Наказ моз україни гострий коронарний синдром
Рубрика за МКХ-10: I20–I22.
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Гострий коронарний синдром — група симптомів і ознак, які дозволяють запідозрити гострий ІМ або нестабільну стенокардію.
Термін «гострий коронарний синдром» використовують при першому контакті з хворими як попередній діагноз. Виділяють гострий коронарний синдром зі стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ та без такої. Перший у більшості випадків трансформується в гострий ІМ із зубцем Q на ЕКГ, другий — у гострий ІМ без зубця Q або нестабільну стенокардію (заключні клінічні діагнози).
Гострий ІМ — це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої тривалої ішемії. Нестабільна стенокардія — гостра ішемія міокарда, вираженість і тривалість якої недостатня для розвитку некрозу міокарда.
Гострий ІМ без підйому сегмента ST/без зубця Q відрізняється від нестабільної стенокардії підвищенням рівня біохімічних маркерів некрозу міокарда в крові.
Клінічними діагностичними критеріями гострого коронарного синдрому слід вважати:
- затяжний (>20 хв) ангінозний біль у спокої;
- стенокардію не менше ніж III ФК (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976), що виникла вперше (протягом попередніх 28 днів);
- прогресуючу стенокардію мінімум III ФК.
ЕКГ-критеріями гострого коронарного синдрому є горизонтальна депресія сегмента ST і/або «коронарний» негативний зубець Т. Можлива також відсутність цих змін на ЕКГ.
Біохімічним критерієм гострого коронарного синдрому є підвищення з наступним зниженням у динаміці рівня кардіоспецифічних ферментів (КФК, МВ-фракції КФК, тропонінів Т і I) у плазмі крові. У суперечливих випадках цей критерій є визначальним для діагностики.
Умови надання медичної допомоги
Хворих з гострим коронарним синдромом слід терміново госпіталізувати до спеціалізованого інфарктного (або за відсутності — до кардіологічного) відділення, бажано в блок інтенсивного спостереження, лікування і реанімації. Після стабілізації стану хворим призначають амбулаторне лікування під спостереженням кардіолога.
Програма діагностики
Обов’язкові дослідження
- Визначення скарг і анамнезу.
- Клінічний огляд.
- Вимірювання АТ (на обох руках).
- ЕКГ в 12 відведеннях у динаміці.
- Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові і сечі, КФК у динаміці 3 рази, бажане визначення МВ-фракції КФК, тропонінів Т або I при необхідності в динаміці 2 рази, АлАТ, АсАТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, ХС загальний, ТГ, глюкоза крові).
- ЕхоКГ.
- Навантажувальний тест (ВЕМ або бігова доріжка (тредміл)) при стабілізації стану і за відсутності протипоказань.
- Коронаровентрикулографія за відсутності стабілізації стану хворого на фоні адекватної медикаментозної терапії протягом 48 год або наявності протипоказань до проведення навантажувальних тестів.
Додаткові дослідження
- АЧТЧ (при лікуванні нефракціонованим гепарином).
- Рентгенографія органів грудної клітки.
Програма лікування
Перелік і обсяг обов’язкових медичних послуг
- Ацетилсаліцилова кислота.
- Тієнопіридинові похідні.
- Нефракціонований гепарин (внутрішньовенно крапельно протягом мінімум 1–2 діб з наступним підшкірним введенням), низькомолекулярні гепарини або фондапаринукс підшкірно усім хворим. Тривалість терапії — 2–5 діб, а при збереженні клінічних ознак ішемії і більше.
- Блокатори β-адренорецепторів без внутрішньої симпатоміметичної активності.
- Статини показані усім хворим. Пацієнтам із загальним ХС крові <4,5 ммоль/л і/або ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л — за рішенням лікаря.
- Інгібітори АПФ (усім хворим), при їх непереносимості — БРА (блокатори рецепторів ангіотензину I).
- Нітрати при наявності стенокардії і/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сидноніміни.
- Блокатори кальцієвих каналів. Дилтіазем і верапаміл доцільні при лікуванні хворих, які мають протипоказання до застосування блокаторів β-адренорецепторів, і у хворих з варіантною стенокардією (за відсутності СН із систолічною дисфункцією ЛШ). Дигідропіридини тривалої дії можна застосовувати з метою антигіпертензивного й додаткового антиангінального ефектів тільки разом з блокаторами β-адренорецепторів. Дигідропіридинові похідні короткої дії протипоказані.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового вибору
- Для знеболювання, при недостатньому ефекті нітратів і блокаторів β-адренорецепторів — ненаркотичні та наркотичні анальгетики.
- При підвищенні АТ — антигіпертензивна терапія.
- При рецидивній ішемії міокарда — хірургічна реваскуляризація міокарда. Показання і вибір методу реваскуляризації визначаються характером ураження коронарних артерій за даними коронаровентрикулографії.
Характеристика очікуваного кінцевого
результату лікування
Зникнення стенокардії і стабілізація гемодинаміки.
Тривалість лікування
Обов’язкове стаціонарне лікування тривалістю 7–10 днів. Подовження строків лікування можливе за наявності ускладнень: рефрактерної нестабільної стенокардії, СН, тяжких аритмій і блокад.
Критерії якості лікування
Відсутність клінічних і ЕКГ-ознак ішемії міокарда. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST ≥0,2 мВ, толерантність до фізичного навантаження <5 METS (metabolic equivalents) — 75 Вт або при загальній роботі <22 кДж, зниження САТ під час навантаження).
Можливі побічні дії та ускладнення
Можливі побічні ефекти препаратів відповідно до їхніх фармакологічних властивостей. Наприклад, проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечу.
Рекомендації щодо амбулаторного спостереження
Хворі мають перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом всього життя. Необхідне щорічне обов’язкове обстеження, за необхідності — обстеження і корекція терапії.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Хворі повинні дотримуватися дієти з обмеженням солі до 6 г/добу, тваринних жирів і продуктів, що містять ХС. Рекомендується дієта, збагачена омега-3-поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При надлишковій масі тіла обмежується калорійність їжі.
За наявності шкідливих звичок — відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації
Рекомендовано тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження і ЛФК під контролем фахівців. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження і перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (за відсутності протипоказань).
Відновлювальному лікуванню в реабілітаційних кардіологічних відділеннях місцевих санаторіїв підлягають хворі відповідно до встановленого порядку направлення (наказ МОЗ № 206 від 30.12.1992 р.). Переведення хворих у спеціалізоване відділення санаторіїв здійснюється після виконання наступного рівня фізичної активності — дозована ходьба на 1000 м в 1–2 прийоми та підйом на 17–22 сходинки.
При переведенні на санаторний етап реабілітації варто керуватися функціональною підготовкою хворого до виконання зазначеного рівня рухової активності, а не часом виникнення ІМ або нестабільної стенокардії. При неадекватному виконанні рухового режиму необхідний тест з фізичним навантаженням на велоергометрі або коронароангіографія, після чого вирішується питання про необхідність хірургічного втручання.
Показання до санаторного етапу
- Хворі з первинним або повторним ІМ, при задовільному виконанні необхідного рівня фізичного навантаження.
- Хворі, які перенесли нестабільну стенокардію за умови адекватного виконання необхідного рівня фізичної активності.
- Після операції АКШ, резекції аневризми, стентування коронарних судин або хірургічних втручань з приводу порушень серцевого ритму не раніше ніж через 15–18 днів після операції (без післяопераційних ускладнень).
- Допускається наявність у хворих таких ускладнень і супутніх захворювань на момент направлення їх у санаторій:
СН не вище IIА стадії;
- нормо- або брадіаритмічна форма постійної миготливої аритмії;
- одинична або часта (не політопна, не групова і не рання (R на Т)) екстрасистолія;
- AV-блокада не вище I ступеня;
- аневризма серця при недостатності кровообігу не вище I ступеня;
- АГ з контрольованим АТ і безкризовим перебігом;
- цукровий діабет II типу (компенсований або субкомпенсований).
Протипоказання до проведення санаторного етапу лікування
- Загальні протипоказання, які виключають направлення хворих у санаторій (гострі інфекційні, венеричні, психічні захворювання, захворювання крові в гострій стадії і фазі загострення, злоякісні новоутворення, що супроводжують захворювання в стадії декомпенсації або загострення та ін.).
- СН вище IIА стадії.
- Стенокардія IV ФК.
- Тяжкі порушення серцевого ритму і провідності (пароксизми фібриляції і тріпотіння передсердь або пароксизмальна тахікардія з частотою нападів >2 разів на місяць, політопна, рання і групова екстрасистолія, AV-блокада II–III ступеня, трипучкова блокада).
- АГ III стадії з некоригованим АТ, кризовим перебігом і значними порушеннями функції нирок.
- Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.
- Цукровий діабет декомпенсований або з тяжким перебігом.
- Неможливість подальшого розширення рухового режиму внаслідок інших причин.
Дата додавання: 18.12.2020 р.
Источник
[ image ] |
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ |
НАКАЗ |
28.09.2017 № 1181 |
Зареєстровано в Міністерстві |
Про затвердження Порядку організації надання медичної допомоги та госпіталізації пацієнтів з гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST бригадами екстреної медичної допомоги
Відповідно до підпункту «в» абзацу першого статті 7, статті 8, частини першої статті 14 – 1 Основ законодавства України про охорону здоров’я, частини четвертої статті 5, абзацу дванадцятого частини другої статті 6 Закону України «Про екстрену медичну допомогу», з метою покращення якості надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Порядок організації надання медичної допомоги та госпіталізації пацієнтів з гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST бригадами екстреної медичної допомоги, що додається.
2. Міністерству охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурним підрозділам з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій:
визначити заклади охорони здоров’я, до яких транспортуватимуться пацієнти з гострим коронарним синдромом (враховуючи, що час транспортування пацієнтів бригадами ЕМД не повинен перевищувати 120 хв.), які в цілодобовому режимі здійснюватимуть перкутанні коронарні втручання;
забезпечити в повному обсязі наявність у визначених закладах охорони здоров’я лікарських засобів та медичних виробів, необхідних для надання медичної допомоги пацієнтам з гострим коронарним синдромом із елевацією сегмента ST.
3. Керівникам центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф забезпечити:
навчання медичних працівників бригад екстреної медичної допомоги на курсах тематичного удосконалення щодо діагностики гострого коронарного синдрому та методики проведення фібринолітичної терапії на догоспітальному етапі;
проведення моніторингу стану надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з гострим коронарним синдромом із елевацією сегмента ST, про що інформувати державний заклад «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров’я України» до 10 числа щомісяця.
4. Директору державного закладу «Український науковопрактичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров’я України» (Мороз Є.Д.) забезпечити збір, узагальнення та передачу інформації про стан надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з гострим коронарним синдромом із елевацією сегмента ST до Управління екстреної медичної допомоги та медицини катастроф до 15 числа щомісяця.
5. Управлінню екстреної медичної допомоги (Тімошенко Т.В.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому законодавством порядку.
6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Лінчевського О.В.
7. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
ЗАТВЕРДЖЕНО |
Зареєстровано в Міністерстві |
ПОРЯДОК
організації надання медичної допомоги та госпіталізації пацієнтів з гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST бригадами екстреної медичної допомоги
I. Загальні положення
1. Цей Порядок визначає особливості організації медичної допомоги в закладах, які надають екстрену медичну допомогу (далі – ЕМД), та в закладах, які здійснюють перкутанні коронарні втручання пацієнтам з гострим коронарним синдромом, а також умови, за яких пацієнта направляють до закладів охорони здоров’я державної та комунальної форм власності, де здійснюються перкутанні коронарні втручання, і шляхи госпіталізації пацієнтів до зазначених закладів.
2. Дія цього Порядку поширюється на заклади охорони здоров’я державної та комунальної форм власності, які надають екстрену медичну допомогу, та заклади охорони здоров’я державної та комунальної форм власності, в яких здійснюються перкутанні коронарні втручання.
3. У цьому Порядку терміни вживаються у значеннях, що визначені в Основах законодавства України про охорону здоров’я, Законі України «Про екстрену медичну допомогу» та інших нормативно-правових актах України.
4. Загальні засади надання екстреної медичної допомоги та порядок госпіталізації пацієнтів бригадами швидкої медичної допомоги у лікувально-профілактичні установи визначено наказом Міністерства охорони здоров’я України від 01 червня 2009 року № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги», зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 14 вересня 2009 року за № 863/16879.
5. Госпіталізація пацієнтів з гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST (далі – пацієнти з ГКС) бригадами екстреної медичної допомоги у заклади охорони здоров’я, в яких проводяться перкутанні коронарні втручання, здійснюється цілодобово.
ІІ. Порядок госпіталізації пацієнтів з гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST бригадами екстреної медичної допомоги
1. Якщо керівник бригади ЕМД виявив у пацієнта ознаки ГКС з елевацією сегмента ST (характерний больовий синдром, специфічні зміни на ЕКГ), показане обов’язкове транспортування до закладу охорони здоров’я, у складі якого є відділення інтервенційної кардіології та реперфузійної терапії, яке діє відповідно до Положення про відділення інтервенційної кардіології та реперфузійної терапії, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29 серпня 2017 року № 975, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 03 жовтня 2017 року за № 1212/31080 (далі – Відділення).
2. Рішення про екстрену госпіталізацію приймає керівник бригади ЕМД.
Після медичного огляду та надання медичної допомоги керівник бригади ЕМД у разі наявності показань повинен отримати згоду пацієнта (його родичів або законних представників) на госпіталізацію (форма первинної медичної облікової документації № 110/о «Карта виїзду швидкої медичної допомоги», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 17 листопада 2010 року № 999, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 лютого 2011 року за № 147/18885).
3. Бригада ЕМД здійснює екстрену госпіталізацію за формою первинної медичної облікової документації № 114/о «Супровідний листок. Талон до супровідного листка», затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 17 листопада 2010 року № 999, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 лютого 2011 року за № 147/18885.
4. Екстрена госпіталізація здійснюється у найближчий заклад охорони здоров’я, у складі якого є Відділення.
5. Протягом усього часу транспортування працівники бригади ЕМД здійснюють спостереження за станом пацієнта, проводять необхідні лікувальні заходи, забезпечують готовність до проведення серцево-легеневої реанімації.
6. Діагностичне та клінічне обстеження здійснюються відповідно до стандартів, клінічних настанов та протоколів медичної допомоги щодо цього захворювання.
7. Керівник бригади ЕМД повинен чітко розрізняти такі інтервали часу:
час симптомів: від моменту появи у пацієнта скарг і симптомів ГКС до приїзду бригади ЕМД (в межах 0-12 годин реперфузійна терапія показана якомога раніше);
час транспортування: від приїзду бригади ЕМД до госпіталізації пацієнта у Відділення (в межах 120 хвилин від приїзду бригади ЕМД на місце виклику до госпіталізації пацієнта у стаціонар для проведення перкутанних коронарних втручань).
8. Якщо час транспортування пацієнта з ГКС від приїзду бригади ЕМД до Відділення перевищує 120 хвилин, госпіталізація у Відділення здійснюється після проведення догоспітальної фібринолітичної терапії.
9. Проведення догоспітальної фібринолітичної терапії можливе за наявності інформованої добровільної згоди пацієнта на її проведення (форма первинної медичної облікової документації № 003-6/о «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2014 року № 549)).
10. Перед проведенням фібринолітичної терапії керівник бригади ЕМД заповнює інформацію щодо фібринолітичної терапії, проведеної на догоспітальному етапі, за формою, наведеною у додатку до цього Порядку, у двох примірниках, один із яких передається до закладу охорони здоров’я, до якого госпіталізується хворий, а інший після повернення бригади ЕМД на станцію здається диспетчеру або відповідальній особі разом із Картою виїзду швидкої медичної допомоги (форма первинної медичної облікової документації № 110/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 17 листопада 2010 року № 999, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 лютого 2011 року за № 147/18885).
11. Рішення про проведення фібринолітичної терапії приймає керівник бригади ЕМД.
12. При наданні ЕМД фельдшерською бригадою ЕМД керівник бригади ЕМД узгоджує лікувальну тактику з відповідальним черговим медичним працівником (після передачі ЕКГ-сигналів дистанційно за наявності такої можливості).
13. Працівники бригад ЕМД встановлюють телефонний контакт з відповідальним співробітником закладу охорони здоров’я, до якого транспортується пацієнт, та надають інформацію про його стан і час транспортування (можливе використання передачі біометричних ЕКГсигналів для підтвердження діагнозу).
14. Водій автомобіля ЕМД визначає оптимальний шлях транспортування пацієнта до Відділення та погоджує його з керівником бригади.
15. Керівник бригади ЕМД у процесі транспортування пацієнта має уникати проміжних госпіталізацій і максимально скорочувати час транспортування пацієнта до Відділення.
16. Усі пацієнти з ГКС, які доставлені до закладу охорони здоров’я, у складі якого є Відділення, бригадами ЕМД або звернулись самостійно, підлягають обов’язковому прийому черговим медичним персоналом приймального відділення/відділення екстреної медичної допомоги незалежно від місця проживання, реєстрації, наявності чи відсутності документів, що посвідчують особу пацієнта.
Начальник Управління | Т. Тімошенко |
Додаток |
ІНФОРМАЦІЯ
щодо фібринолітичної терапії, проведеної на догоспітальному етапі
Источник