Операция симпатэктомия с синдромом рейно

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Симпатэктомия представляет собой хирургический способ коррекции гипергидроза путем пересечения или удаления симпатического нервного узла, ответственного за избыточное потоотделение. Она применяется в случаях, когда никакие другие способы не помогают устранить сильную потливость.

Потоотделение — неотъемлемая часть регуляции температуры тела. Человек не в состоянии управлять этим процессом сознательно, равно как и частотой пульса при беге или физических нагрузках. Без этого неосознанного и привычного акта невозможно сохранения здоровья, однако чрезмерная потливость способна не только отравить жизнь и привести к психологическим проблемам у ее обладателя, но и стать причиной более серьезных нарушений.

Мало кто из нас задумывается, как и почему выделяется пот, однако этот, казалось бы, простой процесс имеет сложную регуляцию со стороны нервной и эндокринной систем, реагирует на метаболические сдвиги и даже на наше настроение. Главная роль в реализации потоотделения по праву принадлежит симпатической нервной системе.

Симпатическая нервная система участвует в адаптации организма к стрессу, помогает мобилизовать силы и усилить работу внутренних органов. Центр ее находится в грудном отделе спинного мозга, он получает информацию от коры головного мозга и передает ее внутренним органам и коже с расположенными в ней потовыми железами. Промежуточный этап в этой сложной цепи — ганглии, лежащие попарно рядом с каждым позвонком.

Нервные волокна от ганглиев многократно разветвляются, достигая потовых желез. Активизация симпатического отдела вегетатики стимулирует сокращение желез и выделение жидкости наружу, которое ярко проявляется при физических нагрузках, повышении температуры тела, стрессе.

Всем знакома ситуация, когда сильное волнение, страх или гнев сопровождаются потливостью подмышек, ладоней или стоп. С этими реакциями многие умеют справляться, но почти всегда они доставляют субъективный дискомфорт и могут показать окружающим, что на самом деле чувствует человек. В тяжелых случаях потливость настолько выражена, что бороться с ней не помогают ни психологические упражнения, ни средства гигиены, ни даже лекарства.

Современная медицина так и не дала однозначного ответа, почему у некоторых людей потливость приобретает патологические черты. Нет и четкого лечения, которое помогло бы избавить от причины расстройства, поэтому в случае, когда гигиенические мероприятия и коррекция работы внутренних органов при дают желаемого эффекта, на помощь приходят хирурги, предлагающие наиболее радикальный способ — симпатэктомию, то есть удаление нервных ганглиев.

Симпатэктомия может быть проведена путем иссечения, каутеризации, эндоскопической резекции, клипирования ганглия, при этом уровень операции определяется симптоматикой: если потеют ладони — блокируются ганглии вдоль 3-4 грудных позвонков, подмышки — уровень Т4-Т5.

Несмотря на то, что операция помогает избавиться от мучительного гипергидроза, у нее есть и противники среди врачей, которые не считают целесообразным удалять функционирующие нервные структуры. Убедительным аргументов против операции выступает и тот факт, что предсказать ее последствия не всегда возможно из-за применения разнообразных хирургических техник и индивидуальных особенностей работы симпатических ганглиев.

Показания и противопоказания к симпатэктомии

Учитывая, что симпатэктомия — крайняя мера при гипергидрозе, которая может иметь непредсказуемые последствия, ведь восстановить работу ганглиев возможно уже не получится, к оценке показаний к операции врачи подходят чрезвычайно аккуратно.

Понятно, что основной повод к удалению ганглиев — повышенная потливость ладоней, стоп или подмышек, но не каждому, кто просто потеет и испытывает по этому поводу субъективный дискомфорт, хирург станет делать операцию. Оправданной она считается лишь в случае слишком сильного потоотделения, которое невозможно устранить или уменьшить никакими консервативными способами.

Помимо функциональных расстройств со стороны вегетативной иннервации, показанием к симпатэктомии могут стать:

• Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера);
• Атеросклероз сосудов ног;
• Болезнь Рейно;
• Симпаталгии и другие боли, связанные с патологической нервной импульсацией;
• Нейропатия с локальной болью.

При этих заболеваниях целью симпатэктомии становится не снижение потоотделения, а снятие сосудистого спазма, отечности и болевого синдрома, сопровождающихся трофическими нарушениями вплоть до некроза.

Основное предназначение симпатэктомии — остановить патологическую импульсацию, которая создает стойкие зоны возбуждения в головном и спинном мозге, а также прекратить обусловленный нервными влияниями сосудистый спазм, нарушения кровообращения и трофики. После операции сосуды должны расшириться, коллатеральный кровоток — повыситься для обеспечения кровью участка, который стал лишенным симпатической иннервации.

Улучшение капиллярного кровотока, регенераторного потенциала тканей, ликвидация болевых ощущений позволяют применять методику пересечения нервных ганглиев при атеросклерозе нижних конечностей, который сопровождается болями и длительно незаживающими трофическими язвами.

Симпатэктомия противопоказана при тяжелых декомпенсированных заболеваниях сердца, легких, печени и почек, острой инфекционной патологии, гнойничковом поражении кожи в месте разрезов, а также после перенесенных в прошлом вмешательств на органах грудной клетки, при беременности, расстройствах гемокоагуляции, брадикардии. Торакоскопические вмешательства противопоказаны при туберкулезе легких из-за возможного прогрессирования патологии и спаечного процесса в плевральной полости.

Специалисты не проводят симпатэктомию профессиональным спортсменам, находящимся на пике карьеры, а также тем людям, чья профессиональная деятельность сопряжена с большими аэробными нагрузками. В этих случаях нарушение потоотделения может привести к расстройствам терморегуляции и обмена веществ.

Подготовка и техники проведения симпатэктомии

Поясничную и грудную симпатэктомию проводят под общей анестезией, шейную — возможно под местной. Пациенту перед операцией нужно будет тщательно подготовиться и обследоваться. Ему предстоит:

1. Сдать анализы крови и мочи;
2. Пройти флюорографию и электрокардиографию;
3. Сделать тесты на свертываемость (коагулограмма);
4. Определить группу крови и резус-фактор;
5. Исключить инфекции (сифилис, ВИЧ, гепатиты);
6. Посетить узких специалистов — хирурга, кардиолога, эндокринолога, женщинам — обязателен осмотр гинеколога.

Когда пациент пройдет все обследования, он может отправляться к хирургу для выбора техники вмешательства и даты. Накануне операции с 6 часов вечера исключается питье и еда, чтобы не было побочных реакций при проведении анестезии. При волнении вечером назначаются легкие успокоительные препараты.

Сегодня применяется несколько разновидностей симпатэктомии, в числе которых:

• Тотальная симпатэктомия — полное иссечение или наложение клипсы на симпатический ствол или цепь ганглиев;
• Трункулярная — производится пересечение не ганглиев, а нервного ствола между ними;
• Ганглиоэктомия (частичная) — удаление симпатического узла;
• Периартериальная симпатэктомия — резекция симпатических нервов, проходящих в наружном слое артерии, каротидного сплетения;
• Спланхнэктомия — резекция чревных нервов.

Симпатэктомия может проводиться как с одной, так и с двух сторон тела, одномоментно или поэтапно. Самым старым способом симпатэктомии считается открытая операция, которая производилась сквозь разрез межреберья, в надключичной области или между лопатками. Впервые такое вмешательство было проведено почти столетие назад. Сейчас эти методы не используют ввиду высокой травматичности и большого риска осложнений. Современный способ удаления нервных ганглиев — эндоскопическая симпатэктомия.

Для иссечения верхнего шейного ганглия доступ формируют позади нижней челюсти, обнажается сосудисто-нервный пучок, а затем удаляется узел. Более глубокий эффект отсутствия симпатической иннервации может быть достигнут при одновременном удалении каротидного клубка, оплетающего сонные артерии.

Нижний шейный узел можно иссечь из переднего доступа, когда разрез идет над ключицей в поперечном направлении или вдоль кивательной мышцы продольно. Сзади от подключичной артерии уточняют месторасположение узла, а затем его иссекают.

Лечение гипергидроза ладоней и подмышек

Операции на грудных ганглиях чаще всего применяют при гипергидрозе ладоней и подмышечных впадин. Они могут быть проведены эндоскопически, со вскрытием плевры или без оного. При экстраплевральной технике хирург делает разрез посередине спины или вдоль околопозвоночной линии, удаляет поперечные отростки позвонков, ребра, а затем — симпатические ганглии.

Эти способы очень травматичны, требуют длительной реабилитации и чреваты тяжелыми осложнениями, поэтому от них отказались в пользу эндоскопического вмешательства. Эндоскопическая торакальная операция проводится путем введения специального инструмента — торакоскопа — сквозь разрез в четвертом межреберном промежутке по средне-подмышечной линии, при этом инструментарий для манипуляций вводят через второе межреберье. Ход манипуляции хирург отслеживает на экране монитора. Перед операцией места разрезов обрабатываются антисептиками и ограничиваются стерильным бельем.

При гипергидрозе ладоней и стоп может быть проведено клипирование, то есть наложение титановой клипсы на симпатический нервный ствол. Преимуществом такой техники является отсутствие полного нарушения целостности нерва, тогда как прохождение нервных сигналов купируется за счет наличия клипсы. Операция считается малотравматичной. Эффективность торакальной симпатэктомии путем клипирования достигает 95% и более.

После того, как клипса наложена на симпатический ствол, хирург осматривает место операции, коагулирует кровоточащие сосуды и выводит инструменты наружу. На места разрезов накладываются швы, кожа обрабатывается антисептиком, рана укрывается стерильной повязкой. Пациент к вечеру может отправиться домой.

При развитии нежелательного последствия в виде компенсаторного избыточного потоотделения титановую клипсу можно снять, а функция симпатического ствола при этом восстановится до первоначальной. Этот момент — в числе преимуществ описанной торакоскопической методики.

При лечении гипергидроза ладоней и подмышек проколы проводятся в подмышечных областях, поэтому никаких рубцов и косметических дефектов после вмешательства не остается. Нет и продолжительной реабилитации, а сама симпатэктомия занимает не более получаса.

Вмешательства при гипергидрозе стоп

При сильной потливости стоп хирурги могут предложить поясничную симпатэктомию. Она, как и торакоскопия, предполагает общую анестезию и длится до полутора часов. При операции хирург пересекает симпатические нервы поясничного отдела эндоскопическими инструментами, введенными сквозь небольшие разрезы боковой поверхности брюшной стенки. Операция приносит необратимые последствия, ведь нерв пересекается полностью, но компенсаторное повышение потоотделения наблюдается довольно редко.

Доступ к ганглиям при поясничной ганглиоэктомии лежит сквозь брюшину или минуя ее. В первом случае серозная оболочка вскрывается, во втором — разрез идет кнаружи от прямых мышц или от 11-го ребра в направлении гребня подвздошной кости. После иссечения ганглиев хирург осматривает область вмешательства, коагулирует кровоточащие сосуды, затем выводит инструменты и обрабатывает рану.

Блашинг-синдром как следствие вегетативной дисфункции

Одним из проявлений повышенного тонуса симпатической нервной системы считают так называемый блашинг-синдром, при котором любая стрессовая ситуация, переживание и даже просто необходимость контактировать с людьми вызывают резкий румянец лица. В ряде случаев покраснение сопровождается еще и потливостью.

С этими явлениями можно бороться медикаментозно, эффективны аутотренинги и работа с психологом, однако в случае, если расстройство приобретает стойкий характер, нарушает социальную адаптацию, провоцирует тяжелую депрессию, хирурги могут посоветовать радикальное лечение.

Симпатэктомия при блашинг-синдроме проводится эндоскопически через торакальный доступ. После операции остается лишь небольшой рубчик в местах введения инструмента, а признаки симпатикотонии исчезают практически сразу.

Стоит отметить, что при блашинг-синдроме, как и в случае гипергидроза стоп и ладоней, в качестве побочного эффекта лечения может возникнуть компенсаторная потливость спины, паха, подмышек, которая тоже доставляет немало хлопот и переживаний. Часть пациентов по этой причине даже жалеют о проведенной операции.

Чтобы результат симпатэктомии не разочаровал, выбирать способ воздействия на нервные ганглии лучше с грамотным врачом. Разрушение нервов электрическим током будет иметь необратимые последствия, тогда как клипирование — относительно безопасный и малотравматичный метод, ведь клипсу при желании можно удалить.

Послеоперационный период

Реабилитация после торакальной симпатэктомии проходит обычно гладко. Пациент может быть отпущен домой в тот же день, при этом эффект от лечения становится заметным практически сразу. Отсутствие потливости сохраняется в большинстве случаев пожизненно.

В первые несколько дней по показаниям назначаются анальгетики и противовоспалительные средства. Пациенту рекомендуют вставать, чтобы как можно быстрее нормализовать работу кишечника и предупредить сосудистые нарушения. Питание должно быть легким, не провоцирующим запоры и газообразование. На обычную еду можно перейти спустя 2-3 дня. После поясничной симпатэктомии прооперированный остается в клинике на 2-3 дня под наблюдением персонала. На протяжении первого месяца придется отказаться от физических нагрузок.

Симпатэктомия может привести к самыми разным неблагоприятным последствиям:

1. Кровотечения — при повреждении крупных сосудов межреберий;
2. Инфицирование — при несоблюдении правил асептики и антисептики;
3. Компенсаторный гипергидроз — самое частое следствие удаления ганглиев;
4. Парезы мускулатуры шеи, проблемы с голосом — при операциях на шейных узлах;
5. Остановка дыхания и сердца — после вмешательств на звездчатом ганглии (3-й шейный);
6. Легочные осложнения — воспаление плевры, пневмония, скопление крови в грудной полости, травмы легких при торакоскопии;
7. Парез кишечника, кровоизлияния в забрюшинную клетчатку, повреждения мочеточников, боли в ногах, проблемы с эякуляцией при операциях на поясничном отделе.

Применение эндоскопических методик делает операцию относительно безопасной, а риск перечисленных осложнений очень мал. Тем не менее, частым нежелательным следствием операции считают компенсаторный гипергидроз, при котором выраженность потоотделения может быть даже выше, нежели до вмешательства. Это осложнение сопровождает до 4% симпатэктомий.

Еще одним неприятным последствием, которое диагностируется у трети прооперированных, является увеличение потоотделения в ответ на употребление острых или пряных блюд, однако этот симптом редко вызывает серьезный дискомфорт, а потому не мешает прооперированным вести привычный образ жизни.

В числе куда более серьезных осложнений — неврологические нарушения: синдром Горнера, который сопровождается не только снижением выделения пота на половине лица, но и опущением века, сужением зрачка. Этот синдром обычно говорит о недостаточном опыте хирурга или нарушении оперативной техники.

В первые полгода после торакальной симпатэктомии пациент может ощущать излишнюю теплоту рук, отмечать, что кожа стала горячей. Эти признаки связаны с расширением капиллярной сети и проходят самостоятельно спустя максимум 8 месяцев после операции.

Все те, кого мучает гипергидроз и блашинг-синдром, усиленно изучают информацию касательно хирургического лечения, желая узнать мнение тех, кто уже его перенес. Отзывы пациентов, конечно, разные, но большинство остаются довольны результатом, даже не глядя на появление компенсаторной потливости. Прооперированные отмечают, что ощущение влажной спины или ягодиц куда меньше их беспокоит, нежели ладони или стопы, с которых до лечения обильно выделялся пот, затрудняя дружеское общение, личную жизнь и профессиональный рост.

Симпатэктомия не входит в перечень операций, стоимость которых покрывается полисом ОМС, поэтому она всегда проводится на платной основе. Цена на лечение разнится в разных регионах и зависит от ценовой политики клиники, квалификации хирурга, способа вмешательства. Эндоскопическое лечение стоит от 6 тысяч рублей, открытая симпатэктомия — от 10000, но в реальности стоимость лечения часто составляет 50-70 тысяч.

Видео: поясничная и грудная симпатэктомия