Неполная осложненная катаракта псевдоэксфолиативный синдром

    Многочисленные публикации различных авторов свидетельствуют о большой частоте операционных и послеоперационных осложнений при экстракции катаракты при ПЭС [10, 14-16, 27, 37-39, 46, 47, 52-54, 69, 75, 84, 85, 91, 112, 127, 133, 140, 141, 154, 159, 174, 175, 180, 183, 185, 193, 195, 199, 209].

    Частота операционных осложнений нередко в 4-5 раз превышает таковые при хирургии сенильных катаракт [12, 37, 109, 205]. Среди характерных осложнений при ПЭС были отмечены: реактивная гипертензия, гифема, разрывы капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела, интраоперационное и послеоперационное смещение хрусталика, экссудативную реакцию. Закономерно, что частота операционных и послеоперационных осложнений во многом зависят от выраженности ПЭС [6, 12, 37, 69, 74, 96, 109, 125]. В тоже время, в научной литературе присутствуют публикации, в которых не выявлена существенная разница в частоте операционных и послеоперационных осложнений в глазах с ПЭС и без него [12, 86].

    С внедрением непрерывного переднего капсулорексиса (ПК) факоэмульсификация катаракты сделала большой шаг вперед, т.к. он принес большое преимущество для стабильной и долгосрочной центрации ИОЛ [8, 11, 108, 147, 170]. Однако офтальмологи получили новое осложнение – синдром сокращения капсулы [108, 130, 175, 183, 195, 228]. В последние годы с большим интересом обсуждается проблема контрактуры капсульного мешка после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ. Понятие «контрактура капсульного мешка» или «синдром сокращения капсулы» впервые введено J. Davison в 1993 году [175]. Контрактура капсульного мешка не идентична понятию «помутнение капсульного мешка», хотя в литературе многие авторы не всегда их строго дифференцируют. Фактически это стадии одного процесса, который включает пролиферацию клеток капсулярного эпителия с формированием волокон, которые в дальнейшем приводят к уплотнению капсулы с последующим сокращением капсульного мешка и формированием контрактуры [92, 108, 183, 216, 228]. Патогенетический механизм контрактуры капсулы заключается в пролиферации эпителиальных хрусталиковых А-клеток, расположенных под передней капсулой хрусталика, и Е-клеток, расположенных в экваториальной зоне хрусталика. Клетки после хирургической травмы становятся активными и трансформируются в фибробласты и миофибробласты, которые продуцируют коллагеновые волокна вокруг края переднего капсулотомического отверстия. Новообразованные волокна слипаются с капсулой, формируют закрытое пространство, в котором эпителиальные хрусталиковые клетки дифференцируются в хрусталиковые волокна. Регенерированные хрусталиковые волокна формируют кольцо Зоммеринга [132, 175, 194, 216, 228]. Эпителиальные хрусталиковые клетки при контакте с ИОЛ продуцируют цитокины, такие как интерлейкины IL-1, IL-6, IL-8, трансформирующий фактор роста – (3 (TGF-p), основной фибробласт растущий фактор ф – TGF), а также простагландин Е 2 (PGE 2). Все они стимулируют синтез коллагена эпителиальными клетками хрусталика. Помимо цитокинов А-клетки выделяют трансферрины и различные клеточные адгезивные молекулы, такие как интегрин, ICAM-1, CD44. Эти клеточные адгезивные молекулы способствуют прикреплению эпителиальных клеток к капсуле хрусталика [108, 132, 157, 216, 228].

    Помутнение листков передней капсулы, как правило, сопровождается контрактурой капсульного мешка, приводящей к ухудшению зрения и децентрации ИОЛ. Указанные изменения капсульного мешка в настоящее время определяют основные показания к лазерным и хирургическим вмешательствам по репозиции ИОЛ, а в некоторых случаях ее замене или удалению [33, 38, 39,85, 127, 140, 142, 174]. Фиброз капсульного мешка диагностируется в различные сроки после операции, чаще от 3-х месяцев до 5-ти лет в 50% случаев имеется тенденция к прогрессированию с увеличением послеоперационного срока наблюдения [33, 75, 157, 174, 183, 195]. Так, по данным Schaumberg, частота осложнений через 1 год после операции составляет 11,8%; через 3 года – 20,7% и 28,5% – через 5 лет. Проведенные рядом авторов исследования переднего капсулотомического отверстия после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ показали, что идеальный размер капсулорексиса – 5,0-5,5 мм, при этом сокращение капсулорексиса к 3-м месяцам после операции доходит до 15% [104, 118, 124]. Таким образом, диаметр капсулорексиса к 3-м месяцам должен быть равен приблизительно 4,5-4,7 мм. При меньшем диаметре переднего капсулорексиса происходит адгезия листка передней капсулы с оптикой ИОЛ и отмечается не только предрасположенность к контрактуре, но и большая частота помутнения задней капсулы [17, 42, 118, 216, 228].

    Патогенетические механизмы изменения капсульного мешка обусловлены процессами пролиферации, миграции и метаплазии эпителиальных клеток хрусталика. При стандартном выполнении факоэмульсификации сенильных катаракт с визуальным контролем полноты удаления хрусталиковых масс и вакуумной очистке капсулы в большинстве случаев удается добиться высоких зрительных функций. Вместе с тем процесс пролиферации остаточных хрусталиковых клеток может быть активным. К факторам, стимулирующим пролиферацию и последующую метаплазию хрусталиковых клеток относят возраст, этиологию катарактального процесса, выраженность послеоперационной воспалительной реакции, состояние местного и общего иммунного статуса, материал ИОЛ, конструкцию оптической и опорной частей линзы [75, 157, 188,193, 221]. Многократно подтверждена большая частота помутнений задней капсулы у детей и пациентов относительно молодой возрастной группы 40-50 лет.

    Высокая предрасположенность объясняется возрастной регенераторной активностью капсулярного эпителия и сопутствующими иммунными нарушениями при катарактах этого возраста. После 60-ти лет тенденция к фиброзу капсульной сумки и развитию вторичной катаракты в 3 раза ниже, чем у больных моложе сорока лет. Частота помутнений задней капсулы при ПЭС диагностируется в 10-50% случаев [17, 157, 165]. Исследованиями различных авторов доказана высокая частота изменений капсульного мешка у пациентов с системными, синдромными заболеваниями, наличием сопутствующей патологии глаза; при глаукоме, миопии высокой степени, диабетических, травматических и увеальных катарактах, пигментной абиотрофии сетчатки [142]. Частота возникновения фиброза капсульного мешка по данным различных авторов, колеблется в широком диапазоне от 10 до 70 % случаев [28, 34, 142, 157, 174]. Отмечается также увеличение поздних послеоперационных осложнений в глазах с ПЭС – задняя дислокация комплекса «ИОЛ-капсульный мешок», которое обусловлено прогрессированием дистрофического процесса. Частота осложнения, согласно публикациям, не превышает 1-2 %, однако оно не ординарно по методам устранения и является наиболее частой причиной замены и удаления ИОЛ [16, 38, 39, 46, 47, 52, 127, 140, 141, 159, 174, 180, 185, 193, 197].

    В настоящее время для стабилизации положения ИОЛ и предупреждения децентрации используются внутрикапсульные кольца, однако мнения ученых о возможности профилактики контракции капсульного мешка при помощи ВК противоречивы [27, 53, 74, 152, 197]. Для профилактики риска послеоперационной контракции КМ предложены лазерные послабляющие насечки в раннем послеоперационном периоде после хирургии катаракты. Авторами показано, что YAG-лазер был эффективным для предотвращения контракции у пациентов с высоким риском развития пролиферации, и не имел отрицательных воздействий [179]. В то же время, другие исследования выявили что, проведение подобного лазерного вмешательства связано с риском развития таких осложнений, как макулярный отек, отслойка сетчатки, реактивный подъем внутриглазного давления, повреждение ИОЛ [201].

    Несмотря на повышенный риск осложнений, широкое внедрение современных технологий ФЭК обеспечило возможность неосложненного выполнения хирургического вмешательства при ПЭС [5, 8, 101, 102, 109, 118]. Однако, несмотря на это, доказано, что прогрессирование дистрофии радужки с нарушением ее диафрагмальной функции, нарастание симптоматики несостоятельности связочного аппарата зависят от стадии ПЭС и остаются факторами риска послеоперационных осложнений и в современной хирургии катаракты [69, 74, 96, 105, 116]. В литературе встречаются единичные работы, в которых упоминается о возможности имплантации псевдоаккомодирующих ИОЛ при ПЭС и слабости связочного аппарата хрусталика [67, 136, 137], однако исследований, направленных на формирование четких критериев отбора пациентов на имплантацию мультифокальных ИОЛ после факоэмульсификации с учетом стадии ПЭС не проводилось.

    Эффективность проводимых мер профилактики операционных и послеоперационных осложнений зависит от уровня диагностики ПЭС, выявления ранних симптомов несостоятельности связочного аппарата хрусталика [26, 32, 93, 110, 111, 217]. Диагностика ПЭС на доклинических и ранних клинических стадиях заболевания с использованием общепринятых методов клинико-фунциональных исследований остается непростой задачей. Классическая клиническая картина синдрома при биомикроскопии не соответствует стадии выраженных деструктивных изменений структур глаза [43, 44, 135, 217]. Не случайно, поэтому усилилось внимание к прогностически неблагоприятным ситуациям в возникновении осложнений при ПЭС. При этом оценка состояния и степени вовлечения в дистрофический процесс структур переднего сегмента глаза с использованием современного информативного метода ультразвуковой биомикроскопии позволяет выявить патологические изменения раньше, чем световая биомикроскопия [43, 44, 134, 135, 217]. УБМ позволяет на качественном более высоком диагностическом уровне не только визуализировать структуры переднего сегмента глаза в пространственном функциональном взаимодействии друг с другом, но и дать им четкие цифровые выражения [43, 44, 118, 134, 217]. Наиболее частыми осложнениями позднего послеоперационного периода после факоэмульсификации катаракты на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом, приводящими к значительному снижению зрительных функций, являются фиброз капсульного мешка, сужение (фимоз) кольца капсулорексиса, сопутствующее прогрессирование недостаточности связочного аппарата хрусталика и, как следствие, децентрация (дислокация) комплекса ИОЛ-капсульный мешок. Указанные особенности течения послеоперационного периода являются противопоказанием к современной методике зрительной реабилитации с использованием мультифокальных ИОЛ у значительного количества пациентов с катарактой. В то же время четкие показания и противопоказания к имплантации мультифокальных ИОЛ в зависимости от стадии ПЭС в доступной литературе отсутствуют. Для профилактики контракции капсульного мешка после факоэмульсификации катаракты в сочетании с псевдоэксфолиативным синдромом предложена методика YAG-лазерной дисцизии передней капсулы хрусталика, однако результаты применения данной методики противоречивы и не позволяют сделать однозначных выводов о целесообразности ее применения [201].

    Таким образом, восстановление или сохранение аккомодационной функции хрусталика после ФЭК с ИОЛ является одной из самых сложных и актуальных проблем в хирургии катаракты, которая представляет не только научный, но и практический интерес. Использование для этой цели ИОЛ, создающих в глазу сразу несколько фокусов, дает возможность приблизиться к решению этого вопроса наиболее оптимальным и современным путем. Применение в клинической практике мультифокальных ИОЛ определяет уровень катарактальной хирургии клиник и офтальмохирургов [67, 114]. К настоящему моменту выполнены многочисленные исследования, направленные на оценку клинико-функциональных результатов применения мультифокальных ИОЛ в хирургии неосложненной катаракты [9, 49, 67, 70, 121]. В то же время, в доступной литературе присутствуют лишь единичные исследования, рассматривающие эффективность применения мультифокальных ИОЛ у пациентов с осложненной катарактой и сопутствующим ПЭС, распространенность и актуальность которого на сегодняшний день не вызывает сомнений. Поэтому изучение возможности зрительной реабилитации у пациентов с осложненной катарактой в сочетании с псевдоэксфолиативным синдромом на основе факоэмульсификации с имплантацией мультифокальных ИОЛ, определение четких показаний и противопоказаний к операции с учетом стадии патологического процесса и разработка методики профилактики поздних послеоперационных осложнений представляется актуальной задачей.