Определение понятий симптом и синдром

Явление, с которым имеет дело медицина, — болезнь — особое образование. По мнению А.Ш. Тхостова[1], общим и в медицине, и в психологии является утверждение о том, что болезнь как субъективная реальность и феномен культуры не сводится к натуральным функциям организма. Недаром даже для описания жизни используют понятия «симптом» и «синдром».

Симптом — элементарное проявление болезни, которое ощущает человек как изменение самочувствия.

И психолог, и врач никогда не работают с одним симптомом. Исключение бывает в случаях диагностических симптомов, которые свойственны единственной нозологической, болезненной форме. В этой ситуации предполагаемый диагноз сразу становится окончательным. Такие симптомы чаще всего связаны с физиологическими показателями работы организма, например с уровнем гликемии.

Специфические симптомы встречаются при ограниченном круге болезней, например жажда при заболевании сердца и почек, при диабете, сонливость при синдроме Клейна-Левина, летаргии при функциональном заболевании центральной нервной системы.

Неспецифические симптомы, например общая слабость, утомляемость, снижение уровня внимания, встречаются при широком круге болезней. Нехарактерные симптомы никогда не встречаются при предполагаемом заболевания. Чаще всего симптом может быть охарактеризован по частоте его появления в связи с тем или иным заболеванием как частый (редкий) или как неспецифический частый (редкий).

Симптомокомплекс представляет собой сочетание симптомов, которых объединяет единый принцип образования. Так, симптомокомплекс, отражающий повышенное теплообразование (потливость, хорошая переносимость холода и плохая — жары и др.), бывает при тиреотоксикозе.

Синдром — симптомокомплекс, который специфичен для определенной болезненной формы, имеющий единое обозначение и название в соответствии с принятой медицинской терминологией.

Как и для симптома, для синдрома можно указывать степень его специфичности относительно нозологической формы. Иногда синдром исчерпывает описание болезни, и это равносильно установлению медицинского диагноза. Чаще всего синдром составляет только часть клинической картины, но его обнаружение повышает вероятность постановки верного диагноза, что является важнейшей задачей в работе врача.

Обычно синдромы носят имена людей, открывших их: синдром Шмидта, синдром Каннера и т.п. Человек, описавший синдром, берет на себя ответственность за его нозологическое содержание и возможное воздействие на его проявления.

Донозологическая диагностика, которую проводит врач в виде опросов и осмотров, предполагает выявление специфических и диагностических признаков каких-либо из известных ему нозологических форм, что позволяет сформулировать предварительный диагноз. Затем осуществляется нозологическая диагностика — обследование, предполагающее выявление специфических и диагностических признаков предполагаемой болезни, уточнение предварительного диагноза.

Врач, работающий с жалобами больного и результатами обследования, попадает под влияние таких обстоятельств, как собственная внушаемость, настойчивость жалующегося человека, «чувствительность» врача.

От диагностического поиска, выраженности неспецифических признаков болезни и можно установить наличие специфических симптомов. Именно на этапе диагностики врач и встречается с теми свойствами болезни, которые позволяют говорить о ней как о семиотической системе, т.е. о системе, содержащей означаемое, означающее и знак. В болезни телесный конструкт (орган или функциональная система) — означаемое, чувственное ощущение человека, выраженное в жалобе, — означающее, а знак — те конкретные слова и жесты, которыми устанавливаются отношения между чувственным ощущением и органом или функциональной системой, что уже является психологическим симптомом.

Симптом становится знаком (означенное телесное ощущение), который отражает связь ощущения человека и органа, обращая эту связь вовне — для другого человека, прежде всего врача. Как отмечает А.Ш. Тхостов, став симптомом, ощущение только внешне не меняется, на самом деле оно подчиняется уже другим законам и содержит в себе то, что не присутствует в нем как свойство организма человека.

Симптом как психологическое содержание не только означает болезненное ощущение человека, но и становится его знаком. Как отражение ощущений человека он имеет телесную реальность с ценностью для самого человека и для окружающих. Ведь больной — это страдающий человек.

В то же время психологический симптом становится мифом. Миф порожден самим существованием идеи или концепта болезни, так как любое обозначение состояния («болеет», «ноет», «плохо», «не получается» и т.п.), включенное в более общее понятие болезни, выраженное в диагнозе (например, ДЦП, ОРЗ и т.п.), создает особые отношения собственных ощущений больного человекам его знаний о болезни, механизме ее возникновения, закономерностях протекания. Эти знания и будут преобразовывать мир ощущений человека, его чувственные телесные ощущения. В этом смысле мысли об ОРЗ и о раке по-разному будут влиять на самочувствие человека.

Синдром — закономерное сочетание симптомов, или симпто- мокомплекс. Под ним также понимают сочетание нарушений или несформированность психических процессов, основой которого является нейропсихологический фактор (определенные физиологические закономерности работы участков мозга, нарушение которых является причиной возникновения нейропсихологических синдромов).

Изменение психических функций при болезни рассматривают в двух планах: 1) дефицитарная симптоматика и 2) продуктивная симптоматика (новообразования, не имеющие адаптивного значения, — галлюцинации и т.п.). Нейропсихологический синдром — закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, связанный с выпадением одного или нескольких факторов.

Синдромный анализ — анализ нейропсихологических симптомов с целью обнаружения общего фактора, объясняющего происхождение различных нейропсихологических симптомов. Нейропсихологический фактор — понятие, обозначающее принцип физиологической деятельности определенной мозговой структуры участка мозга, нарушение работы которого ведет к появлению нейропсихо- логического синдрома.

Симптом — внешние проявления болезни. Нейропсихологический симптом — нарушение психической функции вследствие локального поражения головного мозга. При этом выделяют первичный нейропсихологический симптом как нарушение непосредственной связи с нарушением определенного фактора и вторичный, который возникает как системное следствие первичного нейропси- хологического по зонам системной взаимосвязи с первичным. Нейропсихологический синдром — закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, связанных с выпадением одного или нескольких факторов.

Фактор — это, с одной стороны, принцип физиологической деятельности определенной мозговой структуры, нарушение которого приводит к появлению нейропсихологического синдрома, а с другой — продукт деятельности дифференцированных зон мозга, которые одновременно являются составляющей частью различных психических процессов.

Типы факторов:

• • произвольная регуляция деятельности — мотивация, построение образа результата деятельности, контроль, коррекция;
• • кинетический — движение души и тела;
• • кинестетический — обратная афферентация (предметные движения, который ориентированны на свойства предметов);
• • пространственный анализ и синтез;
• • зрительный анализ и зрительная память;
• • слуховой анализ и синтез;
• • энергетическое обеспечение активности — функциональные состояния (отдельные стволовые структуры);
• • нейродинамика — смена и баланс возбуждения и торможения;
• • межполушарное взаимодействие.

Миф болезни как принятая человеком идея ее существования деформирует природную сторону телесного ощущения, не уничтожая ее, а как бы отодвигая, отчуждая. В сознании больного человека постоянно присутствует (через обозначение в словах) ощущение симптома, который воспринимается то разумом, то чувствами, возникает то непроизвольно, то произвольно. Человек, как бы не желая думать о симптоме, думает о нем. И хотел бы от него избавиться, но он возникает в сознании снова.

Миф болезни нуждается в подтверждении (он так устроен), поэтому человек реагирует на соответствующие мифу телесные ощущения. У него начинает болеть там, где «должно» болеть. Всем известен симптом 3 курса у студентов-медиков, когда они обнаруживают у себя все изучаемые болезни или явления ятрогении, когда человек «специально» чувствует необходимую для диагноза боль.

Богатейшие варианты вторичного порождения телесных ощущений в рамках сверхценных идей и первичного ипохондрического бреда описаны в психопатологии[2]. Яркие случаи встречаются и у психически здоровых людей. Так, один из авторов настоящего издания был свидетелем нескольких случаев реакции матери на боль ее ребенка. Все они характеризовались появлением у матери видимых признаков боли (покраснение) в местах ушибов ребенка.

Особую роль миф болезни играет в ситуации лечения. Идея болезни начинает очень быстро наполняться конкретным содержанием. Лекарство выступает как знак. Независимо от его содержания, оно может быть заменено плацебо-агентом, ритуалом или любым другим предметом, который сможет сыграть его роль. Лечебный миф, как и миф болезни, не имеет четкой структуры и подвержен влиянию извне.

Ритуальное лечение демонстрирует влияние символического действия, объективно не связанного с причинно-следственными характеристиками заболевания, оно объединено с ними лишь в сознании человека. Эффект ритуального лечения как объективный, так и субъективный, часто очевиден. Понять его можно на психологическом уровне, если признать, что болезнь человека —не просто дефект какого-то органа, а прежде всего феномен сознания.

В логике ее развития есть две стороны: объективная и субъективная. Объективная подчиняется законам природы, законам организма человека. Субъективная подчиняется закономерностям психического и семиотического (знакового). В реальности эти стороны могут весьма значительно расходиться. Как замечает А.Ш. Тхостов, «объективная верность мифа, лежащая в основе метода лечения, не имеет принципиального значения. Самые фантастические и нелепые лечебные приемы находят своих убежденных последователей. Именно это и есть неспецифический фактор, обеспечивающий любой терапевтической тактике определенный успех, особенно в плане ближайших результатов»[3].

Слава целителя также может быть мифом, способствующим лечению. Большое значение имеет и готовность людей определенной группы или целой нации к восприятию мифов определенного содержания. Сегодня, например, можно говорить о том, что в США и Европе появился «психоаналитический пациент» — человек, умеющий заявить о своих жалобах в психоаналитических терминах (это связано с развитием и упрочением психоанализа как научно обоснованного метода лечения).

Врач попадает в сложное положение, если принимает миф за реальность, или наоборот. Это связано как с пониманием врачом своих терапевтических возможностей, своей способности исцелять тем или иным методом, так и с оценкой реального состояния пациента. С виду невинное заблуждение врача в своих качествах как целителя может привести к потере больными времени, сил и средств для осуществления настоящего патогенетического лечения.

Современная мифология болезней весьма разнообразна. Она основана на том, что болезнь — неуправляемое явление, обладающее не зависимой от человека активностью.

Главное свойство переживания болезни состоит в том, что болезнь делает тело человека неуправляемым, плотным, тяжелым. В состоянии здоровья тело полностью подчиняется человеку, оно осознается лишь на уровне его границ. Болезнь ставит задачу объяснения неуправляемости, чуждости тела в соответствии с картиной мира, в которой живет человек.

Каждое историческое время каждый человек создает мифы о болезнях, в которых отражаются прежде всего знания людей о свойствах их организма, свойствах и происхождении болезни, об особенностях взаимосвязи сознания и тела.

Как отмечает А.Ш. Тхостов, в сознании современного человека мифы болезни воплощаются в разные образы. Среди наиболее распространенных можно назвать биополе, карму, чакры, жизненные силы, которые понимаются чаще всего в мифологически- механическом духе. Очень популярна аналогия организма с роботом, компьютером и другой новой техникой, которая порождает и аналогичные методы воздействия на организм, и психику человека, — кодирование, программирование, зомбирование и т.п.

Развитие в XIX—XX вв. микробиологии (Р. Вирхов, Л. Пастер) привело в обыденном сознании людей к созданию модели избавления от болезней, основанной на стерилизации организма, — избавлении от микробов и бактерий. Понятия «нормальной», «патогенной» или «условно патогенной» среды крайне непопулярны и воспринимаются только специалистами.

Таким образом, лечащий врач встречается прежде всего не только с симптомами и синдромами болезни, которые человек предъявляет в виде жалоб, состояния или поведения. Каждый из участников ситуации лечения приносит в нее свой миф болезни, свое сознание, наполненное переживаниями о ее ценности, роли в жизни, о ее происхождении и возможном исходе конкретного лечения и лечения вообще. С этой точки зрения работа целителя, врача похожа на встречу с химерами. К ней надо готовиться, изучая процессы и законы психической жизни человека.

Понятие патопсихологического симптома и синдрома в отечественную практическую патопсихологию было введено Б.Ф. Зейгарник. Под симптомами понимались конкретные нару­шения психических функций и эмоционально-личностной сферы, наблюдаемые у больных при экспериментально-психологическом исследовании. При этом сам симптом не специ­фичен для того или иного заболевания (может быть обусловлен разными механизмами), но оказывается индикатором разных заболеваний и должен быть оценен только в комплексе с другими проявлениями расстройства, данными целостного патопсихологического иссле­дования, то есть с помощью большого числа диагностических инструментов.

Под синдромом понимают совокупность взаимосвязанных признаков (симптомов) показывающих происхождение, течение и характерную форму какого-либо расстройства. Синонимом синдрома является симптомокомплекс.

Внешне регистрируемые признаки заболевания традиционно классифицируются на первичные и вторичные, что позволяет правильно понять механизмы патологического процесса и грамотно построить лечебные или коррекционные мероприятия. Еще К. Ясперс (1997) указывал на разнообразие смыслов, вкладываемых в понятия первичности и вторичности, что побудило его вычленить наиболее существенные стороны этих двух явлений.

Он писал, что первично то, что непосредственно обусловливается болезненным про­цессом, а вторично то, что уже затем обусловливается этими первыми, непосредственными воздействиями и носит побочный по отношению к ним характер.

В современной трактовке отношения между первичными и вторичными симптомами объясняются причинно-след­ственными отношениями, существующими между функциональными системами или их звеньями, которые обеспечивают протекание психического процесса или их комплексов. Признак побочности при этом утрачивает свою смысловую нагрузку, поскольку регистри­руемые вторичные нарушения и их симптомы также являются органической составляющей общего патологического контекста. Наличие сложных взаимоотношений внутри организ­ма и центральной нервной системы во многих случаях позволяет говорить и о третичных симптомах, которые своеобразно надстраиваются над вторичными и часто отсрочены во времени. В некоторых случаях третичные симптомы рассматриваются как попытки организ­ма и психики адаптироваться к возникшей патологии и как-то ее компенсировать.

Под несколько иным углом зрения первичность и вторичность трактуется Л.С. Вы­готским, который применительно к дефектологии выдвинул идею о сложной структуре аномального развития ребенка, в соответствии с которой наличие дефекта какого-либо одного анализатора либо интеллектуального дефекта вызывает не только выпадение одной локальной функции, а приводит к целому ряду изменений, формирующих целостную карти­ну своеобразного атипичного развития.

Сложность структуры аномального развития заклю­чается в наличии первичного дефекта, вызванного биологическим фактором, и вторичных, часто социально ориентированных нарушений, имеющих отношение к высшим психиче­ским функциям и возникающих под влиянием первичного дефекта в ходе последующе­го развития (как чувство малоценности). Например, интеллектуальная недостаточность, появляющаяся в результате первичного дефекта — органического поражения головного мозга, порождает вторичное нарушение высших познавательных процессов, определяю­щих социальное развитие ребенка.

Л.С. Выготский в «Основах дефектологии» писал, что слепота или глухота есть нормальное, а не болезненное состояние для слепого или глухого ребенка, и указанный порок ощущается им лишь опосредованно, вторично, как отраженный на него самого результат его социального опыта. При этом вторичному недо­развитию у ребенка подвергаются те функции, которые непосредственно связаны с исходно поврежденной (например, глухота порождает нарушения в развитии речи), и те, которые на момент повреждения находились в сенситивном периоде своего развития.

Механизмы, стоящие за первичными и вторичными симптомами, могут взаимодейство­вать друг с другом, то есть вторичные дефекты, в свою очередь, могут накладывать отпе­чаток на протекание первичных. Например, при ранних поражениях слухового анализатора недостаточное использование вторично недоразвитой речи будет приводить к ослаблению первично остаточного слуха.

По мнению Н.Ю. Максимовой и Е.Л. Милютиной (2000), особое место в группе вто­ричных дефектов занимают следующие личностные реакции на первичный дефект:

· Игнорирование часто встречается при олигофрении (умственной отсталости), оно связа­но с недоразвитием мышления и недостаточной критикой к успешности своей деятельности.

· Вытеснение относится к невротическому типу реагирования на дефект и проявляется в сознательном непризнании его существования при подсознательном конфликте, нако­плении негативных эмоций.

· Компенсация – такой тип реагирования, при котором происходит осознание дефекта замещение утраченной функции за счет более сохранных.

· Гиперкомпенсация –усиленное развитие сохранных функций, сочетающихся со стрем­лением доказать, что дефект не приводит к каким-либо проблемам.

· Астенический тип реагирования приводит к возникновению заниженного уровня при­тязаний, низкой самооценке, фиксации на осознании своей неполноценности.

Кроме деления на первичные и вторичные, психопатологические симптомы делятся на позитивные и негативные. Позитивные обозначают признаки патологической продукции психической деятельности, появление признаков, которые не встречаются при нормальной психической деятельности (сенестопатии, галлюцинации, бред и т. д.). Негативные соответствуют признакам обратимого или стойкого ущерба, изъяна, потери, дефекта, утраты того или иного психического процесса из целостной психической деятельности (амнезия, абулия, апатия и т. п.). Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни выступают в единстве и сочетании, а иногда их противопоставление вообще ставится под сомнение — и позитивные и негативные расстройства не только переплетаются между собой, но и имеют целый ряд общих свойств: могут быть обратимыми, стойкими, стационарными и прогрессирующими, относительно простыми и сложными.

Концепция первичности-вторичности может быть рассмотрена и под углом зрения работы мозга. Гипотезу об устойчивом патологическом состоянии при различных заболе­ваниях мозга выдвинула Н.П. Бехтерева с сотрудниками. В соответствии с предлагаемой концепцией, адаптация организма к изменившимся в результате болезни «внутренним условиям» происходит не только путем «восполнения» пораженных систем мозга его «здоровыми резервами», но и за счет формирования нового гомеостаза, нового устойчивого патологического состояния. Последнее формируется путем функциональной перестройки многих систем мозга, как пораженных болезнью, так и здо­ровых. Если патологический процесс прогрессирует, то функциональные системы вначале претерпевают количественные изменения, а затем, пройдя фазу дестабилизации, — каче­ственные, вызывающие поражение новых структур мозга и истощение компенсаторно-гипе­активных систем. Так возникает новое (вторичное) устойчивое патологическое состояние.

Очевидно, что разные симптомы в структуре синдрома играют различную роль — одни оказываются ведущими, обязательными, а другие встречаются вероятностно.

Применительно к детям чрезвычайно важным также представляется различение сим­птомов, связанных с повреждением, и симптомов, связанных с недостаточной функцио­нальной зрелостью того или иного участка мозга.

Контрольные вопросы

1. Что такое патопсихологический симптом и патопсихологический синдром?

2. Дайте краткое описание основных патопсихологических регистр-симптомов.

3. В чем суть первичных, вторичных и третичных симптомов?

4. В чем особенности трактовки первичности и вторичности симптомов по Л С. Выготскому?

5. Каковы основные типы психического реагирования на первичный дефект?