Основные лабораторные синдромы при патологии печени
Болезни печени сопровождаются рядом клинических синдромов, знание которых имеет важное значение для своевременной диагностики и адекватной терапии заболеваний печени. К основным лабораторным синдромам заболевания печени относятся:
1) синдром цитолиза гепатоцитов (цитолитический синдром);
2) синдром холестаза (внутрипеченочный и внепеченочный);
3) мезенхимально-воспалительный синдром;
4) синдром недостаточности синтетических процессов в гепатоцитах (синдром печеночно-клеточной недостаточности);
5) синдром токсического поражения печени;
6) синдром опухолевого роста.
Каждому синдрому соответствуют определенные биохимические нарушения, выявляемые с помощью методов клинической лабораторной диагностики.
Синдром цитолиза гепатоцитов
Цитолитический синдром обусловлен нарушением целостности мембран гепатоцитов, распадом мембранных структур, гиперферментемии. Различают 2 стадии цитолиза: стадия некробиоза и некробиотическую. Стадия некробиоза является биохимической и носит обратимый характер. Стадия некробиоза характеризуется морфологическими нарушениями и может привести к развитию цирроза печени.
К лабораторным признакам цитолитического синдрома относятся:
1) ферменты, находящиеся в цитоплазме гепатоцита, активность которых возрастает в плазме крови: АЛТ, АСТ, коэффициент де Ритиса , ЛДГ и ее изофермент ЛДГ5, ГлДГ и др.);
2) гипербилирубинемия (преимущественно за счет прямого (коньюгированного/связанного билирубина);
3) повышение в сыворотке крови концентрации железа и ферритина.
Основными ферментами синдрома цитолиза являются АЛТ, АСТ, ЛДГ и ГлДГ. Условно их можно поделить на цитоплазматические и митохондриальные. К цитоплазматическим относятся АЛТ и цитоплазматический изофермент АСТ. К митохондиальным – митохондриальный изофермент АСТ и ГлДГ.
При заболеваниях печени используют коэффициент де Ритиса (dc Ritis coefficient, АсАТ/АлАТ и АСТ/АЛТ) — соотношение активности сывороточных АСТ (аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланинаминотрансфераза). Значение коэффициента в норме составляет 1,33±0,42 или 0,91-1,75. Коэффициент де Ритиса в пределах нормальных значений (0,91-1,75) обычно характерен для здоровых людей. Расчёт Коэффициента де Ритиса целесообразен только при выходе АСТ и/или АЛТ за пределы референсных значений.
При неосложненном синдроме цитолиза митохондриальные структуры повреждаются мало, поэтому общее количество попадающего в кровь ACT невелико, если его сопоставить с количеством АЛТ, которая целиком локализуется в цитозоле и переходит в кровь при повреждении последнего. Как следствие этого, соотношение АСТ/АЛТ, при вирусных гепатитах определяется в пределах 0,6-0,8. Отношение АСТ/АЛТ менее единицы характерно и для холестатического синдрома и во всех случаях, когда активность АЛТ превышает АСТ (большинство пациентов с токсическим гепатитом, инфекционным мононуклеозом, внутрипеченочным холестазом), что говорит о преимущественном повреждении цитоплазматической мембраны гепатоцита и преморфологической стадии заболевания, носящей обратимый характер.
Повышение коэффициента де Ритиса более единицы (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки и выходом в кровь митохондриальных ферментов гепатоцита. Соотношение АСТ/АЛТ более 1,0 характерно для хронического активного гепатита с высокой степенью активности, цирроза печени, наличия метастазо в печень и опухоли печени. Отношение АСТ/АЛТ более 2,0 характерно для алкогольного поражения печени.
Синдром холестаза
Холеста́з (cholestasis; греч. cholē желчь + stasis стояние) – недостаточность выделения желчи, обусловленная нарушением ее выработки печеночными клетками или прекращением тока желчи по желчным протокам.
Различают внутрипеченочный и внепеченочный холестаз.
При внутрипеченочном (первичном) холестазе выделяют внутриклеточную, внутриканальцевую и смешанную формы. Синдром внутрипеченочного холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев и проявляется ультраструктурными изменениями гепатоцита, гиперплазией гладкой цитоплазматической сети, изменением билиарного полюса гепатоцита и накоплением компонентов желчи в гепатоците.
Синдром внепеченочного (вторичного) холестаза обусловен нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам вследствие их обтурации, или нарушения секреции желчи. Данный синдром развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь связана с препятствием нормальному току желчи в желчевыводящих путях, вследствие чего происходит расширение междольковых желчных протоков, изменение их эпителия с накоплением в дальнейшем компонентов желчи в гепатоцитах и во всей билиарной системе, а также накоплением желчи в желчных ходах. Соответственно выделяют холестаз, обусловленный поражением гепатоцитов, каналикул, дуктул или смешанный. Кроме того, различают острый и хронический холестаз, а также желтушную и безжелтушную его формы.
Клиническими признаками холестаза чаще являются кожный зуд, желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи, посветление кала. повышение активности щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, концентрации билирубина и желчных кислот в сыворотке
К лабораторным признакам холестатического синдрома относятся:
1) повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ, Alkaline phosphatase, ALP), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП, γ-глутамилтранспептидаза, γ –ГТ, Gamma-glutamyl transferase, GGT) и некоторых других экскреторных ферментов – лейцинаминопептидазы (ЛАП, LAP), 5-нуклеотидазы (5-НТ) и др.;
2) гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, β-липопротеидов (липопротеинов низкой плотности, ЛПНП), желчных кислот:
3) гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого или коньюгированного билирубина);
4) повышение в крови уровня желчных кислот – дезоксихолевой и холевой;
5) билирубинурия – появление в моче желчных пигментов;
6) ахолия стула – синижение или исчезновение в кале стеркобилина.
Мезенхимально-воспалительный синдром
При наличии воспалительного процесса в печени повреждаются не только гепатоциты, но и мезенхима и строма печени. Мезенхимально-воспалительнй синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени и отражает процессы сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации ретикулогистиоцитарной системы в ответ на антигенную стимуляцию.
Клинически воспаление в печени характеризуется лихорадкой, артралгиями, лимфаденопатией, спленомегалией, васкулитами (кожа, легкие).
К лабораторным признаки воспалительного синдрома относятся:
– лейкоцитоз (или лейкопения), эозинофилия, ускорение СОЭ;
– повышение в крови уровня белков острой фазы: С-реактивного белок, α-1-гликопротеина, фибриноген, серомукоида и др.;
– при электрофорезе белков – повышение уровня α2- глобулинов и γ-глобулинов сыворотки в сочетании с диспротеинемией, которая чаще отмечается в виде гипопротеинемии;
– изменение белково-осадочных проб (повышение значений тимоловой и снижение сулемовой);
– повышение уровня IgG, IgM, IgA;
– появление неспецифических антител к ДНК, митохондриям гладкомышечным волокнам, микросомам, печеночному липопротеиду; появление LE-клеток;
– изменение количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций – изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов (БТЛ) .
Синдром недостаточности синтетических процессов в гепатоцитах
Синдром печеночно-клеточной недостаточности – это группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении различных функций печени, в первую очередь синтетических.
Морфологическими признаками синдрома недостаточности синтетических процессов выступают дистрофические и цитолитические изменения гепатоцитов с мезенхимальной воспалительной реакцией и значительное уменьшение функциональной паренхимы печени вследствие изменений последней.
К лабораторным признакам синдрома печеночно-клеточной недостаточности относятся:
1) понижение активности холинэстеразы в плазме крови;
2) гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия;
3) уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина;
4) уменьшение содержания V и VII, IX, X факторов свертывания крови;
5) уменьшение концентрации холестерина;
6) гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения свободного билирубина);
7) повышение в крови уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ); повышение в крови печеночно-специфических ферментов – фруктозо-1-фос-фатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, орнитинкарбамилтранс-феразы и др.
Cиндром токсического поражения печени
Барьерная функция печени состоит в детоксикации эндогенных и экзогенных токсических соединений, которые, в первую очередь поступают из желудочно-кишечного тракта. Детоксикацию осуществляют ферменты эндоплазматического ретикулума гепатоцитов, путем коньюгирования их с глюкуроновой кислотой, глютатионом и последующей экскрецией с желчью. Детоксикации в печени подвергаются вещества, образуемые микрофлорой кишечника. И, поступающие в печень через воротную вену (аммиак, фенол, индол, скатол).
Аммиак является одним из основных маркеров синдрома токсического поражения печени, его проихождение преимущественно связано с белковым обменом. Основное его количество (80 %) образуется внутри кишечника под воздействием бактерий. Азотистые соединения типа аминокислот, мочевой кислоты, мочевины в присутствии бактериальных ферментов метаболизирутся в кишечнике до аммиака. Метаболизм аммиака до мочевины происходит в печени в ходе орнитинового цикла. При патологии печени страдает синтез мочевины и в сыворотке крове возрастает содержание аммиака.
Для оценки детоксицирующей функции печени используются нагрузочные тесты: галактоза, бромсульфалеиновая кислота, индоцианин зеленый, проба с гиппуровой кислотой, меченные соединения и др. Нагрузочные тесты дают возможность диагностировать безжелтушные хронические формы заболевания, оценить остаточные явления перенесенного гепатита, составить представление о функции печени при циррозе, жировой инфильтрации печени.
Под функциональными пробами печени (ФПП) понимают в основном биохимические, а также радионуклидные тесты, свидетельствующие о функции и целостности основных структур печени.
Галактозная проба . Внутривенно вводится раствор галактозы из расчета 0,5 г/кг и регистрируют ее элиминацию из крови. Продолжительность исследования 1 ч. Норма: 6—10 мг/(кг мин). Величины ниже 4 мг/(кг мин), как правило, выявляются при далеко зашедших патологических процессах, например при циррозах печени.
Бромсульфалеиновая проба. Бромсульфалеин (БС) быстро выводится печенью и экскретируется с желчью. Для оценки функции печени при отсутствии желтухи прибегают к внутривенному введению БС. Однако высокая стоимость, возможные побочные эффекты, которые могут быть смертельными, и неудобства, присущие этому исследованию, обусловливают редкое его применение в настоящее время. Через 45 мин после внутривенного введения бромсульфалеиновой кислоты в сыворотке крови остается не более 5% краски. Задержка более 6% регистрируется как положительный (патологический) результат пробы.
Проба с индоцианином зелёным. Индоцианин зелёный удаляется из сосудистого русла печенью. Он находится в неконъюгированном состоянии. Внепеченочного пути экскреции препарата не существует. Индоцианин зелёный не участвует также в энтерогепатической циркуляции. По сравнению с бромсульфалеиновой пробой метод исследования с индоцианином зелёным более безопасный и специфичный, хотя и более дорогой. Его применяют для оценки печёночного кровотока.
Проба с гиппуровой кислотой по Квику. В 8 часов утра натощак после опорожнения мочевого пузыря испытуемый получает 5,9 г бензойнокислого натрия в 100 мл воды. В последующие 4 часа (до 12 часов дня) собирают мочу и в ней титриметрически или гравиметрически определяют количество выделенной гиппуровой кислоты. В норме за 4 часа должно выделиться не менее 3 г гиппуровой кислоты с колебаниями в пределах ± 15%. Выделение меньших количеств указывает на поражение печени. Гиппуровая кислота синтезируется из бензойной кислоты и гликокола. Определение синтеза гиппуровой кислоты, таким образом, выявляет две частные функции печени: одна — это образование гликокола, которое независимо от того, идет ли речь о расщеплении белка или об его синтезе, происходит исключительно в печени, другая — это соединение с бензойной кислотой, которое совершается при участии фермента гиппуразы как в печени, так и в почках. При оценке результатов необходимо исключить поражение почек.
Вофавердиновая проба – метод исследования поглотительно-экскреторной функции печени, основанный на определении интенсивности поглощения печенью введенного внутривенно красителя вофавердина по данным фотометрии сыворотки крови через 3 и 7 мин. после его введения или с помощью ушного фотодатчика.
Синдром опухолевого роста печени
Основным маркером первичной гепатоцеллюлярной карциномы является альфа-фетопротеин (АФП). Данный белок вырабатывается в печени и желточном мешке плода, присутствует в околоплодных водах и во вторичном виде в крови матери.
АФП является одним из показателей общего состояния плода и вероятности наличия врожденной патологии в акушерстве и пренатальной диагностике. В онкологии представляет собой маркер альфа-фетопротеин-образующих опухолей.
Референтные (нормальные) значения АФП не должны превышать 20 нг/мл. АФП повышается в 2/3 пациентов с раком печени. Для гепатоцеллюлярной карциномы характерным является повышение АФП в 8 и более раз.
Информация о других опухолях гепато-билиарной системы изложена ниже в разделе «Опухоли печени».
Источник
В практической деятельности для диагностики и контроля лечения заболеваний печени используется ряд клинических и лабораторных показателей, которые объединяются в так называемые клинико-лабо-раторные синдромы (цитолиз, холестаз, печеночно-клеточная недостаточность, мезенхимально-воспалительный) (табл. 3.1).
Ряд авторов дополнительно выделяют такие синдромы, как синдром токсического поражения и синдром опухолевого роста печени и др.
СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА
Синдром цитолиза – это комплекс клинических, морфологических и биохимических изменений гепатоцитов в результате прогрессирующего структурного их расстройства вплоть до полного некроза. Он обусловлен нарушениями проницаемости клеточных мембран, распадом мембранных структур или некрозом гепатоцитов с выходом в плазму крови ферментов. Морфологической основой этого синдрома являются гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз ге-патоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран.
Различают обратимую (собственно цитолиз) и необратимую (некробиоз) стадии цитолиза. Обратимая стадия характеризуется изменениями биохимических процессов в гепатоците. Она проявляется повышенным содержанием в плазме крови билирубина (за счет обеих фракций), железа, витамина В12, увеличением активности АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы (ЛДГ5), α-глутатион-S-трансферазы (ГТ), глута-матдегидрогеназы, сорбитолдегидрогеназы, орнитинкарбамоилтрансфера-зы, фруктозо-1,6-бисфосфат-альдолазы и некоторых других ферментов.
Таблица 3.1. Основные клинико-лабораторные синдромы при заболеваниях печени
Синдром | Изменение лабораторных показателей | Клинические проявления |
Синдром цитолиза – нарушение целостности мембран геnатоцитов вследствие некроза, дистрофии или повышения проницаемости мембран гепатоцитов | Гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ и АСТ, ЛДГ4, 5, увеличение содержания ферритина, сывороточного железа, витамина В12 в сыворотке крови | Астеновегетативный синдром, желтуха, потемнение мочи, осветление кала |
Синдром холестаза – застой желчи в желчных капиллярах за счет воспалительного отека и нарушения реологических свойств желчи | Повышение конъюгированной фракции билирубина, ЩФ, ГГТФ, холестерина, активности β-липопротеинов, триглицери-дов и желчных кислот в сыворотке крови, выявление желчных пигментов (прямого билирубина) в моче, исчезновение стеркобилина в кале, исчезновение уробилина в моче | Кожный зуд, выраженная желтуха, бра-дикардия, гипотония, темная моча и ахолия кала |
Мезенхимально-воспали-тельный – обусловлен повреждением мезенхимы и стромы органа, сопровождается изменениями в иммунной системе и белковом обмене | Увеличение СОЭ, лейкоцитоз, диспротеинемия, повышение в сыворотке крови содержания общего белка, β-, γ-глобулинов, всех белков острой фазы, уровня циркулирующих иммунных комплексов | Боли в правом подреберье (эпигастрии), лихорадка, гепатоме-галия, спленомега-лия, полиартралгии, васкулиты кожи, почек, легких |
Синдром печеночно-кле-точной недостаточности (гепатодепрессивный) – синдром, проявляющийся признаками нарушения функций печени | Снижение в сыворотке крови содержания общего белка, альбумина, протромбина, фибриногена, проконвертина, проакцеллирина, холестерина, β-липопротеинов, аммиака, ароматических аминокислот | Геморрагический синдром, отечно-ас-цитический синдром, печеночная энцефалопатия (печеночная кома), острая гипогликемия (гипоглике-мическая кома) |
Примечание. АСТ – аспартатаминотрансфераза; АЛТ – аланинаминотрансфераза; ЛДГ – лактат-дегидрогеназа; ЩФ – щелочная фосфатаза; ГГТФ – гамма-глутамилтрансфераза; СОЭ – скорость оседания эритроцитов.
Источник
Мезенхимально-воспалительный синдром – это совокупность клинико-лабораторных симптомов, возникающих вследствие активации ретикулогистиоцитарной (мезенхимальной) системы печени. Именно с этой системой взаимодействуют антигены (чужеродные организму вещества), поступающие в данный орган брюшной полости. В результате развиваются различные нарушения клеточного и гуморального иммунитета, что способствует поддержанию воспаления. Этот комплекс клинико-лабораторных симптомов определяет активность и эволюцию патологического процесса в печени. Мезенхимально-воспалительный синдром является сложной биологической реакцией приспособительного характера, которая направлена на устранение патогенных воздействий.
Механизм развития
Большую роль в развитии названного синдрома играет взаимодействие ретикулогистиоцитарного аппарата печени с поступающими в нее вредными веществами и кишечными микроорганизмами. Некоторые из них являются антигенами. Нужно учитывать, что антигенная стимуляция (запуск процессов деления и дифференцировки клеток лимфоидной системы в ответ на внедрение чужеродного организму вещества) касается не только печени. Однако при ее заболеваниях роль печеночного компонента резко возрастает. В ответ на антигенную стимуляцию происходит сенсибилизация иммунокомпетентных клеток. Выражением указанных процессов и становится мезенхимально-воспалительный синдром.
Симптомы
Клинические признаки
- Субфебрильная температура тела (от 37,1 до 38 °С).
- Гепатомегалия (увеличение размеров печени в результате патологического процесса).
- Боли в правом подреберье, верхней половине живота.
- Спленомегалия (патологический синдром, проявляющийся увеличением размеров селезенки).
- Полиартралгии, васкулиты почек, легких, кожи.
- Повышенный уровень γ-глобулинов сыворотки, что может сочетаться с гипопротеинемией (снижением уровня общего белка в плазменном компоненте крови).
- Изменение осадочных реакций (тимоловой, сулемовой пробы).
- Повышенный уровень иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA).
- Присутствие неспецифических маркеров воспаления (повышение С-реактивного белка и СОЭ, увеличение серомукоида).
- Изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов.
- Повышенный уровень неспецифических антител (к митохондриям, микросомам, гладкомышечным волокнам, ДНК).
Лабораторные признаки
ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Болезни печени сопровождаются рядом клинических синдромов, знание которых имеет важное значение для своевременной диагностики и адекватной терапии заболеваний печени. К основным лабораторным синдромам заболевания печени относятся:
1) синдром цитолиза гепатоцитов (цитолитический синдром);
2) синдром холестаза (внутрипеченочный и внепеченочный);
3) мезенхимально-воспалительный синдром;
4) синдром недостаточности синтетических процессов в гепатоцитах (синдром печеночно-клеточной недостаточности);
5) синдром токсического поражения печени;
6) синдром опухолевого роста.
Каждому синдрому соответствуют определенные биохимические нарушения, выявляемые с помощью методов клинической лабораторной диагностики.
Синдром цитолиза гепатоцитов
Цитолитический синдром обусловлен нарушением целостности мембран гепатоцитов, распадом мембранных структур, гиперферментемии. Различают 2 стадии цитолиза: стадия некробиоза и некробиотическую. Стадия некробиоза является биохимической и носит обратимый характер. Стадия некробиоза характеризуется морфологическими нарушениями и может привести к развитию цирроза печени.
К лабораторным признакам цитолитического синдрома относятся:
1) ферменты, находящиеся в цитоплазме гепатоцита, активность которых возрастает в плазме крови: АЛТ, АСТ, коэффициент де Ритиса , ЛДГ и ее изофермент ЛДГ5, ГлДГ и др.);
2) гипербилирубинемия (преимущественно за счет прямого (коньюгированного/связанного билирубина);
3) повышение в сыворотке крови концентрации железа и ферритина.
Основными ферментами синдрома цитолиза являются АЛТ, АСТ, ЛДГ и ГлДГ. Условно их можно поделить на цитоплазматические и митохондриальные. К цитоплазматическим относятся АЛТ и цитоплазматический изофермент АСТ. К митохондиальным – митохондриальный изофермент АСТ и ГлДГ.
При заболеваниях печени используют коэффициент де Ритиса (dc Ritis coefficient, АсАТ/АлАТ и АСТ/АЛТ) — соотношение активности сывороточных АСТ (аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланинаминотрансфераза). Значение коэффициента в норме составляет 1,33±0,42 или 0,91-1,75. Коэффициент де Ритиса в пределах нормальных значений (0,91-1,75) обычно характерен для здоровых людей. Расчёт Коэффициента де Ритиса целесообразен только при выходе АСТ и/или АЛТ за пределы референсных значений.
При неосложненном синдроме цитолиза митохондриальные структуры повреждаются мало, поэтому общее количество попадающего в кровь ACT невелико, если его сопоставить с количеством АЛТ, которая целиком локализуется в цитозоле и переходит в кровь при повреждении последнего. Как следствие этого, соотношение АСТ/АЛТ, при вирусных гепатитах определяется в пределах 0,6-0,8. Отношение АСТ/АЛТ менее единицы характерно и для холестатического синдрома и во всех случаях, когда активность АЛТ превышает АСТ (большинство пациентов с токсическим гепатитом, инфекционным мононуклеозом, внутрипеченочным холестазом), что говорит о преимущественном повреждении цитоплазматической мембраны гепатоцита и преморфологической стадии заболевания, носящей обратимый характер.
Повышение коэффициента де Ритиса более единицы (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки и выходом в кровь митохондриальных ферментов гепатоцита. Соотношение АСТ/АЛТ более 1,0 характерно для хронического активного гепатита с высокой степенью активности, цирроза печени, наличия метастазо в печень и опухоли печени. Отношение АСТ/АЛТ более 2,0 характерно для алкогольного поражения печени.
Синдром холестаза
Холеста́з (cholestasis; греч. cholē желчь + stasis стояние) – недостаточность выделения желчи, обусловленная нарушением ее выработки печеночными клетками или прекращением тока желчи по желчным протокам.
Различают внутрипеченочный и внепеченочный холестаз.
При внутрипеченочном (первичном) холестазе выделяют внутриклеточную, внутриканальцевую и смешанную формы. Синдром внутрипеченочного холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев и проявляется ультраструктурными изменениями гепатоцита, гиперплазией гладкой цитоплазматической сети, изменением билиарного полюса гепатоцита и накоплением компонентов желчи в гепатоците.
Синдром внепеченочного (вторичного) холестаза обусловен нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам вследствие их обтурации, или нарушения секреции желчи. Данный синдром развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь связана с препятствием нормальному току желчи в желчевыводящих путях, вследствие чего происходит расширение междольковых желчных протоков, изменение их эпителия с накоплением в дальнейшем компонентов желчи в гепатоцитах и во всей билиарной системе, а также накоплением желчи в желчных ходах. Соответственно выделяют холестаз, обусловленный поражением гепатоцитов, каналикул, дуктул или смешанный. Кроме того, различают острый и хронический холестаз, а также желтушную и безжелтушную его формы.
Клиническими признаками холестаза чаще являются кожный зуд, желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи, посветление кала. повышение активности щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, концентрации билирубина и желчных кислот в сыворотке
К лабораторным признакам холестатического синдрома относятся:
1) повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ, Alkaline phosphatase, ALP), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП, γ-глутамилтранспептидаза, γ –ГТ, Gamma-glutamyl transferase, GGT) и некоторых других экскреторных ферментов – лейцинаминопептидазы (ЛАП, LAP), 5-нуклеотидазы (5-НТ) и др.;
2) гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, β-липопротеидов (липопротеинов низкой плотности, ЛПНП), желчных кислот:
3) гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого или коньюгированного билирубина);
4) повышение в крови уровня желчных кислот — дезоксихолевой и холевой;
5) билирубинурия – появление в моче желчных пигментов;
6) ахолия стула – синижение или исчезновение в кале стеркобилина.
Мезенхимально-воспалительный синдром
При наличии воспалительного процесса в печени повреждаются не только гепатоциты, но и мезенхима и строма печени. Мезенхимально-воспалительнй синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени и отражает процессы сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации ретикулогистиоцитарной системы в ответ на антигенную стимуляцию.
Клинически воспаление в печени характеризуется лихорадкой, артралгиями, лимфаденопатией, спленомегалией, васкулитами (кожа, легкие).
К лабораторным признаки воспалительного синдрома относятся:
— лейкоцитоз (или лейкопения), эозинофилия, ускорение СОЭ;
— повышение в крови уровня белков острой фазы: С-реактивного белок, α-1-гликопротеина, фибриноген, серомукоида и др.;
— при электрофорезе белков – повышение уровня α2- глобулинов и γ-глобулинов сыворотки в сочетании с диспротеинемией, которая чаще отмечается в виде гипопротеинемии;
— изменение белково-осадочных проб (повышение значений тимоловой и снижение сулемовой);
— повышение уровня IgG, IgM, IgA;
— появление неспецифических антител к ДНК, митохондриям гладкомышечным волокнам, микросомам, печеночному липопротеиду; появление LE-клеток;
— изменение количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций — изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов (БТЛ) .
Синдром недостаточности синтетических процессов в гепатоцитах
Синдром печеночно-клеточной недостаточности – это группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении различных функций печени, в первую очередь синтетических.
Морфологическими признаками синдрома недостаточности синтетических процессов выступают дистрофические и цитолитические изменения гепатоцитов с мезенхимальной воспалительной реакцией и значительное уменьшение функциональной паренхимы печени вследствие изменений последней.
К лабораторным признакам синдрома печеночно-клеточной недостаточности относятся:
1) понижение активности холинэстеразы в плазме крови;
2) гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия;
3) уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина;
4) уменьшение содержания V и VII, IX, X факторов свертывания крови;
5) уменьшение концентрации холестерина;
6) гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения свободного билирубина);
7) повышение в крови уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ); повышение в крови печеночно-специфических ферментов — фруктозо-1-фос-фатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, орнитинкарбамилтранс-феразы и др.
Cиндром токсического поражения печени
Барьерная функция печени состоит в детоксикации эндогенных и экзогенных токсических соединений, которые, в первую очередь поступают из желудочно-кишечного тракта. Детоксикацию осуществляют ферменты эндоплазматического ретикулума гепатоцитов, путем коньюгирования их с глюкуроновой кислотой, глютатионом и последующей экскрецией с желчью. Детоксикации в печени подвергаются вещества, образуемые микрофлорой кишечника. И, поступающие в печень через воротную вену (аммиак, фенол, индол, скатол).
Аммиак является одним из основных маркеров синдрома токсического поражения печени, его проихождение преимущественно связано с белковым обменом. Основное его количество (80 %) образуется внутри кишечника под воздействием бактерий. Азотистые соединения типа аминокислот, мочевой кислоты, мочевины в присутствии бактериальных ферментов метаболизирутся в кишечнике до аммиака. Метаболизм аммиака до мочевины происходит в печени в ходе орнитинового цикла. При патологии печени страдает синтез мочевины и в сыворотке крове возрастает содержание аммиака.
Для оценки детоксицирующей функции печени используются нагрузочные тесты: галактоза, бромсульфалеиновая кислота, индоцианин зеленый, проба с гиппуровой кислотой, меченные соединения и др. Нагрузочные тесты дают возможность диагностировать безжелтушные хронические формы заболевания, оценить остаточные явления перенесенного гепатита, составить представление о функции печени при циррозе, жировой инфильтрации печени.
Под функциональными пробами печени (ФПП) понимают в основном биохимические, а также радионуклидные тесты, свидетельствующие о функции и целостности основных структур печени.
Галактозная проба . Внутривенно вводится раствор галактозы из расчета 0,5 г/кг и регистрируют ее элиминацию из крови. Продолжительность исследования 1 ч. Норма: 6—10 мг/(кг мин). Величины ниже 4 мг/(кг мин), как правило, выявляются при далеко зашедших патологических процессах, например при циррозах печени.
Бромсульфалеиновая проба. Бромсульфалеин (БС) быстро выводится печенью и экскретируется с желчью. Для оценки функции печени при отсутствии желтухи прибегают к внутривенному введению БС. Однако высокая стоимость, возможные побочные эффекты, которые могут быть смертельными, и неудобства, присущие этому исследованию, обусловливают редкое его применение в настоящее время. Через 45 мин после внутривенного введения бромсульфалеиновой кислоты в сыворотке крови остается не более 5% краски. Задержка более 6% регистрируется как положительный (патологический) результат пробы.
Проба с индоцианином зелёным. Индоцианин зелёный удаляется из сосудистого русла печенью. Он находится в неконъюгированном состоянии. Внепеченочного пути экскреции препарата не существует. Индоцианин зелёный не участвует также в энтерогепатической циркуляции. По сравнению с бромсульфалеиновой пробой метод исследования с индоцианином зелёным более безопасный и специфичный, хотя и более дорогой. Его применяют для оценки печёночного кровотока.
Проба с гиппуровой кислотой по Квику. В 8 часов утра натощак после опорожнения мочевого пузыря испытуемый получает 5,9 г бензойнокислого натрия в 100 мл воды. В последующие 4 часа (до 12 часов дня) собирают мочу и в ней титриметрически или гравиметрически определяют количество выделенной гиппуровой кислоты. В норме за 4 часа должно выделиться не менее 3 г гиппуровой кислоты с колебаниями в пределах ± 15%. Выделение меньших количеств указывает на поражение печени. Гиппуровая кислота синтезируется из бензойной кислоты и гликокола. Определение синтеза гиппуровой кислоты, таким образом, выявляет две частные функции печени: одна — это образование гликокола, которое независимо от того, идет ли речь о расщеплении белка или об его синтезе, происходит исключительно в печени, другая — это соединение с бензойной кислотой, которое совершается при участии фермента гиппуразы как в печени, так и в почках. При оценке результатов необходимо исключить поражение почек.
Вофавердиновая проба — метод исследования поглотительно-экскреторной функции печени, основанный на определении интенсивности поглощения печенью введенного внутривенно красителя вофавердина по данным фотометрии сыворотки крови через 3 и 7 мин. после его введения или с помощью ушного фотодатчика.
Синдром опухолевого роста печени
Основным маркером первичной гепатоцеллюлярной карциномы является альфа-фетопротеин (АФП). Данный белок вырабатывается в печени и желточном мешке плода, присутствует в околоплодных водах и во вторичном виде в крови матери.
АФП является одним из показателей общего состояния плода и вероятности наличия врожденной патологии в акушерстве и пренатальной диагностике. В онкологии представляет собой маркер альфа-фетопротеин-образующих опухолей.
Референтные (нормальные) значения АФП не должны превышать 20 нг/мл. АФП повышается в 2/3 пациентов с раком печени. Для гепатоцеллюлярной карциномы характерным является повышение АФП в 8 и более раз.
Информация о других опухолях гепато-билиарной системы изложена ниже в разделе «Опухоли печени».
Источник