Питание при синдроме короткой кишки
Питание (диета) при синдроме короткой кишки (СКК)
Парентеральное питание стало открытием, позволившим добиться лучшей выживаемости младенцев с резекцией кишечника. Описание истории и разработки оптимальных программ парентерального питания при лечении синдрома короткой кишки (СКК) выходит за рамки данного издания, по этой проблеме есть два отдельных превосходных обзора на нашем сайте, которые вы сможете найти через форму поиска.
Внимательное отношение к водно-электролитному балансу необходимо у всех младенцев с синдромом короткой кишки (СКК), но особенно у детей со стомами, у которых количественное определение потерь натрия, калия, хлора и цинка важно для расчета парентерального питания. Потери цинка после еюностомии могут в 2 раза превышать нормальные потребности организма младенца, а низкий уровень цинка в сыворотке крови нарушает нормальную абсорбцию в оставшейся кишке.
Детям с илеостомой или еюностомой рекомендуется накладывать анастомоз с оставшейся толстой кишкой сразу же, как только состояние ребенка позволит перенести операцию реанастомозирования.
Энтеральное питание назначают после операции в ранние сроки для достижения трофического эффекта. Дополнительно проводимое полное парентеральное питание оказывает влияние на увеличение проницаемости кишечной стенки, с чем главным образом и связано возникновение сепсиса и болезней печени. Большинство детских гастроэнтерологов рекомендуют непрерывный режим введения питания вместо болюсного из-за опасности возникновения диареи вследствие нарушения всасывания при большом объеме пищи. Исследование больных с диареей показало, что всасывание жира, белка и микроэлементов возрастает на 30% при непрерывном режиме введения питания в отличие от болюсного режима.
Однако вопрос о непрерывном режиме введения питания остается спорным, поскольку при болюсном кормлении значительно чаще сокращается желчный пузырь, что предотвращает формирование желчных камней. Кроме того, при непрерывной подаче питания младенцам нужно больше времени для формирования орофарингеальной координации, необходимой для питания через рот, поэтому логопеды рекомендуют повторять болюсное введение питания по крайней мере 2 раза в день даже для детей, находящихся на непрерывной инфузии. В практике J. Marc Rhoads непрерывную инфузию прекращают на 1 час 3 раза в день и в это время дают эквивалентный объем пищи перорально.
Оптимальные компоненты диеты уже изучены, но оптимальная формула смеси пока не создана. В ряде ретроспективных исследований Andorsky и соавт. показано, что при кормлении грудным молоком или смесью на основе аминокислот парентеральное питание требовалось на более короткий период. Некоторые центры рекомендуют питание смесью на основе аминокислот, т.к. введение таких смесей минимизирует риск протеин-ассоциированных колитов, в то время как другие рекомендуют гидролизаты белка, имеющие более низкую осмолярность. Ни одна из этих смесей не содержит лактозы, которая плохо переносится.
Длинноцепочечные полимеры глюкозы доставляют только то количество глюкозы, которое эквивалентно одному участку в цепи.
Жиры — важные источники калорий при синдроме короткой кишки (СКК). Исследования на животных показали, что ДЦТГ обладают трофическим эффектом. В частности, у крыс диета с длинноцепочечными полиненасыщенными жирами (например, рыбьим жиром) вызывала больший трофический эффект, чем диета с короткоцепочечными или насыщенными жирами.
У пациентов с сохраненной толстой кишкой при диете с высоким содержанием углеводов, в отличие от диеты с высоким содержанием жиров, уменьшаются потери жиров со стулом и улучшается всасывание. В недавнем обзоре обобщены данные, свидетельствующие, что для пациентов с сохраненной толстой кишкой возможен более широкий диапазон диет, чем для пациентов без толстой кишки.
В частности, для пациентов с толстой кишкой рекомендуется, чтобы 50-60% калорий поступало за счет сложных углеводов и жиров и чтобы жиры поступали в виде как СЦТГ, так и ДЦТГ, а оксалатов в диете было мало в связи с риском формирования камней в почках (см. далее). Для пациентов без толстой кишки рекомендуется, чтобы 40-50% калорий поступало за счет сложных углеводов и жиров только в виде ДЦТГ, и не рекомендуется ограничение оксалатов. Обеим группам пациентов показаны пероральная регидратация и растворимая клетчатка.
Белки хорошо всасываются, вероятно за счет их низкой концентрации в смесях и из-за высокой скорости транспортеров пептидов (ди- и трипептида) и других транспортеров различных классов аминокислот. Смеси на основе цельного белка могут вызывать нежелательные эффекты у пациентов с синдромом короткой кишки (СКК).
Как уже упоминалось, при кормлении белком коровьего молока у большого числа детей с синдромом короткой кишки (СКК) развивается колит, подтвержденный эндоскопически. Неясно, является ли колит результатом сенсибилизации к белку коровьего молока или следствием нарушенного всасывания желчных кислот.
Исследования на животных также показали, что чрезмерное поступление КЦЖК в сочетании с низким уровнем рН (< 5,0) в просвете кишки может повреждать слизистую оболочку кишечника и вызывать воспаление. Как ацетат, так и лактат при уровне рН 4,0 значительно больше травмируют кишечник, чем имеющий ту же кислотность NaCl.
Твердая пища обычно хорошо переносится пациентами, но рекомендуется назначать ее соответственно возрасту. Хорошо переносятся мясо и сложные углеводы (картофель и вареные овощи). Рафинированные углеводы, например различные сладости, не рекомендуются.
– Также рекомендуем “Лекарства применяемые при синдроме короткой кишки (СКК) у детей”
Оглавление темы “Синдром короткой кишки (СКК)”:
- Осложнения синдрома короткой кишки (СКК)
- Питание (диета) при синдроме короткой кишки (СКК)
- Лекарства применяемые при синдроме короткой кишки (СКК) у детей
- Хирургическое лечение синдрома короткой кишки (СКК) – варианты
- Методы выращивания кишечника для лечения СКК – достижения интестинальной тканевой инженерии
- Влияние питания беременной и новорожденного на здоровье взрослого человека
- Влияние задержки внутриутробного развития на здоровье взрослого человека
- Нарушение обмена лептина при задержке внутриутробного развития и его последствия
- Нарушение обмена адипонектина при задержке внутриутробного развития и его последствия
- Нарушение обмена инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) при ЗВУР и его последствия
Источник
Питание при синдроме короткой кишки
Состояние, которое развивается после резекции тонкой кишки и характеризуется диареей, стеатореей, мальабсорбцией нутриентов, принято называть синдромом короткой (или укороченной) кишки.
Различают два типа пострезекционной энтеральной недостаточности. Первый из них – проксимальный резекционный синдром, возникающий при удалении проксимального отдела кишечника. При удалении менее 50 % тонкой кишки он протекает субклинически, но больший объем резекции приводит к нарастающей стеаторее, дефициту железа и фолиевой кислоты. Второй тип – дистальный резекционный синдром, связанный с удалением подвздошной кишки. В этом случае важное значение имеет сохранение илеоцекального клапана. При наличии его после обширных резекций время прохождения пищевых масс по кишке может увеличиться в 2 раза. Благодаря адаптационным процессам в резидуальной кишке (увеличение ее диаметра, высоты ворсинок, глубины крипт, клеточной пролиферации, ускорение ритма обновления эпителия, повышение транспорта нутриентов и активности интестинальных ферментов) всасывательная способность кишки повышается почти в 4 раза. Кроме того, наличие илеоцекального клапана предотвращает заселение оставшейся тонкой кишки бактериями, ведущее к дальнейшему усилению мальабсорбции, поскольку нутриенты, особенно витамин В12, всасывание которого нарушается уже при резекции дистальных отрезков кишки, становятся субстратом метаболизма бактерий раньше, чем абсорбируются слизистой оболочкой кишечника.
Если у больных с благоприятным течением послеоперационного периода, быстрым восстановлением функций кишечника переход на полное естественное питание и пероральное симптоматическое лечение следует осуществлять постепенно, но обоснованно быстро (см. выше), то после обширных резекций кишечника тактическая спешка может нанести существенный вред. Переход от полного парентерального к естественному питанию должен проходить достаточно длительный этап частичного парентерального питания, растянутый подчас на несколько месяцев.
Постепенно, в течение многих месяцев (длительность определяется сугубо индивидуально) питание больного должно приближаться к полноценному естественному. Последовательное назначение больным с резекцией кишечника хирургических диет уже была подробно рассмотрена выше. Однако этот процесс диетической адаптации должен быть «растянут» во времени; введение новых продуктов в рационы лечебного питания должно строго зависеть от индивидуальной переносимости больных. Белково-энергетический дефицит рассматриваемых диет по отношению к физиологическим потребностям организма должен покрываться парентеральными средствами питания и энтеральными смесями. Более того, с учетом патогенетических особенностей развития послеоперационной патологии по обоснованному мнению ряда авторов после перехода на полное естественное питание больным с короткой кишкой рекомендуется диета с повышенным содержанием белка, углеводов и умеренным количеством жира, которая должна быть дополнена триглицеридами со средней длиной углеродной цепи, поливитаминами в жидких формах, витамином В12 (внутримышечно 1 мг каждые 2–4 нед), фолиевой кислоты (внутримышечно по 15 мг в неделю), витамином К (внутримышечно по 10 мг в неделю), препаратами железа (парентерально, а затем и перорально). Динамический лабораторный контроль уровня оксалатов позволяет при появлении первых признаков гипероксалурии ограничить прием продуктов, содержащих повышенное количество оксалатов (щавель, шпинат, петрушка, картофель, шоколад).
По истечении 2 лет после операции, когда достигается максимальная адаптация желудочно-кишечного тракта, и в первую очередь кишечника, могут наблюдаться различные клинические варианты течения заболевания, при которых требуются соответствующие индивидуальные подходы к питанию больных:
а) естественное нормальное или близкое к нормальному питание;
б) естественное питание с использованием индивидуально подобранных деполимеризированных нутриентов;
в) естественное питание с частичной парентеральной поддержкой;
г) полное парентеральное питание.
Отметим, что в ряде случаев обширные резекции тонкой кишки приводят к ситуациям, когда пациент должен пожизненно получать полное или частичное парентеральное питание. К сожалению, в РФ до сих пор не создана система обеспечения домашнего парентерального питания, позволяющая продлить жизнь таким пациентам на долгие годы.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Читайте также
29. Органические расстройства толстой кишки. Хронический колит. Амилоидоз толстой кишки
29. Органические расстройства толстой кишки. Хронический колит. Амилоидоз толстой кишки
Хронический колит. Классификация хронического колита.1. По локализации процесса:1) правосторонний;2) левосторонний;3) трансверзит;4) тотальный.2. Фаза
Глава 25 Лечебное питание при болезнях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Глава 25 Лечебное питание при болезнях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Диетотерапия – традиционно один из важных методов лечения и реабилитации больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом эффект обеспечивается не только
Питание при выраженном инфекционно-токсическом синдроме без поражения желудочно-кишечного тракта
Питание при выраженном инфекционно-токсическом синдроме без поражения желудочно-кишечного тракта
По поводу характера естественного (орального) питания инфекционных больных долгое время существовали различные взгляды. Часть клиницистов считали, что необходимо
Геморрой связан с другими заболеваниями толстой кишки. Синдром раздраженной кишки. Болезнь Крона. Неспецифический язвенный колит. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Запоры
Геморрой связан с другими заболеваниями толстой кишки. Синдром раздраженной кишки. Болезнь Крона. Неспецифический язвенный колит. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Запоры
Лишь трое из каждых десяти больных геморроем не жалуются на работу кишечника. Семеро из
Питание при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Питание при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Лечебное питание язвенной болезни преследует одновременно несколько целей. Во-первых, питание должно обеспечивать слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки максимальный покой. Во-вторых,
Питание при синдроме раздраженного кишечника
Питание при синдроме раздраженного кишечника
В 1970—80-е годы было распространено мнение о целесообразности диеты с высоким (более 30 г в сутки) содержанием пищевых волокон, повышающих объем стула и ускоряющих движение по кишечнику его содержимого. Однако в настоящее время
Питание при злокачественных опухолях толстой кишки
Питание при злокачественных опухолях толстой кишки
Как уже указывалось в разделе «Питание при раке желудка» специальной «противораковой» диеты не существует. Очень важно существенно увеличить в рационе долю овощей и фруктов, а зимой и весной следует позаботиться о
Инсулинотерапия при утренней гипогликемии, синдроме «утренней зари» и синдроме Сомоджи
Инсулинотерапия при утренней гипогликемии, синдроме «утренней зари» и синдроме Сомоджи
По утрам у больных сахарным диабетом довольно часто возникает подъем сахара в крови. Это происходит:1) из-за слишком малой дозы инсулина короткого или продленного действия,
Меридиан толстой кишки (шоу-янмин-дачан-цзин; ручная линия толстой кишки, светлый ян) (II; GI)
Меридиан толстой кишки (шоу-янмин-дачан-цзин; ручная линия толстой кишки, светлый ян) (II; GI)
Парный, симметричный и центростемительный меридиан, относится к системе ян, насчитывает 20 точек. Время максимальной активности с 5 до 7 часов, минимальной – с 17 до 19 часов.Наружный ход
Меридиан тонкой кишки (шоу-тайан-сяочан-цзин; ручная тонкой кишки, великий ян) (VI; IG)
Меридиан тонкой кишки (шоу-тайан-сяочан-цзин; ручная тонкой кишки, великий ян) (VI; IG)
Меридиан парный, симметричный, центростремительный, относится к системе ян, насчитывает 19 точек воздействия. Время максимальной активности меридиана – с 13 до 15 часов; время минимальной
Источник
Синдром короткой кишки – патологическое состояние, вызванное отсутствием сегментов тонкого кишечника или значительными нарушениями его функций. Пациентов беспокоит жидкий стул, слабость, сонливость, боль в области живота, анемия, сухость кожи и слизистых, обезвоживание, неврологические и психические расстройства. Диагностические мероприятия включают лабораторные, рентгенологические, эндоскопические и другие исследования. Лечение подразумевает комплексный и междисциплинарный подход, главная цель процедур – обеспечение организма питательными веществами и микроэлементами, а также адаптация кишечника к новым условиям функционирования.
Общие сведения
Синдром короткой кишки – симптомокомплекс, возникающий после удаления (резекции) отделов тонкого кишечника, а точнее, более 25% его длины, или при снижении его функциональных способностей до минимума. Заболевание характеризуется нарушением функций пищеварения: мальабсорбцией (изменением процесса всасывания пищи), мальдигестией (неполноценным перевариванием пищи), трофологической недостаточностью (дисбалансом между количеством поступающих элементов и потребностью в них). На клинические проявления влияет множество факторов: возраст пациента, протяженность удаленного сегмента, наличие сопутствующей патологии и т. п.
Синдром короткой кишки – это тяжело протекающее состояние, которое в случае резекции большей части кишечника приводит к трагическому исходу. Ведение таких больных требует комплексного подхода, в котором принимают участие разные специалисты: гастроэнтерологи, хирурги, диетологи, социальные работники, психологи. О распространенности синдрома трудно судить, но основываясь на статистике заболеваемости в европейских странах, он встречается в соотношении 2:1 000 000 населения.
Синдром короткой кишки
Причины синдрома короткой кишки
Основная причина возникновения синдрома короткой кишки – это оперативное вмешательство, связанное с удалением протяженного участка тонкого кишечника. Чаще всего резекция производится по поводу болезни Крона, новообразований, непроходимости кишечника, ишемии, травмы, лучевого энтерита, атрезии или заворота кишечника, некротического энтероколита. Также данное патологическое состояние может быть обусловлено аномалиями развития желудочно-кишечного тракта.
Выделяют несколько видов резекции тонкого кишечника, влияющих на степень тяжести синдрома короткой кишки и клинические проявления: ограниченное удаление с сохранением илеоцекального клапана, обширная экстирпация подвздошной кишки и начального отдела толстой кишки, полное удаление тонкого и толстого кишечника.
Физиология тонкого кишечника
Тонкий кишечник – это отдел пищеварительной системы, состоящий из трех сегментов: 12-перстной, тощей и подвздошной кишки. Важнейшие функции органа – всасывание питательных веществ, продвижение содержимого (перистальтика), формирование иммунитета, образование пищеварительных соков и гормонов. Начальные отделы отвечают за поступление питательных веществ, резорбцию (обратное поглощение) воды и микроэлементов. В дистальных сегментах в основном происходит всасывание солей желчных кислот и витамина В12.
Длина кишечника у новорожденного составляет примерно 2,5 м, у взрослых – 3,5 – 6 м, при этом площадь поверхности равна 3300 см2. Но истинная всасывающая поверхность органа в несколько раз больше за счет многочисленных складочек, микроворсинок и ворсинок (примерно 2 000 000 см2). На границе с толстой кишкой находится илеоцекальный клапан. Он выполняет барьерную функцию: увеличивает время прохождения содержимого пищеварительного тракта и препятствует проникновению микроорганизмов из толстого кишечника в тонкий.
Механизмы формирования клинических проявлений синдрома короткой кишки связаны с нарушением функций тонкого кишечника, а также с локализацией и длиной дефекта. Резекция значительно сокращает всасывательную поверхность. Помимо этого, она приводит к ускорению движения химуса (содержимого) по пищеварительному тракту, поэтому уменьшается и время его соприкосновения со слизистой оболочкой. Именно эти факторы способствуют развитию признаков синдрома короткой кишки и его осложнений.
Симптомы синдрома короткой кишки
В гастроэнтерологии выделяют 3 стадии синдрома короткой кишки. Непосредственно после хирургической процедуры развивается острый послеоперационный период, который длится несколько недель или месяцев. Для него характерно появление частого жидкого стула, обезвоживания, вызванного потерей большого количества жидкости, серьезных изменений метаболизма, а также психических и неврологических расстройств. Пациенты жалуются на постоянную слабость, сонливость.
Постепенно происходит восстановление функций пищеварительной системы и наступает период субкомпенсации: нормализуется стул, обмен веществ, но при этом сохраняется ломкость ногтей и волос, сухость кожных покровов; развивается анемия, организм испытывает дефицит минералов и витаминов, вес практически не прибавляется. Весь второй период длится около года.
Последняя фаза синдрома короткой кишки – адаптация организма: она наступает спустя несколько лет после хирургической процедуры; ее длительность зависит от индивидуальных особенностей пациента, объема оперативного вмешательства и других факторов (возраст больного, сопутствующие заболевания и пр.).
Клинические признаки зависят от степени тяжести синдрома короткой кишки. При легкой степени пациенты испытывают боль в области живота, диарею, метеоризм (усиленное газообразование), анемию, снижение массы тела в пределах нескольких килограммов. Средняя степень синдрома короткой кишки характеризуется выраженными симптомами: частым жидким стулом (5-7 раз в день), значительным уменьшением массы тела, стойкой анемией, недостатком витаминов, развитием неприятных осложнений (желчных и почечных камней, язв в пищеварительном тракте и др.). Тяжелая степень синдрома короткой кишки – самая неблагоприятная; она проявляется изнуряющей диареей (примерно 15 раз в сутки), сильным похудением, стойкими нарушениями метаболизма, анемией, неврологическими и психическими расстройствами.
Диагностика синдрома короткой кишки
Диагностические мероприятия при синдроме короткой кишки включают тщательный опрос пациента и его внешний осмотр, а также проведение дополнительных методов обследования: анализа кала и крови, рентгенографии с исследованием пассажа бария по тонкому кишечнику, гастродуоденоскопии, колоноскопии и т. д.
Врач обязательно уточняет, когда сделана операция и по каким причинам. При пальпации обнаруживается вздутие и болезненность в области живота; при осмотре отмечается сухость кожи и слизистых оболочек, их бледность, отеки.
Общий и биохимический анализы крови выявляют анемию (снижение числа эритроцитов и гемоглобина), признаки воспаления (рост СОЭ и лейкоцитов), недостаток витаминов, минералов и белка. Копрограмма позволяет обнаружить в кале непереваренные частицы пищи и жиры. Также назначают рН-метрию желудочного секрета, так как в большинстве случаев увеличивается образование соляной кислоты. Инструментальное обследование (УЗИ, КТ или МСКТ органов брюшной полости, обзорную рентгенографию) при синдроме короткой кишки проводят с целью обнаружения осложнений, развившихся на фоне патологии.
Лечение синдрома короткой кишки
Цель терапии синдрома короткой кишки – обеспечить полноценное поступление питательных веществ, воды, микроэлементов, минимизируя парентеральный способ питания. Адекватное ведение больных позволяет предупредить развитие последствий, связанных с кишечной недостаточностью, и повысить уровень жизни. Лечебные мероприятия при синдроме короткой кишки напрямую зависят от стадии процесса, его локализации и степени тяжести.
При сохранении длины тонкого кишечника более 1,8 м остается возможность орального питания, но укорочение пищеварительной трубки до 0,6-1,8 м подразумевает периодическое применение парентерального (внутривенного) питания в течение 1-2 месяцев. Принимать пищу нужно часто и маленькими порциями; показано употребление соков, мясных бульонов, молочных продуктов (но осторожно, так как они могут усугубить диарею) и исключение из рациона жареного, соленого и пряного. Считается, что энтеральное питание при синдроме короткой кишки способствует ускорению процессов адаптации кишечника, о чем свидетельствуют многочисленные исследования. Если же сохранилось меньше 60 см кишечника, то проводят длительное парентеральное питание с контролем концентрации микроэлементов, углеводов, белков, жиров и витаминов в крови.
Лечебные мероприятия при синдроме короткой кишки подразумевают прием лекарственных препаратов: противодиарейных, антацидов для снижения кислотности желудочного сока, ингибиторов протонной помпы для сокращения выработки желудочного секрета, средств для усиления всасывания желчных кислот, поливитаминов, антибиотиков.
Хирургическое лечение используют только при продолжительном и тяжелом течении патологии и неэффективной консервативной терапии. Выполняется формирование новых барьерных клапанов, может быть проведена трансплантация части кишки, образование антиперистальтических сегментов путем разворачивания отдельных участков тонкого кишечника. Эти операции довольно результативны, но иногда непредсказуемы, так как могут вызвать развитие осложнений (заворот кишки, стриктуры и т. п.). Поэтому их назначают только после того, как убедятся в отсутствии механизмов адаптации.
Осложнения и прогноз синдрома короткой кишки
Дисфункция пищеварительной системы, помимо вышеперечисленных симптомов, вызывает развитие гиповитаминоза и камнеобразования в желчном пузыре и в почках, активное размножение кишечной микрофлоры, образование язв пищеварительного тракта, изменение всасывания медикаментов, метаболический ацидоз (рост концентрации молочной кислоты в крови). Эти процессы ухудшают общее состояние пациента. Но адекватное лечение и постоянное динамическое наблюдение у гастроэнтеролога позволяют добиться хороших результатов, ускорить адаптацию организма, снизить риск трагического исхода и негативных последствий.
Профилактических мероприятий, направленных на предупреждение синдрома короткой кишки, не существует. При выполнении резекции тонкого кишечника должны выбираться наиболее щадящие методы оперативного вмешательства.
Источник