Неотложная помощь при синдроме крупа на догоспитальном этапе

ОСТРАЯ
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Симптомы:нарастающая слабость,
анорексия, тошнота, рвота, тахикардия,
нарушения психики, сознания, нарастание
желтухи, уменьшение размеров печени,
печеночный запах изо рта, геморрагический
синдром.

Болезни:вирусные гепатиты.

1

2

3

Срочная

Госпитали-зация.

Немедленно

Коллоиды должны составлять не более
1/3 общего объема инфузии, чередовать
с введением глюкозо-солевых растворов

1. Инфузионная терапияиз расчета100-150 мл/кг массы тела в сутки в
зависимости от возраста и диуреза:

10% раствор глюкозыс инсулином и
7,5% раствором хлорида калия (1-2 мл/кг,
не более 5мл в 100 мл раствора глюкозы)
или с панангином 1 мл/год жизни;

раствор Рингера, изотонический раствор
натрия хлорида;

раствор альбумина10-20% 10 мл/кг/сут.,

плазма свежезамороженная 15-20 мл/кг,

реополиглюкин, реоглюман в дозе 10-15
мл/кг в/в капельно медленно

Дезинтоксикация,
поддержание водно-электролитного
баланса, обеспечение энергетических
потребностей.

Связывание
билирубина, коррекция гипопротеинемии

Устранение коагулопатии, улучшение
реологии крови.

2. Глюкокортикоиды:

преднизолон10-15 мг/кг/сут илидексаметазон1 -2 мг/кг/сут или
гидрокортизон 20-30 мг/кг/сут. в/ в без
ночного перерыва каждые 4- 6 часов

Подавление
гипериммунной реакции, уменьшение
гепатонекроза, борьба с отеком-набуханием
мозга.

3. Ингибиторы протеолиза: контрикал,
трасилол 1-2 тыс. ЕД/кг, гордокс 5-7 тыс.
ЕД/кг каждые 8 часов на 10% растворе
глюкозы, в/в капельно.

Снижение
активности протеолитических ферментов.

Дополнитель-но

4.
Эссенциале 5-10 мл в сутки на аутокрови
или 10% растворе глюкозы в/в капельно.

Стабилизация
мембран гепатоцитов.

5.
Безбелковая диета.

6.
Промывания желудка и кишечника 2%раствором гидрокарбоната натрия 1-2
раза в сутки.

7.
Энтеросорбция.

Предупреждение
аутоинтоксикации.

8.
Антибиотики внутрь: гентамицин,
канамицин 30-40 мг/кг/сут. каждые 6 часов

Деконтаминация
кишечника.

9.
Лактулоза3-30 мл/сутки внутрь

Связывание
аммиака, борьба с энцефалопатией

10.
Оксигенотерапия, по показаниям –
гипербарическая оксигенация

Коррекция
гипоксии.

Последующие
мероприятия

11.
Витаминотерапия – витаминыС, В1,
В6, В12, К (викасол) в
возрастных дозировках.

Поддержание
обмена веществ, гемостаз

12. Повторные введения гормонов,
ингибиторов ферментов протеолиза,
антиоксидантов.

Олигурия,
гипергидрата-ция, отечный синдром

13. Фуросемид2% раствор 0,2 мл/кг, в/в
струйно.

Поддержание
диуреза,

уменьшение
отёков, профилактика ОПН, борьба с
отёком головного мозга.

Возбуждение,
судороги

14.
Оксибутират натрия 20% раствор 50-100
мг/кг или диазепам (сибазон) 0,5%
раствор 0,3-0,5 мг/кг, в/м, в/в

Антигипоксическое
действие, купирование возбуждения,
судорог.

При
лабораторно подтвержден-номдекомпенсиро-ванном метаболичес-ком
ацидозе.

15.
Натрия гидрокарбонат 4% раствор 2 мл/кг,
в/в капельно.

Коррекция
рН крови.

При развитии острой почечной
недостаточности, геморрагических
проявлений (ДВС- синдром), отека мозга,
отека легких – коррекция терапии по
соответствующим разделам.

При
неэффектив-ности рутинной терапии

16.
Аппаратная эфферентная детоксикация:
гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез

До
выхода из комы.

Примечание:возможны дополнения
к изложенной терапии в зависимости
от показателей КЩС, водно-электролитного
баланса и др.

Алгоритм

оказания
неотложной помощи

при
острой печеночной недостаточности.

На
догоспитальном этапе:

• Р-Р глюкозы через рот

• преднизолон

На
госпитальном этапе :

• глюкокортикоиды

• инфузионная терапия

• ингибиторы протеолиза

• гепатопротекторы

• антибиотики

• лактулоза

• фуросемид

• сибазон

• промывание желудка и кишечника

• энтеросорбенты

• викасол

• кислород

ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ

Симптомы:

Токсикоз: нарушение сознания,
метаболические расстройства, нарушения
микроциркуляции

Эксикоз,
степени эксикоза:

I степень:потеря массы тела до 5%.
Умеренная жажда, сухость кожи, некоторое
снижение тургора (упругости) мягких
тканей.

II степень:потеря массы тела 6-10%.
Выраженная жажда, сухость кожи и
слизистых, снижение тургора и
эластичности тканей, диуреза, умеренная
тахикардия, тахипноэ, возбуждение или
сонливость, вялость.

III степень:потеря
массы тела свыше 10%. Заостренные черты
лица, кожные складки не расправляются,
глаза запавшие, тоны сердца глухие,
тахикардия, АД снижено, цианоз, тахипноэ,
олигурия или анурия, нарушение сознания,
судороги.

Развившаяся в результате эксикоза
тяжелая недостаточность кровообращения
называется гиповолемическим
(дегидратационым) шоком.

Болезни:острые кишечные инфекции
(эшерихиоз, холера, сальмонеллёз,
ротавирусная инфекция). Любые
заболевания, сопровождающиеся
лихорадкой, рвотой, диареей.

Типы
эксикоза:

Изотонический (пропорциональная
потеря воды и солей): гастроэнтериты,
холера, ожоги и т.п.

Вододефицитный (собственно «эксикоз»-
высыхание при длительной лихорадке,
сильной одышке (бронхиальная астма)

Соледефицитный – непропорциональная
потеря солей в сравнении с потерей
воды. Развивается при сахарном диабете,
недостаточности надпочечников,
обильном потоотделении, в случае
недостаточной по объему регидратации
водой или гипотоническими растворами
больного с изотоническим обезвоживанием.

1

2

3

На
всех этапах медицинской помощи

при
I-IIст.
эксикоза

1.
Оральная
регидратация.
Используемые растворы регидрон,
оралит, Хумана-электролит, супер – ОРС
и др. 1-й
этап (начальный)
проводится в течение 4-6 часов в объеме:

при
легкой степени
дегидратации (I
ст.) – 30-50
млкг массы;

при
средней тяжести(IIст.) –60-100 млкг массы. Вводят по
10-15 мл р-ра каждые 10-15 минут

Восстановление
дефицита солей и воды, имеющихся до
начала лечения.

Если
потери солей не было (отсутствие рвоты,
диареи) – используется питьевая вода
в сочетании с полноценным питанием

2
–й этап (поддерживающий)
– ребенок за каждые последующие 6
часов получает столько глюкозо-солевого
раствора, сколько он утратил жидкости
за предыдущие 6 часов. Длительность
18 – 20 часов.

Ориентировочный
объемраствора у детей в возрастедо 2-х лет составляет 50 -100 мл;старше
2-х лет – 100-200 мл или 10 млкгмассы
ребенка после каждого испражнения.

В
случае отказа от питья в условиях
стационара используют зондовую
регидратацию беспрерывно капельно
с максимальной скоростью 10 млмин.

Возмещение
текущих патологических потерь воды
и электролитов и частично физиологической
потребности.

На госпитальном этапе II-IIIст. эксикоза

Суточный
объем жидкости

2.
Парентеральная регидратация(используют растворы 0,9 %NaCl,
Рингера, полиионные (лактасол,
трисоль).

Суточный объемскладывается из:
объема восполнения дефицита (ОД)+
объема физиологической потребности
(ФП ) +объема текущих патологических
потерь (ТПП). (70% объема вводится вв
, 30% – через рот).

В
1-е сутки вводят: весь ОД , часть ФП,
недополученной через рот (13; 12 и
т.д.), ТПП (полностью или частично, в
зависимости от эффекта проводимой
оральной регидратации)

Во
2-е сутки: ФП + ТПП (недополученные
за 1-е сутки + продолжающиеся потери)

Если
быстро наладить венозный доступ
технически сложно, то подогретые
солевые растворы вводят капельно
через желудочный зонд, по необходимости
используя промоторики (церукал)

Выбор стартового раствора и их
соотношение

При
изотоническом обезвоживаниииспользуют глюкозо-солевые растворы
в соотношении 2:1 (5% раствор глюкозы с
компонентами и изотонический раствор
натрия хлорида или полионный, при
необходимости – альбумин или синтетический
коллоид) вв капельно.

При
гипертоническом(внутриклеточном,
вододефицитном) эксикозе – 5% раствор
глюкозы и солевые растворы в соотношении
3:1

При
гипотоническом(внеклеточном,
соледефицитном ) эксикозе растворы
глюкозы не показаны; регидратация
проводится солевыми растворами с
добавлением 10% раствораNaClдо нормализации уровня натрия и (или)
восстановления микроциркуляции.

Коррекцию
ацидоза безопаснее проводить в ходе
базисной инфузии, применяя растворы
, содержащие бикарбонат натрия (Трисоль)
или лактат (Рингер-лактат, Лактасол,
Реосорбилакт).

После
восстановления микроциркуляции и
устранения дефицита жидкости проводят
дальнейшее лечение согласно общепринятым
правилам и утвержденным для
соответствующей нозологической
единицы клиническим Протоколам.

Выбор
состава базисных растворов зависит
от типа эксикоза и корректируется
после анализа ионограммы.

При
невозможности проведения мониторинга
электролитов сыворотки крови
глюкозо-солевые растворы вводятся в
соотношении 1:1.

Коллоиды
– от общего объема инфузии должны
составлять не более 13, чередовать с
глюкозо-солевыми растворами.

Этапы инфузионной терапии для
дегидратации без шока.

3.
1-й
этап (первые 1-2 часа инфузии)
Инфузия проводится в режиме регидратации
из расчета 10-30 млкгчас, но не более
12 ОД.

2-й
этап (последующие 7-8 часов инфузии).Инфузия проводится в режиме
нормогидратации, общий объем составляет
13 ФП.

3-й этап (до конца 1 –х суток, т.е. 14-16
часов)Общий объем жидкости: 12 ОД +
23 ФП + ТПП.

Восстановление
ОЦК (для ликвидации декомпенсированных
расстройств кровообращения).

Восстановление
интерстициального сектора

Для дегидратации с шоком

4.
1-й
этап (первые 8 часов).
Общий объем инфузии составляет : 12 ОД
+ 1 3ФП + ТПП, из него внутривенно вводится
не менее 12, остальной объем – через
рот.

2-й
этап (оставшиеся 16 часов)Общий объем
инфузии составляет : 12 ОД + 13 ФП + ТПП,
из него внутривенно вводит 12 или чуть
больше, остальной объем – через рот.

Длительность
проведения инфузионной терапии зависит
от выраженности ТПП, в среднем составляет
2 -5 дней

При
превалировании токсикоза над эксикозоминфузионная терапия проводитсяглюкозо
– солевыми растворами в соотношннии
1:1(5% раствор глюкозы с компонентами,
изотонический раствор натрия хлорида
или полионный) вв капельно. Обычнов
качестве стартового раствора используют
солевой раствор или реосорбилакт.
В случае наличия признаков недостаточности
кровообращения (бледность и «мраморность»
кожи, конечности холодные на ощупь,
акроцианоз) параллельно с солевыми
растворами назначают коллоид (6% ГЭК
или 5% альбумин). Суточный объем
складывается из: объема восполнения
дефицита (ОД)+ объема физиологической
потребности (ФП ) +объема текущих
патологических потерь (ТПП), до 80%
объема может вводится вв, остальной
объем внутрь. Коррекцию ацидоза, при
его наличии, проводить в ходе базисной
инфузии, применяя растворы , содержащие
бикарбонат натрия (Трисоль) или лактат
(Рингер-лактат, Лактасол, Реосорбилакт).

Догоспитальный этап.

Кислородотерапияи скорейшая госпитализация в ОРИТ

Противосудорожная
терапия сибазон 0,3-0,5 мг/кгв/в или
в/м

Преднизолон(или дексаметазон)3-5 мг/кгпо
преднизолону.

При
гипертермии – анальгин 0,1 мл на год
жизни, в/м, максимальная разовая
доза – 1мл

Госпитальный этап

Кислородотерапия

Постоянный
венозный доступ

Инфузионная
терапия проводитсяна основе
солевых растворов и 5% глюкозы в
соотношении 2:1, в состав терапии
включаетсяреосорилакт с целью
дегидратации. Суточный объем жидкости
зависит от степени эксикоза. При
развитии отека мозга суточный объем
сокращается до 70-80% и растворы глюкозы
в этом случае вводятся только при
гипогликемии

Борьба
с гипертермией

Глюкокортикоиды толькопри
сохранении признаков энцефалопатии: дексаметазон, преднизолон в/в. Первая
доза = 1/4 или 1/2 суточной, составляющей
10 мг/кг по преднизолону. При сопутствующей
недостаточности кровообращения
возможно введение гидрокортизона в
дозе 20-30 мг/кг/сут

Фуросемид 1% раствор 2 мг/кг (0,2
мл/кг), в/в струйнопри углублении
нарушения сознания и осутствии
эксикоза.

Противосудорожная терапия: Сибазон
0,5 % раствор 0,3 – 0,5 мг/кг в разовой дозе
в/в. При отсутствии эффекта от сибазона
– натрия оксибутират 20% раствор в дозе
-100 -150 мг/кг (до 4 раз в сутки) в/в медленно
в разведении 1:10 или непрерывной
инфузией

Сульфат
магния 25% раствор в дозе 0,3 мл/кгкаждые 6-8 часов в/в медленно или в
составе инфузии

Контрикал 1-2 тыс. ЕД/кг, в/в медленно
или капельно , 3 – 4 введения в сутки.