Педиатрия неотложная помощь при судорожном синдроме

Судорожный синдром у детей сопутствует многим патологическим состояниям ребенка в стадии их манифестации при ухудшении витальных функций организма. У детей первого года жизни судорожных состояний отмечается значительно больше.

Частота неонатальных судорог по разным данным, составляет от 1,1 до 16 на 1000 новорожденных. Дебют эпилепсии преимущественно происходит в детском возрасте (около 75% всех случаев). Встречаемость эпилепсии составляет 78,1 на 100000 детского населения.

Судорожный синдром у детей (МКБ-10 R 56.0 неуточненные судороги) — это неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- или экзогенные факторы, проявляющаяся в виде повторяющихся приступов судорог или их эквивалентов (вздрагивания, подергивания, непроизвольных движений, тремора и т.д.), часто сопровождающаяся нарушениями сознания.

По распространенности судороги могут быть парциальными или генерализованными (судорожный припадок), по преимущественному вовлечению скелетной мускулатуры судороги бывают тоническими, клоническими, тонико-клоническими, клонико-тоническими.

Эпилептический статус (МКБ-10 G 41.9) — патологическое состояние, характеризующееся эпилептическими припадками длительностью более 5 мин, либо повторяющимися припадками, в промежутке между которыми функции центральной нервной системы полностью не восстанавливаются.

Риск развития эпилептического статуса увеличивается при продолжительности судорожного приступа более 30 минут и/или при более трех генерализованных судорожных приступов в сутки.

Этиология и патогенез

Причины судорог у новорожденных детей:

• тяжелые гипоксическое поражение ЦНС (внутриутробная гипоксия, интранатальная асфиксия новорожденных);
• внутричерепная родовая травма;
• внутриутробная или постнатальная инфекция (цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха, герпес, врожденный сифилис, листериоз и т.д.);
• врожденные аномалии развития мозга (гидроцефалия, микроцефалия, голопрозэнцефалией, гидроанэнцефалией и др.);
• синдром абстиненции у новорожденного (алкогольный, наркотический);
• столбнячные судороги при инфицировании пупочной ранки новорожденного (редко);
• метаболические нарушения (у недоношенных электролитный дисбаланс — гипокальциемия, гипомагниемия, гипо- и гипернатриемия; у детей с внутриутробной гипотрофией, фенилкетонурией, галактоземией);
• выраженная гипербилирубинемия при ядерной желтухе новорожденных;
• эндокринные нарушения при сахарном диабете (гипогликемия), гипотиреозе и спазмофилии (гипокальциемия).

Причины судорог у детей первого года жизни и в раннем детском возрасте:

• нейроинфекции (энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты), инфекционные заболевания (грипп, сепсис, отит и др.);
• черепно-мозговая травма;
• нежелательные поствакцинальные реакции;
• эпилепсия;
• объемные процессы головного мозга;
• врожденные пороки сердца;
• факоматозы;
• отравления, интоксикации.

Возникновение судорог у детей может быть обусловлено наследственной отягощенностью по эпилепсии и психическим заболеваниям родственников, перинатальными повреждениями нервной системы.

В общих чертах в патогенезе возникновения судорог ведущую роль играет изменение нейрональной активности головного мозга, которая под воздействием патологических факторов становится аномальной, высокоамплитудной и периодичной. Это сопровождается выраженной деполяризацией нейронов мозга, которая может быть локальной (парциальные судороги) или генерализованной (генерализованный приступ).

На догоспитальном этапе в зависимости от причины различают группы судорожных состояний у детей, представленные ниже.

Судороги как неспецифическая реакция головного мозга (эпилептическая реакция или «случайные» судороги) в ответ на различные повреждающие факторы (лихорадку, нейроинфекцию, травму, нежелательную реакцию при вакцинации, интоксикации, метаболические нарушения) и встречающиеся в возрасте до 4 лет.

Симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга (опухоли, абсцессы, врожденные аномалии головного мозга и сосудов, кровоизлияния, инсульты И Т.Д.).

Судороги при эпилепсии, диагностические мероприятия:

• сбор анамнеза болезни, описание развития судорог у ребенка со слов присутствующих во время судорожного состояния;
• соматический и неврологический осмотр (оценка витальных функций, выделение неврологических изменений);
• тщательный осмотр кожи ребенка;
• оценка уровня психоречевого развития;
• определение менингеальных симптомов;
• глюкометрия;
• термометрия.

При гипокальциемических судорогах (спазмофилии) определение симптомов на «судорожную» готовность:

• симптом Хвостека — сокращение мышц лица на соответствующей стороне при поколачивании в области скуловой дуги;
• симптом Труссо — «рука акушера» при сдавливании верхней трети плеча;
• симптом Люста — одновременное непроизвольное тыльное сгибание, отведение и ротация стопы при сдавливании голени в верхней трети;
• симптом Маслова — кратковременная остановка дыхания на вдохе в ответ на болевой раздражитель.

Судороги при эпилептическом статусе:

• эпилептический статус обычно провоцируется прекращением противосудорожной терапии, а также острыми инфекциями;
• характерны повторные, серийные припадки с потерей сознания;
• полного восстановления сознания между припадками нет;
• судороги имеют генерализованный тонико-клонический характер;
• могут быть клонические подергивания глазных яблок и нистагм;
• приступы сопровождаются нарушениями дыхания, гемодинамики и развитием отека головного мозга;
• продолжительность статуса в среднем 30 минут и более;
• прогностически неблагоприятным является нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог.

Фебрильные судороги:

• судорожный разряд возникает обычно при температуре выше 38 °С на фоне подъема температуры тела в первые часы заболевания (например, ОРВИ);
• продолжительность судорог в среднем от 5 до 15 минут;
• риск повторяемости судорог до 50%;
• повторяемость фебрильных судорог превышает 50%;

Факторы риска возникновения повторных фебрильных судорог:

• ранний возраст во время первого эпизода;
• фебрильные судороги в семейном анамнезе;
• развитие судорог при субфебрильной температуре тела;
• короткий промежуток между началом лихорадки и судорогами.

При наличии всех 4 факторов риска повторные судороги отмечаются в 70%, а при отсутствии этих факторов — только в 20%. К факторам риска повторных фебрильных судорог относят афебрильные судороги в анамнезе и эпилепсию в семейном анамнезе. Риск трансформации фебрильных судорог в эпилептические составляет 2-10%.

Обменные судороги при спазмофилии. Эти судороги характеризуются наличием выраженных костно-мышечных симптомов рахита (в 17% случаев), связанных с гиповитаминозом D, снижением функции паращитовидных желез, что приводит к повышению содержания фосфора и снижению содержания кальция в крови, развивается алкалоз, гипомагниемия.

Пароксизм начинается со спастической остановки дыхания, цианоза, наблюдаются общие клонические судороги, апноэ несколько секунд, затем ребенок делает вдох и идет регресс патологических симптомов с восстановлением исходного состояния. Эти пароксизмы могут провоцироваться внешними раздражителями — резким стуком, звонком, криком и т.д. В течение суток могут повторяться несколько раз. При осмотре очаговой симптоматики нет, отмечаются положительные симптомы на «судорожную» готовность.

Аффективно-респираторные судорожные состояния. Аффективно-респираторные судорожные состояния — приступы «синего типа», иногда их называют судорогами «злости». Клинические проявления могут развиваться начиная с 4-месячного возраста, связаны с отрицательными эмоциями (недостатки ухода за ребенком, несвоевременное кормление, смена пеленок и т.д.).

У ребенка, проявляющего свое недовольство продолжительным криком, на высоте аффекта развивается гипоксия мозга, что приводит к апноэ и тонико-клоническим судорогам. Пароксизмы обычно короткие, после них ребенок становится сонливым, слабым. Подобные судороги могут быть редко, иногда 1-2 раза в жизни. Данный вариант аффективно-респираторных пароксизмов нужно дифференцировать от «белого типа» подобных судорог как результата рефлекторной асистолии.

Надо помнить, что эпилептические пароксизмы могут быть и не судорожными.

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводится термометрия, определяется число дыхания и сердечных сокращений в минуту; измеряется артериальное давление; обязательное определение уровня глюкозы крови (норма у младенцев — 2,78-4,4 ммоль/л, у детей 2 6 лет — 3,3 5 ммоль/л, у школьников — 3,3- 5,5 ммоль/л); осматриваются: кожа, видимые слизистые оболочки полости рта, грудная клетка, живот; проводится аускультация легких и сердца (стандартный соматический осмотр).

Неврологический осмотр включает определение общемозговой, очаговой симптоматики, менингеальных симптомов, оценку интеллекта и речевого развития ребенка.

Как известно, при лечении детей с судорожным синдромом применяется препарат диазепам (реланиум, седуксен), который, являясь малым транквилизатором, обладает терапевтической активностью всего в пределах 3-4 часов.

Однако в развитых странах мира противоэпилептическим препаратом первой линии выбора является вальпроевая кислота и ее соли, продолжительность терапевтического действия которой составляет 17-20 часов. Кроме того, вальпроевая кислота (код ATX N03AG) вошла в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.

Исходя из вышеуказанного и в соответствии с Приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н., рекомендован следующий алгоритм проведения неотложных мероприятий при судорожном синдроме у детей.

Неотложная помощь

Общие мероприятия:

• обеспечение проходимости дыхательных путей;
• ингаляция увлажненного кислорода;
• профилактика травм головы, конечностей, предотвращение прикусывания языка, аспирации рвотными массами;
• мониторинг гликемии;
• термометрия;
• пульсоксиметрия;
• при необходимости — обеспечение венозного доступа.

Медикаментозная помощь

• Диазепам из расчета 0,5% — 0,1 мл/кг внутривенно или внутримышечно, но не более 2,0 мл однократно;
• при кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома — ввести диазепам повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной через 15-20 мин, суммарная доза диазепама не должна превышать 4,0 мл.

• Лиофизат вальпроата натрия (депакин) показан при отсутствии выраженного эффекта от диазепама. Депакин вводят внутривенно из расчета 15 мг/кг болюсно в течение 5 минут, растворяя каждые 400 мг в 4,0 мл растворителя (вода для инъекций), затем препарат вводят внутривенно капельно по 1 мг/кг в час, растворяя каждые 400 мг в 500,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20% растворе декстрозы.

• Фенитоин (дифенин) показан при отсутствии эффекта и сохранении эпилептического статуса в течение 30 мин (в условиях работы специализированной реанимационной бригады СМП) — внутривенное введение фенитоина (дифенина) в дозе насыщения 20 мг/кг со скоростью не более 2,5 мг/мин (препарат разводят 0,9% раствором натрия хлорида):
• по показаниям — возможно введение фенитоина через назогастральный зонд (после измельчения таблеток) в дозе 20-25 мг/кг;
• повторное введение фенитоина допустимо не ранее чем через 24 ч, с обязательным мониторингом концентрации препарата в крови (до 20 мкг/мл).

• Тиопентал натрия применяют при эпилептическом статусе, рефрактерном к вышеперечисленным видам лечения, только в условиях работы специализированной реанимационной бригады СМП или в стационаре;
• тиопентал натрия вводят внутривенно микроструйно 1-3 мг/кг в час; максимальная доза — 5 мг/кг/час или ректально в дозе 40-50 мг на 1 год жизни (противопоказание — шок);

При нарушении сознания для предупреждения отека мозга или при гидроцефалии, или гидроцефально-гипертензионного синдрома назначают лазикс 1-2 мг/кг и преднизолон 3-5 мг/кг внутривенно или внутримышечно.

При фебрильных судорогах вводят 50% раствор метамизола натрия (анальгин) из расчета 0,1 мл/год (10 мг/кг) и 2% раствор хлоропирамина (супрастин) в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни внутримышечно, но не более 0,5 мл детям до года и 1,0 мл — детям старше 1 года жизни.

При гипогликемических судорогах — внутривенно струйно 20% раствор декстрозы из расчета 2,0 мл/кг с последующей госпитализацией в эндокринологическое отделение.

При гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата — 0,2 мл/кг (20 мг/кг), после предварительного разведения 20% раствором декстрозы в 2 раза.

При продолжающемся эпилептическом статусе с проявлениями тяжелой степени гиповентиляции, нарастания отека мозга, для мышечной релаксации, при появлении признаков дислокации головного мозга, при низкой сатурации (SpO2 не более 89%) и в условиях работы специализированной бригады СМП — перевод на ИВЛ с последующей госпитализацией в реанимационное отделение.

Надо отметить, что у детей грудного возраста и при эпилептическом статусе противосудорожные препараты могут вызвать остановку дыхания!

Показания к госпитализации:

• дети первого года жизни;
• впервые случившиеся судороги;
• больные с судорогами неясного генеза;
• больные с фебрильными судорогами на фоне отягощенного анамнеза (сахарный диабет, ВПС и др.);
• дети с судорожным синдромом на фоне инфекционного заболевания.

В. М. Шайтор

2015 г.

Представляем Вашему вниманию тест портала НМО (непрерывного медицинского образования) по теме «Неотложная помощь при судорожном синдроме в педиатрии″ с ответами по алфавиту. Данный тест с ответами по теме «Неотложная помощь при судорожном синдроме в педиатрии″ позволит Вам успешно подготовиться к итоговой аттестации по направлению «Сестринское дело в педиатрии».

1. Генерализованные судороги

1) абсансы; +
2) доброкачественная затылочная эпилепсия;
3) простые парциальные;
4) синдром Леннокса-Гасто.

2. Генерализованные эпилептические синдромы

1) абсансы;
2) инфантильные спазмы (синдром Веста); +
3) миоклонии;
4) простые парциальные.

3. Клиническими проявлениями судорожного синдрома являются

1) глазные яблоки фиксируются вверх или в сторону; +
2) голова запрокидывается, ноги сгибаются;
3) ребенок внезапно теряет контакт с окружающими; +
4) ребенок находится в сознании.

4. Клонические судороги – это

1) быстрые мышечные сокращения;
2) быстрые сокращения, приводящие к перемещению конечностей;
3) медленные мышечные сокращения;
4) чередование медленных и быстрых сокращений. +

5. Левитирацетам вводят в дозе 20-30 мг/кг

1) внутривенно; +
2) внутрикожно; +
3) внутримышечно;
4) подкожно.

6. Независимо от причины судорожного синдрома неотложную помощь начинают с

1) введения лекарственного средства;
2) купирования синдрома;
3) обеспечения доступа свежего воздуха; +
4) профилактики аспирации.

7. Оральный приём диазепама

1) 0,1 мг/кг в сутки;
2) 0,33 мг/кг в сутки;
3) 0,33 мг/кг каждые 8 часов; +
4) 1 мл на год жизни в сутки.

8. Первоочередное мероприятие для купирования судорожного синдрома при спазмофилии у детей

1) внутривенное введение глюкозы;
2) использование седативных препаратов; +
3) применение физических методов охлаждения;
4) снижение температуры.

9. Перечень необходимых диагностических тестов обычно включает

1) ПЦР;
2) анализ на С-реактивный белок;
3) люмбальную пункцию; +
4) рентгенографию.

10. Периодические судорожные припадки характерны для

1) арахноидита;
2) менингита;
3) нарушения мозгового кровообращения;
4) эпилепсии. +

11. При гипогликемии вводят 10% глюкозу грудным детям в дозе

1) 0,1-0,2 мл/кг в сутки;
2) 0,5 мл/кг;
3) 1 мл/кг;
4) 4-5 мл/кг. +

12. При гипокальциемии в/в вводят 10% раствор кальция глюконата в дозе

1) 0,1 мг/кг;
2) 0,2 мл в сутки;
3) 0,2 мл/кг; +
4) 0,5 мл.

13. При судорожном синдроме у детей со спазмофилией показано введение

1) анальгина кальция глюконата; +
2) лидокаина;
3) прозерина;
4) седкусен.

14. Применение противосудорожного препарата диазепама в дозе

1) 0,1 мг/кг в/м;
2) 0,3 мг/кг в/в; +
3) 0,3 мг/кг в/м;
4) 0,5 мг/кг на год жизни.

15. Применение противосудорожного препарата лоразепама в дозе

1) 0,1 мг на год жизни;
2) 0,1 мг/кг; +
3) 0,1-0,2 мг/кг;
4) 0,3 мг/кг.

16. Применение противосудорожного препарата мидозапама в дозе

1) 0,1 мг на год жизни;
2) 0,1 мг/кг ректально; +
3) 0,1-0,2 мг/кг;
4) 0,3 мг/кг.

17. С целью подавления возбудимости ЦНС при судорогах вводят

1) анальгин;
2) лазикс;
3) парацетамол;
4) седуксен. +

18. Судороги у детей может спровоцировать

1) гиперкальциемия;
2) гипокальциемия; +
3) гипоксия;
4) спазмофилия. +

19. Судорожный синдром у детей чаще всего возникает при

1) аденовирусной инфекции;
2) гриппе; +
3) парагриппе;
4) риновирусной инфекции.

20. Тонические судороги характеризуются

1) длительным напряжением мышц, преимущественно в разгибательной позе; +
2) периодической сменой тонической и клонической фаз;
3) повторным сокращением и расслаблением групп мышц;
4) подергиванием и киванием головы.

21. Тонические судороги – это

1) быстрые мышечные сокращения;
2) медленные мышечные сокращения;
3) частые сокращения мышц, приводящие к перемещению конечности; +
4) чередование медленных и быстрых сокращений мышц.

22. Фебрильные судороги возникают при температуре выше

1) 37,5°С;
2) 37,8°С;
3) 38,50°С; +
4) 39,0°С. +

23. Фибрильные судороги возникают на фоне

1) гипертермии; +
2) отека головного мозга;
3) психических факторов;
4) токсикоза.

24. Фокальные судороги

1) абсансы;
2) миоклонии;
3) простые парциальные; +
4) фокальная эпилепсия.

25. Фокальные эпилептические синдромы
1) абсансы;
2) комплексные парциальные судороги;
3) миоклонии;
4) фокальная эпилепсия с мезиальным височным склерозом. +

26. Частота развития судорог у детей до 14 лет

1) 1%; +
2) 2-3%;
3) более 5%;
4) от 10-15%.

27. Эпилептически статус – это судорожный синдром, который продолжается

1) более 30 минут, или повторные судорожные припадки в течение 30 минутного промежутка; +
2) более 30 минут, или повторные судорожные припадки в течение часа;
3) менее 30 минут;
4) от 10 до 20 минут.

28. Этиология судорог в периоде новорожденности
1) асфиксия; +
2) поствакцинальные судороги;
3) спазмофилия;
4) эпилепсия.

29. Этиология судорог в позднем детском периоде

1) аномалии ЦНС;
2) нейроинфекции; +
3) поствакцинальные судороги;
4) спазмофилия.

30. Этиология судорог в раннем детском возрасте

1) асфиксия;
2) внутриродовая черепная травма;
3) онкологические заболевания;
4) спазмофилия. +