Неалкогольная болезнь печени код мкб

В своей практике я неоднократно сталкивалась с неалкогольной жировой болезнью печени, причем в последние годы – все чаще и чаще. Распространенность этой патологии и стеатогепатита намного выше у людей после 40 лет, чаще женского пола. Это заболевание, представляющее собой длительный процесс накопления жировых включений в гепатоцитах, не связанный с употреблением спиртосодержащих напитков. Рано или поздно присоединяется хроническое воспаление, которое носит прогрессирующий характер и, проходя несколько стадий, имеет тенденцию вызывать цирроз.

Классификация, код по МКБ-10

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это патологический процесс, который характеризуется избыточным накоплением жиров (триглицеридов) более чем в 5% гепатоцитов (клеток).

Различают следующие формы-стадии:

Стеатоз – жировое перерождение клеток печени без признаков воспаления, дистрофии и фиброза (замещение структур соединительной тканью);
Стеатогепатит – развитие воспалительного процесса с последующей дегенерацией гепатоцитов. Возможен фиброз;
Цирроз печени – как крайняя степень дегенеративных изменений;
Гепатоцеллюлярная карцинома

В Международной классификации болезней (МКБ-10) это заболевание попадает под несколько следующих рубрик:

Неуточненный цирроз печени – К 74.6;
Жировая дистрофия, не попадающая в другие рубрики – К 76.0;
Неуточненные формы гепатита – К 73.9;
Хронический персистирующий гепатит, не включенный в другие рубрики – К 73.0.

В некоторых случаях заболевание протекает в форме изолированного стеатоза, что принято считать доброкачественным вариантом, так как риск прогрессирования в цирроз минимален.

Причины

На сегодняшний момент еще не удалось установить точную причину возникновения НАЖБП.

Шкала активности НАЖБП

По результатам многочисленных исследований стало известно, что неалкогольная жировая болезнь печени тесно связана с метаболическим синдромом, отражающим следующие патологические состояния:

Сахарный диабет 2-го типа;
Инсулинорезистентность;
Центральное ожирение;
Гиперлипидемия (повышение в крови липопротеидов низкой плотности и триглицеридов);
Артериальная гипертензия.

В то же время нельзя забывать, что гистологические признаки НЖБП обнаруживают не менее чем у 10-15% больных, не имеющих отношения к метаболическому синдрому.

Некоторые исследователи связывают заболевание с избыточной пролиферацией (размножением) кишечных бактерий, именуемой на просторах СНГ «дисбиозом», однако доказательная база у этой теории отсутствует.

Я пользуюсь следующим перечнем факторов риска для раннего выявления потенциальных больных:

Связанные заболевания и состояния

Факторы риска

Метаболический синдром;
Резистентность клеток к инсулину;
Наложение подвздошно-тонкокишечного анастомоза и другие радикальные операции на пищеварительном тракте;
Диабет 2-го типа, особенно с неконтролируемой терапией;
Болезнь Вильсона, Вебера-Крисчена;
Гипертриглицеридемия;
Артериальная гипертензия;
Дивертикулез;
Региональная липодистрофия.

Ожирение (по результатам исследования ИМТ и измерения объема талии);
Гиподинамия (приверженность к малоподвижному образу жизни);
Быстрое снижение массы тела;
Полное парентеральное питание;
Возраст 40-65, однако имеются данные о развитии заболевания у детей;
Этническая принадлежность (высокая встречаемость у испаноговорящих и азиатов);
Генетическая (семейная) предрасположенность;
Прием некоторых лекарственных препаратов – «Амиодарон», «Тамоксифен», глюкокортикостероиды, эстрогены, «Метотрексат», антиретровирусные средства (HAART).

Несмотря на отсутствие связи с употреблением спиртосодержащих напитков, НЖБП может развиваться параллельно и ухудшать течение других заболеваний печени, в том числе алкогольного или вирусного гепатита.

Симптомы

По своему опыту могу сказать, что чаще всего мы сталкиваемся со случайным выявлением заболевания, так как симптомы, как правило, попросту отсутствуют. Клиническая картина печеночной недостаточности развивается лишь при терминальных стадиях НАЖБП, отражая течение гепатита или прогрессирование цирроза.

Неалкогольная жировая болезнь печени вероятнее всего будет ассоциирована со следующими симптомами:

Стадии
I	II	III
Стеатоз	Стеатогепатит	Цирроз
Жалоб нет; Возможны вторичные симптомы метаболического синдрома: При сахарном диабете – жажда, обильное мочеиспускание, ожирение, ухудшение регенерации ран; При гипертензии – повышение артериального давления более 139/89 мм рт. ст., одышка, головокружение, отеки, шум в ушах + симптомы поражения органов-мишеней (сердце, мозг, глазное дно, почки, сосуды).	Выраженная слабость; Повышенная утомляемость; Нелокализованный дискомфорт в области живота; Употребление алкоголя пациентом < 20 г/сут у женщин и < 30 г/сут у мужчин; Синдром ночного апноэ; Избыточный вес, ИМТ (индекс массы тела) > 25 (30 и выше — ожирение); Кожный зуд, сосудистые звездочки (ксантелазмы); Сухость кожных покровов, агнио- и нейропатии; Увеличение печени.	Симптомы портальной гипертензии –варикозное расширение венозной сети пищевода (возможны эпизоды кровотечения), геморрой, асцит (накопление свободной жидкости в брюшной полости), спленомегалия (увеличение селезенки), печеночная недостаточность; Анорексия; Увеличение или уменьшение размеров печени; Тошнота, рвота; Потеря веса; Желтуха; Периферические отеки; Спонтанные кровотечения и гематомы; Печеночная энцефалопатия; Сексуальная дисфункция; Кома.

Клинику гепатоцеллюлярной карциномы не принято рассматривать в рамках НАЖБП.

Таким образом, симптоматика неалкогольной жировой болезни печени не является специфической. Однако в сочетании с данными анамнеза и результатами лабораторно-инструментальных исследований, она способна указать верное направление при диагностическом поиске.

Совет специалиста

Даже если вы обнаружили у себя лишь часть описанных симптомов, рекомендую как можно скорее обратиться к гепатологу и пройти обследование. Чем раньше выявлено заболевание (или предпосылки к нему), тем проще с ним бороться.

Клинические рекомендации

Для ведения больных с НАЖБП мы пользуемся клиническими рекомендациями EASL-EASD-EASO. Поэтому заранее следует сказать о том, что этот диагноз мы ставим лишь при исключении других возможных причин и приема алкогольных напитков > 20 г/сут у женщин, > 30 г/сут у мужчин.

Однако эти пороговые значения не совсем корректны, так как связь с поражением печени зависит от следующих моментов:

Вид спиртосодержащего напитка;
Время его воздействия;
Предрасположенность (индивидуальная, генетическая);
Тип потребления.

Так, умеренное употребление в пределах допустимых значений способно индуцировать развитие НАЖБП у людей, имеющих метаболические факторы риска.

Диагностика

Для оценки алкогольной природы применяются специальные опросники по типу CAGE (подтверждение клинически значимого употребления) или балльная система AUDIT. Расчет инсулинорезистентности проводится эндокринологом (формулы HOMA и QUICKI).

Биопсия печени

Единственным надежным методом подтверждения диагноза считается биопсия печени. Гистологическое исследование биоматериала позволяет отличить стеатоз от прогностически неблагоприятного жирового гепатита.

Диагноз ставится на основании морфологического заключения, данных анамнеза, симптомов с учетом факторов риска и при отсутствии другой патологии печени. Чтобы оценить тяжесть НАЖБП мы используем шкалу NAS или SAF.

Лабораторные анализы

Если неалкогольная жировая болезнь печени протекает по типу стеатоза, то лабораторные показатели могут вообще не выходить за пределы нормы. Однако при стеатогепатите мы наблюдаем повышение активности ферментов (АЛТ, АСТ более чем в 4-5 раз и реже ЩФ), что свидетельствует о цитолизе (разрушении гепатоцитов).

В пользу НАЖБП также говорят следующие результаты анализов:

Коэффициент де Ритиса – АСТ/АЛТ не больше 2;
Повышение концентрации в крови триглицеридов, холестерина, глюкозы, фракций билирубина;
Снижение количества тромбоцитов в общем анализе крови;
Увеличение протромбинового времени;
Липидный профиль.

Для исключения другой природы исследуются маркеры вирусных гепатитов, инфекционных заболеваний и признаки аутоиммунного воспаления.

Неинвазивные методы

Визуализирующие методы не позволяют различить алкогольную болезнь печени и НАЖБП, однако они подтверждают накопление жира в гепатоцитах, поэтому применяются вспомогательно.

Метод	Специфичность	Особенности
УЗИ	60-90% и не более 75% у людей с выраженным ожирением	Тест нечувствителен, если в накопление жира менее 33%. Возможны погрешности с стороны диагноста.
КТ/МРТ	93-100%	Более дорогостоящие при меньшей доступности.

Кроме этого, они позволяют оценить точные размеры печени и селезенки, выраженность портальной гипертензии и распространенности фиброза. Дополнительно проводят ФГДС, колоноскопию и ЭКГ.

Принципы лечения

На сегодняшний день не существует одобренного лечения НАЖБП, которая бы основывалась на принципах доказательной медицины, все препараты применяются по незарегестрированным показаниям.

Всем своим больным я предписываю строгий контроль сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе липидного профиля). Для коррекции метаболических нарушений зачастую требуется комплексный подход к модификации образа жизни и питания (прежде всего с целью снижения веса).

Фармакотерапия

Лечение НАЖБП зависит от преобладающих нарушений. При этом могут применяться следующие фармацевтические средства:

Витамины группы В, Е, С;
Повышение чувствительности клеток к инсулину – сенситайзеры («Метформин», «Пиоглитазон») и антагонисты GLP1 («Экзенатид»);
Коррекция уровня холестерина – «Эзетиниб», «Розувостатин»;
Ожирение – «Орлистат»;
При внутрипеченочном холестазе – препараты урсодезоксихолиевой кислоты;
Контроль артериального давления (под руководством кардиолога) – ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и др.

Также проводятся исследования по поводу антиоксидантных средств («Ремаксол») и пребиотиков, однако их применение нецелесообразно ввиду отсутствия доказательной базы.

Хирургические методы

Для лечения НАЖБП могут быть использованы такие хирургические направления:

Бариартрическое вмешательство больным с ИМТ > 40 (50) при отсутствии противопоказаний;
Трансплантация печени пациентам, соответствующим необходимым критериям отбора и показаниям.

Также возможно проведение реконструктивных операций на сосудах или кишечнике при наличии на то показаний со стороны связанных с НАЖБП состояний.

Клинический случай

По своему опыту могу сказать, что большинство больных не выдерживают длительного соблюдения диеты, возвращаясь к своей первоначальной массе. Одна из моих пациенток (42 лет) наблюдалась у эндокринолога по поводу сахарного диабета 2-го типа. Она придерживалась необходимого медикаментозного режима, однако пренебрегла рекомендациями по питанию.

Ко мне ее направили с консультативной целью в связи с повышением активности трансаминаз (АЛТ и АСТ) в 5 раз. После исключения всех возможных причин мы пришли к выводу о НАЖБП, косвенно подтвердив диагноз данными УЗИ. С учетом отсутствия проявлений со стороны печени мною была спланирована диета и режим физической активности в соответствии с предпочтениями пациента. Медикаментозная терапия ограничивалась препаратами контроля гликемии. Через полгода больная потеряла в весе, что коррелировало с улучшением биохимических показателей крови.

Диета

К нормализации уровня печеночных маркеров приводит снижение массы тела на 7-10% (но не более 500-1000 г/нед) у больных ожирением.

Своим пациентам я рекомендую соблюдение следующих принципов:

Низкокалорийное питание (от должного калоража отнимаем 25%);
Содержание жиров в суточном рационе не более 25-30%;
Исключение продуктов с транс-жирами (маргарин, сало, сливочное масло), простыми углеводами (фаст-фуд, снеки, кондитерские изделия) и фруктозой;
Уменьшение потребления пищи, обогащенной холестерином – субпродукты, красная икра, яичные желтки, колбасы, молочные изделия;
Включение омега-3,6 полиненасыщенных жирных кислот (белая рыба, курятина, немного орехов);
Категорический отказ от алкоголя, подслащенных напитков, жаренного, копченого и приготовленного на открытом огне.

Эффективность диеты возрастает при умеренной физической нагрузке (3-4 раза в неделю по 40 мин). Современные люди могут использовать шагомер для соблюдения не менее 10 000 шагов в сутки.

Источник

Автор Предложить Статью На чтение 4 мин. Опубликовано 31.08.2016 16:45
Обновлено 03.03.2018 16:09

Неалкогольная жировая болезнь печени, или НАЖБП — это состояние, характеризующееся избыточным накоплением жира в печени.

Люди с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) могут и не знать о своем заболевании и чувствовать себя нормально. Жировая болезнь печени имеет целый ряд состояний и этапов. Неалкогольная жировая болезнь печени

Начало НАЖБП называется стеатозом, который вызывает жировую дистрофию печени без каких-либо признаков повреждения печени.

Два других этапа являются осложнением безалкогольной жировой болезни печени:

Неалкогольный стеатогепатит, когда иммунная система реагирует на жир в печени и вызывает воспаление
Цирроз.

МКБ

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — К76.0 (жировая дегенерация печени).

Факторами риска неалкогольной жировой болезни печени являются:

Диабет;
Высокий уровень холестерина;
Высокое кровяное давление;
Повышенное содержание жира в крови;
Другим фактором риска может быть метаболический синдром. Возраст и курение также влияют на риск жировой болезни печени.

Но не у каждого, кто имеет лишний вес, развивается неалкогольная жировая болезнь печени, и не все, кто имеет жировую болезнь печени, страдают ожирением. Это является одной из причин, хотя есть и генетические факторы.

Жировая болезнь печени стала наиболее распространенной формой заболевания печени у детей. Исследователи пришли к выводу, что проблема влияет на 10 — 20 % детей и на 50 — 80 % тех, кто страдает ожирением.

Неалкогольная жировая болезнь печени, как правило, не имеет симптомов. Люди с НАЖБП часто не знают о заболевании и обнаруживают болезнь печени, когда проводят тестирование по другим медицинским причинам.

Неалкогольная жировая болезнь печени — диагностика

Симптомы НАЖБП

Усталость – это общая слабость мышц и недостатка энергии без всякой видимой причины;
Дискомфорт и боли в животе;
Потеря веса;
Потеря аппетита;
Тошнота.

Поскольку НАЖБП обычно не имеет определенных симптомов, то можно сдать анализы. Биохимия крови может указать на то, что в печени происходит какой-то патологический процесс. Уровень ферментов печени может быть высокий, и врачи, чтобы исключить другие заболевания печени, проводят диагностику неалкогольный жировой болезни печени.

Диагноз также может быть определен, когда врач при пальпации живота обнаруживает увеличение печени. Ультразвуковое сканирование обычно проводят после лабораторных тестов, которые указывают на проблему. На цирроз печени может указать увеличенная селезенка.

Самый верный способ диагностики заболевания — это биопсия. Она является единственным способом, который поможет отличить простые случаи жировой болезни печени от более сложных случаев, указывающих на воспаление и образование рубцов.

Потеря веса является основным шагом, который необходим, чтобы уменьшить риск неалкогольной жировой болезни печени. Врачи рекомендуют потреблять здоровую пищу маленькими порциями, а также больше употреблять фруктов и овощей, употреблять в достаточном количестве белки и углеводы, а также сократить употребление жиров, сахара и соли.

Здоровое питание и регулярные физические упражнения уменьшают факторы риска неалкогольной жировой болезни печени.

Литература

Chalasani, Naga, et al. «The diagnosis and management of non‐alcoholic fatty liver disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association.» Hepatology 55.6 (2012): 2005-2023.
Fabbrini, Elisa, Shelby Sullivan, and Samuel Klein. «Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: biochemical, metabolic, and clinical implications.» Hepatology 51.2 (2010): 679-689.
Fotbolcu, Hakan, and Elçin Zorlu. «Nonalcoholic fatty liver disease as a multi-systemic disease.» World journal of gastroenterology 22.16 (2016): 4079.
Hassan, Kareem, et al. «Nonalcoholic fatty liver disease: a comprehensive review of a growing epidemic.» World J Gastroenterol 20.34 (2014): 12082-12101.
Machado, Mariana Verdelho, and Helena Cortez-Pinto. «Non-alcoholic fatty liver disease: What the clinician needs to know.» World J Gastroenterol 20.36 (2014): 12956-12980.
KHAN, DR SAMINA, and DIRECTOR OF UNDERGRADUATE ADMISSIONS. «Guest Editorial: What Makes You Brilliant?.» (2015).
Temple, Jonathan L., et al. «A Guide to Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in Childhood and Adolescence.» International Journal of Molecular Sciences 17.6 (2016): 947.

Источник