Ортодромная тахикардия при впв синдроме

Существуют различные формы нарушения ритма и ортодромная тахикардия одна из них. При этой патологии важно правильно и быстро восстановить синусовый ритм, чтобы не нужно было задаваться вопросом, опасно ли это расстройство сердечной деятельности.

Ортодромная тахикардия (ОТ) клинически мало чем отличается от других форм тахикардии. Главные ее особенности связаны с наличием дополнительных путей, через которые проходит волна возбуждения.

Встречаемость ортодромной тахикардии практически такая же, как атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

Заболевание в основном диагностируется электрокардиографией при необходимости с использованием других инструментальных методов исследования. Клинически патология менее благоприятна, чем реципрокная тахикардия, поскольку при ортодромной определяется более высокая частота сердечных сокращений. В некоторых случаях наблюдается связь с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW синдром).

Видео Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW) – causes, symptoms & pathology

Описание ортодромной тахикардии

Патология развивается на фоне скрытых дополнительных каналов проведения импульсов. Механизм возникновения подобен ре-ентри, поскольку образуется контур, по которому импульс проходит антероградно к желудочкам через атриовентрикулярный узел, а ретроградно – к предсердиям, при этом как раз принимают участие дополнительные пути проведения. Подобное антероградное проведение не наблюдается при других видах аритмии (мерцательной, реципрокной или наджелудочковой тахикардии).

Для ортодромной тахикардии характерен запуск не только предсердными экстрасистолами, но и желудочковыми.

Симптомы ортодромной тахикардии

Для заболевания характерны такие же проявления, как и для реципрокной тахикардии. Больные жалуются на астеновегетативные расстройства в виде головокружения слабости, ощущение пульсации в голове и на шее.

Характерные для ортодромной тахикардии признаки:

• приступы начинаются и заканчиваются внезапно;
• частота сердечных сокращений составляет 160-200 в минуту;
• ритм правильный, регулярный.

Ортодромная тахикардия часто связана с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, при котором отмечаются следующие ощущения:

• нехватки воздуха;
• замирания сердца;
• сердцебиения, чаще ритмичное, чем неритмичное.

В сложных случаях, зачастую при наличии органической патологии сердца, возникают пресинкопальные состояния и синкопы.

Причины появления ортодромной тахикардии

Спровоцировать развитие ортодромной тахикардии могут факторы внешнего воздействия: курение, избыточное потребления алкоголя, частые нервные и физические перенапряжения.

Основная причина появления ОТ лежит во врожденной патологии – наличии дополнительного канала проведения импульсов, который составляет основу образования тахикардии по типу ре-ентри. Зачастую дополнительный канал представлен пучком Кента, который соединяет предсердия с желудочками помимо атриовентрикулярного соединения.

Дополнительный путь сообщения как правило не влияет на сократимость желудочков, поэтому заболевание без органической патологии сердца не вызывает гемодинамических нарушений.

Виды / фото ортодромной тахикардии

Патология может проявляться в двух видах:

• Явная ортодромная тахикардия – во время электрокардиографии на фоне синусового ритма определяются δ-волны, которые подобны таковым при синдроме WPW.

• Скрытая ортодромная тахикардия – на электрокардиографии не проявляется, ритм остается правильный, то есть синусовым, при этом импульсы проходят только ретроградно.

В ходе своего развития ортодромная тахикардия всегда вовлекает в процесс проведения внеочередного импульса один из желудочков. В связи с этим часто развивается блокада ножки Гиса на стороне поражения, приводящая к замедлению частоты сердечных сокращений.

Блокада левой ножки Гиса более характерна для ортодромной тахикардии, чем для атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

Диагностика ортодромной тахикардии

Определение дополнительного пути довольно сложная задача. Для ее выполнения зачастую используют картирование электрической активности предсердий. Как правило, большая часть скрытых каналов находится с левой стороны, поэтому в период приступа волна возбуждения сначала проходит по левому предсердию. Подобные изменения фиксируются специальным зондом-электродом.

На стандартной электрокардиограмме определяются следующие изменения:

• Наблюдается наложение зубцов Р на сегмент ST или зубец Т, что связано с
• нарушенной очередностью возбуждения предсердий и желудочков.
• Увеличивается протяженность интервала RP, которая при ОР составляет 100 мс и более.
• Желудочковые комплексы QRS чаще узкие, чем широкие.

Видео Синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта) | ЭКГ

Лечение и профилактика ортодромной тахикардии

Аналогично таковому при реципрокной тахикардии. Начинается с восстановления нормального синусового ритма, для чего используется либо электроимпульсная терапия, либо медикаменты в сочетании с вагусными пробами.

После купирования приступа решается вопрос с дальнейшей профилактикой пароксизмов. Сегодня все чаще используют радиочастотную абляцию, с помощью которой пересекаются дополнительные каналы проведения импульсов.

Перед РЧА проводится электрофизиологическое исследование в полном объеме, что позволяет исключить другие формы пароксизмальной аритмии и установить точное местонахождение дополнительных каналов. В некоторых случаях их количество не ограничивается двумя-тремя путями. Катетерное разрушение дополнительных каналов оказывается эффективным в 90% случаев, при этом наблюдается минимальная вероятность осложнений.

WPW синдром (синдром Вольфа-Паркинсона-Вайта) — синдром предвозбуждения. Часто сочетается с пороками сердца.

Феномен WPW — электрокардиографические критерии есть, но приступы отсутствуют.

Синдром WPW — есть и электрокардиографические проявления, и приступы тахикардии.

Типы синдрома WPW

A тип WPW

• пространственный вектор электрической оси сердца направлен вправо
• максимальный комплекс QRS в отведениях II, III, aVF
• в отведениях I, aVL дельта волна может быть отрицательной
• в отведенрях V1, V2 признаки гипертрофии или блокады правой ножки пучка Гиса

B тип WPW

• электрическая ось сердца направлена влево
• максимальный комплекс QRS в отведениях I, aVL
• в отведениях II, III, aVF комплекс QS (тип QRS)
• максимальный комплекс QRS с положительной дельта волной в отведениях V5, V6

AB тип WPW

• по стандартным отведениям ось отклонена влево
• по грудным отведениям — блокада правой ножки пучка Гиса

Все эти типы временами могут меняться.

Клинические формы синдрома WPW

1. Манифестирующая форма — добавочный путь может функционировать как антероградно, так и ретроградно. Чаще всего работает пучок Кента.
2. Интермиттирующая форма — характеризуется перезодящими признаками предвозбуждения.
3. Скрытый вариант WPW — добавочные пути являются ретроградно проводящими, вследствие более продолжительного рефрактерного проведения в них. Но иногда ретроградные пути могу быть медленно ретроградно проводящими вместо быстрых.
4. Латентная форма WPW — возникает при электрической стимуляции предсердий.

ЭКГ признаки синдрома WPW

• укорочение интервала P-R (P-Q)<0,12 сек
• дельта волна на восходящем колене комплекса QRS, что свидетельствует о предвозбуждении
• расширенный комплекс QRS≥0,12 сек
• дискордантное смещение сегмента ST-T
• выраженность дельта волны зависит от того, какая часть желудочков возбуждается по добавочному пути. Дельта волна может быть отрицательной и положительной.

Классификация добавочных путей

1. АВ-соединение (правостороннее, левостороннее, двустороннее), пучок Кента
2. Нодовентрикулярное соединение (соединяет дистальную часть АВ-узла с межжелудочковой перегородкой), волокна Махейма.
3. Фасцикуловентрикулярное соединение — ствол пучка Гиса с сократительным миокардом, волокна Махейма и Лева.
4. Атриофасцикулярный тракт — соединение правого предсердия со стволом пучка Гиса. Тракт Брашен-Моше.
5. Атрионодальный тракт — задний межузловой тракт Джеймса. Связывает синусовый узел с дистальной частью АВ-узла с NH-зоной.

При нодовентрикулярном соединении

• интервал PR — нормальный (0,12-0,20 сек)
• дельта волна отсутствует или есть только намек на нее
• комплекс QRS нормальный

Фасцикуловентрикулярный вариант предвозбуждения желудочков

• интервал PR — нормальный
• дельта волна может быть
• комплекс QRS немного расширен

Синдром укороченного интервала PR

• функционирует атрионодальный и атриофасцикулярный тракт
• интервал PR ≤0,11 сек
• дельта волна отсутствует
• вторичные процессы реполяризации отсутствуют

Осложнения на фоне синдрома WPW

На фоне синдрома WPW могут быть следующие осложнения:

1. пароксизмальная реципрокная АВ-тахикардия — 85%
2. пароксизмальная фибрилляция предсердий — 15%
3. трепетание предсердий — 5%
4. сочетание у одного больного приступов реципрокной АВ-тахикардии и пароксизмальной формы фибрилляции или трепетания предсердий.
5. внезапная смерть на фоне синдрома WPW наступает в 0,2% случаев

Пароксизмальная тахикардия на фоне WPW

1. Пароксизмальная реципрокная АВ-тахикардия составляет более 80% случаев
2. Фибрилляция предсердий 15%, трепетание — 5%
3. Сочетание реципрокной АВ-тахикардии и фибрилляции/трепетания предсердий
4. 0,2% внезапная смерть

Пароксизмальная реципрокная АВ-тахикардия при продольном разделении АВ-узла на 2 электрофизиологических канала — обычного и необычного типов.

Механизм развития АВ-узловой реципрокной тахикардии

Sloy Fast — наличие тахикардии с узкими комплексами QRS, суправентрикулярная тахикардия, R-R одинаковые, частота 150-180 и более импульсов в минуту.

Признаки

• зубец P позади комплекса QRS
• интервал RP’ короткий, 90 мсек и менее
• интервал PR длинный
• RP менее 50% от R-R

Атипичная реципрокная АВ-тахикардия

или бысто-медленная реципрокная АВ-тахикардия

• сначала импульс идет по B-пути, затем по a-пути
• RP>1/2 от R-R
• RP>PR
• RP>90 мсек

Ортодромная тахикардия

Признаки

• узкий комплекс QRS, интервал R-P-одинаковый
• частота 180-250 в минуту
• происходит ретроградная активация предсердий, поэтому:

— дискретный отрицательный зубец P в отведениях II, III, aVF

— RP-P’R

— RP — 100 мсек и более

— RP<50% R-R

Добавочные пути являются ретроградно проводящими.

При возникновении экстрасистолы, экстрасистолический импульс пытается провестись через добавочный путь и АВ-соединение. По добавочному пути провестись не получается, поэтому проводится через АВ-узел. Вследствие этого возникает комплекс QRS. Далее экстрасистолический импульс застает функционирующим добавочный путь в ретроградном направлении. Ретроградно возбуждает предсердия, поэтому позади комплекса QRS появляется зубец P. Экстрасистолический импульс возвращается в АВ-узел. И если АВ-узел вышел из рефрактерного периода, то возникает круговой ритм с антероградным проведением через АВ-соединение, ретроградно по добавочному пути.

Возникает ортодромная реципрокная АВ-тахикардия. Ортодромная означает что она проходит по АВ-соединению, реципрокная — по добавочному пути. Выглядит такая тахикардия как Sloy-Fast.

Атипичная ортодромная реципрокная АВ-тахикардия

Возникает вследствие того, что добавочные пути являются медленно ретроградно проводящими с затухающим (докрементным) вентрикуло-артериальным проведением, у детей имеет хроническое течение.

Проходит антероградно через АВ-соединение, затем медленно ретроградно по добавочному пути, воспринимается миокардом предсердий и возвращается в АВ-узел.

Признаки

• RP>PR
• RP>50% от R-R (похожа на Fast-Sloy)

На фоне синдрома WPW есть альтернация комплекса QRS, есть вовлечение добавочного пути на фоне тахикардии.

На фоне ортодромной АВ-тахикардии возможно присоединение блокады правой и левой ножек пучка Гиса.

-Если присоединилась блокада правой ножки, то этот добавочный путь ретроградно проводящий.

— ортодромная тахикардия + блокада левой ножки пучка Гиса

Антидромная реципрокная АВ-тахикардия при синдроме WPW

Добавочный путь обладает нормальным эффективным рефрактерным периодом. При антидромной реципрокной АВ-тахикардии происходит антероградное распространение импульса по добавочному пути и ретроградно через АВ-соединение.

Признаки

• комплексы QRS — широкие, продолжительность 0,12 сек и более
• морфология комплекса QRS напоминает желудочковую тахикардию, а именно левожелудочковую тахикардию. Но по клинической картине антидромная реципрокная АВ-тахикардия совсем не похожа на желудочковую тахикардию, пациент разговаривает и вообще ведет себя обычно.
• RP-PR
• частота 150-250 импульсов в минуту

Фибрилляция предсердий при синдроме WPW

Фибрилляция предсердий возникает вторично, после предшествующего приступа реципрокной АВ-тахикардии.

Отмечается неблагоприятный прогноз в течении заболевания. В предсердиях возникают дистрофические изменения из-за того, что все время происходит ретроградное возбуждение предсердий. Это способствует появлению приступов фибрилляции и трепетания предсердий.

Фибрилляция предсердий на фоне скрытого синдрома WPW

Фибрилляция предсердий на фоне скрытого синдрома WPW или на фоне продолжительного эффективного рефрактерного периода в добавочных путях.

Волны фибрилляции предсердий распространяются на желудочки через АВ-соединение. К этому добавляется функционирующие АВ-блокады. Далее волны фибрилляции распространяются на желудочки через антероградно функционирующие добавочные пути. Это может привести к внезапной смерти, возникновению тахиаритмий, которые могут трансформироваться в фибрилляцию желудочков.

При диагностике фибрилляции предсердий на фоне синдрома WPW на электрокардиограмме, нужно выбирать самый короткий интервал R-R:

• если интервал R-R 220 мсек и менее, то очевиден риск развития фибрилляции желудочков
• интервал R-R 250-300 мсек — возможен риск развития фибрилляции желудочков
• интервал R-R >300 мсек — незначительный риск

На фоне тахисистолии появляются узкие комплексы QRS. Объясняется это тем, что как только урежается частота сердечных сокращений, импульс проводится через АВ-соединение, появляется узкий комплекс QRS, который имеет суправентрикулярный вид. Также може быть частичный захват комплексов, он и не узкий и не широкий, такой комплекс называется сливным.

И узкий и сливной комплекс подтверждают фибрилляцию предсердий на фоне WPW.

Лечение

В данном случае нужно назначать антиаритмики 1а или 1с классов — например, аймалин. Или проводить дефибриляцию.

Строго противопоказаны:

• сердечные гликозиды
• верапамил

Эти препараты противопоказаны, так как они увеличивают рефрактерный период в АВ-узле и укорачивают рефрактерный период в добавочных путях. Поэтому интервал R-R становится еще короче!

Может возникнуть фибрилляция предсердий на фоне синдрома WPW с высокой частотой желудочковых сокращений.

Трепетание предсердий на фоне синдрома WPW

На фоне синдрома WPW трепетание предсердий является неблагоприятным поворотом в развитии заболевания.

Трепетание предсердий осуществляется через АВ-соединение.

Трепетание предсердий с антероградным распространением импульсов по добавочному пути характеризуется высоким желудочковым ответом.

• ритм правильный
• комплексы QRS деформированы, широкие
• Частота 300 и более (у желудочковой тахикардии частота до 250)

Противопоказаны:

• сердечные гликозиды
• верапамил

Метки: A тип WPW, AB тип WPW, B тип WPW, WPW, WPW-синдром, WPW-феномен, АВ-соединение, АВ-узловая реципрокная тахикардия, Аритмии, Атипичная реципрокная АВ-тахикардия, Атрионодальный тракт, Атриофасцикулярный тракт, волокна Махейма, волокна Махейма и Лева, добавочные пути, Нодовентрикулярное соединение, Ортодромная тахикардия, пароксизмальная тахикардия, пучок Кента, ретроградно проводящие пути, Тракт Брашен-Моше, трепетание предсердий на фоне WPW, Фасцикуловентрикулярное соединение, фибрилляция предсердий, ФП, ЭКГ