Паллиативная помощь больным с хроническим болевым синдромом

12 декабря 2019 г.

Паллиативная медицинская помощь (ПМП) является подходом, улучшающим качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами, сопутствующими опасным для жизни заболеваниям. Она предотвращает и облегчает страдания путем ранней диагностики, правильной оценки и лечения боли и решения других проблем: физических, психосоциальных или духовных.

Когда требуется ПМП

ПМП необходима пациентам с прогрессирующими заболеваниями различного профиля:

сердечно-сосудистой системы (38,5%),
злокачественными новообразованиями (34%),
хроническими респираторными (10,3%),
синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) (5,7%),
сахарным диабетом (4,6%),
при почечной недостаточности,
хронических заболеваниях печени,
рассеянном склерозе,
болезни Паркинсона,
ревматоидном артрите,
неврологических заболеваниях,
деменции, врожденных пороках,
мультирезистентном туберкулезе.

Паллиативная помощь

В конце своей жизни большинство пациентов испытывают боль и множество других тяжелых симптомов, ухудшающих качество их жизни. В частности, при СПИДе и злокачественных новообразованиях, чаще всего, это хроническая сонливость, одышка и усталость. При хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), заболеваниях сердца или почек более чем у 50% пациентов отмечаются боль, одышка и усталость.

Многочисленными исследованиями показано, что паллиативная медицинская помощь обеспечивает значительные и разнообразные преимущества для неизлечимых пациентов с серьезными и сложными проблемами со здоровьем, уменьшая физические, психологические, духовные страдания и улучшая качество их жизни.

Планирование противоболевой терапии при оказании паллиативной медицинской помощи

С целью обеспечения качественной ПМП нуждающимся в ней пациентам, важно поощрять их личный вклад в разработку плана собственного лечения. Исследования показали, что пациенты, участвующие в совместном принятии решений при лечении хронических заболеваний, улучшили свои показатели качества жизни. Врач обязан привлекать пациента к планированию лечения для лучшей осведомленности относительно его состояния и доступных вариантов паллиативной медицинской помощи, понимания, что для обезболивания будут использованы самые эффективные и безопасные методы. Именно акцент на персонализированный подход к выбору терапии является определяющим для адекватного контроля боли.

После составления плана лечения очень важно, чтобы принятая схема неукоснительно соблюдалась и постоянно контролировалась для успешного достижения цели как с точки зрения врача, так и пациента. Часто именно с этого начинается понимание, что, несмотря на предпринятые усилия, во многих случаях полное устранение боли невозможно. Необходимо постоянно оценивать и переоценивать эффективность обезболивания и любые проблемы, возникающие в ходе лечения. Такой подход гарантирует эффективность и безопасность противоболевой терапии и способствует активному участию пациента и семьи в лечебном процессе.

Лечение хронической боли при оказании паллиативной медицинской помощи

Методология лечения боли при оказании ПМП должна предусматривать несколько позиций:

объяснение пациенту и его семье причин страдания,
изменение образа жизни пациента,
терапевтическое воздействие на ход болезни,
повышение порога боли,
воздействие на процессы проведения боли.

Основным методом лечения хронической боли у пациентов всех возрастных групп является системная фармакотерапия неопиоидными и опиоидными анальгетиками в сочетании с адъювантными препаратами, которая оказывается эффективной более чем в 80% случаев.

В то же время следует помнить, что залогом успеха в лечении хронической боли является комплексный подход, включающий, при необходимости, специальное лечение, а также различные инвазивные и нелекарственные методы, в том числе психологическую коррекцию и реабилитационные мероприятия. Например, у неизлечимых онкологических пациентов для купирования боли может с успехом применяться специальная противоопухолевая терапия (хирургическое лечение, лучевая терапия или химиотерапия) по соответствующим показаниям. При дополнении противоболевой терапии методами психологической коррекции пациенты быстрее и полноценнее справляются с контролем физической боли, осложнившей течение прогрессирующего патологического процесса.

Нелекарственные методы лечения боли должны приниматься во внимание с учетом сложности и многообразия патогенетических механизмов формирования хронической боли, и эффективности противоболевой фармакотерапии. В ряде случаев значительное облегчение пациенту может принести применение таких нелекарственных методов как тепло, холод, массаж, физические упражнения, ортопедические приспособления или иммобилизация. Такое воздействие часто позволяют разорвать порочный круг «боль — мышечное напряжение — нарушение кровообращения — боль».

Паллиативная помощь

Дополнительным усиливающим положительный эффект фактором является доверительное общение при проведении физиотерапии. Психологические и психосоциальные аспекты имеют определяющее значение у неизлечимых пациентов с психологически обусловленным рефлекторным напряжением мышц, приводящим к развитию болезненного дискомфорта вследствие усиления синтеза альгогенов и сенситизации ноцицепторов. В терапии подобной боли используется комплексный подход, сочетающий методы психотерапии, рефлексотерапии и лечебной физкультуры. При дополнении противоболевой терапии методами психологической коррекции пациенты быстрее и полноценнее справляются с контролем физической боли, осложнившей течение прогрессирующего хронического заболевания.

Некупируемая (резистентная) боль у неизлечимых пациентов

По статистике, примерно у 5% неизлечимых пациентов встречается хроническая боль, которую не удается контролировать доступными методами лечения. Наиболее частые причины некупируемой (резистентной) хронической боли — неадекватное или неправильное применение анальгетиков и игнорирование других причин страдания, которые могут провоцировать или усиливать боль.

Для облегчения хронической боли требуется назначение соответствующего препарата в адекватной дозе и по графику введения, определяемому его фармакологическими свойствами. Применяемые дозы анальгетиков могут отличаться от обычно используемых для контроля острой или послеоперационной боли.

Частыми причинами некупируемой (резистентной) боли являются нерешенные проблемы, относящиеся к другим причинам страдания — физическим, психологическим, социальным, культурным и духовным. Эти проблемы могут быть решены, если будет применен мультидисциплинарный подход.

Обезболивание в последние часы жизни

Оказание паллиативной медицинской помощи пациенту в последние дни и часы жизни имеет некоторые особенности, в первую очередь, в обезболивании.

Не рекомендуется снижать подобранную эффективную дозу опиоидного анальгетика из-за снижения уровня артериального давления или спутанности сознания, если они не являются прямым следствием неверного подбора дозы опиоидного анальгетика. При необходимости снижения дозы, ее следует уменьшать не более чем на 50% в течение суток, чтобы избежать прорыва боли и возможного развития синдрома отмены.

Помимо контроля боли, необходимо оценивать уровень и динамику других тягостных симптомов, которые могут усиливать страдания. К этим симптомам относятся пролежни, рвота, отечный синдром, запоры, задержка мочи, эпизоды возбуждения и др. В этой связи, даже при отсутствии сознания у пациента рекомендуется сохранять прием опиоидных анальгетиков, применяя титрование дозы.

Ряд исследований показали, что в силу разных причин у некоторых пациентов непосредственно перед смертью боль становится рефрактерной и не поддается эффективному лечению. В таких случаях дальнейшее применение стандартных подходов следует считать исчерпанным, поскольку это не способствует адекватному обезболиванию. При рефрактерности болевого синдрома, рекомендуется рассмотреть вопрос о возможности медикаментозной седации. Это должно быть обсуждено с пациентом и/или его законным представителем и закреплено решением врачебной комиссии. В некоторых клинических случаях медикаментозная седация является единственным методом, способным обеспечить облегчение страданий пациента. Наиболее часто используются нейролептики, бензодиазепины, барбитураты и пропофол. Вне зависимости от используемого препарата (или препаратов) его назначение в первую очередь требует определения дозы, обеспечивающей адекватное обезболивание, с последующим продолжением терапии для закрепления эффекта.

Оценка качества противоболевой терапии при оказании паллиативной медицинской помощи

Несмотря на значительные достижения в области анестезиологии, фармакологии и паллиативной медицины, адекватный контроль хронической боли не достигается, по разным оценкам, у 25 — 60% пациентов. Препятствия на пути к улучшению контроля боли возникают на разных уровнях (медицинский персонал, пациенты и члены их семей, система здравоохранения). Основным показателем качества ПМП и противоболевого лечения будет являться отсутствие боли у пациента.

В мировой практике при проведении клинического аудита качества лечения хронической боли применяются различные индикаторы. Например, при анализе амбулаторных карт доля пациентов, у которых оценка болевого синдрома проведена с определением его интенсивности, должна быть не менее 90%. Аналогичным образом, не ниже этого показателя должна быть доля пациентов, у которых при наличии болевого синдрома в медицинской документации есть указания о назначении противоболевой терапии.

Источник: Новиков Г.А., Вайсман М.А., Рудой С.В., Подкопаев Д. В. Паллиативная медицинская помощь пациентам с хронической болью // Паллиативная медицина и реабилитация. М., 2019. № 2 (апрель—июнь).

Источник

ô¬ýä²N$#_ò9Üºðö¢ãõö&ÿmÞÅJÐx;ku¤èÁ~¡¹ÖÇ§àÄñÕ÷ùB?ÍJùR¾sDLÑ#×ôQ$«zÝ¨ïu » I#fµÉGÊ8/$PÚtïH)ïK¤¤öÎ8ô0glo¸Ó?PÆE±8âb|dF¾ÃDc^$LçèKH´³³W&RÎx6Ê)¤«ÈÙeä:Þ}_h¡A0¯ï¡IEÝ]N ÔD/u&Û³`?
l©)PÍA5Ò+Ð4
Ô{
fö`ÓÂÏaËHvDÜ”g?Äkø2{k
H99øÁÖ±ðQðññfiÁø5cV+8*ÐuY%Z+e|néjÒÕnô¿§,L-3u.¦¿4]f[ÅfubÖfQ´|÷FêénKtäK±Y8JæÐÐâW«ÉÛ·±i ^qµâ_é’Pµ§g³íºüõNDB=qÄ 0
×úÜNÝY Øà@FÏF5ú`ÏÒôîð§¥ªÃa©Ùv&]ÿêòWGÍê5>ÌÈéÄDEë÷¢t!-)}ËBfãÄñXþR÷Ò÷ô T»É£:Ñß¢?9Ó¦£|y®Öb!Y¤Ï*wäò^9+~¤âl :¯ç#)ôhEEII¤¸þÉ5(TAZ-¸”)ùÍ-Ã£JlÇã_G|¶zíÎAhÝsïnã·-ÆNq¹ôî¢_f’1`Ì¿ Ø`;8{ÚLÞso^ {«³#¸e$|1WfBVÖUWÍÚá#
N=ù”;ûÚ¢fw÷
¹ê”ÆÏBgÔØC¢e’¨¡y
S¤ö¢klï)°Yèï:105/ ²B~ ¬Ó6ü_¨ä:¬N*Ñ”îÕçWù-2êXL·cj¡(sU[%”N!wIy(³ ¹=ð.ZÖyèÚ¬É;
Á),ö6Eâ9ZËüV7Q~NËI®$¡?µÙO°å?ð0É÷6m]K*WRO5ª ªäÀ¡§^5AØ¡]Æ$c%a3¨û!°El(å4%”,ûz ^âì%PÂ br±ÃôýNÖäiïJ9~Yz«÷5ÕÞ)Ðül^aèÞN³½L} ÚZ?+»>DxrÎk_3HmÑñ4$?à
NÉçîf ³_*ZûËKI¸í”I¹~~hÊ6?{Þ»µy&põ°orf/ÞqùIâ bZ9BÄú7ãàÂ¾Ýº|*0Åt½-øÁM%;ô¸b}ºÓ³R
O¿ÿþ¼oÒëwíàs
íeI’VÌfU³6³¶UÍnXÍµf×VÕÜ¾Q·´Û%¶)kí0
2s:´ÔÆª(Ïai}úûXð´7cÏõìGõ,Ã¬°Ï¨¶±ïTÎ5$Ä³Ï¾`w¹d7èÙ_±Ê3~¸äw}5¯cÃÅÌR²i÷«{Q
7/
sÓ f?¥göè)÷ÂFz;çÏ^ªRBVÜqyË+fÝg´Ýµ>µëôÉ4!Å)ç~OàíÕ§SJáZ
ËÐÓøËµø.&V5IX¬> yú>*®\¾åV¿$»%5ÝSåÞ·ç@¿,Þzòé{~1OþþåYÚ’ßNù>Þß!¿E”¸9+4ïeÑkJÙJz»TÂì:}ýæ-uFJírbÖËYD8BÍr(LÒ{«èà¢ÙTö2j&v»óºÍUK$i@L)r.¬j2Ô¥mJ’)_(‘®®9¯æÆBÌ4Þ”±Á`LKð.K«Ús|®½aBËjË0²k.C«”³.|ÓÝv7C¥£iLößS$K6ÖF^9ÓJy§Dé0’w¶îIñk|ßjHéüP§õ¬õ±j¶@ÆÀX¬{-m¯cã3-
je¬Ç@¨{h
jÖâî5ØÙdÛÜ÷¸âBËr-íEd¶ÛSlÊnËRb`?w}Ç²Yðg³³ÇªÚZÇhä®µ9A[¬[RdY³xÛÒÛ¯
÷£N¸v|ìcÍÜu
ë ì»RL;JÝ¨ÐRñmSÛô 0>qñuÐ0V2R>ÃxÌ2±Þ9Æ°Äq¡Ö ‘{£»±cè²ÙÌcÇ_NgW GO2m@ï~$ÛÛëT6a+ìl}³ç£1ÖØ~ÑÒ9Â5Ó=3ÌF]Ð=SÎK/Mõý¤iÓ¶;VçR°WsÀ ó³Þ0ÈcýÄÒ&¤Q=ðªö=åiý`Ñ³÷ÇÞö·ÌQ)Xè¦xñ°Zs3ê¡àÐ£qqzÇ¨nìp8Mã:[IäßÈQeNÇiä¸óVBE»ì`MånTØÒ)×$(ûÕÁÜ70èr¬-Â£GÑvþssÀYÁ;i;³-Fñ¤O²Ü°a¡Ëûm>/º×ðJµ¼z¦i2;qAÌíQÜ(v*ÄÖC·Ø*ëãfRVgi»_·eNèpYÛr3v¹hAoÙ-OK{Y”nÛ¶9o¤¢¹)çoùÄÑÑùiê¬ö8©Yúcù¶8]÷!&%Üs|º¢(Nî*jÆ>DuLÇxÑb=ÑÅMòh©;Öülr½Wf§£êÃ~ìbÁÕåÖÖ±v2å9ñv”’ÛçgÑ:ö¡úüÇøó>]Ã²ðö¡½WÜ²Í9>vSÖiìe;>±-ÛÅ&±ä{=îº]jÝ9dpîSyy¼åýÖyXXZíÅÅLeÇná-ÞHXüa©:~°x(®jtÁüÞ±Eb×»Á_8QjÝöÈæmÏx«_Á¼é(hcÞMÁ}À_hÜÓ`ë,Ë:æ§dGF¶ÂÖÖë2Êz`ñî;©¥t,µ®mÓ0in·ãv«mßLiV¨/ä³öTpQ ¨FàÃnù5øÖ#¥np4ËÆ°ì!³(Û·¥’èÅX[çé¦ïZrkÞá¥äìdÏë`Q´¾Ó@MA¼¿.5Q¿wsÐÚôÑ¼ûSh¯dªía;mGêÆ×b,úÁe»ÚdÝèOëÀ Ôª6Ì¾öíàÞ|ÇN>i|*ðÙÛe?T!wOùTuf|ÛJG&{ØM×éãÇÞKàÌü(+¥ô9¬TEÓÄX ®#Ö6æm¾E©?IÃ_ ¬=ywü7åý¥-r]ççh3V£ceZºxÙgïTå½”{ÇâDdqX-“”þOì¶þe¯yøZËñ,²?h¨6Ý¾ïúsj!¾Ð2ùg”SÈX!h´u®òÑÊBxsz&Nçký;¥,eOt¿ÝnX3¬Jj{c¤ë{òöjÞfjÉßÁwiËÀÛæ¯)Y
Ë>ÍÔÜRÅ¶©3Y=M=Ç6{¾í`
{|ß7XÄ6!VÙ;Ä,ü¨Ñ·Îçõàíù8d_ZÚ¶Þ}Gm jcTr÷ö]âµ)%°÷®üeYÖÎÁ»

x{AÆà|ikY^ÏR 8ÅsÏ0}$FoJ1°úPzÛü|â 3Éãá^@L%zUÂÙä^(îÃáäêÍ+6ñU)ç÷üâÂùE¥×r½é.>Î/ºüílz=Kø2TàÝë9:4aÓü ãí@Zµù½;rº¸¼²Ýr··.~õvéÔïK;Ué#9ßêp{ÝÞ2Ûû&ë t:ÁXõniwû¾iÃh
|Ä¡!r|çC_&C¥¹»T’·#mÁOæ£âºk¸$m/V[¼¹ 7w7è®éªÒÛòoÏÂWæî8÷ý,øÙKá©ë{Kô÷*Ð¦#z
´Mù;,H|X’çU¯åe6D5àÕý+ÊïlS.¶Lær>¾hiáGÉëVÙ¿dÎ$©òüPÏ¢éª¦ZÒþhú=îb`p>c%lÞ´[/i×¬¼ðÕØ¨ùBê²¿Qª¢ë òV”z9IÞóÇ’àñòdWÅd_WÂ`#jßM/½Ë9KÉ_å³ÜJê(.._]å.r¼¨Ýë _ã7ïÙÛ-á×ÝËîÁ7ðZ5A{²¨Øóæéd/3Y¦Qé OÂÔ
“q®7£”Â¨ÄáÆóÅv:´Å’¾{ñÖäYkJ»1Çý¦@5¿¿ÂªzÈLÝfZNéºÍ[6£ÕòQ_
/yæCa±aóDX.ï*´Ã ¯)Ä ºíØÇgjÚ33
bYBA&À@wßÛià”¦tnÓP~³#ÂNlxÑ&î(Ç!Îl½+RèQ¨t bS¬
xVÅlÉP+.@0t¾
½µ?Eco½Ç%ìåå&5çÙØ¬îVÍ]G½E0s_ã!Íí 9¡_]Ìè%è1Ì¥ëû¡ÆbtÙya
þ@Ã¥ÜìÜëwT.¼¤ÂFôIVHA´u!À?Í «ì³ICÈÉ©Æe¹MW¬¦^±ÈÀ ªºnñ;Ð¡]ò¹¢à V
£RÝ8″KpG|n±/ªUS/.mO@-U á©¼ÜÚ ÖÙÁF1ñÂjMôl®QxÛ~ß¹mUQIá²¨LÃ`.npkÑÈ7Ñpë[EÌq¼Cmù `hÈA
,.ÀQWÅHß¹«¨lìå.®ôêÜjbn>ÍãL ,[“/ÞUT¢jÛÇÑIKr`-IQ½Þûfi_6KN¦ÄÕ’Íü¤YbË>c¤ ¸Îe)ºJ+w(¯JñPj®O]L`rÛnûÃIò¶á9»dEuégpË2-E2B¸
ÃááûkVÃè#¡ýL*q@Öí§um®Yx8ï~> ¥ÃØMtrêRr~ó8Ð(Áq^ôÐ3°”¾¶CYí(§db¢’&ÒBnÜªO4f¤EïtÊôæO`’R»’Ôû@S $#««ÃäCÉ«T+X¸|ajß±ÉÞ¸íûíþ=¼=p>ã¬ÌüFØ% ±- oTVÑ nÄAÝà¥l$±ÙVÐçÞÓ´ê~ßA´À·]àIËÀ÷úifVn;âä]Ól8¤Xö¥,@«Ý»tÑå¬^
“0©YZÑ+)¹C dgn ¸.eËIÖ
NÁjä³ÀÓY
±x§b´ nó¶éØ¢J%Óó×µØLÙ-0Ò÷¡L&7Ì.6çWhH1’âÌfC
]ù¤^l»â^â,gmkÈûåºÓü×æ¬F¯:Wq7%MýøEÍ¿9{Â¡¼F³UQ2Ij`z¢ÚDÒl]&BJºÝæoùb §&×^¢ÅòHÄBÅoºæ1P«î%2Ù7{àýe2 ·¸V”$LIz ò GXv¯Õ¦åoâ$EP>zè|^WHú.5 ãËR{ä@Îûx]¼ðFìsQ7{p+`y¼âgS+àÅÛ¸bz_¥Ûþ3qg¶”Qæ¤îdâOno@ªáÈÐÂ!M: Lêµ8¦(Ô0kÀ
Å(bÈÄüÂÂ0 Ä±#ÍtGdg¶C¥@MZÃ¼,nAãU#¦³f¹õ¶’ëó’² 1ÞhµdPÔn]
m /ýòXG~4 ÈGà9³_1ÁÔY%W&É±ÔV¦Ë¡(‘®-Õ°ô x×ãµ[¶è½[×É6úvë¤LkODoyï.5k=¹ñÎç¯»Ä¿ôy6ÀÊuîäµø¦îT?1ª=$gz4Ý$£eúö}K2ßÁ.ñÂtW¢},8ÎoÁa”½çî ~6qhgßI;éii9;mÅû ..)9~gIB³¹Àð 6îi+7·ÉÕÎ=í¶#jÐê¾wNâèLÞå§?8||kxÔ.!îêí .Jý6X ¨^¬ R¿ àT¬·=©*îá.U»4wn`³ÁYK³jÕÎáwú0f¨lq>¹åMµëý7V’ÍOÜµFþNÕ$ßÊß¿±¹ôËÿ4ªéug¦yi¹E[ZÕÆ¦LCBf)Ó0µËMñÍ±çRQ7ü,ñª¥|nícfì¼º[±øgq§ãå~«Åö:0g·×ßåcïß¾]©µÐ©¤ñÓ Tkÿ¨mØ@jÃùPÁD³òfqøÝteAÜ¶÷q.S-©,¢Ó¤½(;«òó>

âËcWG75/þ#V¢Ë[´¦½.ÏäÎA2ÔîÌUkyã
-YôeÝWkz ql¹²íe;5IéÙÊs{ÕÍÍò½Ú¤ÿF©-ôÐEBô(¹%FïïòJº%’=Å{ËÝµzßJÊ6ì§
ö¢
Ì«6aórà,W%ï}·{>ÑâH%*Ðrk-«u:¸Öª¬ÝThWèÌ>.uõÇM&Læ¢îÌùüki3Zì2Uo^IZ®ÛÔ±A)yléiJîoÌªãÉ±~/E6
¼b~vÛîÙµ-¶P#7£¤Ü4¿Ìe°îùàòæÔ{^
ýHê+0îÅ|7Ùí²)kìØSIÏ¬
7ÌÒ¯¼o³Ë¶·FòÄ0&ÀOØðVÀÙ”h_G£ÅÒ á.Ý{8b.¨¼ÙåLºï²ü+¥ÓST+`|ihãd,ãê>§³>Æé#WÍ,¥l.+vÃ[·»Õè8É¶l%DuÉ%QÁûÿÕS©Äåù½L!¼U h³±³îÞdRö0;Ê×¾
Û)Ð)5x´c}5Íx÷ÀÒs#s´Dä²F²®æClÔ.=°fxØÄò3æiùàµ¼NÏº¢¿?Ì$FG!?Jö²(ôæ.^7¸w@lE»Ì¾= ô2Ôë8$~»î’Ò_vüÜÞ.HöÔ[ ¦eHZ
¨È4Lµ¦6′}éÑÕaOÅ%¦µîjÃ«.=ÿîKKþ°ÆÇØU0kÅìÖæ4hº ! iZCQfÏOÌOy9ãy#ô¦=mußÝ/
-î¥î^ßw÷tÖ3æ”=Û)er
4§Bá®øb%T.XõØs2ë·p{z¨=Â,iÂÌÓ]Óhß 1TÍÏTÂÝfZ>«h©é)Ð®þö@Grá7ÈÓ%«¯Ã¹©Å8(°Ý6TÄaÔxÕå[ò¨>;ÿéF²êï-t¦àz;áÐ§[ºf²rÇäÊÏø}N¾=)ôìï²ôYÃã®²®fáé8i}ðé¦²ãTÛ,[|£+>ø
±¥rä?ã±Å¡yÄ-|7ÏçëkõQýÒÞ]÷ÁIæ?Á}Ù¦×|ÊÂHt)dhÿK>äÉ¹ó¡æË!CcKà!©vÑã=LUc{CÀSoèÄ»g4Î=W{ z%eÖ³X1ÈMØOðUö;¾Òdx¤Iõ~×XçÉ¶AOÕ [¹·YØ¦(o~Ñ J¿{|mZÒÖ|a01¿ñ_ø¿îýÕÑ`M]ÇG>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
[ 29 0 R]
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 33 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
33 0 obj
>
stream
x¥É#¹½7Ðÿ c7àÊæ¾JeØÀ >ômÆ’öÉÿ5· #”Õc-$±¼X§ÿò$Í&Ìéç¾~’þ’OÖmÎ¼Wu§ÿûúEþÿïo_¿üþ.¹
åâùM¥ÛÏsH¼¨jïg>zY>ÚÏôUlÎþ¿9að/þlßÛ[úïR*÷qå¯k4}ÆØKúkÏwgý>~õ¶ÃOe;GX]~J(ãì½=,Ô¿ö+$½¶ÿláÇ3Ó²êo°#`LB&ø¯ÓÏ|ýrOçezú£ë©ÿ>¸O5xzÜóýiÓÒW×*¡oÖooQ}rý·©K¯ûºöMÁJ,Yæ[K}dÙ×RJÆê@TÐ+ßNß¨ßD=Ý»NH%ÒDv
FljÓPf¡Ñ5;½yEªï1G6Â-(ú÷ÌÕrJE0EÏ,é¼Vø-EØ[ç÷ñ¤[lACL3
²èb©bÑ¯,¼ÕÑÄ¶ª|*¢°24ÝÐå#Ð”b^

|ôº~ãf3ræ¯SÕZÏ¹¸”½êaÙk²ÅyË²L”F
j7*½ÞbËZ7=~}d`Ö,5Å:ªÄLÛEµ µBÃÎix»E³dÈPýqÀ3©q0·j.U3]Ó$f{Íf¨¸YºÌE¡Õ[æ/2¢®½J-¸ðÇvÃâÇÚ
Óìm²ö5S¸¨ä;ársá²qóÂráââÇnk
Ñ$â|ÁKÁIPõ.8(à,g6ÀJ9(YéåÃ²È°¹ ×Fó@ 8më:(£)P ³§öÂUéWäöu”N>nBÓsSHºåéØâä]3 !zíìOþ;ªÿèàzkÂö4$ÖE#

Источник

Iw&ÈÃ;·¸!G¹s°ãY6Ê*[í?2o; Ã!
¦&µmÉkiw-%½[ß©îxÇ,}Ñ?hÔÑhÆ
MH¢I¢§TÔÑ¥Ò,¯cãîpÊí_;##O
ä Çã1ÞÜÝþyüùp}ûïÏÊø%FÄrXzâÝÞÄø$ñ½ûéZá¦q;à,¿öM”¦ê/ß²B&
endstream
endobj
7 0 obj
495
endobj
8 0 obj
>
>>
stream
%!PS-Adobe-3.0 Resource-CMap
%%DocumentNeededResources: ProcSet (CIDInit)
%%IncludeResource: ProcSet (CIDInit)
%%BeginResource: CMap Symbol+0
%%Title: (Symbol+0 Adobe Identity-H 0)
%%Version: 1
/CIDInit /ProcSet findresource begin

12 dict begin

begincmap

/CIDSystemInfo 3 dict dup begin
/Registry (Adobe) def
/Ordering (Identity-H) def
/Supplement 0 def
end def

/CMapName /Symbol+0 def

/CMapVersion 1 def
/CMapType 2 def

/WMode 0 def

1 begincodespacerange endcodespacerange
20 beginbfchar

endbfchar
20 beginbfchar

endbfchar
16 beginbfchar

endbfchar
endcmap

CMapName currentdict /CMap defineresource pop

end
end
%%EndResource
%%EOF

endstream

endobj
9 0 obj
>
/ToUnicode 8 0 R
>>
endobj
10 0 obj
>
/ToUnicode 8 0 R
>>
endobj
11 0 obj
>
stream
xí]XÛ÷½gÑ¥ &v>»;ÝÝ-¤ (]HXÏVDT0i EA±u»þçîâ23»Køx¾ÿü¾ûñ-»wæÞ¹sç7ç{Î¹|> $HÊ}Ïyvuó3i;#t.Ã4Ó³ÃÕálÆt6e:1;1=z2|1NMgRV³.9²³b¸/3yÔMÝ{$Hü×Áåp+±ï1cV1Á{³÷{W:-wûÂmbÉeG¦»{í2²Ê©ÿ’Îßìú,mkgFðLÖ’Nqù©¯ ÿ%ð¸¯³®¹! JÀ9@PÀBÏÝçfúî»~âø¹Ä1Q¢¢ÇäÅæPÆÇäFÆ.Ã¿Úw¢CÜåÞ¸SpÏ¢5õe Aâ?ììXÆÉéL[}àÏÝgÞõwJ)
¦PJBc£Âcó ¯”Py&ø¾Í_¾B(ÅÂú1OÃ¯ÜÜRÃ8P~lëúÞ²¦¾h$HübàÑ>²nùÐ=ú
¥©nÒÜ”Rsà/êSàØ°Ø`J pHeWNç]öÙÁÚb81wpß4õ AâW ÊºíO?ÒØãC§gÇÖ
IÐK)ü7GIå®ØD`-RÖ”AD-àä§{ÿÊÞì¡÷öÁuï»÷Ë¢¢ ÷Öi ô~Øuã(ðgS
$þ]à}zÅ]Í´Ñ¥Ù¶Ëõu:ü°ÇÏ¨~(n ýè®¿Ã’Ç®µ|GpÓzxH ñoçi
Ý
)¯]F^¦dªÂ©ÄX«,>”-×s%ÃVaÛyÑÏ¦7õ8 A¢IÁ¦3ÏíN Ùµàk
B)nB¦”h!«A§Þî ©¼wÅM=^$Hhð>¿¦TPåÔ_ V`Óä4E( R”ïz,@>®Ý§ $þÏÀ}ý~µ»ÏÊ¸E5=;I´
Cc2ülè¶mévíÙ¡M=x$HøçÀ)N£»teÚèEÉ/¿õ^gÉñïjÐÉ¯öQÏu÷¦B$Hü æO½þ={«~ªñÐÇÿü/K*O.K,M(ËßipÙ¹ÄÝ6º¬«.M=$Hø¹à

ás%/26CY%)a²Pàaz`S* $¼eôc6:wý~YåXâqìÂ_3Wµ3RSTÐVS^Xô4µuÔ5´TÕ4))ê¨©·×o×µÅÆ¶fíC!^OeFÇ 0¡u&ôÌgNÀ½§gzhI Ñ¨`Ré’g°l´zoù¤qÕ@~=êtÑaçøãç·ÕÑ¦ÒQ×ÆTØÕ´TÕ»¦«¡Ä0%E¡`ÖVW¿Içþ}Á-WtvKD-“Ê*»t*fg@s6ç¾~ÜÔãKFóì^ «”ya±h`GLT2]øÈáSAéÎù!Miª¨)µ¦êÙÇ°Áw §ÖÞÓPV6Ðo×§ç`¸¶nóðô¾$Ò
ãÊÒ»ÄH÷Å£9KIø/MaØè¾qu?¬4âJ¢ãò÷
8”
%%¡T»4¥,§ ª 4¸ÿÀýû¬}½}¶mÞ:¨oÿ6ÚºúH¾ó ãhÐ¦ýÀ~#Ìßrà`°à-h(>¹4NÐ¢¨ %PsFiN¶7õ0 A¢¡à½+¦»õ Ú9Ý(N¡B**.ÏjÐÀ~#A
èL¥¦¡Ø²µ~Û
k×]¿víö4ë½V=:wUWRYKKUMTH5õ.fÝ§N^²s·ÿuG!ÏÛd6,6?*úa¥óP dö£ÓM=Ø$HhÑ+@üÈð;ÚS£Ø©bâ÷Ðo0¦²²¾ÖJ¡ekÐø_½zõäñu«×èkë*¶q¸NG]£g·~óço¶sÏF+SG
ðùªÝ£/ïóë¦o$HÔ r0mtÊ]ÇR7¬(§C±µüsÐ8-UYJWCK©q;7g¯_¿æçå¶KU]¹µÐZ¥«¡9yÒ¢ÃÎqáÑO÷Âó(J}lkÁ²lÝH+LÙÕÔCNúGÿD÷B³3hõÏº ¢N|r©û1#g”;Ú5Ee
eÕMë7|xÿáýû÷[7mÖVÕ ¦ª9Y«Ô]Î½®»D0::ûÓ äÞPz§© uëÆQ9[L)´bà3,õµtÕm^Â
°¾~
àÐ3îÝn÷ó7jÛ´?ñuCÒöìõ°ª@Ä*½È´ÑeÍkê’ADÝÀûRÁ8bñÉ¡sBDj½Ò”£zXÔÕ«·7QjÝJUAQ(2Ï¶moÒÞ°£±©IG#FúmÛêèA_á¯½ôÀ±#G+´h¦!QÓPRÚ°Ñ)>©t-Â}ÄÊLýÌ9CÄ¯Ö57®²|öÙë¨ &Æ%8Ò³{5y=MÞ=zÎûkö¾Ý{|½}B)11ÉI.^|pÿ~vVÖ³§Ï?zT_ZZúâÅwUUÐÀH*òµèêËíOnèB°Î{ñTÝ¶
=dvS? $dïÛ;{¯O]â”Òê$EÆæè:qÂmUîÚavz÷:pPÿÞ}ztîjÞÑ$«Æ VwèbÖ©oÏÞ£
5múú5k]ÊÖZ®Vj%’M¬ÂØ¸fÿµ6>¹ä+¡L[X*±n6õM AL`gpõÄkS,W±§bâ6mv11è ®ãzZZªª b©+*ékéi(«¬Uè_5Pz”h*r
äZËÃç.
õÁIP-³ òI.²¶©o $d Ë81jgzN°¬bÕ1ËÃÿB`¥n¾½Ì·éMà}GÜ~X;ShÜÞ° ò°?’NyQ?7ñó¤ÒùO£ï}I}FEã}(2TÞþ`C1&SÆÎegÅpßä×ëøOEYT=êZà@æ·¦¾îû !ÈúcËØ¢ÂuëìA oþºF³îÇÏßºÕ]¬ú@@hÎ®§E¢¼¤¥¦¡®¬¦¢ ¬ØZQINIG µ×oãéqÔÏÇW¾yKø(qù²½èCDÌÓS÷ýxÉJóÇèqß¢ÚSM©ÍP±3ä×¨#,¸u
¸o$þàä_FÓC8êZìÙú
~.¯R½dQ|ü¯4Èj`¿+[9:QÃ³âKÉ[
±Næ@3¦¯TWjB×V×TUTv»ÔÑI{Ö/ÛµvI{=}r+.{QöÂz¯·ÏÜ¿fk«i¨*ÈðÔ]PHÎWÀÒIa¾Úw`¢f]GStCÄ?ÂÂy,¹æ³³$_’÷oÂ¾#>9v¼_Ës
Deç.¯ÝúoØèêÀ/´rZª9Hb^A””XZª >Su261n¤ý®õI§ÜÝ |È¹Æ{}ÿþÿk#>À¨M[MU
8|Ô°Ë-zs!Ã»|o’ïC6²rÂbÊLaÚèÕ#Ï¾z”¡M?>ä+?’ï”ÉWÒÀ-Ïáê¹ûÜPÊóÚëÈØg×DCI:÷Jx½è¸üäó *ª+!¨8JY^ÙÂ¼Ó6ËEç#¼ªæ¿{Øéó3DSo³øøøÀZP¾å¦¥)øMSE`)käðiµ6×I%¼ëX úÕu eä+îËâSä+â ùªÀÊ²ÑN?î*2¢ÔaS¦MYúCaN§î¶Â¶ªº²Ú´±#N¸})¸Éÿòÿù)¿*»$zû¡í 0JR’µwì8Öp÷QP SBÏQíë:2òû^0¶Í½;Â}[Ð÷Ä
â|Å¼ähDKVëªëÿ_1£|_ü±bX¼}Ç±uëâjõ( Imó7Sc35EÕ«mÚéM1äfB ¿ê!ÿK£já(l©Ê~sµ³ Xâ¥©¢Ò§çà¤¨6(P´JÈtëÆ£Ö-|Å

r©ÎÀð&¤^]:?¾ó©ð¦å¢¿XèKnù½Å3’+Ë+·ÑF[NÈµóqØ
õ©E7yUÙüÙìÓÓý[Va#õ4µTäZÏaÙx{{ýDÿv¾(èXtã|Gò/¾¦â+¼Á5WæÈ~ÕBÀÓ7qc§¢( /|d¾{:QÅ|Ìdæ+#Ðe1«@kcD.EñÔbALhÅA`µ«¯Xé¢pk²Ð”&ö~|¬ÈUã×å+â:Âõ#¸.ÉÎWÍªÃ¢ñº0Îw òÕ06Rej:yIGCÓ¹³×+·n©ÐâIÖ²*?mÞêanlð>ï:ÊÎ÷éiJÈÑ¾Ýº¾Ï¿!XÌÞ½viÑý³(5ïÎ¹P-U
ÅÖêÊjs’»íóüN2m d}xüàb¶`CÑ_íõÚnßáÙð´¢òSãùbZ8£â1¿b s úÉé8ÚÂã+Ï0` NÁUNþåêRF4®¶_á
MÔú¦ä:và²Åºá=I½×á_q:óÔÎW°ù5°{N¬Rë|1¾b]r±góÜKò¿¯ oµðCìí/î#W|êÖ’Ü½>:@Z¾#©À’9Wvûìù¸w_À3Ò¸”ý¤£q·}U+î½øB¬ú÷UÿÓóÞ«ÌúsõñÕèQú«+©.3–1ÿåÙðc#ôí×£Ûú%sÞ9°U¡Ör5°ßHÐFk÷©¨Sù©ù èµ
Op4E;ÂS@Xõ,øJ Atxèø
Eióª^ÄÄK xa¼|u÷ÎYãF Ó 4Äÿ
ÙoÝ{ã¾hÏ¯¯Ð!Øz~ÀEôÀI¨M¥yôÅ?ÝáÂ£þ5K ¢±À-Ãý{ø0Á²ú3¸tù3 ãáøÊµ¸c¡ QFøBW±ÆÑýuÊ_{º(J-ÓPN?·sÖPV¹’R÷*#ÄËî+L /½$Ì/j³cíÀ=õ²X1wúáHúô¹70A¦zz-¦£ÁºÅ³áße³§Âõ¹Z¼hG|rYcU6ÿ$OÝZ #_ÁkE ªf
V=p7T 5I8ù_áWUnå7À_÷õ
ZèÁÎs)
ábPÖ0Ï óôHÞAJä+Â++Í÷+>ÁTýEÀ¬¾b?:-ÞaiEdjûuýEÛ`*|¥êá/*æ n$Í@0b0¶ójøýtmæ¹ýpÊà÷0[ÁxV§ü¢2`Õ«íLÚê}Ì½Lågøo²².E¸X¥’¥’ò¯*3¹Uß=»òMÕ+3A¸úZâaÚ”ýõýfÍ:~=x:~eYûÉAXjòÞ
67$BV¾¢&ÂIjöKPè$j£âÛë®æß>û½xÄÄw§Ð7t,Ü7NÉÙÖð!Â¨ö+
vLþuù
KO]~ýüÛá*ð6(b¿°ãá¶²ïàû·£9/ayàEO;6NÈ8ÚW¿ý¡!Ï2ñURÉæ-];³ËïE9îÌ¹yÅ¿ÃÚj ë},X± Þd¡L2@_@YïóìÕ¥s³f¿:óòÞ¼)ã£|áWÐ
5UÔEö6Úznî)ã,*¢üí0Ï¥Í
¨ÃþøÔdÈeHâäÄ,ÊÀJÄUs®mPü *Åé«¦ñl É
GðX&x

Источник