Поражение печени при метаболический синдром
Содержание
- Проявления метаболического синдрома
- Причины возникновения
- Диагностика состояния
- Лечение патологии
- Изменение образа жизни
- Медикаментозные препараты для снижения веса
Метаболический синдром — нарушение обмена веществ, связанное с ожирением. У людей с этой патологией повышен риск развития заболеваний сердца, сахарного диабета, поражения суставов, онкологии и других недугов. Число лиц, страдающих синдромом, с каждым годом увеличивается.
Диагноз устанавливается на основании специальных критериев. С целью лечения применяют меры по снижению массы тела, проводят коррекцию выявленных метаболических нарушений.
Проявления метаболического синдрома
Основными проявлениями патологии являются центральное ожирение и комплекс обменных нарушений, связанных с ним. Часто состоянию сопутствуют репродуктивная дисфункция, сахарный диабет, поражение суставов, жировая болезнь печени, онкология, заболевания сердца. Нередко наблюдаются эндокринные изменения — гормональный сбой в работе щитовидной железы, надпочечников, половых желез. Многие пациенты страдают синдромом ночного апноэ сна.
Возникновению состояния способствуют следующие факторы:
- лишний вес;
- генетическая предрасположенность;
- низкая физическая активность;
- курение и злоупотребление алкогольными напитками;
- хронический стресс.
Причины возникновения
Механизм развития состояния до конца не изучен. Главную роль в возникновении патологии отводят центральному ожирению и сопутствующим ему процессам — инсулинорезистентности, хроническому воспалению и оксидативному стрессу.
Центральное, или абдоминальное ожирение характеризуется лишними отложениями в зоне талии. Оно свойственно лицам мужского пола, поэтому также называется андроидным. В этом случае жир располагается в брюшной полости и нарушает работу внутренних органов. Для женщин характерно увеличение объема подкожно-жировой клетчатки в области бедер. Хотя у них также встречается мужской тип ожирения.
Увеличение жировой массы в области живота сопровождается инсулинорезистентностью. Это явление характеризуется снижением чувствительности периферических тканей к действию инсулина и затруднением поступления глюкозы в клетку. После употребления высокоуглеводной пищи уровень сахара в крови нарастает. С целью поддержания его нормальной концентрации организм откладывает вещество в виде жира во внутренних органах. Это приводит к их дисфункции и усилению инсулинорезистентности.
В печени нарушается синтез факторов свертывания крови, холестерина и его фракций. Возрастает продукция триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), уменьшается образование липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП).
Для преодоления низкой чувствительности к действию инсулина клетки поджелудочной железы увеличивают производство гормона. Его высокое содержание в крови называется гиперинсулинемией. Избыток гормона способствует дальнейшему накоплению жира в организме, приводит к артериальной гипертензии. В какой-то момент происходит истощение инсулин-секретирующих клеток. Повышается уровень глюкозы, развивается предиабет или диабет 2-го типа.
Абдоминальный жир — эндокринно-активный орган. В нем вырабатываются гормоны, способствующие нарушению пищевого поведения, усилению инсулинорезистентности, дисфункции коры надпочечников. Также синтезируются агенты, вызывающие развитие хронического воспаления в организме. Они повреждают клетки поджелудочной железы, приводя их к гибели, поражают стенки сосудов, способствуя прогрессированию атеросклероза. Внутриклеточное накопление свободных радикалов вносит свой негативный вклад в течение синдрома и сопутствующих ему патологий.
Диагностика состояния
Заподозрить метаболические нарушения можно при внешнем осмотре. У лиц с лишним весом при отложении жира в зоне живота необходимо замерить объем талии с помощью сантиметровой ленты. Величина этого показателя у женщин более 80 см, а у мужчин — более 94 см свидетельствует о центральном типе ожирения. К проявлениям инсулинорезистентности относится потемнение кожных складок в паховой зоне, подмышечных впадинах, на локтях, в области шеи.
Всем пациентам с таким видом лишнего веса определяют лабораторные параметры, отражающие состояние углеводного и липидного балансов, контролируют артериальное давление. Также выявляют симптомы сопутствующих патологий — желчнокаменной болезни, стеатоза печени, репродуктивной дисфункции, поражения суставов и других.
Для постановки диагноза используют специальные критерии. Мировые сообщества предлагают разный перечень признаков, свойственных патологии. В России существуют рекомендации Всероссийского общества кардиологов, согласно которым к проявлениям недуга относятся абдоминальное ожирение, углеводный дисбаланс, нарушения липидного обмена и повышение давления.
Критерии синдрома включают один главный признак и несколько дополнительных. Состояние диагностируют при наличии абдоминального ожирения и любых 2 сопутствующих проявлений.
Признаки метаболического синдрома:
| Основной признак | Характеристика |
| Центральное ожирение | Объем талии у женщин более 80 см |
| Объем талии у мужчин более 94 см | |
| Дополнительные признаки | Характеристика |
| Увеличение триглицеридов | Уровень показателя в крови 1,7 ммоль/л и более |
| Увеличение ХС ЛПНП | Уровень показателя в крови более 3,0 ммоль/л |
| Снижение ХС ЛПВП | Уровень показателя в крови у женщин менее 1,2 ммоль/л |
| Уровень показателя в крови у мужчин менее 1,0 ммоль/л | |
| Нарушенная гликемия натощак | Уровень глюкозы в плазме натощак 6,1 ммоль/л или более |
| Нарушение толерантности к глюкозе | Уровень глюкозы в плазме через 2 часа после углеводной нагрузки более 7,8 ммоль/л, но менее 11,1 ммоль/л |
| Артериальная гипертония | Уровень артериального давления 140/90 мм рт. ст. и более |
Лечение патологии
Лечение метаболического синдрома включает комплекс мер, направленных на нормализацию массы тела, восстановление обмена веществ, терапию сопутствующих состояний. Обязательно необходимо устранить все факторы риска. Основная цель — уменьшение объема талии, поскольку именно абдоминальное ожирение является главной причиной метаболического дисбаланса.
Эти задачи достигаются путем соблюдения следующих рекомендаций:
- правильного питания;
- увеличения физической активности;
- снижения веса;
- отказа от вредных привычек;
- минимизации стрессовых факторов;
- нормализации режима дня;
- полноценного ночного сна;
- медикаментозной коррекции обменных процессов и сопутствующих болезней.
Изменение образа жизни
Кратковременное соблюдение любой диеты при метаболическом синдроме неэффективно. Обязательное условие снижения и поддержания оптимального веса — рациональное питание в течение всей жизни. Основные его принципы:
- индивидуальный расчет суточной калорийности – в зависимости от энергозатрат;
- достаточное потребление чистой питьевой воды — не менее 40 мл на 1 кг массы тела;
- дробный прием пищи, отказ от «перекусов»;
- доля жиров, не превышающая 30% от общего количества дневного рациона;
- отсутствие высококалорийных продуктов, повышенное содержание низкокалорийной пищи;
- отказ от употребления алкогольных напитков.
Необходимо формировать у пациента правильное пищевое поведение. Для облегчения этого процесса полезно вести дневник и отказаться от покупки «запрещенных» продуктов. Правильное питание обязательно сочетают с физической активностью. Разрешено применять как силовые, так и кардионагрузки, которые проводят с учетом состояния здоровья. Ежедневный минимум — ходьба в быстром темпе в течение получаса.
Перечень продуктов питания и рекомендации по их употреблению:
| Продукты, прием которых не ограничивают | Продукты, которые употребляют в умеренном количестве | Продукты, которые исключают из рациона (максимально ограничивают) |
| Овощи — капуста, кабачки, свекла, морковь, баклажаны, редис, перец, репа, огурцы, помидоры, стручковая фасоль, зеленый горошек | Нежирные молочные продукты – 1%-ный кефир, 2,5%-ное молоко, сыры менее 30% жирности, 5%-ный творог | Жирные молочные продукты — сливочное масло, сметана, сливки, творог более 5% жирности, сыр — более 30% |
| Зелень — листовой салат, петрушка, шпинат, укроп, щавель и другие | Отварной или запеченный картофель — не более 1–2 штук в день | Растительное масло (до 1 ст. л. в день), майонез |
| Напитки — несладкий чай и кофе, питьевая и минеральная вода | Бобовые — чечевица, фасоль, горох | Жирное мясо — свинина, баранина, сало; кожа птицы |
| Нежирное мясо — курица, индейка, говядина, телятина; рыба | Макаронные изделия твердых сортов — максимально 6 ст. л. на порцию | Мясные полуфабрикаты и готовые продукты — сосиски, сардельки, колбасы; мясные и рыбные консервы в растительном масле |
| Яйца | Хлеб грубого помола – до 2 кусков в день | Высокоуглеводные продукты — мед, варенье, сахар, виноград, персики, бананы, сдобная выпечка, печенье, кондитерские изделия, мороженое, сухофрукты, конфеты, шоколад, сладкие напитки |
| Фрукты и ягоды — яблоки, киви, цитрусовые и другие | Крупы (предпочтительнее малообработанные) — до 6 ст. л. за один прием пищи | Орехи, семечки |
Здоровый образ жизни также включает в себя полноценный сон в ночное время (длительностью не менее 8 часов), отказ от вредных привычек. Необходимо чередовать периоды работы с отдыхом и физическими упражнениями. При возможности избегают эмоциональной перегрузки и воздействия других стрессовых факторов.
Медикаментозные препараты для снижения веса
При неэффективности немедикаментозных мер по нормализации массы тела и в дополнение к ним назначают лекарственную терапию. Существует несколько средств, способствующих снижению веса. Они имеют разный механизм действия, свои особенности и побочные явления.
Препарат Орлистат (Ксеникал, Орсотен) нарушает процесс всасывания жира в кишечнике. В результате уменьшается калорийность поступившей в организм пищи, что приводит к похудению. Средство не попадает в системный кровоток, а действует в просвете кишечника. Недостатком Орлистата является частое развитие нежелательных реакций — метеоризма, недержания кала, дискомфорт в области живота, диарея. Также на фоне его приема снижается усвоение жирорастворимых витаминов. При соблюдении основ рационального питания необходимость в использовании препарата отпадает.
Сибутрамин (Меридиа, Линдакса, Редуксин) способствует усилению чувства насыщения и увеличивает энерготраты организма. Средство эффективно в плане уменьшения массы тела и объема талии, а также нормализации жирового обмена. Не следует применять лекарство более 6 месяцев. При назначении учитывают большое количество противопоказаний к его применению. К ним относятся ишемическая болезнь сердца, тахикардия и другие виды аритмий, сердечная недостаточность, неконтролируемая артериальная гипертензия при уровне давления выше 145/90 мм рт ст, психические заболевания, тяжелые поражения печени и почек, гипертиреоз.
Препарат Саксенда выпускается в виде раствора для подкожного введения. Инъекции выполняются с помощью специальной шприц-ручки. Механизм действия средства заключается в замедлении опорожнения желудка и снижении аппетита. При сочетании его приема с немедикаментозными методами наблюдается значимое уменьшение массы тела. Недостатком лекарства служит его высокая цена.
Коррекция углеводного обмена
Всем пациентам с углеводным дисбалансом необходимо исключить употребление продуктов, содержащих быстроусвояемые углеводы — сахар, мед, варенье, сдобную выпечку, конфеты, шоколад, сладкие напитки. При физической активности также происходит снижение уровня глюкозы крови.
Пациентам с предиабетом назначают метформин (Сиофор, Глюкофаж). Он поддерживает нормальную концентрацию сахара и предупреждает развитие диабета 2-го типа. Также препарат обладает дополнительными преимуществами, которые связаны с его способностью уменьшать инсулинорезистентность. При его применении наблюдаются восстановление жирового баланса, похудение.
Поддержание липидного баланса
При увеличении уровня холестерина и его атерогенных фракций показано ограничение поступления животного жира с пищей. Возможно применение лекарств, нормализующих жировой обмен. Самой распространенной группой препаратов являются статины — аторвастатин, розувастатин, симвастатин, флувастатин. Они препятствуют синтезу холестерина в печени. Выбор средства и подбор дозы осуществляется специалистом в области эндокринологии, кардиологом или терапевтом.
Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты — Омакор, Витрум кардио омега-3, способствуют снижению уровня триглицеридов, оказывают противовоспалительное действие. Их применение сопровождается уменьшением риска развития сердечной патологии, онкологических заболеваний, старческого слабоумия.
Нормализация артериального давления
Из медикаментозных средств для снижения давления предпочтение отдают метаболически нейтральным препаратам. К таковым относятся ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ), антагонисты имидазолиновых рецепторов (Физиотенз) и блокаторы кальциевых каналов (Амлодипин, Лерканидипин). Они не влияют на обмен веществ и не усугубляют проявления инсулинорезистентности. Возможно одновременное назначение нескольких препаратов из разных классов.
Положительными эффектами в отношении гиперинсулинемии обладают иАПФ — Эналаприл, Периндоприл, Рамиприл и другие, а также Физиотенз. При плохой переносимости иАПФ их можно заменять блокаторами рецепторов к ангиотензину — Лозартаном, Валсартаном. Использования средств, отрицательно воздействующих на метаболизм, следует избегать.
Источник
Неалкогольная жировая болезнь печени встречается практически у 100% больных сахарным диабетом. В то же время развитие жирового гепатоза у лиц без сахарного диабета в общей популяции достигает 30%.
Основные предикторы высокого риска прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени:
- Возраст старше 45 лет
- Женский пол
- Индекс массы тела свыше 28 кг/кв. м – это лица с еще не ожирением, но уже с избыточной массой тела
- Повышение активности АЛТ более чем в 2 раза
- Превышение уровня триглицеридов более, чем 1,7 ммоль/л (это один из критериев установления диагноза метаболического синдрома)
- Наличие артериальной гипертензии
- Нарушение углеводного обмена и инсулинорезистентность
- Индекс ИР (HOMA-IR) более 5
При этом выявление более двух критериев свидетельствует о высоком риске развития фиброзных процессов в печени. Кроме того, большинство предикторов совпадает с риском развития и кардиоваскулярной патологии и сахарного диабета второго типа.
C 2003года в медицинском сообществе принято считать, что неалкогольная жировая болезнь печени является неотъемлемым компонентом метаболического синдрома.
Основные клинические критерии установления диагноза неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
Неалкогольная жировая болезнь проходит через несколько и, как правило, последовательных стадий. Развитие осложнений сахарного диабета и жировая болезнь печени очень тесно связаны между собой, потому что печень сама по себе участвует в развитии инсулинорезистентности, приводя к гиперинсулинемии и всех других отрицательных моментов, которые входят в состав метаболического синдрома.
Основой поражения печени при метаболическом синдроме является инсулинорезистентность, повышение концентрации свободных жирных кислот в плазме, которое приводит к развитию стеатоза, к дополнительному окислению свободных жирных кислот и экспрессии провоспалительных факторов. Не менее важную роль при этом играет и окислительный стресс, который через реактивные формы кислорода, продукты неполного окисления приводит уже к появлению воспалительного компонента – развивается стеатогепатит.
Инсулинорезистентность, как триггерный механизм, через продукцию воспалительных цитокинов приводит к стимуляции клеток, обладающих профиброзной активностью. В связи с повышенной стимуляцией цитокинами эти звездчатые клетки продуцируют избыточное количество внеклеточного матрикса, переводя стеатогепатит в фиброзный процесс и затем в цирроз.
Печень, с одной стороны, является «жертвой» инсулинорезистентности, с другой стороны, она активно участвует в тех механизмах, которые отягощают течение диабета и метаболического синдрома. То есть печень приводит к гиперинсулинемии, к повышению липопротеидов низкой плотности (они наиболее атерогенны и усиливают течение атеросклероза, провоцируя возникновение острой сосудистой недостаточности в различных областях и органах тела).
Одновременно в печени на фоне повышения инсулинорезистентности ускоряется глюконеогенез (это первые проявления, когда у пациента натощак начинает регистрироваться высокий уровень сахара крови). Глюконеогенез – процесс, происходящий преимущественно ночью, поэтому вновь синтезируемая глюкоза не подавляется инсулином, и если натощак этот показатель выше 7ммоль/л. ставится диагноз сахарного диабета.
Лабораторные показатели, необходимые для оценки нарушенного углеводного обмена:
- Глюкоза крови
- Анализ мочи на сахар
- Гликозилированный гемоглобин (Hb1c)
- Инсулин
- Индекс инсулинорезистентности НОМА
- Связанный пептид (С-пептид)
- Фруктозамин (гликозилированный альбумин)
- Адипонектин
- Количественное определение лептина
- Количественное определение проинсулина
- Количественное определение антител к инсулину
- Количественное определение панкреатической эластазы
- Количественное определение антител IgG к островковому аппарату поджелудочной железы (они помогают четко установить диагноз сахарного диабета)
- Качественное определение антител IgG, IgA к инсулиновым рецепторам
- Антитела IgG к тирозинфофотазе, к глютаминокислой декарбоксилазе.
Лабораторные показатели, необходимые для оценки нарушенного липидного обмена:
- Триглицериды
- Холестерин
- Липаза
- Фракционное определение липопротеидов
- Аполипопротеин А-1, аполипопротеин В – это современные и более четкие предсказатели течения кардиоваскулярной патологии
- Количественное определение липопротеина А
Неинвазивный тест для исследования метаболических нарушений в печени – фибромакс.
Диетическая коррекция обычно включает в себя:
- Ограничение энергетической ценности пищи до 1500ккал/сутки
- Увеличение объема употребляемой с пищей клетчатки
- Уменьшение жиров в суточном рационе (менее 1/3 норматива для обычных лиц)
- Избегать приема моносахаров и сладких напитков
- Достаточная физическая активность как минимум 45 минут 5 раз в неделю (например, легкий бег, быстрая ходьба и т.д.)
В среднем пациенты только на одной такой диете худеют на 5 кг в течение трех месяцев, и это сопровождается снижением гликозилированного гемоглобина на 2%.
Общие принципы лекарственной коррекции нарушений обмена при метаболическом синдроме
Естественно, поскольку механизм развития диабетических осложнений и неалкогольной жировой болезни печени един, то и лечение инсулинорезистентности при этих состояниях очень похоже.
Если у пациента есть метаболический синдром, но еще нет сахарного диабета, оптимальным фактором терапии является снижение веса. Снижение массы тела на 10 кг у лиц с избыточным весом или ожирением приводит к 20%-му снижению общей смертности у этих лиц, к 30%-му снижению смертности в результате осложнений сахарного диабета, к 40%-му уменьшению риска развития опухолей, протекающих с их ожирением.
Если у пациента уже есть сахарный диабет или нарушение толерантности к углеводам, то этому пациенту назначается метформин как препарат, который снижает инсулинорезистентность за счет улучшения работы печени, и препарат, который является препаратом первой линии в лечении сахарного диабета второго типа. На фоне приема метформина увеличивается окисление свободных жирных кислот, их количество в плазме соответственно уменьшается. Кроме того, он снижает глюконеогенез, то есть понижает уровень сахара крови натощак и улучшает усвоение глюкозы периферическими тканями. Это единственный из препаратов, который можно назначить пациенту с метаболическим синдромом, у которого есть те или иные нарушения углеводного обмена. В дальнейшем к нему при необходимости эндокринологи могут добавить любые сахароснижающие препараты или назначить инсулин, если в этом будет необходимость.
Если нет увеличения показателей печеночных ферментов в 2,5-3 раза, то метформин можно и нужно назначать даже в тех случаях, если стоит диагноз гепатита, но он не сопровождается активностью.
При метаболическом синдроме начинают сначала с небольшой дозы метформина – 500мг/сутки (на ночь, так как он блокирует именно ночной неоглюкогенез). Если этого достаточно для коррекции метаболических нарушений, то есть у пациента сахар натощак по утрам становится нормальным, то такая дозировка в 500мг остается. Если этого недостаточно, то доводится оптимальная дозировка препарата в среднем в сутки до 2000мг. Если имеется выраженное ожирение, допустима дозировка до 2500 мг/сутки.
При таких заболеваниях печени, как гепатит или цирроз, протекающих с превышением уровня ферментов более чем в 3 раза ни метформин, ни сахароснижающие препараты назначать не рекомендуется, такому больному назначают инсулин в достаточно большой дозе, пока не произойдет нормализация гликемических показателей. При этом следует помнить, что у таких пациентов имеется пониженная чувствительность к инсулину на фоне протекающих воспалительных процессов в печени.
В настоящее время на отечественном рынке существует одна пролонгированная форма – глюкофаж XR. Он обладает теми же свойствами, что и обычный глюкофаж, метформин, но в меньшей степени вызывает те диспепсические явления, которые иногда возникают при использовании обычного метформина (диарея, металлический привкус во рту и т.д.).
Метаболический синдром – обратимое состояние, то есть если пациент худеет, соблюдает диету, дает себе достаточную физическую нагрузку и у него стабильно нормализуются показатели гликемии натощак, то можно предполагать, что он вернулся в то состояние, когда не требуется медикаментозная коррекция. Если же он остается в своем же весе, а при отмене метформина опять повышается уровень гликемии, метформин продолжают давать. Но прогностически данный метаболический синдром, скорее всего, трансформируется в сахарный диабет второго типа или нарушенную толерантность к углеводам.
Другие лекарственные препараты, используемые при лечении метаболического синдрома:
- Альфалипоевая кислота. Изначально она использовалась как гепатопротектор, затем она стала использоваться широко как препарат, назначаемый при диабетической нейропатии
- Статины. Все зависит от активности процессов в печени, потому что статины оказывают противовоспалительное действие, они влияют на все провоспалительные цитокины, которые переводят неактивный процесс в активный. Если нет увеличения показателей печеночных ферментов в 2,5-3 раза, их можно и нужно назначать, причем в максимальных дозах для данного препарата
По материалам конференции Synevo Day (Киев)
Источник