Патогенез синдромов при нефротическом синдроме
1. Определение Нефротический синдром– клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (5 г в сутки и более), нарушения белкового, липидного и водно-солевого обменов, а также отеки, вплоть до анасарки с водянкой серозных полостей.
2. Этиология Нефротический синдром подразделяют на первичный и вторичный. Первичный нефротический синдром развивается при заболеваниях собственно почек – при всех морфологических вариантах гломерулонефрита, пиелонефритах, нефропатии беременных, опухолях почек. Вторичный нефротический синдром развивается при поражениях почек другой природы. Основные причины вторичного нефротического синдрома: коллагенозы (системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия), геморрагический васкулит, ревматизм, ревматоидный артрит, септический эндокардит, диабетический гломерулосклероз, болезни крови (лимфомы), хронические нагноительные заболевания (абсцессы легких, бронхоэктазы), инфекции (туберкулез, сифилис), в том числе паразитарные (малярия) и вирусные инфекции, опухоли, гемобластозы, лимфогранулематоз.
3. Патогенез В основе развития заболевания лежат иммунные нарушения, аналогичные происходящим при гломерулонефрите.
Общим для большинства форм нефротического синдрома является повышение клубочковой проницаемости для белков, обусловленных основным патологическим процессом и приводящее к альбуминурии. Кроме того, при некоторых заболеваниях происходит повышенная потеря с мочой более крупных белков. Когда скорость потерь альбумина превышает интенсивность его синтеза, развивается гипоальбуминемия. Это снижает онкотическое давление и способствует перемещению жидкости в ткани. Образовавшаяся в итоге гиповолемия стимулирует повышенную секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона. Эти изменения способствуют задержке натрия и воды, следствием чего являются олигурия и низкая концентрация натрия в моче. Поэтому натрий и вода поступают в ткани, содействуя этим увеличению отеков.
Гипоальбуминемия способствует увеличению образования липопротеинов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно, при этом их уровень пропорционален гипоальбуминемии.
4. Клиника Клинические симптомы, течение. Больных беспокоят общая слабость, тошнота, рвота, отеки, малое количество выделяемой за сутки мочи, жажда, сухость во рту. При прогрессировании болезни отеки значительно выражены в области лица, стоп, голеней, в дальнейшем – в области туловища, живота, анасарка асцит, гидроперикард, гидроторакс; кожа сухая, ногти и волосы ломкие, тусклые. Затем наступает увеличение печени, увеличение левой границы сердца, негромкий систолический шум на верхушке сердца, артериальное давление повышено или нормально. По характеру течения выделяют три варианта нефротического синдрома. Эпизодический, возникающий, как правило, в начале основного заболевания, характеризуется нестойкостью клинических проявлений; персистирующий существует 5-8 и более лет, несмотря на активную терапию, функция почек может долго оставаться сохраненной, однако в дальнейшем (через 8-10 лет) формируется хроническая почечная недостаточность; прогрессирующий характеризуется выраженностью симптомов и переходом в течение 1-3 лет в хроническую почечную недостаточность.
5. Лечение Лечение больных нефротическим синдромом заключается в диетотерапии – ограничение потребления натрия, потребления животного белка до 100 г в сутки. Режим стационарный, без соблюдения строго постельного режима, лечебная физкультура для предупреждения тромбоза вен конечностей. Обязательная санация очагов латентной инфекции. Из лекарственных средств применяют:
– кортикостероиды: преднизолон по 0,8-1 мг на 1 кг в течение 4-6 недель; в случае отсутствия полного эффекта – постепенное снижение до 15 мг в сутки и продолжение лечения на 1-2 месяца;
– цитостатики: азатиоприн – 2-4 мг/кг или лейкеран – 0,3-0,4 мг/кг до 6-8 месяцев;
– антикоагулянты: гепарин – 20 000-50 000 ЕД в сутки;
– противовоспалительные препараты: индометацин – 150-200 мг/сутки, бруфен – 800-1200 мг в сутки;
– мочегонные: салуретики – одни или в сочетании с внутривенными инфузиями альбумина, фуросемид, верошпирон.
Прогноз. При своевременном и адекватном лечении основного заболевания может быть благоприятным.
Источник
Нефротический синдром – причины, патогенезПатофизиологические механизмы нефротического синдрома представлены на рисунке. Нефротический синдром встречается при многих заболеваниях почек. Для него характерны протеинурия > 50 мг/кг/сут (> 40 мг/м2/ч или соотношение белка и креатинина в моче > 2), гипоальбуминемия (сывороточная концентрация альбумина менее 3 г%), отеки и гиперлипопротеидемия. Причины последней до конца не ясны; по-видимому, она вызвана низким онкотическим давлением плазмы или нарушением катаболизма липопротеидов в печени. Нефротический синдром может быть проявлением любой гломерулопатии, но у детей он чаще возникает изолированно — без нефритического синдрома или явных признаков воспаления в клубочках при биопсии. В мочевом осадке могут обнаруживаться включения липидов и зернистые цилиндры, но эритроцитарных цилиндров нет. При сочетании нефротического и нефритического синдромов наиболее вероятны системное заболевание (СКВ, васкулит) или мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Различают первичный и вторичный нефротический синдром. Вторичный нефротический синдром возникает под действием какого-либо провоцирующего фактора, но установить этот фактор удается лишь в 10—15% случаев. Таких факторов множество, и время от времени появляются сообщения о новых. Для удобства их разделяют на 5 групп. В каждой группе приведены типичные примеры. Морфологическая картина при вторичном нефротическом синдроме зачастую не зависит от провоцирующего фактора и не отличается от таковой при первичном нефротическом синдроме, однако знание причины существенно при выборе лечения и оценке долгосрочного прогноза. Первичным или идиопатическим называют нефротический синдром, возникающий в отсутствие каких-либо провоцирующих факторов. У детей нефротический синдром оказывается первичным в 85-90% случаев. Первичный нефротический синдром развивается при болезни минимальных изменений, пролиферативном гломерулонефрите, фокально-сегментарном гломерулосклерозе и мембранозной нефропатии. Кроме того, существует врожденный первичный нефротический синдром. Мезангиопролиферативный гломерулонефритМорфологически поражение почек при нефротическом синдроме может напоминать таковое при гломерулонефрите, клиническая картина, лечение которого описано выше. У ряда детей с нефротическим синдромом при биопсии обнаруживалось небольшое разрастание мезангиального матрикса с отложениями в мезангии, но без признаков гломерулосклероза (мезангиопролиферативный гломерулонефрит). Теоретически подобная морфологическая картина исключает диагноз болезни минимальных изменений, но в то же время большей части таких больных (75—80%) помогают глюкокортикоиды или, при их неэффективности, алкилирующие средства. Несмотря на частые рецидивы, в отсутствие гломерулосклероза долгосрочный прогноз весьма благоприятен. По течению и исходу мезангиопролиферативный гломерулонефрит во многом сходен с болезнью минимальных изменений.
– Также рекомендуем “Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз) – эпидемиология, патогенез” Оглавление темы “Гломерулонефриты у детей”:
|
Источник
Нефротический синдром – неспецифический комплекс клинико-лабораторный симптомов, возникающий при воспалении почек и проявляющийся отеками, появлением белка в моче и его низким содержанием в плазме крови. Синдром является клиническим признаком почечных дисфункций или самостоятельной нозологией.
Термин «нефротический синдром» в 1949 году заменил определение «нефроз». Согласно статистике, патология чаще поражает детей 2-5 лет и взрослых 20-40 лет. Современной медицине известны случаи развития синдрома у престарелых лиц и новорожденных. Преобладание мужского или женского пола в структуре заболеваемости зависит от патологии, ставшей первопричиной синдрома. Если он возникает на фоне аутоиммунной дисфункции, среди больных преобладают женщины. Если синдром развивается на фоне хронической легочной патологии или остеомиелита, болеть будут в основном мужчины.
Нефротический синдром сопровождает различные урологические, аутоиммунные, инфекционные и метаболические заболевания. При этом у больных поражается клубочковый аппарат почек, и нарушается белково-липидный обмен. Белки и липиды после попадания в мочу просачиваются через стенку нефрона и повреждают эпителиальные клетки кожи. Следствием этого становятся генерализованные и периферические отеки. Потеря белка с мочой происходит в результате серьезной почечной дисфункции. Большую роль в развитии недуга также играют аутоиммунные реакции.
Диагностика нефротического синдрома основывается на клинических и лабораторных данных. У больных появляются ренальные и экстраренальные симптомы, возникают отеки различной локализации, развивается дистрофия кожи и слизистых. Отечность ног и лица нарастает постепенно, в течение нескольких дней. Генерализованные отеки протекают по типу анасарки и водянки серозных полостей.
В крови обнаруживают гипоальбуминемию, диспротеинемию, гиперлипидемию, повышенную свертываемость крови, в моче — массивную протеинурию.
Для подтверждения диагноза необходимы данные биопсии почек и гистологического исследования биоптата. Консервативное лечение недуга заключается в соблюдении строгой диеты, проведении дезинтоксикационной, иммуносупрессивной, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.
Этиопатогенез
Первичный нефротический синдром развивается при непосредственном поражении почек. Его причинами являются:
- Воспаление клубочков почек,
- Бактериальное воспаление канальцевой системы почек,
- Отложение белка амилоида в почечной ткани,
- Поздний токсикоз беременности — нефропатия,
- Новообразования в почках.
Врожденная форма синдрома обусловлена генной мутацией, передающейся по наследству, а приобретенная форма может развиться в любом возрасте.
Вторичная форма синдрома является осложнением различных соматических патологий:
- Коллагенозов,
- Ревматических поражений,
- Сахарного диабета,
- Онкопатологии,
- Тромбоза печеночных или почечных вен,
- Гнойно-септических процессов,
- Заболеваний крови,
- Бактериальных и вирусных инфекций,
- Паразитарных болезней,
- Аллергии,
- Гранулематоза,
- Заболеваний печени,
- Сердечной недостаточности хронического характера,
- Интоксикации солями тяжелых металлов или некоторыми лекарствами.
Существует идиопатический вариант синдрома, при котором причина остается неизвестной. Он развивается преимущественно у детей, имеющих слабый иммунитет и в наибольшей степени подверженных широкому спектру болезней.
Патогенетические механизмы нефротического синдрома долгое время оставались до конца не выясненными. В настоящее время учеными признается иммунологическая теория. Именно она лежит в основе патогенеза синдрома. Это связано с большой распространенностью недуга среди больных с аллерго-иммунологическими заболеваниями. Кроме того, в процессе лечения иммуносупрессивные препараты дают хороший терапевтический эффект.
В результате взаимодействия антител с эндогенными и экзогенными антигенами образуются иммунные комплексы, которые циркулируют в крови и оседают в почках, повреждая эпителиальный слой. Развивается воспаление, нарушается клубочковая микроциркуляция, повышается свертываемость крови. Клубочковый фильтр теряет свою проницательную способность, нарушается абсорбция белков, и они попадают в мочу. Так развивается протеинурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия. Гиповолемия и снижение осмоса приводят к образованию отеков. Важное значение в этом процессе имеет гиперпродукция альдостерона и ренина, а также повышенная реабсорбция натрия.
От интенсивности и длительности воздействия этиопатогенетических факторов зависит выраженность клинических проявлений синдрома.
Симптоматика
Несмотря на разнообразную этиологию синдрома его клинические проявления однотипны и типичны.
- Протеинурия — ведущий, но не единственный, симптом патологии. Большую часть потерянного белка составляют альбумины. Их количество в крови снижается, происходит задержка жидкости в организме, что клинически проявляется отеками различной локализации и распространенности, скоплением свободного транссудата в полостях. Суточный диурез составляет менее 1 литра.
-
Больные имеют типичный внешний вид: у них бледное, пастозное лицо и припухшие веки, язык обложен, живот вздут. Первые отеки появляются вокруг глаз, на лбу, щеках. Формируется так называемое «нефротическое лицо». Затем они опускаются на поясницу, конечности и распространяются на всю подкожную клетчатку, растягивая кожу. Отеки ограничивают подвижность больных, снижают их активность, затрудняют процесс мочеиспускания, вызывают постоянное слезотечение из глаз. - К признакам астении относятся: слабость, вялость, гиподинамия, сухость во рту, жажда, дискомфорт и тяжесть в пояснице, снижение работоспособности.
- Острый нефротический синдром проявляется повышением температуры тела и признаками интоксикации.
- Дегенеративно-дистрофические изменения в коже — сухость, шелушение, появление трещин, через которые может выделяться жидкость.
- Диспепсические явления возникают не всегда. К ним относятся боль в эпигастрии, отсутствие аппетита, рвота, метеоризм, диарея.
- Болевой синдром – головные боли, миалгия и артралгия, боль в пояснице.
- Тяжелое течение хронического нефротического синдрома клинически проявляется парестезиями и судорогами.
- Гидроторакс и гидроперикард проявляются одышкой и болью в груди.
Формы синдрома:
- Персистирующая — часто встречающаяся форма болезни, характеризующаяся вялым и медленным течением. Даже упорная терапия не дает стойкой ремиссии. Исход патологии — развитие почечной недостаточности.
- Рецидивирующая – частая смена спонтанных обострений и ремиссий, которые достигаются с помощью лекарственной терапии.
- Эпизодическая – развивается в начале основного заболевания и заканчивается стойкой ремиссией.
- Прогрессирующая — быстрое развитие патологии, приводящее к развитию почечной недостаточности за 1-3 года.
Также выделяют 2 вида синдрома в зависимости от чувствительности к гормонотерапии — гормонорезистентный и гормоночувствительный.
Осложнения
При отсутствии своевременного и адекватного лечения нефротический синдром приводит к развитию тяжелых осложнений и неприятных последствий. К ним относятся:
- Инфекционные заболевания — воспаление легких, брюшины, плевры, сепсис, фурункулез. Несвоевременно оказанная противомикробная терапия может привести к смерти больного.
- Гиперсвертываемость крови, ТЭЛА, флеботромбоз, тромбоз почечных артерий.
- Острое нарушение мозгового кровообращения.
- Гипокальциемия, снижение плотности кости.
- Отек мозга и сетчатки.
- Отек легких.
- Гиперлипидемия, атеросклероз, острая коронарная недостаточность.
- Железодефицитная анемия.
- Анорексия.
- Эклампсия беременных, пренудительное прерывание беременности, преждевременные роды.
- Гиповолемический шок.
- Коллапс.
- Смертельный исход.
Диагностические мероприятия
Диагностика нефротического синдрома начинается с выслушивания жалоб и сбора анамнеза. Специалисты выясняют у больного наличие тяжелых соматических заболеваний — сахарного диабета, волчанки, ревматизма. Диагностически значимой является следующая информация: страдают ли члены семьи почечными болезнями; время появления первых отеков; какое лечение проходил больной?
Объективные данные:
- Бледная, «перламутровая», холодная и сухая кожа,
- Плотный налет на языке,
- Раздутый живот,
- Увеличенная печень,
- Периферические и генерализованные отеки.
Аускультативно при гидроперикарде отмечается приглушение сердечных тонов, а при гидротораксе – мелкопузырчатые хрипы в легких. Положителен симптом Пастернацкого — при поколачивании пациенты ощущают некоторую болезненность.
Лабораторная диагностика:
- Гемограмма — лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия, тромбоцитоз, эритропения, анемия;
- Биохимия крови — гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидимия;
- Коагулограмма – признаки ДВС-синдрома;
- В моче – белок, лейкоциты, цилиндры, кристаллы холестерина, эритроциты, высокий удельный вес;
- Проба Зимницкого — уменьшение количества мочи и увеличение ее плотности, обусловленное усилением обратного всасывания в почечных канальцах;
- Проба Нечипоренко – повышенное количество цилиндров, эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи;
- Бакпосев мочи — определение вида и количества патогенной микрофлоры, вызвавшей патологический процесс в мочевыделительной системе. Бактериурия — количество бактерий в 1 мл мочи более 105.
Благодаря гиперлипидемии кровь приобретает характерный внешний вид: сыворотка окрашивается в молочно-белый цвет.
Инструментальные методы исследования:
-
Электрокардиография – замедление сердечного ритма, дистрофические изменения в миокарде.
- УЗИ почек – определение строения и локализации почек, наличия структурных патологий в органе.
- Допплерография почечных сосудов — выявляет их сужения и закупорку, исследует кровоснабжение почек.
- Нисходящая внутривенная урография — неспособность почек к полноценному выведению рентгеноконтрастного вещества.
- Нефросцинтиграфия – оценка функций почек и их кровоснабжения. Введенное радиологическое средство пропитывает ткань почек, а специальный аппарат производит сканирование.
- Биопсия почек — забор почечной ткани с целью последующего микроскопического исследования.
Современные методы диагностики позволяют врачу быстро и правильно выявить почечную дисфункцию и поставить диагноз. Если данных лабораторных и инструментальных процедур окажется недостаточно, их дополняют иммунологическими и аллергологическими исследованиями.
Видео: анализы при нефротическом синдроме
Лечебные мероприятия
Лечение патологии занимаются урологи и нефрологи в стационарных условиях. Всем больным показана бессолевая диета, ограничение жидкости, постельный режим, этиотропная и симптоматическая терапия.
Диетотерапия необходима для нормализации обмена веществ, восстановления суточного диуреза и предотвращения отеков. Больным следует потреблять в сутки примерно 2700 – 3000 килокалорий, принимать пищу пять – шесть раз в день небольшими порциями, ограничить в рационе количество жидкости и поваренной соли до 2-4 грамм. Пища должна быть богата белками, углеводами, витаминами и калием. Разрешены нежирные сорта мяса и рыбы, обезжиренное молоко и творог, крупяные и макаронные изделия, сырые овощи и фрукты, кисели, компоты, чаи. Запрещены соленья и маринады, копчености, пряности, сладости, сдоба, жареные и острые блюда.
Этиотпропное лечение:
-
Если синдром является проявлением аутоиммунной патологии, назначают глюкокортикостериоды – «Преднизолон», «Бетаметазоном». Глюкокортикостероиды оказывают противовоспалительное, противоотечное, противоаллергическое и противошоковое действие. Иммуносупрессивное действие стероидов заключается в угнетении процесса антителообразования, формировании ЦИК, улучшении почечного кровотока и клубочковой фильтрации. - Гормонорезистентный нефротический синдром невыясненной этиологии лечится цитостатиками- «Циклофосфамидом», «Метотрексатом», «Хлорбутином». Они подавляют деление клеток, не обладая избирательной способностью и воздействуя на все органы и ткани.
- Если причиной патологии является бактериальная инфекция, больным назначают антибиотики – «Цефазолин», «Ампициллин», «Доксициклин».
Симптоматическая терапия:
- Диуретики для уменьшения отеков – «Фуросемид», «Гипотиазид», «Альдактон», «Верошпирон».
- Препараты калия – «Панангин», «Аспаркам».
- Десенсибилизирующие средства – «Супрастин», «Тавегил», «Цетрин».
- Сердечные гликозиды – «Строфантин», «Коргликон», «Кордиамин».
- Антикоагулянты для предотвращения тромбоэмболических осложнений – «Гепарин», «Фраксипарин».
- Инфузионная терапия – внутривенное введение альбумина, плазмы, реополиглюкина для нормализации ОЦК, регидратации, детоксикации организма.
- Гипотензивные препараты при повышении кровяного давления – «Капотен», «Лизиноприл», «Тенорик».
В тяжелых случаях проводят гемосорбцию и плазмаферез. После стихания острых явлений назначают восстановительное лечения на курортах Северного Кавказа или побережья Крыма.
Народная медицина не оказывает выраженного лечебного эффекта. Специалисты могут рекомендовать принимать в домашних условиях мочегонные сборы и отвары, приготовленные из толокнянки, можжевельника, петрушки, брусники.
Нефротический синдром – это смертельно опасное заболевание, которое нередко становится причиной развития мозговой, сердечной, легочной дисфункции. Правильная терапия нефротического синдрома и соблюдение всех клинических рекомендаций специалистов позволяют нормализовать работу почек и достичь стойкой ремиссии.
Предупреждающие меры
Профилактические мероприятия, позволяющие предотвратить развитие синдрома:
- Своевременное выявление и адекватное лечение заболеваний почек,
- Осторожный прием нефротоксических лекарств под врачебным контролем,
- Санация очагов хронической инфекции,
- Предупреждение патологий, проявляющихся нефротическим синдромом,
- Диспансерное наблюдение у нефролога,
- Ограничение психоэмоциональных нагрузок, стрессов,
- Исключение физического перенапряжения,
- Своевременная пренатальная диагностика врожденного недуга,
- Правильно и сбалансированное питание,
- Ежегодное прохождение профосмотра у врачей,
- Анализ родословной с оценкой почечных и внепочечных заболеваний у ближайших родственников.
Прогноз синдрома неоднозначный. Он зависит от этиопатогенетических факторов, возрастных и индивидуальных особенностей больного, проводимого лечения. Полное выздоровление при данном недуге практически невозможно. У больных рано или поздно происходит рецидив патологии и ее быстрое прогрессирование. Исходом синдрома нередко становится хроническая дисфункция почек, азотемическая уремия или смерть больного.
Видео: лекция о нефротическом синдроме
Источник