Обзор литературы по метаболическому синдрому
В настоящее время все больше внимания уделяется развитию сердечно-сосудистых нарушений у женщин в постменопаузе [2, 7, 12, 15]. Постменопауза является независимым предиктором развития метаболического синдрома (МС). Известно, что в патогенезе развития МС ведущую роль играет инсулинорезистентность. Основными клиническими проявлениями МС являются сахарный диабет (СД) 2-го типа, ишемическая болезнь сердца (ИБС) или другие признаки атеросклероза, и данный синдром рассматривают как «прелюдию» к С.Д. Развитие С.Д. ассоциировано с 3—7-кратным увеличением риска развития ИБС у женщин и с 2—3-кратным повышением риска у мужчин [23]. В популяции СД на момент выявления углеводного обмена у 50% больных уже имеется ИБС. Почти 80% из них умирают в результате сердечно-сосудистых заболеваний [28]. Отмечена взаимосвязь между меньшим размером коронарных артерий и возрастанием случаев неблагоприятных кардиологических исходов у женщин с С.Д. Риску смерти от ИБС подвержены 31% женщин в постменопаузальном периоде в отличие от 3% риска при переломе бедра и 4% риска при раке молочной железы [7].
После наступления менопаузы более чем у половины женщин отмечается увеличение массы тела, которое приводит к формированию менопаузального метаболического синдрома (ММС). Считается, что вероятность развития МС увеличивается с возрастом. Естественно, что за последние 30—40 лет продолжительность жизни женщины увеличилась, одновременно с этим увеличился и возраст наступления менопаузы. ММС представляет собой совокупность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе и, естественно, обусловлен дефицитом эстрогенов, который является одним из пусковых механизмов развития нарушений функции эндотелия и последующего атерогенеза [10, 14]. Главными его проявлениями считаются абдоминальное ожирение, дислипидемия и нарушение углеводного обмена. К основным клинико-лабораторным показателям ММС относятся: увеличение окружности талии (более 88 см), гипертриглицеридемия (более 1,7 ммоль/л), низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (менее 1,29 ммоль/л), повышение артериального давления (более 130/85 мм рт.ст.), увеличение уровня глюкозы в плазме крови натощак (более 6,1 ммоль/л) [4, 5]. Для постановки диагноза МС наличие трех из вышеперечисленных факторов достаточно.
Практически все метаболические нарушения, возникающие после наступления менопаузы, взаимосвязаны и еще более усугубляют неблагоприятное влияние дефицита половых стероидов на сердечно-сосудистую систему. Особенно это касается инсулинорезистентности, которая считается ключевым признаком ММС и практически всегда сочетается с абдоминальным ожирением. Известно, что женские половые гормоны контролируют обмен жиров и углеводов в организме, ускоряя расщепление жиров и подавляя синтез липидных фракций, способствующих развитию атеросклероза. Постепенное снижение уровня эстрогенов в перименопаузе приводит к нарушению липидного обмена атерогенного характера — достоверному повышению содержания в крови общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности при снижении содержания липопротеидов высокой плотности и формированию инсулинорезистентности, что и обусловливает склонность к увеличению массы тела в климактерический период [4, 19]. У женщин старше 50 лет типичными изменениями в строении тела является увеличение количества висцерального жира. Последнее связано как с физиологическими изменениями в менопаузе, так и с изменениями образа жизни.
Одним из звеньев патогенеза ожирения при ММС служит замедление на фоне дефицита половых стероидов основного обмена (расхода энергии). Висцеральная жировая ткань оказывает непосредственное влияние на печень и является метаболически более активной, чем подкожная клетчатка, в ней происходят процессы как липогенеза, так и липолиза. Прямое поступление свободных жирных кислот, а также других биологически активных субстанций, секретируемых висцеральной жировой тканью, в печень, по мнению ряда исследователей [1], и представляет собой один из патогенетических механизмов развития инсулинорезистентности. Доказано, что инсулинорезистентность есть результат взаимодействия генетических, внутренних и внешних факторов, среди последних наиболее важными являются избыточное потребление жира и гиподинамия. Основу синдрома инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении составляет инсулинорезистентность и сопутствующая ей компенсаторная гиперинсулинемия. Еще в 1956 г. J. Vague отметил большую частоту сердечно-сосудистых заболеваний у больных с центральным абдоминальным типом ожирения. В настоящее время абдоминальный тип ожирения является составной частью так называемого метаболического синдрома, или синдрома X [11]. Исследования подтвердили тесную корреляцию между степенью развития висцеральной жировой ткани и величиной окружности талии. Окружность талии более 100 см в возрасте до 40 лет и более 90 см в возрасте 40—60 лет как у мужчин, так и у женщин является показателем абдоминально-висцерального ожирения. В отличие от общей тучности, наличие висцерального типа ожирения в комбинации с другими компонентами МС является наиболее важным предиктором риска сердечно-сосудистых заболеваний. При отношении окружности талии к окружности бедер у женщины 0,85 или выше распределение жировой ткани неблагоприятно для организма и риск сердечно-сосудистых заболеваний и СД существенно повышается даже на фоне нормальной массы тела [7].
Повышение уровня инсулина в плазме крови натощак является изолированным фактором риска ИБС. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия в большой степени обусловливают нарушения со стороны свертывающей системы крови. Многочисленные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что интенсивность воспаления в атеросклеротической бляшке связана с процессами тромбообразования, происходящими на ее поверхности. В патогенез тромбообразования вовлекаются механизмы, ассоциированные с нарушением углеводного обмена: гипергликемия, дефицит инсулина и инсулинорезистентность, метаболические и клеточные нарушения и др. Претерпевают изменения и другие звенья гемостаза: чрезмерно повышается концентрация факторов коагуляции в плазме крови — фактора VII, тромбина, тканевого фактора, одновременно снижается уровень эндогенных антикоагулянтов — протеина С и тромбомодулина, а также усиливается синтез ингибитора фибринолиза. Тромбоциты первыми реагируют на разрыв атеросклеротической бляшки и образуют тромбоцитарную пробку. Поэтому возрастание их активности считается важным составляющим атеросклероза и является непосредственной причиной развития острых сосудистых катастроф, таких как инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт. Активность тромбоцитов находится под постоянным угнетающим влиянием оксида азота (NO), высвобождаемого эндотелиоцитами. Уменьшение биодоступности NO, наблюдаемое как у больных с ИБС, с хронической сердечной недостаточностью, так и в экспериментальных условиях при блокаде синтетазы NO, приводит к реципрокному повышению активности клеток крови, прежде всего тромбоцитов, с возрастанием протромбогенного потенциала и может являться одной из причин повышенного риска развития ИМ [21].
Женские половые гормоны оказывают существенное влияние на состояние сосудистого тонуса, причем это касается как периферических, так и коронарных артерий. Прежде всего это обусловлено способностью эстрогенов увеличивать уровень NO, являющегося эндогенным фактором сосудистой релаксации, а также повышать его биодоступность, что приводит к возрастанию резерва вазодилатации. Кроме того, эстрогены обладают способностью блокировать кальциевые каналы. Результаты исследований рецепции эстрогенов, прогестинов показали, что с возрастом снижается реактивность тканей к действию гормонов в связи со снижением числа специфических рецепторов в клетках [24]. Эндотелиальная дисфункция во время климакса может являться непосредственной причиной возникновения микрососудистой формы ИБС и самостоятельным фактором риска атеросклероза [7].
В исследовании ARIC (The Atherosclerosis Risk In Communities) анализ факторов риска показал наличие связи между развитием ИБС и гипомагниемией. Часто у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями выявляется СД 2-го типа, при котором усиливается дефицит магния, особенно в пожилом возрасте [16]. В России, по данным эпидемиологических исследований, около 30% жителей получают в день менее 70% суточной дозы магния, при этом дефицит магния манифестирует значительно чаще у женщин, чем у мужчин [6, 8, 13]. Распространенность дефицита магния среди женского населения выше в 1,3 раза. Женщины более чувствительны к дефициту магния и в норме имеют более высокие депонированные концентрации данного элемента. В формировании дефицита биоэлемента у человека в современных условиях на первый план выходит рафинированное питание и стресс. Очень распространен ятрогенный дефицит магния. Лидерами по увеличению потерь магния и калия являются диуретики. Гипомагниемия при применении сердечных гликозидов возникает при интоксикации сердечными гликозидами вследствие дисбаланса с кальцием. Кофеин, теобромин, никотин, алкоголь способствуют выходу магния из клеток во внеклеточную среду, усиливают экскрецию ионов Mg2+ с мочой [6, 8]. Эстрогенсодержащие препараты способствуют задержке ионов Mg2+ в твердых компартаментах (в костях, волосяных луковицах, ногтях, сухожилиях, связках). Дополнительный прием магния на фоне менопаузальной гипоэстрогении поддерживает остеогенез, предотвращает резорбцию кости и увеличивает ее динамическую силу. Гиперэстрогения повышает потребность в витамине В6, выполняющего транспортную функцию для доставки 4 атомов магния в клетки. В результате курсового приема оральных контрацептивов или средств заместительной гормональной терапии возникает относительный дефицит пиридоксина и ионов магния [6, 13].
Механизмы влияния дефицита магния связывают с активацией оксидативного стресса в соединительной ткани, повышением активности протеолитических ферментов, нарушением пролиферативных, миграционных и адгезивных характеристик эндотелия [18, 25]. За счет способности стимулировать синтез NO и участия в агрегации тромбоцитов магний влияет и на функцию эндотелия. Доказано, что дефицит магния увеличивает активность тромбоксана А2, что, как известно, сопровождается повреждением эндотелия и гиперкоагуляцией. Дисбаланс Ca2+:Mg2+ является ведущим в реализации избыточного тромбообразования на фоне дефицита магния, который имеет собственные эффекты по отношению к эритроцитам и тромбоцитам. Существуют доказательства взаимосвязи дефицита магния и атеросклероза. Показано, что дефицит магния ассоциируется с повышением уровня общего холестерина, липидов низкой плотности, триглицеридов, снижением активности лецитинхолестероламинотрансферазы и липопротеинлипазы, повышением активности ГМК-КоА-редуктазы [27]. Наиболее выраженный дефицит магния имеет место у пациентов с повышенным содержанием атерогенных липидов. С учетом антиатерогенных эффектов препаратов магния коррекция его дефицита также может способствовать замедлению прогрессирования ИБС [16]. Доказана важная роль дефицита магния в возникновении МС [25]. Дефицит магния в сочетании с высоким потреблением фруктозы приводит к формированию МС [26]. Экспериментальными, клиническими и эпидемиологическими исследованиями убедительно доказана роль низкого потребления магния в возникновении инсулинорезистентности, повышение содержания магния в пище увеличивает чувствительность к инсулину у больных СД 2-го типа [6, 17].
Ряд авторов [9, 20, 22, 31—33] заключают, что менопаузальная гормональная терапия (МГТ) может быть важным методом профилактики ИБС у женщин в постклимактерическом периоде. В ноябре 2012 г. Международное общество по менопаузе (International Menopause Society (IMS)), с участием других заинтересованных медицинских ассоциаций с целью достижения глобального консенсуса по использованию гормональной терапии и обновления рекомендаций IMS от 2011 г. разработало Глобальное консенсусное заявление (Global Consensus Statement) [30]. Через 10 лет после первой публикации результатов исследования «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women’s Health Initiative (WHI), атмосфера вокруг проблемы MГT проясняется и становится все более прагматичной. Маятник качнулся в обратную сторону от максимально отрицательного отношения к МГТ, прежде всего в результате подтверждения важности возраста на момент ее начала и хорошего профиля безопасности у женщин моложе 60 лет. Согласно рекомендациям Global Consensus Statement, «MГT является самой эффективной терапией умеренных и тяжелых менопаузальных симптомов и обладает наибольшими преимуществами у женщин моложе 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы. MГT не должна быть рекомендована без четких показаний для ее использования, т. е. существенных менопаузальных признаков или физических симптомов эстрогенного дефицита. Доза и продолжительность МГТ должны находиться в соответствии с целями терапии и подбираться индивидуально, в зависимости от возраста и длительности менопаузы». С учетом этой информации начало монотерапии эстрогенами у женщин моложе 60 лет в ранней постменопаузе без ССЗ, по-видимому, снижает заболеваемость и смертность от ИБС. «MГT также снижает риск развития СД благодаря улучшению действия инсулина у женщин с инсулинорезистентностью, а также имеет положительные эффекты на другие взаимосвязанные факторы риска ССЗ, такие как липидный профиль и МС» [29].
Данные, полученные в ходе Women’s Health Initiative (WHI) и других исследований, в основном свидетельствуют в поддержку безопасного использования терапии по крайней мере в течение 5 лет у здоровых женщин, начавших ее до 60 лет. Начало MГT у женщин старшего возраста с длительностью постменопаузы более 10 лет может быть связано с повышением риска коронарных событий, в основном в первые 2 года использования. Поэтому не рекомендуется начинать MГT у женщин старше 60 лет исключительно с целью первичной профилактики ИБС [29, 30].
К сожалению, имеются и другие потенциальные серьезные неблагоприятные эффекты при приеме МГТ. Исследования рисков MГT главным образом сосредоточены на таких событиях, как рак молочной железы, яичников, венозная тромбоэмболия (эмболия легочной артерии или тромбоз глубоких вен), инсульт и ИМ.
Заболеваемость раком молочной железы различается в отдельных странах. Поэтому доступные в настоящее время данные, возможно, неприменимы ко всем странам. Степень взаимосвязи рака молочной железы и использования MГT у женщин в постменопаузе остается спорной [3]. Возможный больший риск рака молочной железы, наблюдаемый на фоне комбинированной заместительной гормональной терапии, может быть частично уменьшен при отборе женщин с низким исходным риском и информировании их о необходимости принятия профилактических мер по изменению образа жизни (снижение массы тела, потребление алкоголя и увеличение физической активности) и прохождения регулярного скрининга [33].
Связанный с использованием MГT риск серьезных событий венозной тромбоэмболии (хотя и редкий у женщин с низким риском в возрасте до 60 лет) также положительно коррелирует с ожирением, курением и тромбофилией. Риск событий венозной тромбоэмболии и ишемического инсульта несколько повышается при использовании пероральной МГТ, но абсолютный риск низок у женщин моложе 60 лет [30].
Результаты крупных рандомизированных клинических исследований показали отсутствие значительного влияния гормональной терапии на риск инсульта, снижение числа сердечно-сосудистых событий и отсутствие повышения частоты каких-либо форм рака, в том числе рака молочной железы [31, 32].
Таким образом, сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной заболеваемости и смертности женщин в постменопаузе. Большинство коронарных событий могло бы быть потенциально предотвращено, если бы пациентки пожилого возраста придерживались принципов руководства по образу жизни, таких как соблюдение диеты, занятия физическими упражнениями, коррекция массы тела и воздержание от курения. MГT — это не стандартный режим лечения, назначенный стандартной женщине. Подход к выбору МГТ должен учитывать как медицинское обоснование, так и предпочтения пациентки, с учетом наличия соматических заболеваний или противопоказаний. Польза и риски терапии значительно различаются в зависимости от определенных обстоятельств. Проведенные за прошлое десятилетие исследования помогли понять, что риски могут быть минимизированы, а преимущества — максимизированы с помощью выбора оптимального режима терапии, назначенного в оптимальное время. Своевременная диагностика магниедефицитных состояний и проведение их коррекции как посредством предоставления пациентам рекомендаций в отношении питания, так и назначения препаратов магния с профилактической и лечебной целями, значительно улучшат показатели уровня жизни у этой группы больных.
Конфликт интересов отсутствует.
Источники финансирования: личный бюджет.
Источник
По мере развития цивилизации неуклонно растет число больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), выступающими основной причиной заболеваемости, временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности, причем нередко среди лиц экономически активного возраста.
Кардиоваскулярные болезни представляют сегодня серьезную медико-социальную проблему. По числу летальных исходов от ССЗ, в частности ишемической болезни сердца (ИБС), Россия занимает I место среди индустриально развитых стран, опережая Польшу, Швецию и Финляндию, где заболевания, связанные с атеросклерозом, традиционно широко распространены [1].
В настоящее время много внимания уделяют своевременному выявлению и коррекции факторов риска (ФР) ССЗ. Среди них наиболее значимыми считают абдоминально-висцеральное ожирение (АО), инсулинорезистентность (ИР), гиперинсулинемию, нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) или сахарный диабет (СД) 2-го типа, дислипидемию, артериальную гипертонию (АГ), ИБС, гиперкоагуляцию, микроальбуминурию и др. состояния, которые входят в кластер метаболического синдрома (МС) [2, 3]. По мнению P. Zimmet [4], ситуацию с МС следует рассматривать как новую пандемию XXI века, охватывающую как индустриально развитые, так и развивающиеся страны. Распространенность МС в 2 раза превышает распространенность СД, и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50%.
Несмотря на существенные достижения в подходах к диагностике и изучении эпидемиологии МС, существует и ряд проблем. Так, имеются работы, в которых предлагают избегать употребления термина «метаболический синдром». В то же время их авторы не возражают против осуществления исследований в этой области [5]. Кроме того, такая нозологическая единица как «метаболический синдром» отсутствует в МКБ 10-го пересмотра, используемой в настоящее время в России. Разумным выходом из этой ситуации является перечисление всех компонентов МС, имеющих идентификационный номер в классификаторе: АО II степени (абдоминальный тип), АГ II степени, гиперлипидемия, нарушение гликемии натощак [6].
Затруднения при сравнении результатов исследования эпидемиологии МС возникают еще и потому, что в США и Европе используют различные определения МС. Согласно определению Национального комитета США по холестерину, под MC подразумевают многокомпонентный и часто встречающийся ФР ССЗ, включающий, по крайней мере, 3 из 5 факторов: АО, гипертриглицеридемию, снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), АГ и гипергликемию (прокардиологические критерии). Сходные критерии предложены ВОЗ и Европейской группой по изучению ИР. На конференции Американской кардиологической ассоциации, Американской диабетической ассоциации и Национального института патологии сердца, легких и крови в 2004 г. были уточнены 6 компонентов МС. При этом главным компонентом МС признано отношение ИР/НТГ (проэндокринологические критерии).
Все это вызывает большие противоречия в имеющихся данных, особенно прогностических, и дает основу для проведения множества сравнений и сопоставлений. Кроме этого, очевидно, что ряд критериев МС, в первую очередь ожирение, оцениваемое по окружности талии, имеет этнические различия, что нашло свое отражение в определении IDF 2005 г. [7].
Наиболее масштабные исследования эпидемиологии МС выполняются за рубежом [8-15]. Крупные многоцентровые работы по эпидемиологии МС проведены в Европе, тем не менее общей статистики по ФР на сегодняшний день не существует. Есть мнение, что отчасти это обусловлено отсутствием единых критериев диагностики МС, а также значительной вариабельностью ФР в различных популяциях и возрастных группах. Кроме того, население стран Европы крайне неоднородно по этническому составу, что усложняет исследования, требуя раздельного анализа эпидемиологии МС в зависимости от этнической группы. Между тем сравнительный анализ многочисленных европейских исследований показывает, что наиболее высокая встречаемость МС свойственна странам Северной Европы [7].
Начиная с 80-х годов прошлого века ряд крупных исследований [16-21] по эпидемиологии МС выполнен и в Северной Америке.
Эксперты отметили ряд ассоциаций МС с различными факторами, в частности с национальностью и расой.
В США, выступающих лидерами по заболеваемости, в ходе исследования NHANES III МС выявлен у 23,7% (47 млн человек) взрослого населения, с некоторым превалированием доли мужчин (24%) по сравнению с женщинами (23,4%). В афроамериканской популяции женщин распространенность МС оказалась на 57% выше, чем среди мужчин, а среди американок мексиканского происхождения – на 26% выше, чем у мужчин той же расы [16].
СД 2-го типа, связанный с АО и ИР, чаще встречается у индейцев Пима или американцев мексиканского и японского происхождения, чем среди людей европеоидной расы. Установлено, что связь между содержанием инсулина и уровнем АД наиболее отчетливо проявляется у мужчин и женщин белой расы в постменопаузе по сравнению с темнокожими американцами, мексиканцами, полинезийцами и индейцами народности Пима [22, 23].
Распространенность МС в Азии не уступает таковой в Европе, и она достаточно хорошо изучена [24-26]. Среди ее причин отмечают вестернизацию, которой присущи современные особенности индустрии питания с избыточной калорийностью рациона на фоне гиподинамии, преимущественно у городских жителей [3, 27]. В результате ранжирования по степени убывания числа лиц с МС азиатские страны расположились в следующем порядке: Индия [28], Иран [29], Турция [25], Таиланд [26], Тайвань [30], Сингапур [24], Филиппины [26], Корея [31, 32], Гонконг [33], Япония [34], Вьетнам, Китай [26, 35]. Высокая заболеваемость (44,6%) выявлена и среди этнических кыргызов, у которых она выше, чем среди американцев, корейцев, китайцев, японцев и монголов. По заболеваемости МС Кыргызстан опережают лишь Индия и Иран [36]. Высокая встречаемость МС и его компонентов в группе этнических кыргызов коррелирует с высоким уровнем ССЗ в республике.
Стремительно растет и доля лиц с МС в развивающихся странах. Высокий показатель (39,9%) зафиксирован в Бразилии [37], а в популяции выходцев из Японии, проживающих в этой стране, он достигает по критериям NCEP 47,4% [38].
Отечественные исследователи стали проявлять активный интерес к эпидемиологии МС лишь в начале XXI века. Одно из первых крупномасштабных популяционных исследований эпидемиологии МС в России с использованием критериев NCEP ATP III (2001 г.) и IDF (2005 г.) проведено специалистами ГУ «Научно-исследовательский институт терапии СО РАМН» в 2006 г. в рамках международного многоцентрового эпидемиологического проекта HAPIEE II в Новосибирске. У лиц в возрасте 45-69 лет признаки МС были обнаружены в 26% случаев, с увеличением возраста число заболевших нарастало. Распространенность МС среди женщин оказалась выше, чем в мужской популяции [39].
Распространенность МС в Сибири изучалась и в рамках реализации программы ВОЗ MONICA. Среди 1684 человек распространенность избыточной массы тела обнаружена у 66,3%, АГ – у 30%, НТГ – у 7,3%, снижение уровня ХС ЛПВП – у 7,2% и повышение уровня триглицеридов – у 9,6%. Более чем у ⅔ (75,5%) обследованных были диагностированы те, или иные, признаки МС, а у 10,7% выявлены 3 компонента и более [40].
При изучении нами распространенности МС (совместно с П.А. Шептуном) в соответствии с критериями, изложенными в рекомендациях [41] в группе из 1772 взрослых сельских жителей (766 мужчин и 1006 женщин), диагноз был установлен в 24,7% случаев. Эти данные совпадают с результатами аналогичных исследований [8, 42, 43]. Возраст более половины пациентов (57,2%) с МС находился в пределах 40–59 лет, к группе трудоспособного возраста относились 39,6%. Несмотря на заболевание, большая часть (96%) больных были заняты на производстве. МС несколько чаще встречался у женщин, чем у мужчин (27,6 и 21% соответственно, или 1,3:1).
Существенный интерес представляет распространенность МС в различных регионах РФ и среди различных ее народов [43-47]. Выявлена высокая частота МС в ряде крупных городов, расположенных в разных регионах России (без существенных различий между ними). При этом показатели не зависели от используемых критериев [43].
В то же время обнаружены заметные различия в распространенности МС среди разных народов РФ. Установлено, что у коренных жителей Якутии этот показатель существенно ниже, чем у «пришлого» населения, и коррелирует с распространенностью дислипидемии и выраженностью атеросклеротического процесса [40, 44]. Аналогичная тенденция выявлена среди коренного населения Горной Шории. В то время, когда половина (51%) шорцев не имела ни одного из компонентов МС, среди других народностей, заселяющих данный регион, таковых было лишь 40,9%. У шорцев заметно реже выявляли АО (2,2% против 17,9% среди представителей других этносов), гипоальфахолестеринемию (5,6 и 10,6% соответственно), НТГ (5,5 и 13,3% соответственно) и других компонентов МС [48]. Аналогичная тенденция выявлена и при сравнении распространенности МС у населения русской и чувашской национальности (25 и 18% соответственно).
Достаточно широкий диапазон показателей, полученных отечественными авторами при исследовании эпидемиологии МС, связан с рядом факторов. Среди них – географические особенности, национальная и этническая разнородность обследованных, величины выборок. Кроме того, нельзя исключить и особенности организационно-методологических подходов к эпидемиологическим исследованиям: в ряде исследований авторы ставили целью не выявление МС как такового, а симптомов или ФР широко распространенных ССЗ заболеваний (АГ, ИБС). Сюда же следует отнести такие факторы, как использование различных критериев, индивидуальную реакцию обследуемых («гипертония белого халата»), включение в выборку людей по профессиональному признаку, особенности проведения лабораторных тестов, неточности в терминологии и др.
Данные разных авторов об эпидемиологии МС колеблются в достаточно широком диапазоне. В Российской Федерации до 2009 г. исследователи руководствовались различными определениями и критериями диагностики МС, в силу чего интерпретация и сравнение результатов нередко вызывает трудности.
Как правило, изучение эпидемиологии МС осуществляют с использованием различных зарубежных критериев: ВОЗ (1999), NCEP-ATP III (США, 2001), критерии синдрома ИР AACE (American association of clinical endocrinologists), критерии международной федерации сахарного диабета IDF (2005), согласованные критерии JIS 2009, критерии Национального комитета США по холестерину, критерии Американской ассоциации сердца (AHA) и др.
В 2005 г. И.Е. Чазова [49], используя две наиболее распространенных версии определения МС, предложенных ВОЗ и экспертами Национального института здоровья США (АТР III), исследовала его эпидемиологию и установила существенные различия. По версии АТР III, МС был выявлен в 72% случаев (из общего числа 1 555 человек), в то время как по версии ВОЗ показатель составил лишь 17%. Также различной была распространенность МС в зависимости от пола: у мужчин частота выявления по версии АТР III составила 62%, а по версии ВОЗ – 19%, у женщин – 76 и 16% соответственно. Расхождение в установлении диагноза МС было выявлено у 57% пациентов, которые имели МС только по одной из версий. Авторы заключают, что для широкого использования в практической медицине необходимо иметь единое определение МС, либо использовать методы, согласующие разные определения. При сравнительном анализе эпидемиологии МС, оцененной по критериям ATP III и IDF, выяснилось, что последние оказались в российской популяции менее чувствительными.
Есть основания полагать, что совокупность ФР, связанных с ИР, начинает формироваться еще в детском и юношеском возрасте. Показано, что степень риска развития избыточной массы тела во взрослой жизни зависит от возраста подростка и величины ИМТ (индекса Кетле). Чем больше значение ИМТ в подростковом возрасте, тем выше его устойчивость в последующих периодах жизни и, соответственно, риск развития избыточной массы тела и ожирения в молодом взрослом возрасте [50]. У 11,8% подростков диагностируют ИР, причем у мальчиков чаще, чем у девочек (13,4 и 10,5% соответственно) [51].
Вероятность развития МС увеличивается с возрастом. Однако вопрос о доле пожилых, страдающих МС, неоднозначен. Так, частота встречаемости МС среди лиц 20-29 лет, по данным зарубежных авторов, составляет 6,7%, в возрасте 60-69 лет – 43,5%, а в возрасте 70 лет и старше – 42,0% [52]. По нашим наблюдениям [53], на долю пациентов с МС в возрасте 49-59 лет приходится 57,2%.
Мнения исследователей [54] о связи МС с полом противоречивы. Имеются данные о более высокой распространенности МС у мужчин, чем у женщин, а клинические его формы чаще отмечаются у лиц с андроидным (гипертрофическим) ожирением, чем у лиц с гиноидным (гиперпластическим) типом. Другие авторы [16, 55] сообщают о более высокой распространенности МС среди женского населения. В то же время, по данным отечественных авторов [56], частота трехкомпонентного МС среди пожилых пациентов обоего пола, страдающих ССЗ, составила 28%.
Неоднозначны и мнения по риску МС. Мультивариационный анализ МС не дал дополнительной прогностической информации по сравнению со значением отдельных компонентов МС для оценки риска ССЗ [57]. В то же время скандинавское исследование Botnia Study [8] показало, что риск возникновения ССЗ у пациентов с МС в 2–3 раза выше, чем при наличии отдельно взятых ФР.
Исследование эпидемиологии МС в России интенсивно продолжается. В настоящее время Общероссийской общественной организацией «Антигипертензивная лига» осуществляется реализация крупного Национального исследования риска сердечно-сосудистых осложнений при МС (НИКА), рассчитанного на период 2009-2018 гг. Всего планируется обследовать 30 000 жителей РФ.
Проект НИКА позволит определить оптимальные критерии МС в российской популяции с точки зрения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и СД.
В задачи исследования НИКА входит оценка распространенности компонентов МС в России; выявление особенностей его эпидемиологии в различных регионах РФ; определение прогностического значения различных комбинаций и пороговых значений ФР, входящих в состав МС, и определение наиболее информативных критериев МС для российской популяции.
При этом в качестве критериев отбора пациентов во 2-ю фазу исследования предполагается использование следующих (одного или более) факторов:
– АГ (АД более 130/85 мм рт.ст. или регулярная антигипертензивная терапия).
– Ожирение (определяют по объему талии более 80 см у женщин и 94 см – у мужчин и/или по ИМТ более 25 кг/м2).
– Дислипидемия (ГТГ и/или снижение уровня ЛПВП, а также терапия по поводу дислипидемии).
– Гипергликемия натощак (глюкоза более 5,6 ммоль/л) [58].
Таким образом, в настоящее время распространенность МС во всем мире, особенно в индустриально развитых странах, высока и наблюдается тенденция к ее росту. Она существенно варьирует в различных популяциях и в большой степени зависит от используемых критериев диагностики, которые до настоящего времени четко не определены.
На распространенность МС оказывают влияние пол, возраст, психосоциальные (уровень образования, доходов, профессиональной, бытовой культуры, социальный статус и другие), этнические, наследственные, и, по-видимому, религиозные факторы. В связи с этим можно полагать, что для различных популяций необходимо использовать свои критерии диагностики.
Анализ ситуации, сложившейся с критериями диагностики и исследованиями эпидемиологии МС, позволяет заключить, что эта работа далека от завершения и требует дальнейших исследований, в частности, разработки, принятия и использования единых международных критериев и определений. Это позволит повысить достоверность сравнения результатов работ, выполненных в различных странах.
Наиболее приемлемыми для реальных практических отечественных условий представляются критерии, изложенные в «Рекомендациях экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома, второй пересмотр, 2009 г.».
В них предложено диагностировать МС по наличию АО (центрального) как основного признака, а также дополнительным критериям – АГ, ГТГ, снижение уровня ХС ЛПВП, повышение уровня ХС ЛПНП, гипергликемия натощак, НТГ. Наличие у пациента центрального ожирения и двух дополнительных критериев дает основание для постановки диагноза МС [41]. Эти рекомендации просты, информативны и доступны к воспроизведению в широкой сети амбулаторно-поликлинических учреждений. Между тем рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) еще не получили широкого распространения в РФ. До настоящего времени встречаются работы, в которых используют зарубежные критерии диагностики МС. В ряде случаев для этого существуют достаточные основания, например, проведение скринингового обследования, начатого еще в 1991 г., задолго до выхода Рекомендаций ВНОК [43, 59].
С другой стороны, нельзя исключить, что использование рекомендаций ВНОК все же будет затруднять в обозримом будущем сравнение результатов работ отечественных и зарубежных специалистов, выполненных с применением иных критериев.
Также до сих пор остается не вполне ясным, а следовательно, служит предметом научных дискуссий и нуждается в дальнейшем исследовании, вопрос о прогностическом значении МС как самостоятельного ФР осложнений: сердечно-сосудистых и СД [7].
Тем не менее, несмотря на порой противоречивые результаты, накоплено немало фактов, дающих основания для сопоставления результатов многочисленных эпидемиологических наблюдений. Все авторы, независимо от терминологии и организационно-методологических аспектов исследования, изучают и анализируют основные компоненты кластера метаболических факторов – АО, АГ, ИР, ГГН, СД 2-го типа, атерогенную дислипидемию.
В обобщенном виде доступные мировому медицинскому сообществу результаты изучения эпидемиологии МС, безусловно, могут служить основой для формирования представления о масштабности распространения МС, прогнозирования его динамики, планирования лечебно-диагностических, профилактических, реабилитационных и медико-социальных мероприятий среди соответствующей категории пациентов.
Конфликт интересов отсутствует.
Участие авторов:
Концепция, дизайн, редактирование – Ю.Ж.
Сбор и обработка материала – Ю.Ж., В.Т.
Статистическая обработка данных – Ю.Ж., В.Т.
Написание текста – Ю.Ж., В.Т.
Источник