Первичный гиперальдостеронизм код по мкб
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013
Категории МКБ:
Первичный гиперальдостеронизм (E26.0)
Разделы медицины:
Эндокринология
Общая информация
Краткое описание
Утвержден Протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года
Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) – группа гетерогенных по этиологии, патогенезу и морфологии заболеваний, характеризующихся избыточной и независимой от ренин-ангиотензиновой системы продукцией альдостерона и сопровождающихся артериальной гипертензией, гипокалиемией и метаболическим алкалозом [1].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Первичный гиперальдостеронизм
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10: Е26.0
Сокращения, используемые в протоколе:
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АПА – альдостеронпродуцирующая аденома
АПРА – альдостеронпродуцирующая ренинчувствительная аденома
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
ГПГА – глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм
ИГА – идиопатический гиперальдостеронизм
ПГА – первичный гиперальдостеронизм
ПГН – первичная гиперплазия надпочечника
УЗИ – ультразвуковое исследование
Дата разработки протокола: апрель 2013.
Категория пациентов: пациенты с АГ, резистентной к стандартной гипотензивной терапии.
Пользователи протокола: врачи общей практики, эндокринологи, терапевты, кардиологи, хирурги и сосудистые хирурги.
Облачная МИС “МедЭлемент”
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
– Подключено 290 клиник из 4 стран
– 1 место – 800 руб / 4 500 тг в мес.
– Регистратура + Касса – 15 800 руб / 79 000 тг в год
Узнать больше
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16
office@medelement.com
Облачная МИС “МедЭлемент”
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
– С нами работают 250 клиник из 4 стран
– Подключение 1 рабочего места – 800 руб / 4500 тг в месяц
– Регистратура + Касса – 15 800 руб / 79 000 тг в год
Узнать больше / +7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / office@medelement.com
Классификация
Клиническая классификация
ПГА протекает в следующих формах:
Альдостеронпродуцирующая аденома (АПА) или синдром Конна (доброкачественная аденома коры надпочечника), который составляет 60-80% случаев ПГА.
Идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА) – обусловленный двусторонней гиперплазией надпочечников форма ПГА (30-40% случаев).
Глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм (ГПГА) – редкое семейное заболевание, составляющее около 3% ПГА [1].
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
Основные
В амбулаторных условиях:
– определение калия в сыворотке крови,
– определение уровня альдостерона плазмы крови,
– УЗИ надпочечников,
– сцинтиграфия надпочечников,
– компьютерная томография надпочечников.
В стационаре:
– Определение альдостерона плазмы крови и активности ренина плазмы, взятой в положениях стоя и лежа.
– Проведение пробы с пероральной нагрузкой натрием.
– Проведение пробы с внутривенной нагрузкой изотоническим раствором хлорида натрия.
– Проведение пробы с флюдрокортизоном.
– Проведение ортостатической пробы с высокосолевой диетой с последующим определением альдостерона в суточной моче до и после пробы.
Дополнительные
– Общеклинические и биохимические анализы, необходимые в период предоперационной подготовки.
– Магнитно-резонансная томография надпочечников, при необходимости с контрастированием.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Головные боли, повышение АД, мышечная слабость, особенно в икроножных мышцах, судороги, парастезии в ногах, полиурия, никтурия, полидипсия. Начало заболевания постепенное, симптомы проявляются после 40 лет, чаще диагностируется в 3-4 декаде жизни.
Физикальное обследование
Гипертонический, неврологический и мочевой синдромы [2].
Лабораторные исследования
– Определение калия в сыворотке крови (в норме 3,3-5,3 ммоль/л). При ПГА имеет место гипокалиемия.
– Ортостатическая проба – определение альдостерона плазмы крови (в норме в положении лежа 7,5-150 пг/мл или 21-417 пмоль/л, в положении стоя – 35-300 пг/мл или 97-834 пмоль/л). При ПГА уровень альдостерона превышает норму в 1,5-2 раза.
– Определение активности ренина плазмы (в норме в положении лежа 0,5-1,9 нг/мл/ч, в положении стоя – 1,9-3,8 нг/мл/ч). При ПГА активность ренина плазмы снижается.
– Проведение пробы с пероральной нагрузкой натрием. Больному назначают диету с содержанием 9-10 г/ сут натрия хлорида в течение 3-4 дней с определением уровня калия в плазме крови утром в 8 часов: до, в 1-й и 5-й день проведения пробы (в норме уровень калия в крови не изменится, при гиперальдостеронизме имеет место гипокалиемия).
– Проба с внутривенной нагрузкой изотоническим раствором хлорида натрия. Больному в течение 3 дней назначаются 5-10 г поваренной соли в сутки, постельный режим. Внутривенно капельно вводится 2 л 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 500 мл в час с определением уровня альдостерона в крови до и после инфузии изотонического раствора (в норме уровень альдостерона снижается в 3 и более раз и не превышает 50 пг/мл, а у больных с ПГА уровень альдостерона либо не меняется, либо остается выше 60 пг/мл).
– Проба с флюдрокортизоном с назначением их больному в дозе 100 мкг 4 раза в день в течение 3 дней. На 4-й день берется кровь на альдостерон в положении стоя (в норме уровень альдостерона после пробы не превышает 50 пг/мл). Если уровень альдостерона после пробы превышает 50 пг/мл, то диагностируется ПГА.
– Ортостатическая проба с определением альдостерона в суточной моче до и после пробы с высокосолевой диетой (в норме 2-26 мкг/сут или 6-72 нмоль/сут). У больных с ПГА экскреция альдостерона суточной мочой после пробы не снижается или остается выше 11 мкг/сут.
Инструментальные исследования
УЗИ, сцинтиграфия, компьютерная томография, магнитно-резонансная компьютерная томография надпочечников. При ПГА определяется плотное образование округлой или овальной формы с четкими границами различного размера [3].
Консультации специалистов
Консультации кардиолога, эндокринолога, сосудистого хирурга для подтверждения диагноза первичного гиперальдостеронизма и выбора тактики лечения.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика форм ПГА [1,4]
Диагностический тест | Аденома | Гиперплазия | ||
АПА | АПРА | ИГА | ПГН | |
Ортостатическая проба (определение в плазме альдостерона после пребывания в вертикальном положении в течение 2 часов | Снижение или без изменений | Увеличение | Увеличение | Снижение или без изменений |
18-гидрокортикостерон сыворотки | > 100 нг/дл | > 100 нг/дл | < 100 нг/дл | > 100 нг/дл |
Экскреция 18-гидроксикортизола | > 60 мкг/сут | < 60 мкг/сут | < 60 мкг/сут | > 60 мкг/сут |
Экскреция тетра-гидро-18-окси-кортизола | > 15 мкг/сут | < 15 мкг/сут | < 15 мкг/сут | < 15 мкг/сут |
Компьютерная томография надпочечников | Узел с одной стороны | Узел с одной стороны | Двусторонняя гиперплазия, ± узлы | Односторонняя гиперплазия, ± узлы |
Катетеризация надпочечниковых вен | Латерализация | Латерализация | Латерализации нет | Латерализации нет |
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Цель лечения
Коррекция АД, восстановление калиевого гомеостаза в дооперационном этапе, оперативное удаление опухоли надпочечника для устранения гиперальдостеронизма.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Щадящий режим, ограничение поваренной соли до < 2 г/сут.
Медикаментозное лечение
В течение 1-3 месяцев до операции:
– Назначение антагониста альдостерона – спиронолактона в начальной дозе 50 мг 2 раза в сутки с дальнейшим увеличением через 7 дней до средней дозы 200-400 мг/сут в 3-4 приема. При неэффективности дозу увеличивают до 600 мг/сут.
– С целью снижения АД до нормализации уровня калия могут быть назначены дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов в дозе 30-90 мг/сут.
– Только после нормализации уровня калия для нормализации АД к терапии добавляются салуретики – гидрохлортиазид в дозе 25-50 мг/сут или фуросемид в дозе 80-160 мг/сут, амилорид. Можно использовать для коррекции АД триамтерен, салуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, начиная со среднетерапевтических доз, с постепенным повышением до максимальных под контролем АД .
– Для лечения ИГА используется спиронолактон. В случаях появления эректильной дисфункции у мужчин можно заменить амилоридом в дозе 10-30 мг/сут в 2 приема или триамтереном до 300 мг/сут в 2-4 приема. Эти препараты нормализуют уровень калия, но не снижают АД, в связи с чем необходимо добавление салуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина II.
– В случае ГПГА назначается дексаметазон в индивидуально подбираемых дозах, необходимых для устранения гипокалиемии, возможно в сочетании с гипотензивными препаратами [5].
Других видов лечения нет.
Хирургическое вмешательство
Удаление опухоли в случае доброкачественной альдостеронпродуцирующей аденомы. При ПГН достаточно резекции гиперплазированного надпочечника. Сразу после операции препараты калия и калийсберегающие диуретики отменяются [1].
Профилактические мероприятия
Обследование лиц с АГ и гипокалиемией, рефрактерных к антигипертензивным препаратам.
Ведение пациента после операции на амбулаторном уровне
Контроль АД для исключения рецидивов заболевания, пожизненный прием антигипертензивных препаратов пациентам с ИГА и ГПГА, наблюдение у терапевта и кардиолога.
Индикаторы эффективности лечения
Контролируемое АД, нормализация уровня калия в крови.
Госпитализация
1. Показания для госпитализации и тип госпитализации:
– экстренная и плановая для диагностики и дифференциальной диагностики в терапевтическое отделение, плановая – для оперативного лечения в хирургическое отделение.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. Эндокринология. Том 1. Заболевания гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Санкт-Петербург. СпецЛит., 2011.
2. Эндокринология. Под редакцией Н. Лавина. Москва. 1999. Стр.191-204.
3. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии. С.Б. Шустов., Ю.Ш. Халимов., Г.Е. Труфанов. Стр. 211-216.
4. Внутренние болезни. Р. Харрисон. Том №6. Москва. 2005. Стр. 519-536.
5. Эндокринология по Вильямсу. Заболевания коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен. Москва. 2010. Стр. 176-194.
- 1. Эндокринология. Том 1. Заболевания гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Санкт-Петербург. СпецЛит., 2011.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола
1. Базарбекова Р.Б. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
2. Жуманова Б.М. – к.м.н., доцент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
3. Досанова А.К. – к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей».
Рецензент: д.м.н., профессор кафедры эндокринологии Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова Нурбекова А.А.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Указание условий пересмотра протокола: Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, а также при появлении новых доказанных данных по проведению процедуры реабилитации.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Симптомы первичного альдостеронизма
Могут наблюдаться гипернатриемия, гиперволемия и гипокалиемический алкалоз, вызывающие эпизодическую слабость, парестезии, транзиторный паралич и тетанию. Часто встречаются диастолическая гипертензия, гипокалиемическая нефропатия с полиурией и полидипсией. Во многих случаях единственным проявлением служит гипертензия, от легкой до умеренной. Отеки не характерны.
Симптомы первичного гиперальдостеронизма
Клинический случай первичного гиперальдостеронизма
Больная М., женщина, 43 лет, поступила в эндокринологическое отделение РКБ г. Казани 31.01.12 года с жалобами на головные боли, головокружение при подъеме АД, максимально до 200/100 мм рт. ст. (при комфортном АД 150/90 мм рт. ст.), генерализованную мышечную слабость, судороги в ногах, общую слабость, быструю утомляемость.
Анамнез заболевания. Заболевание развивалось постепенно. В течение пяти лет пациентка отмечает повышение АД, по поводу чего наблюдалась терапевтом по месту жительства, получала гипотензивную терапию (эналаприл). Около 3 лет назад начали беспокоить периодические боли в ногах, судороги, мышечная слабость, возникающие без видимых провоцирующих факторов, проходящие самостоятельно в течение 2-3 недель. С 2009 года 6 раз получала стационарное лечение в неврологических отделениях различных ЛПУ с диагнозом: Хроническая демиелинизирующая полинейропатия, подостро развивающаяся генерализованная мышечная слабость. Один из эпизодов был со слабостью мышц шеи и свисанием головы.
На фоне инфузии преднизолона и поляризующей смеси улучшение наступало в течение нескольких дней. По данным анализов крови калий – 2,15 ммоль/л.
С 26.12.11 по 25.01.12 находилась на стационарном лечении в РКБ, куда поступила с жалобами на генерализованную мышечную слабость, периодически возникающие судороги в ногах. Проведено обследование, где выявлено: анализ крови 27.12.11: АЛТ – 29 ЕДл, АСТ – 14 ЕД/л, креатинин – 53 мкмоль/л, калий 2,8 ммоль/л, мочевина – 4,3 ммоль/л, общ. Белок 60 г/л, билирубин общ. – 14,7 мкмоль/л, КФК – 44,5, ЛДГ – 194, фосфор 1,27 ммоль/л, Кальций – 2,28 ммоль/л.
Анализ мочи от 27.12.11; уд.вес- 1002, белок – следы, лейкоциты – 9-10 в п/з, эпит. пл – 20-22 в п/з.
Гормоны в крови: Т3св – 4,8, Т4 св – 13,8, ТТГ- 1,1 мкмЕ/л, кортизол – 362,2 (норма 230-750 нмоль/л).
УЗИ: Почки лев: 97х46 мм, паренхима 15 мм, эхогенность повышена, ЧЛС- 20 мм. Эхогенность повышена. Полость не расширена. Правая 98х40 мм. Паренхима 16 мм, эхогенность повышена, ЧЛС 17 мм. Эхогенность повышена. Полость не расширена. Вокруг пирамидок с обеих сторон визуализируется гиперэхогенный ободок. На основании физикального осмотра и данных лабораторных исследований для исключения эндокринной патологии надпочечникового генеза было рекомендовано дальнейшее обследование.
УЗИ надпочечников: в проекции левого надпочечника визуализируется изоэхогенное округлое образование 23х19 мм. В проекции правого надпочечника патологических образований достоверно не визуализируется.
Моча на катехоламины: Диурез – 2,2 л, адреналин – 43,1 нмоль/сут (норма 30-80 нмоль/сут), норадреналин – 127,6 нмоль/л (норма 20-240 нмоль/сут). Данные результаты исключали наличие феохромоцитомы как возможной причины неуправляемой гипертонии. Ренин от 13.01.12-1,2 мкМЕ/мл (N верт- 4,4-46,1;, гориз 2,8-39,9), альдостерон 1102 пг/мл (норма: лежа 8-172, сидя 30-355).
РКТ от 18.01.12: РКТ-признаки образования левого надпочечника (в медиальной ножке левого надпочечника определяется изоденсное образование овальной формы размерами 25*22*18 мм, однородное, плотностью 47 НU.
На основании анамнеза, клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования установлен клинический диагноз: Первичный гиперальдостеронизм (альдостерома левого надпочечника), впервые выявленный в виде гипокалиемического синдрома, неврологической симптоматики, синусовой тахикардии. Гипокалиемические периодические судороги с генерализованной мышечной слабостью. Гипертоническая болезнь 3 степени, 1 стадии. ХСН 0. Синусовая тахикардия. Инфекция мочевыводящих путей в стадии разрешения.
Синдром гиперальдостеронизма протекает с клиническими проявлениями, обусловленными тремя основными симптомокомплексами: артериальная гипертензия, которая может иметь как кризовое течение (до 50%), так и персистирующее; нарушение нейромышечной проводимости и возбудимости, которое связано с гипокалиемией (в 35-75% случаев); нарушение функции почечных канальцев (50-70% случаев).
Пациентке было рекомендовано оперативное лечение с целью удаления гормонпродуцирующей опухоли надпочечника – лапароскопическая адреналэктомия слева. Была проведена операция – лапароскопическая адреналэктомия слева в условиях отделения абдоминальной хирургии РКБ. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 4 день после операции (11.02.12) уровень калия крови составил 4,5 ммоль/л. АД 130/80 мм рт. ст.
[13], [14], [15], [16], [17], [18],
Вторичный альдостеронизм
Вторичный альдостеронизм – это повышенная продукция надпочечниками альдостерона в ответ на негипофизарные, экстраадреналовые стимулы, включая стеноз почечной артерии и гиповолемию. Симптомы сходны с таковыми первичного альдостеронизма. Лечение включает коррекцию вызвавшей причины.
Вторичный альдостеронизм вызывается снижением почечного кровотока, что стимулирует ренин-ангиотензиновый механизм с итоговой гиперсекрецией альдостерона. К причинам снижения почечного кровотока относятся обструктивные заболевания почечной артерии (например, атерома, стеноз), почечная вазоконстрикция (при злокачественной гипертензии), заболевания, сопровождающиеся отеками (например, сердечная недостаточность, цирроз с асцитом, нефротический синдром). Секреция может быть в норме при сердечной недостаточности, но печеночный кровоток и метаболизм альдостерона снижены, поэтому уровни циркулирующего гормона высокие.
Источник