Основные психопатологические синдромы и их проявления

1. Расстройства познавательных функций – врожденная и приобретенная умственная отсталость.

2. Бредовый – шизофрения.

3. Галлюцинаторный – шизофрения, алкогольные психозы и др.

4. Нарушения сознания – эпилепсия, алк. психозы, кома.

5. Аффективный – биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз)

6. Двигательно-волевой – шизофрения.

7. Неврозоподобный (эмоционально-волевые расстройства) – неврозы.

Синдромы расстройства сознания

Только у человека есть сознание.

Сознание– это высший уровень психического отражения и саморегуляции, присущий исключительно человеку как общественно биологическому существу, развивающийся в процессе его индивидуального развития.

Патология сознания

По динамике:

1. Внезапно развивающийся (пароксизмальное) – секунды, минуты, часы;

2. Медленно развивающееся сознание (непораксизмальное) – сутки, недели, месяцы.

По структуре:

1) Состояние выключенного сознания (непсихотическое сознание).

2) Состояние расстроенного сознания (психотическое).

Может быть 4 варианта нарушения сознания.

Состояния (оглушенности) выключенного сознания

Обморок

Обнубиляция (от гр. Nubes – облако) – наиболее легкая степень оглушения. Сознание как бы заволакивается облаком, покрывается туманом. Больные замедленно отвечают на вопросы, не в состоянии быстро осмыслить складывающиеся ситуации, вялы, медлительны. Смысл сложных задач они не понимают, простые решают с большим трудом. Наблюдается бедность мимики, безучастность, молчаливость, заторможенность. Реакция на болевые раздражители снижена.

Сопор. Больные неподвижны, на сильные раздражители отвечают элементарными движениями. Ориентировка в месте, времени – отсутствует. Сохраняется реакция зрачков на свет и сухожильные рефлексы.

Кома – самая тяжелая степень состояния оглушения. При этом полностью отсутствуют рефлексы на внешние раздражители. Может возникнуть расстройство функции жизненно важных органов и систем. После выздоровления остается полная амнезия.

Состояния расстроенного состояния

Делирий (безумие) – характеризуется расстройством восприятия (преобладают зрительные галлюцинации устрашающего характера), больные дезориентированы в месте и времени, крайне возбуждены, спасаются от галлюцинарных явлений бегством, прячутся, нападают на мнимых преследователей. Высказывания непоследовательны. Частичная амнезия всего пережитого.

Аменция (бессмыслие) проявляется расстройством сознания, дезориентированностью. В месте и времени, в собственной личности, бессвязностью мышления, растерянностью.

Онейроид (сновидение) расстройство сознания проявляется яркими видениями и обильными фантастическими переживаниями (гибель мира, войны, катастрофы). Больной лежит неподвижно. А перед ним или «внутри головы» разыгрываются фантастические сцены, в которых он как бы со стороны видит себя участником. Характерна двойная ориентировка в месте и дезориентировка в собственной личности и времени. После прекращения воспоминания обычно сохраняются.

ВОПРОС 4. Виды симуляции и методы распознания симуляции

Симуляция:

1) Предварительная или превентивная симуляция, проводимая в период, предшествующий преступлению; такого рода симуляция осуществляется заранее с целью создать мнение о противоправном действии как об акте, совершенном в состоянии психического расстройства;

2) Симуляция, преднамеренно осуществляемая в период правонарушения с целью сокрытия его истинной мотивации.

3) Последующую симуляция, проводимая после совершения правонарушения, как сознательное, целенаправленное поведение с целью избежать ответственности. В судебно-психиатрической практике чаще наблюдается последний вариант.

Агравация – это сознательное преувеличение симптомов имеющегося расстройства… (см. выше).

Методы распознавания симуляции

§ Клинико-психопатологический;

§ Соматоневрологическое исследование;

§ Электрофизиологическое исследование;

§ Экспериментально-психологическое исследования.

Проявления слуховых и зрительных галлюцинаций:

Разговоры с самим собой, напоминающие беседу или реплики в ответ на чьи-то вопросы…

Проявление бреда.

ТЕМА 3: ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

ВОПРОС 1. Основные психические расстройства эндогенного происхождения: причины, основные симптомы и их судебно-психиатрическая оценка

Основные ПР эндогенного (внутреннего происхождения):

1) Шизофрения;

2) Эпилепсия;

3) Биполярно-аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз);

4) Сосудистые заболевания головного мозга, инволюционно-психологические нарушения.

Шизофрения (по МКб -10 – рубрика F2) (от греч. Shizo – расчепляю, расскалываю, phren- душа, ум, рассудок) – это прогрессирующее психическое заболевание, протекающее хронически в виде приступов или непрерывно, проявляющееся самыми различными психопатологическими нарушениями, приводящие к изменениям личности, аутизма, утраты единства психических процессов, нарушения мышления и эмоциональной сферы (так называемый шизофренический дефект личности).

15 000 – 20 000 чел. болеют шизофренией.

Симптомы шизофрении

§ продуктивные симптомы (чаще всего бред и галлюцинации);

§ негативные симптомы (снижение энергетического потенциала, апатия, безволие);

§ когнитивные нарушения (расстройства мышления, восприятия, внимания и др.).

Диагностические критерии шизофрении

А. Симптомы шизофрении, которые должны наблюдаться в течение одного месяца активной фазы заболевания, и не менее 2-ух из ниже упомянутых признаков:

1. бред;

2. галлюцинации;

3. дезорганизованная речь (разорванное мышление);

4. крайне дезорганизованное или кататоническое поведение;

5. негативные симптомы, т.е. обеднение эмоций, абулия и др.

Б. Социально-трудовая дезадаптация (не менее 6 мес).

В. Заболевание не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (наркотики, алкоголь) и не обусловлено соматическим заболеванием.

Формы шизофрении по особенностям…

Параноидная шизофрения

– бредовые идеи преследования, отношения, воздействия;

– слуховые или обонятельные галлюцинации того же содержания;

– психические автоматизмы, ощущение неестественности, чуждости, навязанности извне своих психических и поведенческих актов (кто-то посторонний «читает мысли с помощью специальной аппаратуры», «управляет поведением»».)

Гебефреническая (гебефренная) форма Шизофрении

· Начинается в юношеском возрасте и имеет относительно неблагоприятный прогноз;

· Дурашливое дезорганизованное поведением;

· Расстройство эмоций и влечений;

· Характерные изменениями мышления и быстрое нарастание негативной симптоматики.

Кататоническая форма Шизофрении

Проявляется двигательными нарушениями в виде ступора с мутизмом и восковой гибкостью либо импульсивного нецеленаправленного…

Обездвиженность, мутизм- (отсутствие контакта- больной не отвечает на вопросы, «игнорирует»). Больной длительное время сохраняет одно и тоже положение.

Находясь в ступоре, больные не вступают в контакт с окружающим миром.

Простая форма шизофрении

Проявляется постоянным нарастанием негативной симптоматики (эмоциональной уплощенности, апатии, отгороженности, утраты побуждений и т.д.) при почти полном отсутствии в анамнезе продуктивных расстройств.

Судебно-психиатрическая оценка больных шизофренией

При обострениях процесса, а также при непрерывно текущих формах шизофрении больные признаются однозначно невменяемыми.

Если в период совершения правонарушения больной находился в состоянии ремиссии Шизофренического процесса, вопросы вменяемости зависит от глубины имеющегося дефекта личности. Больные признаются вменяемыми или уменьшено вменяемыми.

F3 биполярно-аффективное расстройство (БАР)



Признаки (симптомы) психических расстройств составляют предмет психиатрической семиотики

Симптом (от греч. simptomum – совпадение, признак) – признак патологического состояния или болезни.

Психохопатологический симптом – состояние, наблю-дающееся при различных психических расстройствах.

Выделяют облигатные симптомы, играющие основ-ную роль в формировании клинической картины болезни, т.е. в формировании основного ведущего синдрома(так снижение настроения-облигатный признак депрессии,а фиксационная амнезия-при корсаковском синдроме., и факультативные, дополни-тельные, характеризующие особенности течения заболе-вания и его варианты.Например,появление тревоги и психомоторного возбуждения в составе депрессивного синдрома не яв-ся типичным,но может свидетельствовать об особом ее варианте с высокой вероятностью суицида.

Синдром (от греч. syndrome скопление,стеснение) совокупность симптомов, объединенных единым пато-генезом, закономерное сочетание продуктивных и негативных симптомов. Выделяют синдромы:1)простые(например-астенический синдром,проявляющиися сочетанием раздражительности и утомляемости 2)сложные(присоединение его усложнении в виде бреда,галлюцинации и т.п                                                                                      

 Синдром как этап болезни может быть одинаковым при различных заболеваниях, что обусловлено приспособлением к измененным условиям жизни (болезни) с помощью однотипных способов реагирования. Это проявляется в виде симптомов и синдромов, которые при развитии усложняются и превращаются из простых в сложные или из малых в большие.

При разных расстройствах их клиническая картина изменяется в определенной последовательности, т.е. существует свойственный каждому заболеванию стереотип развития.

15. Продуктивная и негативная симптоматика.

Симптом – строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией. Это – терминологическое обозначение патологического признака. Не каждый признак является симптомом, а только тот, который имеет причинно-следственные связи с патологией. Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы. Они делятся на продуктивные (позитивные) и негативные.Продуктивные обозначают привнесение чего-то нового в психику в результате болезненного процесса (галлюцинации, бред, кататонические расстройства).Негативные включают признаки обратимого или стойкого ущерба, изъяна, дефекта вследствие того или иного болезненного психического процесса (амнезия, абулия, апатия и т.п.).Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни проявляются в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем меньше, беднее и фрагментарнее – позитивные. Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного больного, образует симптомокомплекс.Синдром – закономерное сочетание симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозологическими формами. Синдромы, также как и симптомы, делятся на продуктивные и негативные.По тяжести выделяют следующую последовательность продуктивных синдромов: Эмоционально-гиперэстетические расстройства, Аффективные (депрессивные и маниакальные), Невротические (навязчивости, истерические, ипохондрические), Паранояльные, вербальный галлюциноз, Галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические, Помрачение сознания (делирий, аменция, сумерки), Парамнезии, Судорожные.Психоорганические. Негативные психопатологические синдромы представлены в следующей последовательности (по критерию тяжести): Истощаемость психической деятельности., Субъективно осознаваемая измененость «Я», Объективно определяемая измененность личности, Дисгармония личности, Снижение энергетического потенциала, Снижение уровня личности, Регресс личности, Амнестические расстройства, Тотальное слабоумие, Психический маразм.Ранги психических расстройств. В России широко известна подробная схема соотношения продуктивных и негативных психопатологических синдромов. Смысл этой схемы заключается в том, что каждый круг более высокого уровня включает в себя все нижележащие слои психических расстройств. Это определяет малую нозологическую специфичность синдромов низших уровней (малых синдромов).Психозы – это выраженные формы психических расстройств при которых психическая деятельность больного отличается резким несоответствием окружающей действительности, отражение реального мира грубо искажено, что проявляется в нарушениях поведения и проявлении в психозе несвойственных ей в норме патологических симптомов и синдромов (расстройств восприятия, памяти, мышления, аффективности и другое). Психоз не порождает новых явлений, а представляет собой результат выпадения деятельности высших уровней.Продуктивная и негативная симптоматика.Продуктивной симптоматикой (позитивная симптоматика, плюс-симптом) называют новый болезненный феномен, некую новую функцию, появившуюся в результате болезни, отсутствующую у всех здоровых людей. Примерами продуктивной симптоматики служат бред и галлюцинации, эпилептиформные пароксизмы, психомоторное возбуждение, навязчивые идеи, сильное чувство тоски при депрессии. Негативной симптоматикой (дефект, минус-симптом), напротив, именуют ущерб, который наносит болезнь естественным здоровым функциям организма, исчезновение какой-либо способности. Примерами негативной симптоматики являются утрата памяти (амнезия), интеллекта (слабоумие), неспособность испытывать яркие эмоциональные чувства (апатия).Негативная симптоматика является, как правило, необратимой, невосполнимой утратой. Она свидетельствует о длительности заболевания и о глубине поражения психики. Характер негативной симптоматики довольно специфичен и играет существенную роль в диагностике таких заболеваний, как шизофрения, эпилепсия, атрофические процессы.Продуктивная симптоматика весьма динамична. Она может резко нарастать при обострении заболевания, а затем исчезает сама по себе или под воздействием адекватного лечения. Большинство применяемых в психиатрии психотропных средств предназначено для лечения именно продуктивной симптоматики. Она, как правило, менее специфична и может быть сходной при нескольких различных заболеваниях.

Более эффективна регистрация психических нарушений в виде симптомов и синдромов. Симптоматологический метод, т. е. учет всех наблюдаемых у больного симптомов в период обследования, – все же трудновыполнимая задача. Кроме того, состояние больного часто оценивается врачами различно. Целесообразнее использовать в эпидемиологических исследованиях синдромологический метод, так как синдромы более полно отражают психическое состояние больных и несут в себе большую прогностическую информацию. Исследованиям синдромологическим методом должны предшествовать тщательная отработка стандартов обследования больных, уточнение психопатологического содержания синдромов, составление для определенных нозологических форм глоссариев стандартизованных синдромов.

Диагностика — процесс по возможности более точного определения и идентификации болезни, результатом которого является диагноз. В диагностике психических заболеваний ведущим остается клинический метод, который делится на следующие этапы.

1. Выявление и квалификация симптомов.

2. Определение их взаимосвязи и квалификация синдромов.

3. Оценка динамики развития синдромов в контексте патогенетических закономерностей и преморбидных особенностей.

4. Постановка предварительного диагноза.

5. Дифференциальная диагностика.

6. Постановка индивидуального диагноза.

7. Постановка диагноза в соответствии с требованиями классификации (клинические и диагностические критерии).

16.Биологическая терапия в лечении психических заболеваний:Биологическая терапия обозначает методы лечебного воздействия на биологические процессы, лежащие в основе психических нарушений. Она включает в себя применение психотропных средств (психофармакотерапия), шоковых методов лечения (инсулинокоматозная и электросудорожная терапия), а также других средств – гормонов, витаминов, диеты.

Наиболее часто выделяют следующие классы психотропных средств: нейролептики (антипсихотики), антидепрессанты, тран­квилизаторы, психостимуляторы, ноотропы, средства, стабили­зирующие настроение

· Нейролептики (галоперидол, трифтазин, стелазин, тизерцин, аминазин и др.) – устраняют болезненные расстройства восприятия (галлюцинации), мышления (бред), страх, возбуждение, агрессивность. Это основное средство при лечении психозов. Применяют как внутрь, так и в инъекциях. Для амбулаторной поддерживающей терапии используют препараты пролонгированного (длительного) действия. Например, модитен-депо вводят внутримышечно 1 раз в 3-4 недели, семап дают внутрь 1-2 раза в неделю. При применении нейролептиков, особенно больших доз, могут возникать побочные явления и осложнения. Из побочных явлений наиболее часто наблюдаются: тремор рук, скованность движений, маскообразность лица, судорожное сведение отдельных мышц (чаще жевательной, глотательной мускулатуры, мышц языка, губ, глаз), непоседливость (чувство “беспокойства” в ногах с потребностью постоянно двигаться, “не находит себе места”).

Даже легкие проявления этих расстройств требуют назначения специальных корректоров (циклодол, паркопан), дозы которых подбираются индивидуально. Такие нейролептики, как эглонил, лепонекс, не вызывают вышеописанных побочных действий и нет необходимости назначать корректоры. Нейролептики очень широко используются в психиатрии: для лечения любых психотических состояний, в том числе шизофрении, инволюционных, алкогольных, реактивных психозов.

· Транквилизаторы (седуксен, элениум, феназепам, тазепам и т.п.) – обладают успокаивающим действием, устраняют эмоциональную напряженность, тревогу, чрезмерное волнение, вызывают расслабление мышц, способствуют засыпанию. Снимая эмоциональное напряжение и тревогу, транквилизаторы способствуют нормализации вегетативно-сосудистых проявлений, в частности, снижению артериального давления, уменьшению сердцебиения, снятию различных “спазмов” и связанных с ними дыхательных и желудочно-кишечных расстройств. У каждого транквилизатора есть свой преимущественный спектр действия.

У одних препаратов больше выражен успокаивающий эффект, у других вместе с успокаивающим расслабляющий, у третьих – снотворный (гипнотический). Этот факт обязательно учитывается при назначении лечения. Если больной страдает бессонницей, рекомендуются такие препараты, как радедорм, эуноктин, рогипнол, способствующие засыпанию и углублению ночного сна.

В тех случаях, когда необходимо получить успокаивающий эффект без мышечной релаксации и снотворного действия (например, чтобы снять повышенное волнение на экзамене, во время ответственной встречи, доклада), применяются так называемые дневные транквилизаторы (рудотель, стратиум, грандаксин, уксепам), которые обладают даже некоторым стимулирующим действием.

В связи с широким спектром психотропной активности транквилизаторы находят применение не только в психиатрической практике, в частности при лечении неврозов, невротических реакций, патохарактерологических расстройств, но и при многих соматических болезнях.

· Антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, герфонал, азафен, лудиомил, пиразидол и др.) – повышают болезненно пониженное настроение, устраняют заторможенность психической деятельности и двигательной активности. Выделяют две группы антидепрессантов – со стимулирующим и седативным (успокаивающим) действием. Препараты первой группы (мелипрамин, нуредал) назначают в тех случаях, когда наряду с подавленным настроением присутствует выраженная двигательная и речевая заторможенность. Антидепрессанты второй группы (амитриптилин, триптизол) применяют при сильной тревоге, беспокойстве.

При лечении антидепрессантами могут отмечаться побочные действия, такие как сухость во рту, запоры, учащенное сердцебиение, задержка мочеиспускания или, наборот, слюнотечение, понос, урежение пульса, снижение артериального давления. Однако эти побочные эффекты не опасны для жизни и устраняются с помощью врача. Антидепрессанты используют при лечении депрессий различного происхождения: депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза, невротической депрессии, депрессивных состояниях при соматических болезнях.

Антидепрессанты, как и другие псйхотропные средства, назначаются только врачом. Не рекомендуется самостоятельно применять эти препараты во избежание побочных эффектов и неприятных осложнений.

· Психостимуляторы (сиднокарб, кофеин, цефедрин) – повышают психическую (мышление) и двигательную активность, снимают усталость, заторможенность, вялость. Применение их ограничено определенным кругом расстройств: тяжелые астенические состояния, апатии. Стимуляторы назначаются врачом-психиатром. Возможно привыкание.

· Ноотропы или препараты метаболического действия. Эту группу составляют разные по химической структуре и механизму действия препараты (ноотропил, пирацетам, пиридитол, энцефабол, гаммалон, фенибут), объединяемые общностью оказываемого ими эффекта. Ноотропы повышают умственную работоспособность, общий тонус, улучшают внимание, память, повышают защитные свойства организма. Спектр их применения очень щирок. Ноотропы используют при многих психических расстройствах, для снятия похмельного и интоксикационного синдрома у алкоголиков, при атеросклерозе сосудов головного мозга, при нарушениях мозгового кровообращения, при черепно-мозговых травмах и т.д.

Препараты этой группы практически не вызывают побочных действий. В редких случаях, в основном у пациентов старческого возраста, повышается возбудимость, сексуальное влечение, нарушается сон. Рекомендуется применять ноотропы в первой половине дня, учитывая их активизирующий эффект.

· Стабилизаторы настроения (соли лития) – устраняют болезненные колебания настроения, нормализуют чрезмерно повышенное настроение. Применяют в основном для профилактики депрессивных и маниакальных приступов у больных маниакально-депрессивным психозом (циклотимией), периодической шизофренией. Лечение солями лития проводят под контролем его содержания в сыворотке крови, для чего у больных периодически берут кровь на анализ. Побочные действия и осложнения обычно появляются при передозировке препарата или при наличии тяжелых соматических заболеваний (болезни почек, сердца и кровеносных сосудов, тиреотоксикоз, нарушения обмена).

Наиболее часто встречаются мелкий тремор рук, мышечная слабость, усталость, тошнота, которые легко устраняются путем снижения дозировки препарата.