Паранеопластические синдромы в практике терапевта
Паранеопластический синдром — это группа клинических или лабораторных признаков, которые появляются при злокачественном новообразовании в результате неспецифической реакции организма на опухоль, либо в результате продукции ее клетками биологически активных молекул. Эти симптомы не связаны с первичным ростом опухоли или ее метастазированием, то есть они носят системный характер.
Виды паранеопластических синдромов
Существует несколько классификаций паранеопластических синдромов, но наиболее распространенной является органно-системная, в основе которой лежит группировка симптомов в зависимости от поражения тех или иных органов. Согласно этой классификации выделяют:
- эндокринные проявления,
- кожные проявления,
- гематологические,
- желудочно-кишечные,
- нефрологические,
- неврологические,
- нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата.
Причины появления паранеопластического синдрома
Механизм развития паранеопластического синдрома сложен и до конца не ясен. Если попытаться описать его кратко, то можно отметить два момента. С одной стороны, злокачественная опухоль является генетически чужеродным агентом для организма, поэтому иммунная система вырабатывает антитела против нее. Но эти антитела могут параллельно влиять и на здоровые ткани организма, приводя к их повреждению. С другой стороны, злокачественные опухоли могут продуцировать большое количество биологически активных молекул, в том числе гормонов, факторов воспаления (цитокинов, простагландинов), ферментов, которые оказывают влияние на обмен веществ в организме и приводят к метаболическим нарушениям.
Как проявляется паранеопластический синдром
Эндокринные проявления
Эндокринный паранеопластический синдром включает в себя самые разнообразные гормональные нарушения:
- Гипокальциемия — снижение уровня кальция в крови. Наблюдается при метастатическом поражении костей, при первичных злокачественных новообразованиях костей, при продукции опухолью кальцитонина. Проявляется спазмами и судорогами.
- Синдром Кушинга — развивается из-за эктопической продукции АКТГ. Проявляется характерным ожирением, гирсутизмом, нарушением менструальной функции, отеками, нарушением углеводного обмена, повышением артериального давления.
- Гипергликемия. Этот симптом развивается из-за подавления синтеза инсулина и снижения чувствительности специфических рецепторов к глюкозе.
Кожные проявления
Дерматологические проявления злокачественных новообразований также весьма разнообразны. Чаще всего встречаются следующие:
- Кожный зуд. Чаще всего возникает при лимфомах и лейкозах. В частности, при лимфоме Ходжкина он имеет специфическое диагностическое значение и учитывается при определении прогноза заболевания.
- Опоясывающий лишай — развивается из-за нарушения иммунной защиты на фоне злокачественных процессов.
- Жировой узловой некроз подкожных тканей — может возникать у больных раком поджелудочной железы. Возникает из-за попадания ферментов в кровоток и узлового некроза подкожной клетчатки. Проявляется безболезненными красными узелками, которые склонны изъязвляться.
- Гиперемия на фоне приливов крови. Характерна для лейкозов, медуллярного рака щитовидной железы, карциноида.
- Приобретенный ихтиоз — проявляется избыточным ороговением кожи с образованием чешуек, напоминающих рыбную чешую.
- Черный акантоз — является классическим кожным паранеопластическим синдромом. Проявляется гиперпигментацией кожи, папилломатозными разрастаниями и гиперкератозом. Возникает при опухолях желудочно-кишечного тракта, раке легких, тела матки и груди.
- Акрокератоз Базекса — проявляется очагами застойной эритемы в области носа, ушей, кистей рук и стоп в сочетании с дистрофией ногтей. Возникает при раке органов ЖКТ и предстательной железы.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Желудочно-кишечные синдромы — это, наверное, самые распространенные паранеопластические синдромы злокачественных новообразований. С ними сталкивается практически каждый больной на той или иной стадии заболевания или при его лечении. Проявляются они снижением аппетита, потерей массы тела, отвращением к запахам и отдельным видам пищевых продуктов. Эти симптомы могут усугубляться при проведении химиотерапии и/или лучевой терапии.
Гематологический паранеопластический синдром
Из гематологических проявлений наиболее характерной является анемия при хронических заболеваниях. В основе патогенеза лежат хронические кровотечения из опухоли, нарушение всасывания питательных веществ, в частности витаминов В6 и В12, усиленное разрушение эритроцитов или угнетение кроветворения.
Из-за нарушения кроветворения могут наблюдаться и другие цитопенические синдромы:
- Лейкопения — снижение уровня лейкоцитов, или белых кровяных телец. Проявляется нарушением иммунной защиты и может привести к тяжелым инфекциям.
- Тромбоцитопения — снижение уровня тромбоцитов. В тяжелых случаях может приводить к кровотечениям.
Кроме того, при паранеопластическом гематологическом синдроме может отмечаться эритроцитоз — повышение количества эритроцитов. Возникает он, как компенсаторная реакция в ответ на гипоксию или может быть следствием повышенной продукции эритропоэтина. Эритроцитоз отмечается при раке печени, легких, почек и надпочечников. Пенические синдромы могут отмечаться практически при всех формах злокачественных новообразований.
Ревматический паранеопластический синдром
Клинически ревматические проявления паранеопластических синдромов могут проявляться разнообразными формами, вот некоторые из них:
- Гипертрофическая остеоартропатия. Для нее характерно изменение формы пальцев в виде барабанных палочек, ногти в форме часовых стекол, артриты с выпотами в суставную полость, периоститы. Развивается при раке легких, лимфогранулематозе, опухолях ЖКТ.
- Артриты. Это могут быть симметричные артриты мелких суставов стоп и кистей рук, либо артриты крупных суставов, чаще всего ног.
- Стеатонекротический полиартрит — клинически напоминает подагру, проявляется сильными болями в сочетании с подкожными узелками в области поврежденного сустава. Развивается при раке поджелудочной железы, преимущественно у мужчин.
- Дерматомиозиты — проявляются слабостью мышц и поражением кожи. При этом нарушаются активные движения в пораженных мышцах. Они уплотняются и увеличиваются в объеме. При поражении гладкой мускулатуры развивается нарушение речи, дыхания, глотания. Поражения кожи проявляются гелиотропной сыпью, эритемой, петехиальными высыпаниями, нарушением пигментации и др.
Поражение почек
Поражение почек при ПНС также разнообразно (амилоидоз, гломерулопатии, нефропатии) и может приводить к электролитным и метаболическим нарушениям. Кроме того, электролитные нарушения сами по себе могут приводить к патологии почек, например, к нефрокальцинозу или гипокалиемической почке.
Неврологические ПНС
Неврологические проявления являются одной из самых тяжелых групп паранеопластических синдромов. При этом в процесс может вовлекаться как центральная, так и периферическая нервная система. Часть изменений носит необратимый характер, другие могут нивелироваться или улучшаться на фоне противоопухолевого лечения. Наиболее часто встречаются следующие симптомы:
- Атаксия — нарушение походки.
- Головокружение.
- Нистагм.
- Нарушение координации движений.
- Деменция.
- Судороги.
- Парестезии.
Лечение и прогноз при паранеопластических синдромах
Чаще всего паранеопластические синдромы являются неблагоприятным прогностическим фактором течения болезни. Однако в ряде случаев при радикально проведенном противоопухолевом лечении они могут полностью устраняться. Возобновление симптомов в этом случае свидетельствует о рецидиве заболевания.
В рамках лечения ПНС используется специфическое противоопухолевое лечение, патогенетическая терапия и симптоматическая терапия. Схема подбирается индивидуально для каждого пациента с учетом вида опухоли, паранеопластического синдрома и общего состояния.
Источник
Паранеопластический синдром – совокупность клинических признаков и лабораторных показателей онкопатологии, которые не связаны с метастазированием и ростом первичной опухоли. Проявления синдрома обусловлены нарушениями, происходящими в органах-мишенях. Патология развивается в ответ на выброс в кровь биологически активных веществ раковыми клетками. При этом поражаются органы эндокринной и иммунной систем, кожа, сердце и сосуды, нервные волокна, мышечная ткань, почки, ЖКТ.
Специфические антитела появляются в крови, когда в организме развивается злокачественная опухоль. Они вступают в перекрестную реакцию с нормальными тканями и повреждают их, что также приводит к развитию паранеоплазии. Формируется противоопухолевый иммунитет, который мало влияет на течение уже развившейся опухоли, но становится основной причиной развития данного синдрома.
Паранеопластический синдром проявляется нарушениями со стороны различных органов и систем и носит вторичный характер. Он встречается преимущественно у пожилых лиц, становится неспецифическим маркером новообразования и частым спутником лимфомы, рака легких, яичников, молочной железы. Паранеоплазии нередко мешают распознать истинную опухоль, маскируя ее проявления. У некоторых больных клинические признаки паранеопластического синдрома предшествуют симптомам злокачественного новообразования. Иногда они опережают на годы проявления онкозаболевания. Особенно это заметно при кожных проявлениях, неврологических расстройствах, полимиозите, лихорадке.
Паранеопластический синдром возникает не у всех больных раком. Только 15% пациентов страдают данной патологией. В более редких случаях паранеопластический синдром развивается при некоторых доброкачественных опухолях и неопухолевых заболеваниях: ревматизме, легочной патологии, болезнях сердца, эндокринопатиях.
Впервые о данном недуге заговорили в конце 19 века, и только в середине 20 века термин «паранеоплазия» был официально утвержден. Многообразие системных проявлений и вовлечение в процесс практически всех жизненно важных органов – признаки, создающие определенные трудности в диагностике паранеопластических реакций.
Классификация
Этиопатогенетическая классификация:
- Эндокринные паранеоплазии подразделяют на два основных вида: гиперкортицизм при раке легкого и гипертиреоидизм при раке органов ЖКТ. Гормонопродуцирующие опухолевые клетки выделяют биосоединения в избыточном или недостаточном количестве, что приводит к развитию эндокринного симптомокомплекса. Чаще всего эндокринные паранеоплазии встречаются при раке бронхов с эктопической гормонопродукцией.
- Паранеопластический синдром при поражении кроветворной системы — редкое явление. Часто встречающиеся формы патологии: анемии, полицитемия, тромбозы вен. Паранеоплазии основаны на гиперплазии лимфоидной ткани с пролиферацией, естественном разрушении красных кровяных телец, вторичном эритроцитозе, нарушении работы системы гемостаза.
- Неврологические паранеоплазии встречаются при раке легкого у мужчин и проявляются периферическими невритами или поражением ЦНС.
- Паранеопластические поражения мышц протекают в виде миопатии, миастении, миозита и часто приводят сначала к их гипотрофии, а затем и к полной атрофии.
- Суставные паранеоплазии: гипертрофическая остеоартропатия с поражением пальцев рук наблюдается при раке бронхов и опухолях плевры.
- Паранеопластический дерматологический синдром — самая частое проявление рака органов брюшной полости и малого таза. У больных развивается хронический дерматоз и папилломатоз. Их кожа на определенных участках тела утолщается и гиперпигментируется. Дерматомиозит часто сочетается со злокачественными заболеваниями кожи. Этот коллагеноз протекает на фоне рака или саркомы различных органов, лейкоза, лимфомы. Описаны случаи черного акантоза кожи, мигрирующей эритемы, приобретенного ихтиоза, гангренозной пиодермии, опоясывающего герпеса, висцерального полипоза, пойкилодермии всего тела.
- Желудочно-кишечные проявления рака – белок-теряющая энтеропатия, анорексия и кахексия.
- К неклассифицируемым паранеопластическим синдромам относятся: лихорадка неизвестной этиологии, уменьшение массы тела, болевой синдром, психические нарушения.
Краткая классификация паранеоплазий по морфологическому принципу:
- Обменные нарушения – повышение концентрации кальция или фибриногена в крови.
- Эндокринные расстройства — доброкачественное увеличение молочных желез у мужчин.
- Сосудистые нарушения — образование пристеночных тромбов в полостях сердца, миграция тромбов по венам.
- Аутоиммунно-аллергические расстройства – васкулиты, дерматомиозиты, миокардиты, нефрозонефриты.
- Неврологические нарушения — мозжечковая дегенерация, поражение периферических нервов.
- Более редкие формы — анемия, избыточное оволосение, жир в кале.
Этиология
Этиология большинства паранеопластических синдромов остается неизвестной. Этиологические факторы развития паранеоплазий:
- Выделение в кровь биологически активных веществ раковыми клетками.
- Образование антител в ответ на онкоантигены.
- Генетически обусловленная восприимчивость к развитию аутоиммунных процессов.
Причины развития основных видов паранеопластического синдрома:
- Неврологические паранеоплазии развиваются в результате атаки противораковых антител или Т — лимфоцитовов и нормальных нейронов.
- Неспецифические синдромы в виде лихорадки обусловлены продукцией пирогенов и дисфункцией печени; нарушение вкуса связано с дефицитом определенных микроэлементов в организме; кахексия — с выбросом в кровь биологических соединений.
- Ревматологический синдром обусловлен продукцией антинуклеарных антител и экспрессией антигенов.
- Нефрологический синдром – отложение ЦИК в нефронах почек с нарушением процесса фильтрации и реабсорбции.
- Желудочно-кишечный синдром – образование веществ, влияющих на моторную и секреторную функции пищеварительного тракта.
- Гемосиндром — гиперпродукция гемопоэтина, нарушение его расщепления и выведения, склонность к кровотечениям из-за различных нарушений свертываемости крови.
- Дерматологический синдром обусловлен гиперэозинофилией и иммуносупрессией, которые имеются у каждого онкобольного.
Патогенез
Существует два основных механизма развития паранеопластического синдрома. Первый связан с секрецией гормонов раковыми клетками, а второй — с образованием онкоантигенов.
Патогенетические звенья паранеоплазии при железистой карциноме легкого или почки:
- эктопическое выделение паратиреоидного гормона или протеинов, связанных с ним,
- гипокальциемия,
- быстрое разрушение костей,
- усиленный опухолевый рост,
- распространение метастазов.
Онкогенный путь развития синдрома обусловлен избыточной выработкой аутоантител. Клиническая роль большинства антигенов в настоящее время остается неизвестной.
В группу риска входят:
- лица старше 40 лет,
- больные, у которых системные клинические признаки устойчивы к проводимому лечению,
- пациенты, у которых лабораторные показатели не соответствуют клиническому диагнозу,
- лица с быстропрогрессирующей висцеральной патологией,
- пациенты с осложненным семейным анамнезом по развитию онкопроцесса,
- больные, у которых выраженность клинических симптомов уменьшается по мере нарастания опухолевой интоксикации.
Факторы, способствующие развитию паранеопластических синдромов:
- изменение внутренней среды организма,
- кахексия,
- наличие гормонопродуцирующей опухолевой ткани,
- аутоиммунизация,
- трофические расстройства,
- генетическая предрасположенность.
Симптоматика
Клинические признаки заболевания развиваются за короткое время: на протяжении нескольких недель или месяцев. Симптоматика патологии зависит от вида паранеопластического синдрома и пораженного органа. К общим симптомам патологии относятся: потеря аппетита, истощение, лихорадка, недомогание.
- Основными симптомами паранеоплазии являются миопатия и артропатия. У больных постепенно нарастает миастения, появляются кожные высыпания, опущение века, двоение в глазах. При гипертрофической форме увеличиваются и болят пальцы рук и ног, возникают артралгии и миалгии, суставы конечностей становятся асимметричными.
- Неврологический паранеопластический синдром проявляется типичной неврологической симптоматикой вплоть до развития деменции. При поражении мозжечка у больных нарушается походка и процесс глотания, возникает головокружение, тошнота, атаксия, дизартрия. Синдром может протекать в виде энцефалита, неврозов, деменции, энцефаломиелопатии, ганглионита, фуникулярного миелоза.
- Эндокринные паранеоплазии проявляются явлениями гормонального дисбаланса и метаболических расстройств. При раке легкого у больных развивается патология, клинически напоминающая синдром Иценко-Кушинга. Гиперкортицизм сопровождается нарушением основного обмена, развитием иммунодефицита, появлением экхимозов, миастении, половых расстройств. У больных развивается гипергликемия, гипертония, атипичное ожирение, гирсутизм, лицо становится лунообразным. Они жалуются на мышечную слабость и отечность. В крови и моче повышается концентрация кортикостероидов. Гиперсекреция антидиуретического гормона и паратиреоидного гормонов проявляется гипонатриемией и гиперкальциемией соответственно. У больных появляется слабость, вялость и прочие признаки астении, диспепсические явления и психические расстройства, приводящие к помрачению сознания и коме.
- Признаками гематологического синдрома являются: нормохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, агранулоцитоз, тромбоцитоз, ДВС-синдром, лейкемоидная реакция, эозинофилия.
- Основными проявлениями кожного синдрома являются: зуд, избыточное ороговение кожи, выпадение волос или их чрезмерный рост, пигментная и сосочковая дистрофия. Кожа поражается преимущественно на шее, в подмышках, на бедрах. Больные жалуются на интенсивное ночное потовыделение и пигментные изменения эпидермиса.
- Ревматологический синдром протекает по типу полиартрита, остеоартропатии, деформации ногтевых пластин, полимиалгии. Он наблюдается у больных с миеломной болезнью, раком крови и кишечника. Рак органов средостения и малого таза сопровождаются развитием аутоиммунных заболеваний соединительной ткани: волчанки, амилоидоза, склеродермии.
- Желудочно-кишечные синдромы проявляются тошнотой, рвотой, водянистой диареей, обезвоживанием и астенизацией организма, помрачением сознания.
Появление неспецифических синдромов у больных расценивается специалистами-онкологами как неблагоприятный прогностический фактор. У пациентов повышается температура тела, нарушается вкус, развивается анорексия, возникает отвращение к привычной пище и запахам.
Видео: пример паранеопластической нейромиотонии
Диагностика
Диагностикой и лечением паранеоплазий занимаются онкологи, дерматологи, иммунологи и прочие узкие специалисты. Они выслушивают жалобы больных, собирают анамнез жизни и болезни, осматривают и назначают ряд дополнительных диагностических процедур.
Лабораторная диагностика заключается в проведении:
- гемограммы,
- анализа крови на онкомаркеры,
- общего анализа мочи,
- анализа ликвора.
Инструментальная диагностика позволяет обнаружить место расположения исходной опухоли. Для этого используют сцинтиграфию и различные виды томографии: компьютерную, позитрон-эмиссионную, магнитно-резонансную. Биопсия и эндоскопия – наиболее информативные методы диагностики при локализации образования в полых органах.
Лечение
Лечение паранеопластического синдрома направлено на устранение первопричины патологии – удаление исходной раковой опухоли. Специфической терапии паранеоплазий на сегодняшний день не разработано. Все усилия медиков направлены на устранение опухолевого процесса.
Консервативная терапия заключается в назначении медикаментов, подавляющих иммунные процессы, которые способствуют развитию паранеоплазии. Лечение иммунных расстройств проводится с помощью иммуносупрессии – путем введения больному иммуноглобулинов, кортикостероидов, других иммунодепрессантов или плазмафереза. Наиболее распространенные и эффективные иммуносупрессоры – «Циклоспорин», «Метатрексат», «Талидомид».
Дополнительно назначают следующие группы препаратов:
- Глюкокортикостероиды – «Преднизолон», «Бетаметазон»,
- Стимуляторы нейромышечной проводимости – «Калимин», «Местинон»,
- Противосудорожные средства – «Финлепсин», «Амизепин», «Конвулекс»,
- Витаминотерапию.
Физиотерапевтические процедуры, которые назначают больным врачи-онкологи: ультрафиолетовое облучение, диадинамотерапия, электросон, электростимуляция мышц, ультразвуковое воздействие, электрофоретическое введение лекарств в организм, гидротерапия, магнит, бальнеотерапия.
Народное лечение паранеопластического синдрома без традиционной терапии не является эффективным. Они лишь дополняют друг друга и применяются исключительно после посещения врача. Народное лечение заключается в регулярном приеме настойки прополиса с медом; смеси из алоэ, меда, коньяка и барсучьего жира; отвара из вишневых листьев. Фитотерапия паранеоплазии — использование настоев и отваров из шалфея, тысячелистника, аниса, подорожника, девясила, солодки, ромашки.
Паранеопластический синдром в онкологии – осложнение рака, которое нередко приводит к необратимой органной недостаточности и часто заканчивается смертью. Своевременное и качественное лечение исходного ракового процесса делает прогноз заболевания относительно благоприятным.
Видео: о паранеопластических синдромах и ревматологии
Источник