Параноидная шизофрения параноидный синдром история болезни
Скачать бесплатно историю болезни по психиатрии:
«Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, обострение»
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: ____________
Дата рождения: 04.01.1956 г. (60 полных лет)
Национальность: белорус
Семейное положение: женат, есть дочь
Полученное образование: среднее специальное
Место жительства: ___________________
Дата и час поступления в клинику: 25.09.2010 в 21:35
Запись дежурного врача
Поводом для госпитализации послужило ухудшение состояния около недели назад, появилась злоба, агрессивность, нарушение сна, постоянные разговоры с самим собой, неожиданный смех без видимой причины, агрессивность, злобность к жене. Женой вызвана бригада СМП, больной госпитализирован в _______________.
Объективно: состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36,6 С, пульс 78 уд/мин., АД 140/90 мм рт. ст. Жалоб нет, дыхание везикулярное, хрипов нет, сердце в норме. Живот мягкий безболезненный, мочеиспускание в норме, стул регулярный, отеков нет.
Анамнез жизни
Родился в семье рабочих. Развивался без особенностей. Окончил 10 классов, ПТУ по специальности – экскаваторщик. Служил в армии, оставался на сверхсрочную службу в звании прапорщика. Далее работал рабочим.
Женат, имеет дочь (26 лет), живет с семьей.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, ветрянка.
Алкоголем не злоупотребляет.
Аллергоанамнез без особенностей. Гемотрансфузий не проводилось.
Заболевание вирусным гепатитом, сифилисом, гемофилией, СПИДом, туберкулезом, болезнью Боткина, злокачественные новообразования отрицает.
Наличие у родственников психических заболеваний отрицает.
Анамнез заболевания
Психически болен с 1988г, когда стал раздражителен, злобен, высказывал бредовые идеи. Неоднократно находился на стационарном лечении в ВОКПБ, ПБ «Новинки». Течение болезни непрерывное, параноидальный эффект сформирован. Является инвалидом II группы б/срочно. Последняя госпитализация с 13.12.2008 по 13.09.2010. После выписки принимал медицинские препараты – азалептин, нерегулярно. Отмечается ухудшение состояния.
Status praesens
Общий вид соответствует полу и возрасту, выражение лица спокойное, телосложение нормостеническое, рост 165 см, вес 59 кг. Температура тела 36,7 С.
Кожный покров бледно-розового цвета, чистый, эластичный. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Глаза не изменены, зрачки симметричны, реагируют на свет. Щитовидная железа не увеличена, эластичная, безболезненна при пальпации. Мышечная система развита умеренно.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечные тоны ритмичные, приглушенные. Пульс 75 в мин. АД = 130/80 мм рт. ст.
Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Стул нормальный, 1 раз в день.
Признаков очагового поражения ЦНС не обнаружено.
Психический статус
1. Внешний вид больного в целом.
Больной самостоятельно пришел к месту беседы. Сидит, осанка немного сутулая, походка ровная, выражение глаз тревожное, злобное. Мимика достаточная, жестикуляция умеренная. Больной опрятен. Заинтересован в беседе, сосредоточен, многоречив, навязчив. Содержание беседы и вопросов понимает. Голос громкий, словарный запас достаточный. Темп речи ускоренный. Речь разорвана. Грамматический строй речи нарушен.
2. Сознание и его расстройства:
Сознание ясное. В месте, времени, собственной личности ориентирован правильно. Поведение упорядоченное. Расстройств сознания не определяется.
3. Расстройства восприятия:
У больного имеются зрительные галлюцинации (утверждает, что на его жизнь покушался санитар, что медицинский персонал неоднократно превращался в змей в лице медработника Титовой Л.Л., что медсестра Давыдовская Л.С. подсадила ему в живот змей), тактильные галлюцинации (ощущает, как змеи ползают у него в животе). Так же имеют место и бредовые идеи (считает себя разведчиком разведовательных войск, участвовал не однократно в секретных операциях в связи с чем у него постоянная связь с разведывательными войсками и он ежедневно передает им информацию путем передачи мыслей на расстоянии; считает, что витебская милиция – это мафиозная группировка, которая грабит и убивает людей). Деперсонализации и дереализации не выявляется.
4. Расстройства памяти:
В ходе беседы с больным нарушений в памяти не выявлено, сохранена фиксационная и также долговременная память, и узнавание.
5. Внимание:
Внимание активное, больной сосредоточен, взгляд устремлен в одну точку. В основном каких-либо серьёзных нарушений внимания не выявлено.
6. Интеллект:
Запас знаний соответствует образованию. Пословицы и поговорки воспринимает буквально.
7. Мышление. Речь.
Мышление изменено по шизофреническому типу, отмечается персеверация (многократно повторяет одни и те же фразы, слова, словосочетания). Темп речи ускорен. Речь осмыслена, но местами разорвана. Отмечаются навязчивые, бредовые идей, например, утверждает, что медперсонал против него готовит заговор с целью убить его, и что его преследует мафия, поэтому он оказался в ВОКПБ.
8. Эмоции. Чувства.
Патологии низших чувств нет, высшие сохранены (обращается по имени и отчеству, извиняется за нецензурные слова, в отношении некоторого медперсонала очень приятен в общении. Больной эмоционален. При разговоре о медперсонале, который хочет причинить ему вред, повышает голос. Быстро распаляется, но также быстро и успокаивается.)
9.Двигательно-волевая сфера.
В разговоре с ним не получено каких-либо сведений об извращении влечений, склонности к импульсивным действиям, амбивалентности желаний. Беседа с больным и наблюдение не дали никакой информации об изменениях двигательной сферы.
10. Личность:
Из разговора с больным можно сказать, что у больного тип ВНД – смесь холерика с сангвиником. Каких либо собственно личностных изменений личности не выявлено.
Данные лабораторных и специальных методов исследования
1. Электрокардиография от 30.09.12:
Ритм синусовый, 80 ударов в минуту, тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево.
2. ОАМ от 28.09.12
цвет – с/жёлтый
удельный вес – 1006
прозрачность – прозрачна
белок – нет
сахар – нет
лейкоциты – единичные в п/з
плоские эпителиальные к-ки – единичные в п/з
желчные пигменты – нет
Заключение: норма.
3. ОАК от 28.09.12
гемоглобин – 149 г/л
эритроциты – 4,8 х 10*12/л
лейкоциты – 5,2 х 10*9/л
тромбоциты – 271 х 10*9/л
цветовой показатель – 0,93
СОЭ – 2 мм/ч
Лейкоцитарная формула:
палочкоядерные – 5 %
сегментоядерные – 54 %
лимфоциты – 26 %
моноциты – 2 %
эозинофилы – 1%
Заключение: норма
4. БАК от 25.09.12
Глюкоза – 4,3 ммоль/л
билирубин – 16 мкмоль/л
мочевина – 5,9 ммоль/л
белок общий – 65 г/л
АлАт – 19 МЕ
АсАт – 21 МЕ
Амилаза – 18 ЕД
Заключение: норма
Предварительный диагноз
На основании анамнеза (психически болен с 1988г, когда стал раздражителен, злобен, высказывал бредовые идеи), данных при поступлении (ухудшение состояния около недели назад, появилась злоба, агрессивность, нарушение сна, постоянные разговоры с самим собой, неожиданный смех без видимой причины, агрессивность, злобность к жене), психического состояния (высказывание бредовых идей, мания преследования, зрительные галлюцинации) можно выставить предварительный диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, обострение.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику надо проводить со следующими психическими заболеваниями: реактивным психозом, маниакально-депрессивным психозом, эпилептическим психозом и инволюционными психозами.
Реактивный психоз развивается после психогенной травмирующей ситуации и психопатологическая симптоматика отражает особенности перенесенной психотравмы. Реактивный психоз не приводит к эмоционально-волевому оскудению личности и обычно успешно лечиться.
Маникально-депрессивный психоз отличается строгой периодичностью течения и сменяемостью фаз. При маникально-депрессивном психозе не наблюдается изменений личности, свойственных шизофрении. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами. Речь не разорвана. В процессе динамики не наблюдается усложнения синдромов. Как первый, так и последующие приступы проявляются аффективной патологией, в то время как при шизофрении имеется тенденция к усложнению приступов.
Отличие эпилептического психоза – наличие судорожных припадков в анамнезе, пароксизмальность развития, напряженность аффекта и изменение личности по эпилептическому типу.
Инволюционный психоз возникает в предстарческом возрасте (45-60 лет) и отличается преобладанием тревожно-депрессивного настроения и бредовых идее малого размаха (бред материального ущерба, обнищания). При инволюционных психозах патологические изменения личности не столь выражены, как при шизофрении.
Заключительный диагноз
На основании анамнеза (психически болен с 1988г, когда стал раздражителен, злобен, высказывал бредовые идеи), данных при поступлении (ухудшение состояния около недели назад, появилась злоба, агрессивность, нарушение сна, постоянные разговоры с самим собой, неожиданный смех без видимой причины, агрессивность, злобность к жене), психического состояния (высказывание бредовых идей, мания преследования, зрительные галлюцинации) и проведенной дифференциальной диагностики можно выставить заключительный диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, обострение.
Лечение и его обоснование
1. Нейролептики с антипсихотическим действием:
Аминазин 2,5 % 4,0 в/м.
Галоперидол 0,5% – 1,0 в/м
2. Корректор: Циклодол ( 0,002 мг 1 р/д)
3. Витамины, как общеукрепляющая терапия, а также для снижения токсического воздействия психотропных препаратов: ундевит (по 1 драже 3 раза в день).
4. Трудотерапия
XII. Дневники
15.10.12. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, ориентирован в месте, времени и собственной личности верно. Поведение упорядочное. Настроение стабильное. Эмоции выразительны. Высказывает бредовые идеи на счет того, что его хочет убить медперсонал. Многоречив. Речь разорвана. Мышление паралогично.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные. Пульс 78 в мин. АД = 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул нормальный, 1 раз в день
16.10.12г.
Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет.
Ориентировка в окружающем не нарушена. Контакт поддерживает. В беседе многоречив, эмоционален, высказывает бредовые идеи в адрес медперсонала, что некоторые из них превращаются в змей и преследуют его.
Сон нормальный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные. Пульс 82 в мин. АД = 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул нормальный, 1 раз в день. Лечение принимает, переносит хорошо.
Эпикриз
Больной _____________ 1956г.р. психически болен с 1988г, когда стал раздражителен, злобен, высказывал бредовые идеи. Неоднократно находился на стационарном лечении в ВОКПБ, ПБ «Новинки». Течение болезни непрерывное, параноидальный эффект сформирован. Является инвалидом II группы б/срочно. Последняя госпитализация с 13.12.2008 по 13.09.2010. После выписки принимал медицинские препараты – азалептин, нерегулярно. Отмечается ухудшение состояния.
Поступил в 3 отделение ВОКПБ 25.09.10г., привезен бригадой скорой медицинской помощи. Поводом для госпитализации послужило ухудшение состояния около недели назад, появилась злоба, агрессивность, нарушение сна, постоянные разговоры с самим собой, неожиданный смех без видимой причины, агрессивность, злобность к жене. Женой вызвана бригада СМП.
С тех пор больной находится в стационаре и проведено лечение:
1. Нейролептики с антипсихотическим действием:
Аминазин 2,5 % 4,0 в/м.
Галоперидол 0,5% – 1,0 в/м
2. Корректор: Циклодол ( 0,002 мг 1 р/д)
3. Витамины, как общеукрепляющая терапия, а также для снижения токсического воздействия психотропных препаратов: ундевит (по 1 драже 3 раза в день).
4. Трудотерапия
В результате многочисленных данных: на основании анамнеза (психически болен с 1988г, когда стал раздражителен, злобен, высказывал бредовые идеи), данных при поступлении (ухудшение состояния около недели назад, появилась злоба, агрессивность, нарушение сна, постоянные разговоры с самим собой, неожиданный смех без видимой причины, агрессивность, злобность к жене), психического состояния (высказывание бредовых идей, мания преследования, зрительные галлюцинации) и проведенной дифференциальной диагностики был выставлен заключительный диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, обострение.
Прогноз
Для жизни и труда – неблагоприятный.
Литература
1. Кирпиченко А.А. Психиатрия. – Минск, Вышэйшая школа, 2001.
2. Кирпиченко А.А. Психиатрия и Наркология. – Витебск, ВГМУ, 2002.
3. Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. Психиатрия. – Москва, Медицина, 1989.
Источник
Скачать историю болезни [13,9 Кб] Информация о работе История болезни психически больного Диагноз: Основной – араноидная шизофрения, параноидный синдром. Сопутствующие – нет Осложнения – нет Жалобы На момент поступления явных жалоб нет, но отмечается нарушение сна. «Обратился в полицию с просьбой обезвредить преступника», что «он знает, где находится преступник». Со слов больного обратился в больницу с целью коррекции лечения. На момент курации особых жалоб не предъявляет, отмечает лишь нарушение сна. История жизни 1. Младенчество и детство. Родился в Саратове, вторым ребенком. Течение беременности без особенностей, роды без особенностей. Вскармливание грудное. Развитие в раннем детстве без особенностей, задержек в развитии не было. Из перенесенных заболеваний в раннем детстве – ОРВИ. 2. Дошкольный возраст. Особенностей поведения и характера не было. Рос послушным, усидчивым. Капризов, ночных страхов, недержания мочи, судорог, припадков, заикания не было. 3. Школьный возраст. Начал учиться в школе с 7 лет, успеваемость была хорошей, любимый предмет – история. Затруднений в обучении не было. Общительный, неконфликтный. В общественной жизни класса, школы не участвовал. Отдых активный, занятия физкультурой посещал. 4. Период полового созревания. Период полового созревания без особенностей. По характеру был робким, неконфликтным. К противоположному полу относился дружелюбно. 5. Юношеский и зрелый возраст. Поведение и характер без особенностей. Опрятен, аккуратен. Не работал, учился в ***. Образование неполное высшее. Был контактен, не конфликтен, на конфликты реакция адекватная. Со своими обязанностями справлялся. Активен, проявлял инициативу. В общественной деятельности участия не принимал. Вредные привычки – курение с 16 лет. Спиртные напитки, наркотики не употребляет. Перенесенные заболевания – оспа, ОРВИ. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Живет с отцом, взаимоотношения между членами семьи хорошие. Половых отклонений нет. 6. Жилищные условия – удовлетворительные. Опрятен, аккуратен в отношении своей одежды, обуви. Питание полноценное, регулярное. История заболевания Болен с 2000 года, когда впервые появилось возбуждение, многоречивость, стремление уйти из дома, не спал ночами, нелепо себя вел. В 1998 году однажды «заглянув в дверной глазок, увидел человека, падающего с 9 этажа, затем Иисуса. В это же время в голове возник голос, который приказал идти спать». Родственники обратились к психиатру на консультацию, после чего врач направил больного на лечение в клинику психиатрии. После клинического наблюдения и установления диагноза присвоена II группа инвалидности. Многократно отмечались обострения, в связи, с чем лечился в клинике психиатрии. Последнее обострение случилось в октябре этого года, когда больной «обратился в полиции с предположением о том, что он знает, где находится преступник». По этому поводу госпитализирован в клинику психиатрии 2 октября 2011 года. Настоящее состояние больного Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура 36,7 С Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Нормостенический тип конституции. Кожный покров: бледный, чистый, сухой. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита равномерно. Тургор кожи в норме. Отеков нет. Тип оволосения мужской. Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются. Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезненности при пальпации нет. Костно-суставной аппарат без патологии. Исследование сердечнососудистой системы: Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках, не изменен по величине и форме. АД 130 и 70 мм. рт. ст. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется. Пальпация верхушечного толчка: верхушечный толчок пальпаторно не определяется. Границы относительной сердечной тупости. Правая – в 4-ом м.р. на 1 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя – в 3-ем межреберье по левой парастернальной линии. Левая – в 5-ом м.р. на 1 см. Кнутри от linea medioclavicularis sinistra. При аускультации: – на верхушке: тоны ясные; ритмичные; 1 тон громче 2-го; патологических шумов нет; – над аортой: тоны ясные; ритмичные; 2 тон громче 1-го; патологических шумов нет; – над легочным стволом: тоны ясные; ритмичные; 2 тон громче 1-го; патологических шумов нет; – в точке выслушивания трехстворчатого клапана: тоны ясные; ритмичные; 1 тон громче 2-го; патологических шумов нет; – в точке Боткина-Эрба: тоны ясные; ритмичные; 2 тон громче 1-го; патологических шумов нет; Система органов дыхания Грудная клетка конусовидной формы, расположение ключиц и лопаток симметричное, над- и подключичные ямки выражено умерено. Обе половины грудной клетки синхронно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту. В акте дыхания активно участвуют вспомогательные мышцы. Грудная клетка безболезненная, эластичная. При топографической перкуссии легких нижние границы в пределах физиологической нормы. Высота стояния верхушек спереди: справа: 3 см; слева: 3 см; сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. При сравнительной перкуссии во всех отделах легких определяется ясный легочный звук. Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Пространство Траубе сохранено. Пищеварительная система Аппетит нормальный. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Глотание свободное, безболезненное. При осмотре полости рта – слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Кариозных зубов нет. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Исследование органов брюшной полости. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний не обнаружено. Пальпация по ходу толстого кишечника безболезненна. При перкуссия и пальпации печени патологии не обнаружено. Размеры (высота) печеночной тупости по Курлову: по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии – 8 см; косой размер – 7 см. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Образцова-Мэрфи, Ортнера, Лепене, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо – Робсона отрицательный. Исследование селезенки. Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки: поперечник – 5 см, длинник – 7 см Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, вечером. Испражнения оформленной консистенции коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное. Система мочеотделения Мочеиспускание регулярное, безболезненное. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется, почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Нервная система Лицо симметрично. Зрачки симметричны, реакция на свет прямая содружественная. При исследовании черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Корнеальный рефлекс сохранен. Сухожильные, надкостничные, брюшные, кримастерный рефлексы вызываются. Патологические рефлексы не вызываются. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. Вазомоторных расстройств, нервных отеков нет. Трофических расстройств нет. Психическое состояние Лицо выразительное, выражение заинтересованное, мимика живая. Внешний вид больного: аккуратен, следит за собой, излишне щепетилен к чистоте своей одежды и тела («меня папа сейчас отведет в парикмахерскую, делать аккуратную стрижку»), обслуживает себя самостоятельно. Жесты размашистые. Контакт с больным формальный, малопродуктивный, многоречив, назойлив. По отношению к врачу – диссимулирует («я здоров») Ориентирован во времени, окружающей обстановке и своей личности. Расстройства сознания – сознание ясное; Критика отсутствует («я здоров»). Расстройства восприятия – на момент осмотра нет. Интеллект – сохранен, средний. Нарушения памяти – на момент курации нет. Расстройства мышления – разорванное, обстоятельное. Бред величия («я авторитет 21 отделения»). Расстройства эмоций – эмоциональная лабильность. Волевые расстройства – на момент осмотра не выявлены. Поведение – активен, участвует в жизни отделения, в трудотерапии (носит белье в прачечную, помогает санитаркам в отделении). Взаимоотношение с окружающими не нарушено, режим соблюдает. Нарушения внимания – отвлекаемый. Расстройства влечения – на момент осмотра не выявлены (суицидальных наклонностей нет, переверзий нет). Трудоспособность – сохранена. Особенности сна – короткий, глубокий (4 часа). Параклинические методы исследования Общий анализ крови (от 23.10.2011) Эритроциты 3,9 · 1012 / л Гемоглобин 132 г./ л Лейкоциты 5,8 · 109 / л Эозинофилы 1% Палочкоядерные 4% Сегментоядерные 63% Лимфоциты 18% СОЭ 14 мм/ч Исследование сыворотки крови (от 23.10.2011) Билирубин общий 20,1 мкмоль/ л Белок общий 65 г./ л АЛТ 12,7 ммоль/л Мочевина 3,5 ммоль/л Креатинин 82 АСТ 16 ед/л Глюкоза крови (от 23.10.2011) – 5,6 ммоль/ л. Общий анализ мочи (от 23.10.2011) Цвет Соломенно-желтый Прозрачность прозрачная Реакция Кислая Удельный вес 1020 Белок отр Сахар Нет Желчные пигменты Отр. Эпителиальные клетки 1–2 в п./з. Лейкоциты 1–2 в п./з. Эритроциты Нет Рентгенография органов грудной клетки. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции патологии не выявлено. Корни легких четкие, структурные. Установление синдромов 1. Параноидный синдром. Включает расстройства мышления в виде бреда величия («я авторитет 21 отделения»), а также зрительные галлюцинации на момент поступления («Обратился в полицию с просьбой обезвредить преступника», что «он знает где находится преступник»). Диагноз и его обоснование На основании жалоб больного (на «Обратился в полицию с просьбой обезвредить преступника», что «он знает где находится преступник», и нарушение сна); психстатуса (многоречив, назойлив. По отношению к врачу – диссимулирует («я здоров»). Критика отсутствует («я здоров»). Расстройства мышления – разорванное, обстоятельное. Бред величия («я авторитет 21 отделения»). Нарушения внимания – отвлекаемый.). Изучение анамнеза позволило выявить ведущий синдром: параноидный, а также дало возможность определить характер течения заболевания-хронический. Поставлен диагноз – параноидная шизофрения, параноидный синдром. Лечение Галоперидол 2 таб по 5 мг Циклодол 1 таб по 2 мг 15–00 Клопиксол 1 таб 200 мг 21–00 Азалептин 1 таб 25 мг Дневники наблюдения 27.10.11 – больной жалоб не предъявляет. Активен, правильно ориентирован. Участвует в жизни отделения, в трудотерапии. Наблюдается разорванность мышления, бред величия («я авторитет 21 отделения»). Критика отсутствует («я здоров»). Многоречив, назойлив. Сон нормализовался. Артериальное давление 120 и 80 мм. рт. ст., пульс 72 в 1 минуту. Дыхание везикулярное с ЧДД 17. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. 28.10.11 – больной жалоб не предъявляет. Активен, правильно ориентирован. Критика отсутствует («я здоров»). Наблюдается разорванность мышления, бред величия («я авторитет 21 отделения»). Артериальное давление 130 и 90 мм. рт. ст., пульс 79 в 1 минуту. Дыхание везикулярное с ЧДД 18. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. 29.10.11 – больной жалоб не предъявляет. Активен, правильно ориентирован. Критика отсутствует («я здоров»). Наблюдается разорванность мышления, бред величия («я авторитет 21 отделения»). Артериальное давление 120 и 80 мм. рт. ст., пульс 75 в 1 минуту. Дыхание везикулярное с ЧДД 17. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Эпикриз Поступил 2 октября в клинику психиатрии с жалобами на нарушение сна, «Обратился в полицию с просьбой обезвредить преступника», что «он знает, где находится преступник». Со слов больного обратился в больницу с целью коррекции лечения. Был поставлен диагноз – параноидная шизофрения, параноидный синдром. Проводилось лечение с положительным эффектом. 1. Галоперидол 2 таб. по 5 мг Циклодол 1 таб. по 2 мг. 2. Клопиксол 1 таб. по 200 мг 3. Азалептин 1 таб. по 25 мг В данный момент контакт с больным формальный, малопродуктивный, многоречив, назойлив. По отношению к врачу – диссимулирует («я здоров»). Ориентирован во времени, окружающей обстановке и своей личности. Критика отсутствует («я здоров»). Наблюдается разорванность мышления, бред величия («я авторитет 21 отделения»). Взаимоотношение с окружающими не нарушено, режим соблюдает. Рекомендовано продолжение лечения в клинике психиатрии. Скачать историю болезни [13,9 Кб] Информация о работе |
Источник