Определение сестринского диагноза выявление клинического синдрома
Средний и младший медицинский персонал наряду с врачами участвует в лечении пациента. На эту категорию сотрудников возлагается большая ответственность за жизнь и здоровье больного, поскольку именно от них зависит, как быстро человек будет выздоравливать. Поэтому медицинские сестры в процессе ухода за больным пишут своеобразные истории болезни, где выставляют свои диагнозы.
Определение и история
Сестринский диагноз – это характеристика здоровья пациента, собранная в процессе сестринского обследования и требующая от среднего медицинского персонала активного вмешательства. Он представляет синдромный или симптомный диагноз, который основывается на предъявляемых пациентом жалобах.
Впервые это понятие появилось в Соединенных Штатах Америки в середине прошлого века. Официально его приняли и ввели на законодательном уровне только в 1973 году. Для медицинских сестер существуют справочники, в которых перечислены все возможные диагнозы. Сестра должна обосновать свою точку зрения по отношению к каждому конкретному пациенту.
Этапы сестринского процесса
Определение сестринского диагноза является частью большого процесса. Выполнение всех его этапов помогает больным быстрее восстанавливаться и избавляет врача от некоторых обременительных обязанностей.
- Первый этап – обследование. Медицинская сестра собирает и оформляет данные пациента. Для этого между медперсоналом и больным должен установиться доверительный контакт.
- Второй этап – диагноз. Сестра определяет имеющиеся проблемы у пациента для того, чтобы в силу своей компетенции их решать. Кроме того, выделяют еще потенциальные проблемы, которые могут возникнуть в ближайшем будущем.
- Третий этап – планирование. Это составление плана действий для облегчения состояния больного.
- Четвертый этап – реализация плана по уходу за конкретным пациентом. Выделяют три категории сестринского вмешательства (независимое, взаимозависимое и зависимое), и в каждом индивидуальном случае медсестра должна решить, какое ей выбрать, чтобы помочь человеку выздороветь.
- Пятый этап – оценка работы. Она включает реакции пациента на проделанную работу, достижение целей из п.3 и качество оказанной помощи.
Проблема пациента и сестринская проблема
Медсестра должна уметь формулировать сестринский диагноз. Это показатель ее состоятельности как медработника. Но кроме этого, согласно плану, приведенному выше, она должна выделять проблемы пациента и решать их.
Проблемы пациента – это субъективная реакция больного человека на свою болезнь. Она может никак не соотноситься с объемом урона, нанесенного здоровью. Все зависит от приоритетов пациента.
Сестринская проблема – это «сухой остаток», вывод из той информации, которую сестра получила от больного. Чем четче и проще сформулирована проблема, тем понятнее путь к ее разрешению.
Определение потребностей пациента
Медицинская сестра должна помнить, что в основе любой проблемы лежит неудовлетворение одной или нескольких потребностей. Сестринская проблема появляется в момент, когда пациент становится не в состоянии справляться с объемом повседневной работы, и это отражается на его здоровье.
Естественная реакция на такое положение вещей – гнев, обида и отчаянье. Пациент думает, что он теперь стал калекой, раз какое-то время и не по своей вине не способен сам о себе позаботиться. В этом случае медицинская сестра должна так организовать уход за больным, чтобы он не ощущал себя немощным. Тут важна психологическая сторона вопроса, так как давно известно, что эмоциональное состояние сильно влияет на скорость выздоровления и эффективность лечения.
Сестринский и врачебный диагноз
Эти понятия следует разделять. Сестринский диагноз – это описание внешней реакции пациента на патологический процесс, который развивается в его организме. В основе его лежит дисгармония в удовлетворении своих потребностей из-за болезни. Этот диагноз часто меняется в зависимости от физического и психического состояния больного. Кроме того, его формулировка должна находиться в пределах компетенции медсестры.
Врачебный диагноз – это наименование патологического процесса, которое отражает его локализацию, тяжесть и причину появления. В его основе лежит нарушение функции органа или системы в силу патофизиологических или патологоанатомических причин. Как правило, после постановки окончательного диагноза он уже не изменяется, и его формулировка всегда соответствует международной классификации болезней.
Классификация сестринских диагнозов
Эти группы не слишком обширны, но являются базовыми. Сестринский диагноз определяет реакцию пациента на свое заболевание. Исходя из этого, выделяют следующие категории сестринских проблем:
- физиологические;
- психологические (социальные).
К физическим проблемам относят нарушение питания, снижение иммунитета, чувство боли, отеки или, наоборот, обезвоживание, одышку, приступы удушья, кровохарканье. И это только малая толика того, что может происходить с больным. К физическим проблемам также относятся нарушения работы пищеварительного тракта и мочевыводящей системы, чесотка, нарушение гигиены и дефицит самоухода. Но все вышеперечисленные вопросы, так или иначе, возможно решить с применением ухода или медикаментов.
Психологические и духовные проблемы, к сожалению, не так легко устранить. К ним относят низкий уровень знаний о своем заболевании, страх и тревогу за свою жизнь, дефицит общения и поддержки, недоверие к медицинским работникам, отказ от лечения и другие. Иногда для того, чтобы решить данные проблемы, медицинской сестре приходится вживаться в роль психолога, сиделки или подруги для пациента. Это необходимо, чтобы он расслабился и почувствовал себя комфортно.
Приоритеты и критерии их выбора
Необходимо выделить основные приоритеты, прежде чем выставлять сестринский диагноз. Это первоочередные и самые важные для больного проблемы. Такое ранжирование необходимо для того, чтобы установить очередность сестринских манипуляций и составить план их реализации, а также целесообразность и степень вмешательства.
Критериями выбора приоритетов являются:
1. Любые неотложные состояния (риск развития кровотечения, инфаркта миокарда, остановки сердца).
2. Проявления, которые в данный момент являются самыми мучительными для больного.
3. Наличие проблем, которые в недалеком будущем могут привести к осложнениям.
4. Проблемы, решение которых поможет разрешить некоторые другие трудности.
Примеры сестринских диагнозов
Постановка сестринского диагноза обычно не занимает много времени. Опытная медсестра может после нескольких минут общения с пациентом расставить акценты на его проблемах и продумать план действий. Ей для этого нет необходимости формулировать и записывать диагноз. Но молодые медсестры должны делать записи о состоянии каждого больного в специальный журнал, отмечать, что из плана уже реализовалось, а какие моменты необходимо подкорректировать ввиду изменившегося состояния больного. В колонку «Диагноз» медсестра может записать следующее:
- повышенное артериальное давление;
- общая слабость;
- снижение эмоционального фона, стресс;
- страх;
- рвота;
- недержание мочи;
- необходимость моральной поддержки и др.
Таким образом, сестринский диагноз имеет немалое значение в благоприятном прогнозе на выздоровление.
Источник
Эталоны ответов
1 в, 2 г, 3 в, 4 а, 5 в, 6 г, 7 г, 8 в, 9 б, 10 в, 11 г, 12 б, 13 б, 14 б, 15 г, 16 в, 17 б, 18 г, 19 в, 20 б, 21 г, 22 б, 23 г, 24 г, 25 в, 26 в, 27 г, 28 б, 29 а, 30 в, 31 а, 32 а, 33 в, 34 а, 35 в, 36 а, 37 в.
1. Программный документ “Философия сестринского дела в России” был принят в
а) Каменск-Подольске, январь 1995 г.
б) Москве, октябрь 1993 г.
в) Санкт-Петербурге, май 1991 г.
г) Голицыно, август 1993 г.
2. Физиологическая проблема пациента
а) одиночество
б) риск суицидальной попытки
в) беспокойство по поводу потери работы
г) нарушение сна
3. Цель сестринского процесса
а) диагностика и лечение заболевания
б) обеспечение приемлемого качества жизни в период болезни
в) решение вопроса об очередности мероприятий ухода
г) активное сотрудничество с пациентом
4. Предмет изучения биоэтики
а) моральные и нравственные аспекты взаимоотношения между людьми
б) профессиональный долг медицинской сестры
в) история сестринского дела
г) профессиональные знания и умения медицинской сестры
5. Первый уровень в пирамиде человеческих ценностей (потребностей) психолога А.Маслоу
а) принадлежность
б) физиологические потребности
в) достижение успеха
г) безопасность
6. К физиологической потребности, согласно иерархии А.Маслоу, относится
а) уважение
б) знание
в) дыхание
г) общение
7. Страх смерти является проблемой
а) психологической
б) физической
в) социальной
г) духовной
8. Количество уровней в иерархии основных жизненно важных потребностей, по А.Маслоу
а) четырнадцать
б) десять
в) пять
г) три
9. Вершиной иерархии потребностей человека, по А. Маслоу, является
а) социальная потребность
б) потребность в самоуважении и уважении окружающих
в) потребность в самореализации личности
г) потребность в безопасности
10. Первым теоретиком сестринского дела является
а) Ю. Вревская
б) Е. Бакунина
в) Д. Севастопольская
г) Ф. Найтингейл
11. Понятие жизненно важная потребность человека означает
а) способность функционировать независимо
б) дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека
в) любое осознанное желание
г) потребность человека в самоактуализации
12. Автор модели ухода, основанной на 14 потребностях человека
а) Бакунина Екатерина Михайловна
б) Пирогов Николай Иванович
в) Флоренс Найтингейл
г) Вирджиния Хендерсон
13. Цели сестринского ухода бывают
а) краткосрочными
б) общими
в) личными
г) не конкретными
14. Количество этапов сестринского процесса
а) два
б) три
в) семь
г) пять
15. Третий этап сестринского процесса включает
а) планирование объема сестринских вмешательств
б) срочное оказание неотложной помощи
в) выявление проблем пациента
г) сбор информации
16. Второй этап сестринского процесса включает
а) планирование объема сестринских вмешательств
б) выявление проблем пациента
в) сбор информации о пациенте
г) определение целей сестринского ухода
17. Слово “диагнозиз” в переводе с греческого языка означает
а) болезнь
б) признак
в) состояние
г) распознавание
18. К вербальному относят общение с помощью
а) мимики
б) слова
в) жеста
г) взгляда
19. Пример независимого сестринского вмешательства
а) использование газоотводной трубки
б) организация взаимопомощи в семье пациента
в) назначение горчичников
г) назначение лечебного стола и режима двигательной активности
20. Сестринский диагноз (проблемы пациента)
а) недержание мочи
б) ангина
в) цианоз
г) асфиксия
21. Автор модели сестринского дела
а) Доротея Орем
б) Юлия Вревская
в) Абрахам Маслоу
г) Николай Пирогов
22. Проблема задержка стула
а) второстепенная
б) потенциальная
в) эмоциональная
г) настоящая
23. Социальные потребности пациента
а) сон
б) жажда
в) признание
г) еда
24. Первый этап сестринского процесса включает
а) прогнозирование результатов ухода
б) беседу с родственниками пациента
в) определение существующих и потенциальных проблем пациента
г) профилактику осложнений
25. Определение сестринского диагноза
а) выявление клинического синдрома
б) выявление конкретного заболевания
в) выявление причины заболевания
г) описание проблем пациента, связанных с реакциями на заболевание
26. К субъективному методу сестринского обследования относится
а) определение отеков
б) расспрос пациента
в) измерение артериального давления
г) знакомство с данными медицинской карты
27. Сестринский диагноз
а) может изменяться в течение суток
б) не отличается от врачебного
в) определяет болезнь
г) имеет цель вылечить
28. Специализированное учреждение для оказания паллиативной помощи
а) хоспис
б) поликлиника
в) медсанчасть
г) станция скорой помощи
29. Понятие сестринского диагноза впервые появилось
а) в Японии
б) в Соединенных Штатах Америки
в) в России
г) в Англии
30. Иерархию основных человеческих потребностей предложил американский психолог
а) Бюлау
б) Маслоу
в) Терц
г) Рой
31. Количество сердечных сокращений в одну минуту у взрослого в норме
а) 100-120
б) 90-100
в) 60-80
г) 40-60
32. К свойствам дыхания относится
а) тип
б) тонус
в) наполнение
г) напряжение
33. Количество дыханий в одну минуту у взрослого в норме
а) 30-36
б) 22-28
в) 16-20
г) 10-12
34. Одно из свойств пульса
а) напряжение
б) гипотония
в) тахипноэ
г) атония
35. Выберите из предложенного перечня сестринский диагноз
а) нарушено удовлетворение потребности в безопасности
б) персонал избегает контактов с пациентом
в) сердечная недостаточность
г) дефицит знаний по уходу за стомой
36. По наполнению пульс различают
а) ритмичный, аритмичный
б) скорый, медленный
в) полный, пустой
г) твердый, мягкий
37. Наиболее взаимосвязаны свойства пульса
а) напряжение и наполнение
б) напряжение и ритм
в) частота и ритм
г) скорость и частота
38. Измерение артериального давления относится к вмешательству
а) зависимому
б) независимому
в) взаимозависимому
г) в зависимости от ситуации
39. Разность между систолическим и диастолическим артериальным давлением называется
а) максимальным артериальным давлением
б) минимальным артериальным давлением
в) пульсовым давлением
г) дефицитом пульса
40. Максимальное давление – это
а) диастолическое
б) систолическое
в) аритмическое
г) пульсовое
41. Антропометрия включает измерение
а) роста
б) пульса
в) температуры
г) артериального давления
42. К инвазивным манипуляциям относится
а) смена постельного белья
б) осмотр кожных покровов
в) постановка горчичников
г) промывание желудка
43. Кратковременная потеря сознания – это
а) кома
б) коллапс
в) обморок
г) сопор
44. Пульс взрослого в покое 98 ударов в мин.
а) норма
б) тахикардия
в) брадикардия
г) аритмия
45. К свойствам пульса относится
а) глубина
б) тонус
в) частота
г) тип
46. По напряжению различают пульс
а) ритмичный, аритмичный
б) скорый, медленный
в) полный, пустой
г) твердый, мягкий
47. Время подсчета пульса при аритмии (в сек.)
а) 60
б) 45
в) 30
г) 15
48. Пульс не определяют на
а) сонной артерии
б) височной артерии
в) лучевой артерии
г) брюшной артерии
49. Правильно сформулированная цель сестринского вмешательства
а) у пациента не будет одышки
б) пациент получит достаточно жидкости
в) пациент бросит курить после беседы с сестрой
г) пациент будет уметь одеваться самостоятельно к концу недели
50. Нормальные цифры диастолического артериального давления у взрослого (мм рт. ст.)
а) 120-130
б) 100-110
в) 60-90
г) 40-50
51. По частоте пульс различают
а) нормальный
б) твердый
в) полный
г) аритмичный
52. Величина пульса зависит от
а) напряжения и наполнения
б) напряжения и частоты
в) наполнения и частоты
г) частоты и ритма
53. На первом этапе сестринского процесса требуется
а) умение проводить беседу с пациентом и его родственниками
б) согласие лечащего врача
в) согласие старшей медсестры
г) согласие заведующего отделением
54. Четвертый этап сестринского процесса – это
а) реализация плана сестринских вмешательств
б) обследование-сбор информации о больном
в) оценка эффективности действий, причин, ошибок и осложнений
г) постановка сестринского диагноза
55. Пятый этап сестринского процесса – это
а) составление плана сестринской помощи
б) сбор информации о пациенте
в) оценка эффективности действий, причин ошибок и осложнений
г) определение нарушенных потребностей, существующих и потенциальных проблем человека в связи со здоровьем
56. Классификация сестринских диагнозов (проблем пациента)
а) краткосрочные и долгосрочные
б) настоящие и потенциальные
в) партнерские, авторитарные и контрактные
г) технические, духовные, социальные
Источник
Компоненты сестринского диагноза и требования к нему
Определение 1
Сестринский диагноз – это выявление и определение нарушенных функций организма больного и его потребностей, возникающих в связи с этим, иными словами, это – формулировка уже существующих и потенциальных проблем, определяемых особенностями состояния здоровья пациента.
Сестринский и врачебный диагнозы являются абсолютно разными понятиями. Если врачебный диагноз подразумевает определение патологического процесса с отражением его локализации, тяжести течения и причины появления, то сестринский диагноз заключается в описании внешних реакций пациента на этот патологический процесс.
Сестринский диагноз является этапом сестринского процесса, выполнение всех элементов которого в совокупности способствует более быстрому восстановлению больного и освобождает лечащего врача от некоторых обязанностей.
Этапы сестринского процесса:
- Первый этап – сестринское обследование. На этом этапе медицинской сестрой собирается и оформляется информация о пациенте.
- Второй этап – сестринский диагноз. На этом этапе медицинская сестра определяет и формулирует различного характера проблемы, имеющиеся у конкретного пациента, в целях дальнейшего их решения в пределах своей компетенции. Также сестринский диагноз предполагает определение еще и потенциальных проблем, которые в ближайшем будущем могут только возникнуть.
- Третий этап – сестринское планирование. На этом этапе медицинская сестра составляет план действий, способствующих решению проблем больного и облегчению его состояния.
- Четвертый этап – сестринское вмешательство. На этом этапе медицинская сестра реализует план ухода за конкретным пациентом. Сестринское вмешательство может быть независимым, взаимозависимым и зависимым. Выбор категории вмешательства медсестра выбирает самостоятельно с учетом особенностей каждого случая. Главное, чтобы действия помогали человеку выздороветь.
- Пятый этап – подведение итогов. При оценке работы учитываются впечатления пациента и его родственников от проделанной работы, степень достижения целей, установленных при сестринском планировании, и качество оказанной помощи.
Сестринский диагноз включает в себя три компонента: собственно формулировка болезненной реакции адаптации, причина проблемы и проявления болезненной реакции.
Сестринский диагноз должен соответствовать нескольким условиям:
- Наличие противоречия между имеющимся уровнем адаптации больного и идеальным ее уровнем, которого хотелось бы достичь. Например, продолжительность сна больного составляет только 4 часа из желаемых 7 часов.
- Четкая формулировка, отражающая причастность проблемы к конкретному пациенту, для которого она является значимой.
- Реальность разрешимости проблемы.
- Необходимость наличия для решения проблемы специальных знаний, навыков и методик, то есть профессионального подхода.
Классификация проблем пациента, определяющих сестринский диагноз
Существуют несколько классификаций проблем пациента в зависимости от определяющего критерия.
Так, в зависимости от срочности решения и важности проблемы могут быть приоритетными, или первоочередными, и второстепенными.
Определение 2
Приоритетные проблемы – это проблемы пациента, представляющие опасность для жизни больного или угрозу жизни окружающим людям, а также способствующие ухудшению течения заболевания или являющиеся факторами риска развития осложнений.
К второстепенным проблемам относятся социальные вопросы, не требующие немедленного разрешения.
В зависимости от лица, определяющего проблемы, они подразделяются на объективные (определяемые медицинской сестрой) и субъективные (выдвигаемые самим пациентом).
В зависимости от временного периода, в котором проблемы возникают, они бывают настоящими (фактическими, актуальными, действительными, имеющимися на момент осмотра) и потенциальными, возникновение которых вероятно в ближайшем будущем.
Примерами потенциальных проблем могут служить: риск появления пролежней у малоподвижного или неподвижного пациента; риск травм и падений в связи с головокружением; риск обезвоживания у пациентов с частым жидким стулом и рвотой; риск самоубийства и суицидальных попыток в связи с особенностями психического состояния пациента; риск ухудшения течения болезни вследствие неправильного приема лекарственных препаратов и др.
В зависимости от типа реакции пациента на заболевание, связанные с ним проблемы подразделяются на следующие категории:
- Физиологические. Примерами таких проблем являются нарушения функций различных систем и органов. Например, отсутствие аппетита, одышка, чувство удушья, непрекращающийся кашель, недостаточность или избыток питания, наличие острых или хронических болей, ослабление защитных функций организма, обезвоживание или отеки, сердечная и/или дыхательная недостаточность, застой мокроты, кровохарканье, нарушение глотания, запоры, диарея, метеоризм (усиленное газообразование в кишечнике), недержание кала и/или мочи, хроническая или острая задержка мочи, кожный зуд, нарушения целостности кожных покровов, выраженная общая слабость, лихорадка, нарушения памяти, речи, внимания, дефицит самостоятельного ухода и недостаточный уровень самогигиены и т.д.
- Психологические. К проблемам этой группы относятся, например: чувства тревоги, страха, в том числе страха смерти, беспокойства; дефицит знаний пациента (о правильном питании при своем заболевании, непосредственно о самом заболевании, о здоровом образе жизни, о правилах приема лекарственных средств и др.); дефицит семейной поддержки; дефицит досуга; дефицит общения; неэффективное исполнение назначенной схемы лечения или отказ от приема лекарств в силу различного рода убеждений; недоверие медицинскому персоналу; нарушенное представление больного о своем внешнем виде; недостаточная адаптация членов семьи к наличию заболевания у одного из них; чувства ложной вины и ложного стыда перед родственниками из-за своей болезни; наличие конфликтных ситуаций в семье и других стрессовых моментов, усугубляющих состояние здоровья пациента.
- Социальные. Примерами проблем этой группы являются такие последствия заболевания, как разрушение семьи, социальная изоляция, потеря работы и, как следствие, материальная нестабильность и беспокойство, касающееся финансового положения, при выходе на инвалидность.
- Духовные. Примером таких проблем является потеря идеалов, стремлений и даже смысла жизни.
Замечание 1
Три последние группы сестринских проблем (диагнозов) иногда объединяют в одну группу (психосоциальную).
Источник