Острый коронарный синдром приказ украины

Рубрика по МКБ-10: 120-122.

Признаки и критерии диагностики заболевания

Острый коронарный синдром – группа симптомов и признаков, которые позволяют заподозрить острый ИМ или нестабильную стенокардию.

Термин «острый коронарный синдром» используют при первом контакте с больными как предварительный диагноз. Выделяют острый коронарный синдром со стойкой элевацией сегмента SТ на ЭКГ и без таковой. Первый в большинстве случаев трансформируется в острый ИМ с зубцом 0 на ЭКГ, второй – в острый ИМ без зубца 0 или нестабильную стенокардию (заключительные клинические диагнозы).

Острый ИМ – это некроз любой массы миокарда вследствие острой продолжительной ишемии. Нестабильная стенокардия – острая ишемия миокарда, тяжесть и длительность которой недостаточна для развития некроза миокарда.

Острый ИМ без подъема сегмента БТ/без зубца 0 отличается от нестабильной стенокардии повышением уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови.

Клиническими диагностическими критериями острого коронарного синдрома следует считать:

– затяжную (более 20 мин) ангинозную боль в покое;

– стенокардию не менее III ФК (по классификации Канадской ассоциации кардиологов, 1976), возникшую впервые (на протяжении предыдущих 28 дней);

– прогрессирующую стенокардию минимум III ФК.

ЭКГ-критериями острого коронарного синдрома являются горизонтальная депрессия сегмента ST и/или «коронарный» отрицательный зубец Т. Возможно также отсутствие этих изменений на ЭКГ.

Биохимическим критерием острого коронарного синдрома является повышение с последующим снижением в динамике уровня кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-фракция КФК, тропонины Т и I) в плазме крови. В противоречивых случаях этот критерий является определяющим для диагностики.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с острым коронарным синдромом должны срочно госпитализироваться в специализированное инфарктное (или при отсутствии – в кардиологическое) отделение, желательно в блок интенсивного наблюдения, лечения и реанимации. После стабилизации состояния больные выписываются на амбулаторное лечение под наблюдением кардиолога.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД (на обеих руках).

4. ЭКГ в 12 отведениях в динамике.

5. Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, желательно определение МВ-фракции КФК или тропонинов Т или I при необходимости в динамике 2 раза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, билирубин, креатинин, ХС общий, ТГ, глюкоза крови).

6. ЭхоКГ.

7. Нагрузочный тест (ВЭМ или беговая дорожка (тредмил)) при стабилизации состояния и отсутствии противопоказаний.

8. Коронаровентрикулография при отсутствии стабилизации состояния больного на фоне адекватной медикаментозной терапии в течение 48 ч или наличии противопоказаний к проведению нагрузочных тестов.

Дополнительные исследования

1. АЧТВ (при лечении нефракционированным гепарином).

2. Рентгенография органов грудной клетки.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

1. Ацетилсалициловая кислота.

2. Тиенопиридиновые производные.

3. Нефракционированный гепарин (внутривенно капельно на протяжении минимум 1-2 сут с последующим подкожным введением), низкомолекулярные гепарины или фондапаринукс подкожно всем больным.

Продолжительность терапии – 2-5 сут, а при сохранении клинических признаков ишемии и более длительно

4. Блокаторы р-адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности.

5. Статины показаны всем больным. Пациентам с общим ХС крови < 4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л – по решению врача.

6. Ингибиторы АПФ (по показаниям), при их непереносимости – БРА I (блокаторы рецепторов ангиотензина).

7. Нитраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Как альтернативу можно использовать сиднонимины.

8. Блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем и верапамил целесообразно применять для лечения больных, которые имеют противопоказания к блокаторам р-адренорецепторов, и у больных с вариантной стенокардией (при отсутствии СН с систолической дисфункцией ЛЖ). Дигидропиридины длительного действия можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангинального эффектов только вместе с блокаторами р-адренорецепторов. Дигидропиридиновые производные короткого действия противопоказаны.

Перечень и объем медицинских услуг дополнительного выбора

1. Для обезболивания, при недостаточном эффекте нитратов и блокаторов р-адренорецепторов – ненаркотические и наркотические анальгетики.

2. При повышении АД – антигипертензивная терапия.

3. При рецидивирующей ишемии миокарда – хирургическая реваскуляризация миокарда. Показание и выбор метода реваскуляризации определяются характером поражения коронарных артерий по данным коронаровентрикулографии.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Исчезновение стенокардии и стабилизация гемодинамики.

Продолжительность лечения

Обязательное стационарное лечение длительностью 7-10 дней. Удлинение сроков лечения возможно при наличии осложнений: рефрактерной нестабильной стенокардии, СН, тяжелых аритмий и блокад.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Отсутствие признаков высокого риска по данным нагрузочных тестов (ишемическая депрессия сегмента ST > 2 мм, толерантность к физической нагрузке менее 5 METS (metabolic equivalents), 75 Вт или при общей работе < 22 кДж, снижение САД во время нагрузки).

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. Например, проведение адекватной антитромботической терапии может спровоцировать кровотечение.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства на протяжении всей жизни. Необходимо ежегодное обязательное обследование, при необходимости – обследование и коррекция терапии.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, животных жиров и продуктов, содержащих ХС. Рекомендуется диета, обогащенная омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При избыточной массе тела ограничивается калорийность пищи.

При наличии вредных привычек – отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Рекомендованы временные ограниченные дозированные физические нагрузки и ЛФК под контролем специалистов. Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание.

Показана реабилитация в амбулаторных условиях или пригородных специализированных санаториях (при отсутствии противопоказаний).

Восстановительному лечению в реабилитационных кардиологических отделениях местных санаториев подлежат больные согласно установленному порядку направления (приказ МЗ № 206 от 30.12.1992 г). Перевод больных в специализированное отделение санаториев осуществляется после выполнения следующего уровня физической активности – дозированная ходьба на 1000 м в 1-2 приема и подъем на 17-22 ступеньки.

При направлении на санаторный этап реабилитации следует руководствоваться функциональной подготовкой больного к выполнению указанного уровня двигательной активности, а не временем возникновения ИМ или нестабильной стенокардии. При неадекватном выполнении двигательного режима необходим тест с физической нагрузкой на велоэргометре или коронароангиография, после чего решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

Показания для санаторного этапа

1. Больные с первичным или повторным ИМ, при удовлетворительном выполнении необходимого уровня физической нагрузки.

2. Больные, которые перенесли нестабильную стенокардию при условии адекватного выполнения необходимого уровня физической активности.

3. После операции АКШ, резекции аневризмы, стентирования коронарных сосудов или хирургических вмешательств по поводу нарушений сердечного ритма не ранее чем через 15-18 дней после операции (без послеоперационных осложнений).

4. Допускается наличие у больных таких осложнений и сопутствующих заболеваний на момент направления их в санаторий:

СН не выше ІІА стадии;

¦ нормо- или брадиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии;

– единичная или частая (не политопная, не групповая и не ранняя (Я на Т)) экстрасистолия;

– АУ-блокада не выше I степени;

¦ аневризма сердца при недостаточности кровообращения не выше І степени;

¦ АГ с контролированным АД и бескризисным течением;

– сахарный диабет II типа (компенсированный или субкомпенсированный).

Противопоказания для проведения санаторного этапа лечения

1. Общие противопоказания, которые исключают направление больных в санаторий (острые инфекционные заболевания, венерические заболевания, психические заболевания, заболевания крови

в острой стадии и стадии обострения, злокачественные новообразования, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации или обострения и др.).

2. СН выше ПА стадии.

3. Стенокардия IV ФК.

4. Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий или пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная, ранняя и групповая экстрасистолия, AV-блокада II-III ступени, трехпучковая блокада).

5. АГ III стадии с некорригированным АД, кризисным течением и значительными нарушениями функции почек.

6. Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения.

7. Сахарный диабет декомпенсированный или с тяжелым течением.

8. Невозможность дальнейшего расширения двигательного режима вследствие других причин.

1. Классификация
   Согласно приказу № 436 Министерства здравоохранения Украины от 03.07.2006 г. в утвержденных протоколах предоставления медпомощи по специальности «Кардіологія» в части «Предоставление медпомощи больным с острым коронарным синдромом без элевации ST (ИМ без зубца Q и нестабильная стенокардия)» эти патологические состояния относятся к рубрике I20-I22 по
2. ISAR COOL (Intracoronary Stenting With Antithrombotic Regimen Cooling Off, n=410)
   Цель: определить, может ли немедленное (73 ч) перкутанное коронарное вмешательство с применением указанных лекарственных средств у больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST. Исследование: одноцентровое рандомизированное. Популяция больных: пациенты с острым коронарным синдромом, отобранные для перкутанного коронарного вмешательства. Конечные точки: совокупно смерть +
3. TACTICS TIMI 18 (Treat angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 18, n=2457)
   Цель: сравнить клинические исходы инвазивного (коронарография + реваскуляризация) и медикаментозного лечения у больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST. Исследование: многоцентровое рандомизированное. Популяция больных: пациенты, госпитализированные по поводу острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST (загрудинная боль > 20 мин + депрессия сегмента ST > 1 мм и/
4. СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
   В этом разделе обсуждается стратегия, приемлемая для большинства пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. Следует признать, что специфические данные у отдельных пациентов могут обусловить необходимость отклонения от предложенной стратегии. В каждом случае врач должен принимать решение, учитывая особенности анамнеза, клинические проявления, данные, полученные во время наблюдения и
5. REACT (Rapid Early Action for Coronary Treatment, n=427)
   Цель: сравнить результаты консервативного лечения, повторного тромболизиса и спасающего перкутанного коронарного вмешательства у больных с острым ИМ (элевация ST) после безуспешной тромболитической терапии. Исследование: многоцентровое рандомизированное. Популяция больных: пациенты с ИМ (элевация ST) после безуспешной тромболитической терапии (отсутствие успеха тромболитической терапии
6. Определение степени риска быстрого прогрессирования болезни при остром коронарном синдроме без элевации сегмента ST
   Важность разделения больных с нестабильной стенокардией и ИМ без элевации сегмента ST на группы высокого и низкого риска развития осложнений обоснована тем, что явное преимущество выполнения ранней коронарографии и при необходимости перкутанного коронарного вмешательства определено только у больных группы высокого риска развития осложнений. В рекомендациях Европейского кардиологического
7. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST (ИМ с зубцом Q)
   Рубрика по МКБ-10: I21-I22 Признаки и критерии диагностики заболевания Острый коронарный синдром со стойкой элевацией ST в большинстве случаев предшествует острому ИМ с зубцом Q. Острый ИМ – это некроз любой массы миокарда вследствие острой продолжительной ишемии. Клиническими диагностическими критериями нужно считать: – затяжную (более 20 мин) ангинозную боль в покое; – наличие типичных
8. PRAGUE (PRimary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis, n=300)
   Цель: определить лучшую стратегию лечения больных с острым ИМ, госпитализированных в больницы, где нет возможности выполнить перкутанные коронарные вмешательства. Исследование: многоцентровое рандомизированное. Популяция больных: пациенты с острым ИМ (элевация ST), госпитализированные в первые 6 ч от начала заболевания в больницы, где не оказывается интервенционная кардиологическая помощь
9. Общие положения
   Значение острого коронарного синдрома, к которому относят как ИМ, так и нестабильную стенокардию, в формировании структуры заболеваемости и смертности от ИБС неоднократно демонстрировалось авторитетными клиническими исследованиями. Так. согласно европейскому регистру Euro Heart Survey on Acute Coronary Syndromes I (ACS-I, Европейского кардиологического исследования острого коронарного синдрома),
10. Пятый шаг: выписка и ведение больных после выписки
    Хотя большинство кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST приходится на острый период, риск ИМ и смерти может возрастать в течение следующих месяцев, поэтому пациенты нуждаются в усиленном наблюдении. Конечно, проведение ранней реваскуляризации снижает риск аритмической смерти до 2,5% по сравнению с почти 80% в первые 12 ч, но прогрессирование
11. Второй шаг: уточнение диагноза и определение риска
    В случаях острого коронарного синдрома без стойкой элевации сегмента SТ (депрессия сегмента SТ, отрицательные зубцы Т, псевдонормализация Т или нормальная картина ЭКГ) следует проводить начальное лечение согласно приведенному перечню (табл. 2.4).? Таблица 2.4 Начальное лечение при остром коронарном синдроме без стойкой элевации сегмента SТ {foto178} В течение этого шага другие диагнозы
12. Фибринолитическая терапия
    Фибринолитическая терапия уменьшает размер внутрикоронарного тромба и достоверно улучшает выживаемость у пациентов с острыми коронарными синдромами, которые сопровождаются элевацией сегмента ST. Вместе с тем при нестабильной стенокардии стрептокиназа, анистреплаза, тенектеплаза и урокиназа в нескольких исследованиях неизменно ухудшали выживаемость. Риск смерти и ИМ в общем анализе данных
13. DANAMI-2 (DANish trial in Acute Myocardial Infarction 2, n=1572)
    Цель: сравнить результаты немедленной тромболитической терапии и перкутанных коронарных вмешательств, проведение которых потребовало длительной транспортировки больных с острым ИМ (элевация ST). Исследование: многоцентровое рандомизированное (24 клиники общего профиля; 5 центров, в которых проводят перкутанные коронарные вмешательства). Популяция больных: пациенты с острым ИМ в первые 12 ч от
14. Интервенционное лечение острого коронарного синдрома с элевацией сегмента SТ
    Интервенционное лечение острого коронарного синдрома с элевацией сегмента
15. Осложнения, связанные с лечением
    Кровотечения Кровотечение является наиболее частым некардиальным осложнением у пациентов с острым коронарным синдромом без элевации ST. Вообще используют общие дефиниции кровотечений TIMI или GUSTO, в которых приведена локализация и необходимость гемотрансфузии. Больше всего должны привлекать внимание массивные кровотечения – интракраниальные геморрагии или клинически явные (в том числе и
16. Перкутанные коронарные вмешательства после тромболизиса при наличии ишемии
    Исследование DANAMI-1 было первым и единственным проспективным рандомизированным исследованием, в котором сравнивали инвазивную тактику (перкутанные коронарные вмешательства, АКШ) лечения больных с первым ИМ и элевацией ST, у которых до выписки из стационара были признаки кардиальной ишемии, с консервативной тактикой лечения таких больных. Первичные конечные точки (смерть, повторный инфаркт,
17. Тактика выполнения перкутанного коронарного вмешательства при остром коронарном синдроме без элевации сегмента ST
    Недавно опубликованные обзоры свидетельствуют, что перкутанные коронарные вмешательства проводятся менее чем у 50% больных с острым коронарным синдромом без элевации ST (GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), CRUSADE (Coronary Revascularization UltraSound Angioplasty DEvice trial)). Сторонники медикаментозного лечения пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ без элевации сегмента ST
18. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ИБС: стабильной стенокардией напряжения III-IV ФК
    Рубрика по МКБ-10: Ш.8 Признаки и критерии диагностики заболевания При стабильной стенокардии напряжения отмечают появление ангинозных приступов при физической и эмоциональной нагрузке. ФК стенокардии определяется уровнем нагрузки, при котором появляются признаки ишемии. При III ФК приступы стенокардии возникают при обычной физической нагрузке. При IV ФК приступы стенокардии провоцируются
19. Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом в отдельных популяционных группах
    Пациенты преклонного возраста Ввиду того, что количество больных с острым коронарным синдромом в мире увеличивается почти пропорционально удлинению жизни (в Европе количество больных с острым коронарным синдромом в возрасте > 75 лет составляет 27-34%), а частота смерти у них в 2 раза превышает таковую у пациентов в возрасте 75 лет) часто отмечают атипические коронорные симптомы. Активное