, суставах. Спустя 1—2 дня на этом фоне появляются высыпания на коже, слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ и изредка на гениталиях. Высыпания могут отмечаться только во рту. Слизистая оболочка полости рта при многоформной экссудативной эритеме поражается примерно у ‘/3 больных; изолированное поражение слизистой оболочки полости рта наблюдается примерно у 5% больных. Shklar (1965) наблюдал поражение слизистой оболочки рта при многоформной экссудативной эритеме у 80% больных. Через 2—5 дней после появления высыпания общие явления постепенно проходят, однако у ряда больных температурная реакция и недомогание могут держаться в течение 2—3 нед.

На коже при многоформной экссудативной эритеме появляются отечные резко ограниченные пятна или отечные плоские папулы розового цвета, слегка возвышающиеся над окружающей кожей. Пятна и папулы быстро увеличиваются до размеров 2—3-копеечной монеты (17-22 мм), центральная часть их западает и принимает синюшный оттенок, а периферия сохраняет розоватокрасный цвет (кокардоформный элемент). В центральной части элемента может возникнуть субэпидермальный пузырь, наполненный серозным, реже геморрагическим содержимым, иногда пузыри появляются и на неизмененной коже.

Излюбленной локализацией высыпаний является кожа тыла кистей и стоп, разгибательная поверхность предплечий, голеней, локтевых и коленных суставов, реже — кожа ладоней и подошв, половых органов.

Тяжесть течения многоформной экссудативной эритемы в основном обусловлена поражением слизистой оболочки полости рта. Процесс во рту чаще локализуется на губах, дне полости рта, преддверии рта, на щеках и небе. Многоформная экссудативная эритема во рту начинается с внезапного появления разлитой или ограниченной отечной эритемы, особенно на губах. Спустя 1—2 дня на этом фоне образуются пузыри, которые существуют 2—3 дня, затем вскрываются, и на их месте образуются очень болезненные эрозии, которые могут сливаться в сплошные эрозивные очаги, иногда захватывающие значительную часть слизистой оболочки полости рта и губы. Эрозии могут покрываться желтовато-серым налетом, при снятии которого легко возникает кровотечение. По краю некоторых эрозий в первые дни после вскрытия пузырей можно видеть серовато-белые обрывки эпителия, которые являются остатками покрышек пузырей. Симптом Никольского отрицательный. У некоторых больных приступ многоформной экссудативной эритемы сопровождается лишь единичными весьма ограниченными малоболезненными эритематозными или эритематозно-буллезными высыпаниями. На поверхности эрозий, расположенных на красной кайме губ, образуются кровянистые корки, которые затрудняют открывание рта (рис. 33). При присоединении вторичной инфекции корки приобретают грязно-серый цвет.

При распространенном поражении рта вследствие резкой болезненности, обильного отделяемого с поверхности эрозий, слюнотечения затруднена речь, невозможен прием даже жидкой пищи, что резко истощает и ослабляет больного. Плохое гигиеническое состояние рта, наличие кариозных зубов, воспаление десневого края отягощают процесс. На слизистой оболочке полости рта разрешение высыпаний происходит в течение 3—6 нед.

Для многоформной экссудативной эритемы характерно рецидивирующее течение. Рецидивы обычно возникают весной и осенью. В редких случаях заболевание принимает персистирующее течение, когда высыпания рецидивируют почти непрерывно в течение нескольких месяцев и даже лет (Л.Н.Машкиллейсон, Н.Д.Шеклаков и др.). Мы наблюдали больную многоформной экссудативной эритемой с высыпаниями только на слизистой оболочке полости рта, у которой приступы заболевания возникали после каждого даже незначительного охлаждения. Больной достаточно было в прохладную погоду выйти на улицу, как у нее на следующий день возникал рецидив.

Токсико-аллергическая форма многоформной экссудативной эритемы по характеру высыпаний, т.е. по их внешнему виду, почти аналогична таковым при инфекционно-аллергической, классической форме заболевания. При токсико-аллергической форме высыпания могут иметь распространенный характер. При распространенных высыпаниях в отличие от инфекционно-аллергической формы слизистая оболочка рта поражается почти у всех больных. Если же процесс носит фиксированный характер, то при рецидивах болезни высыпания обязательно возникают в местах, где они уже появлялись при предыдущем приступе болезни; одновременно высыпания могут отмечаться и на других участках. Слизистая оболочка полости рта является наиболее частой локализацией высыпаний при фиксированной разновидности токсико-аллергической формы многоформной экссудативной эритемы, причиной которой обычно является повышенная чувствительность к медикаментам. На слизистой оболочке рта при этой форме нередко возникают пузыри на внешне неизмененном фоне, эрозии на месте которых заживают очень медленно. Иногда воспалительные явления присоединяются позднее, после вскрытия пузырей. Поражение полости рта при фиксированной форме чаще всего сочетается с высыпаниями на гениталиях и вокруг заднего прохода.

Токсико-аллергической форме многоформной экссудативной эритемы несвойственна сезонность рецидивов, обычно ее развитию предшествуют общие симптомы. Иногда эти симптомы, в основном в виде температурной реакции, могут сопровождать появление высыпаний при распространенной разновидности заболевания. Возникновение токсико-аллергической формы многоформной экссудативной эритемы, частота ее рецидивов зависят от контакта больного с этиологическим фактором. Характер этиологического фактора и состояние иммунной системы организма определяют длительность течения рецидивов и тяжесть поражения при каждом из них.

Гистологическая картина при экссудативной эритеме характеризуется отеком и воспалительной круглоклеточной инфильтрацией сосочкового и верхних отделов сетчатого слоя соединительной ткани, преимущественно вокруг сосудов. При пузырной форме определяют подэпителиальные полости с серозным экссудатом, в котором имеется небольшое количество нейтрофилов и эритроцитов. Эпителий, образующий покрышку пузыря, находится в состояний некроза.

Синдром Стивенса—Джонсона (син.: острый слизисто-кожноглазной синдром, ectodermosis erosiva pluriorifialis, дерматостоматит Баадера и др.) представляет собой тяжелейшую форму многоформной экссудативной эритемы, протекающую со значительным нарушением общего состояния больных. Наряду с типичными для многоформной экссудативной эритемы высыпаниями на коже и слизистых оболочках на фоне тяжелого общего состояния на губах, языке, мягком и твердом небе, задней стенке зева, дужках, иногда в гортани и на коже появляются пузыри. Образующиеся после вскрытия пузырей эрозии сливаются в сплошное или почти сплошное кровоточащее эрозивное поражение. Часть эрозий покрывается сероватобелым налетом. Из-за тяжелого поражения полости рта и губ больные не могут разговаривать и принимать даже жидкую пищу. Процесс нередко отягощается тяжелым поражением глаз: развивается конъюнктивит и кератит.

Диагностика. При изолированном поражении слизистой оболочки рта диагностика многоформной экссудативной эритемы может представлять трудности, так как она имеет сходство с рядом заболеваний. В отличие от пузырчатки многоформная экссудативная эритема имеет острое начало с быстрой динамикой высыпаний, при ней некоторое время сохраняются пузыри, располагающиеся на воспаленном фоне, симптом Никольского отрицательный, в мазках-отпечатках нет акантолитических клеток.
Острое начало, значительная выраженность воспалительных явлений, цикличность течения отличают эритему от доброкачественной неакантолитической пузырчатки слизистой оболочки только полости рта. От герпетического стоматита многоформную экссудативную эритему отличает более распространенный характер поражения, отсутствие герпетиформного расположения высыпаний и полициклического очертания эрозий, образующихся после вскрытия пузырей, отсутствие в мазках-отпечатках (соско- бе) герпетических клеток.

Ограниченные формы многоформной экссудативной эритемы могут иметь сходство с сифилитическими папулами, но в основании последних всегда имеется инфильтрация. Гиперемия вокруг папул, в том числе эрози- рованных, имеет вид резко отграниченного от здоровой слизистой оболочки узкого ободка, в то время как при многоформной экссудативной эритеме воспаление не только более интенсивное, но и значительно более распространенное. В соскобах с поверхности сифилитических папул обнаруживают бледные трепонемы, реакция Вассермана и РИТ при сифилисе положительные.

Для диагностики токсико-аллергической формы многоформной экссудативной эритемы, вызванной медикаментами, так же как и для выявления повышенной чувствительности к различным аллергенам, применяют иммунологические методы исследования in vitro: тесты дегрануляции базофи- лов Шелли, тест бласттрансформации лимфоцитов и цитопатический эффект. Следует учесть, что достоверные данные получают лишь при постановке всех трех указанных тестов, так как каждый из них выявляет разные стороны иммунных нарушений, лежащих в основе гиперчувствительности замедленного типа, проявлением которой является токсико-аллергическая форма многоформной экссудативной эритемы.

Синдром Стивенса—Джонсона имеет некоторое сходство с синдромом Лайелла, который возникает как наиболее тяжелая форма лекарственной болезни. Этот синдром в отличие от синдрома Стивенса—Джонсона сопровождается обширным некролизом эпидермиса и эпителия во рту, высыпания напоминают ожог III степени. На слизистой оболочке полости рта при синдроме Лайелла мы совместно с Е.И.Пискуновой наблюдали обширные участки эрозирования на твердом и мягком небе, деснах, щеках. По краю ярко-красных эрозий имелись серовато-белые свободно свисавшие обрывки эпителия. Слизистая оболочка вокруг таких эрозий имела нормальный вид. Симптом Никольского у больных с синдромом Лайелла обычно положительный. В мазках-отпечатках, взятых с поверхности эрозий, при синдроме Лайелла медикаментозной этиологии часто находят акантолитические клетки, весьма похожие на таковые при вульгарной пузырчатке.

193

Синдром Лайелла возникает обычно после приема какого-либо лекарства. Ряд авторов, к которым мы присоединяемся, считают синдром Лайелла медикаментозной этиологии токсико-аллергическим вариантом синдрома Стивенса—Джонсона.

Лечение. Каждый больной многоформной экссудативной эритемой должен быть обследован для выявления у него очагов фокальной инфекции, в первую очередь локализующихся в челюстно-лицевой области. Непременным условием успешного лечения многоформной экссудативной эритемы является санация организма, в первую очередь ликвидация очагов фокальной инфекции.

При легком течении заболевания назначают салицилат натрия по 1 г 4 раза в день, достаточные дозы витаминов группы В, витамины С, РР, хлорид кальция или глюконат кальция. В более тяжелых случаях применяют антибиотики широкого спектра действия, а также глюкокортикоидные препараты – преднизолон (триамцинолон, дексаметазон) — по 20—30 мг в день в зависимости от тяжести процесса. Препарат в такой дозе больной принимает в течение 5—7 дней, а затем каждые 2—3 дня дозу преднизолона снижают на 1 таблетку до полной отмены препарата.

Для ослабления бактериальной аллергии рекомендуют специфическую десенсибилизацию повторными курсами стафилококкового анатоксина. Хороший эффект дает гистоглобин, который вводят по 2 мл подкожно 2 раза в неделю, всего 8—10 инъекций, а также противокоревой и антистафи- лококковый гамма-глобулин (5—7 инъекций на курс лечения).

Л.В.Попова наблюдала хорошие терапевтические результаты от применения у больных многоформной экссудативной эритемой этакридина лактата в сочетании с антигистаминными препаратами. Этакридин в желатиновых капсулах назначали по 0,05 г 3 раза в день после еды в течение 10—20 дней до полного выздоровления.

При синдроме Стивенса—Джонсона обязательно применение больших доз кортикостероидов (60—80 мг преднизолона), детоксицирующих (тиосульфат натрия, гемодез, полиглюкин) и десенсибилизирующих средств. При токсико-аллергической форме заболевания на первый план выступает выведение из организма лекарства, вызвавшего заболевания. По данным А.М.Алиханова, применение иммуномодулятора левамизола (декарис) по 150 мг 2 дня подряд раз в неделю быстро (в течение недели) купировало высыпания многоформной экссудативной эритемы.

Для местного лечения процесса на слизистой оболочке рта применяют полоскания легкими дезинфицирующими средствами (перманганат калия 1:5000, 2% раствор борной кислоты, настойка ромашки и пр.). Для обезболивания слизистой оболочки полости рта перед едой рекомендуют ванночки из 0,5% раствора новокаина. Корки на красной кайме губ снимают с помощью наложения мазей с бактерицидными веществами (дибиомицино- вая, эритромициновая). После удаления корок рекомендуют применение кортикостероидных мазей, содержащих бактерицидные вещества (геокси- зон, лоринден С, дермозолон и др.).

Прогноз благоприятный при многоформной эритеме независимо от ее клинической формы и весьма серьезный при синдромах Стивенса—Джонсона и Лайелла.

Профилактика многоформной экссудативной эритемы заключается в санации организма, закаливании. У ряда больных хороший эффект дают повторные курсы введения гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина, а также курортное лечение на побережье Черного моря.