Поверхностная чувствительность анатомия синдромы поражения
При наличии чувствительных расстройств необходимо выяснить:
1) в каких пределах (на какой территории) расстроена чувствительность; 2) какие виды ее нарушены; 3) существуют ли, помимо нарушений кожной чувствительности, боли или парестезии.
I. Поражение (полное) ствола периферического нерва характеризуется нарушением всех видов чувствительности в области кожной иннервации данного нерва, так как волокна всех видов чувствительности в периферическом нерве проходят вместе. Зоны кожной иннервации каждого нерва представлены на рис. 24. Поражение смешанного или чувствительного нерва сопровождается обычно болями или парестезиями.
II. Поражение стволов сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцового) вызывает анестезии или гипестезии всех видов чувствительности конечностей на территории, иннервируемой чувствительными волокнами тех нервов, которые исходят из пораженного ствола (или стволов) сплетения. Здесь также характерно наличие болей.
III. Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга дает также утрату или понижение всех видов чувствительности, но зоны чувствительных расстройств носят уже иной, а именно сегментарный характер; круговой на туловище и полосково-продольный на конечностях (см. рис. 24). Поражение корешков также сопровождается болями. При одновременном вовлечении в процесс межпозвонкового ганглия (ганглионит или ганглионеврит) возможно высыпание пузырьков herpes zoster в области соответствующих сегментов.
IV. Поражение заднего рога спинного мозга вызывает такие же ссгментарпые расстройства чувствительности, как и поражение заднего корешка, но в отличие от поражения корешка здесь наблюдаются расщепленные, пли диссоциированпые, расстройства. Следует вспомнить, что при входе заднего чувствительного корешка в спинной мозг лишь волокна болевой и температурной чувствительности вступают в задний рог; волокна же тактильного и суставномышечного чувства минуют его, входя непосредственно в состав белых проводников заднего столба (см. рис. 21). Поэтому при поражении заднего рога подвергаются перерыву только пути для проведения из данного сегмента болевого и температурного чувства. В итоге возникает болевая и температурная анестезия при
Рис. 24. Схема распределения кожной чувствительности соответственно нервам и сегментам спинного мозга.
сохранности на этой же территории тактильной чувствительности (диссоциация). Считалось, что в отличие от поражения заднего корешка при поражении заднего рога боли не столь характерны; однако и при поражении задних рогов наблюдаются нередко весьма интенсивные болевые ощущения1.
1При поражении периферического нерва, сплетения, корешка и заднего рога спинного мозга, естественно, угасают или понижаются рефлексы с соответствующей рефлекторной дугой. При поражении периферического нерва и стволов
Поражение передней серой спайки спинного мозга, где происходит перекрест волокон болевого и температурного чувства, также вызывает диссоциированные расстройства (выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной); участки анестезии носят сегментарный характер; они двусторонни и симметричны (типа “бабочки”). В отличие от поражений задних корешков, задних рогов и передней серой спайки, вызывающих сегментарное распределение анестезий, поражение белых проводников центральной нервной системы даст проводниковое расстройство чувствительности.
VI. Поражение заднего столба спинного мозга, где проходят пучки Голля и Бурдаха (см. рис. 21), вызывает утрату суставно-мышечного и вибрационного чувства на стороне поражения проводникового типа, т. е. с уровня поражения до конца книзу: могут возникать также и расстройства тактильного чувства. В результате нарушения чувства положения наступает сенситивная атаксия, о которой было сказано выше. Поражения задних столбов спинного мозга нередко вызывают появление гиперпатии при нанесении болевых и температурных раздражении.
Рис. 25. Расстройства чувствительности при броун-секаровском параличе.
а – линия разреза через правую половину спинного мозга. Поперечными линиями обозначена область проводниковой болевой и температурной анестезии на противоположной очагу стороне, над ней -узкий пояс гиперестезии. На стороне поражения: центральный паралич, утрата суставно-мышечной и тактильной чувствительности, над ней очень узкий поясок кожной анестезии. (по В. М. Бехтереву).
Поражение бокового столба спинного мозга вызывает болевую и температурную анестезию проводникового типа за счет поражения проходящего здесь tractus spinothalamicus (см. рис. 21). Выпадение названных видов чувствительности происходит на противоположной стороне, так как волокна вторых невронов болевого и температурного чувства до вступления их в боковой столб подвергаются перекресту в передней серой спайке.
Поражение половины спинного мозга дает на стороне очага: нарушение суставно-мышечного чувства при наличии центрального паралича книзу от уровня поражения, на противоположной стороне – проводниковую болевую и температурную анестезию (рис. 25). сплетений, в которых вместе с чувствительными волокнами проходят и двигательные, одновременно с нарушениями чувствительности наблюдаются и симптомы периферического паралича или пареза. Этот симптомокомплекс носит название броун-секаровского паралича или синдрома.1
Поражение всего поперечника спинного мозга, вызывающее перерыв всех чувствительных проводников от расположенных ниже сегментов тела, дает картину анестезии всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения. Одновременно наблюдается двусторонний центральный паралич с расстройствами мочеиспускания.
Поражение медиальной петли (lemniscus medialis) в мозговом стволе (см. рис. 22) после полного слияния tractus spinoihalamicus и bulbothalamicus (в мосту, в ножках мозга) вызывает утрату всех видов чувствительности на противоположной стороне тела и сенситивную атаксию в противоположных же конечностях за счет утраты суставнo-мышечного чувства (гемианестезию и гемиатаксию).
Волокна для различных видов чувствительности в медиальной петле расположены таким образом, что наиболее медиально находятся проводники суставно-мышечного чувства, кнаружи от них – тактильного, еще латеральное – температурного, наконец, болевого чувства. Поэтому при неполном поражении медиальной петли могут выпадать преимущественно те или иные виды чувствительности на противоположной стороне тела. Тем более возможно это при поражении продолговатого мозга, где tractus spinothalamicus и bulbothalamicus еще не слились и идут раздельно. Закон эксцентрического расположения более длинных путей применим и в отношении медиальной петли: проводники от нижележащих сегментов (нижние конечности) находятся вентролатерально от вышележащих.
Поражение зрительного бугра – thalami optici – вызывает, как и поражение медиальной петли, гемианестезию всех видов чувствительности и гемиатаксию на противоположной стороне; кроме того, за счет поражения подкорковых зрительных центров (corpus geniculatum laterale) возникает и гемианопсия противоположных полей зрения, т. е. “синдром трех геми”: гемианестезия, гемиатаксия и гемианопсия. Нередко при поражении зрительного бугра возникают своеобразные таламические боли в противоположной половине тела – гемиальгии: ощущается мучительное и крайне неприятное чувство холода или жжения, которое с трудом может быть описано больным и плохо локализуется им; наблюдается расплывчатость, иррадиация болей. Боли эти обычно плохо поддаются терапевтическим воздействиям. При исследовании чувствительности на противоположной очагу половине тела обнаруживается при этом обычно гиперпатия. Иногда эти боли сильнее в покое и уменьшаются при движениях.
Поражение чувствительных путей во внутренней капсуле, где в задней трети заднего бедра (см. рис. 85, VII) проходят волокна третьих невронов чувствительности (tractus thalamocorticalis), вызывает также “синдром трех геми”: гемианестезию, гемиатаксию и гемианопсию. Часто процессы во внутренней капсуле более диффузны, и тогда за счет поражения пирамидных путей наблюдается также
1 Так как тактильные проводники от одной половины тела проходят как по своей, так и по противоположной стороне спинного мозга, нарушения тактильною чувства при этом могут быть незначительными или варьировать но стороне своего расположения.
на противоположной стороне и центрального типа гемиплегия, т. е. “синдром трех геми” другого характера: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия. Если при поражении заднего бедра внутренней капсулы в процесс вовлекается одновременно и зрительный бугор, то гемианестезия бывает такой же, как и при поражении зрительного бугра, т. е. касается всех видов чувствительности. Если же зрительный бугор не затронут, то на противоположной стороне выпадают такие виды чувствительности, как тактильная, чувство положения, локализации и др., и возникает гиперпатия при нанесении резких болевых и температурных раздражении.
Поражение задней центральной извилины (см. рис. 95) коры головного мозга вызывает выпадение на противоположной стороне тех же видов чувствительности, что и при поражении внутренней капсулы; нередко и при этом возникает гиперпатия. Половинный тип анестезии здесь наблюдается не столь закономерно, как при поражении медиальной петли, зрительного бугра и внутренней капсулы, так как часто наблюдается поражение не всей задней центральной извилины, а лишь того или иного ее отдела. В таких случаях возникают не геми-, а моноанестезии: при поражении, например, средних отделов извилины – руки, верхних – ноги и т. д. Для корковых расстройств чувствительности характерна также большая выраженность их в дистальных отделах: на кисти, на стопе, тогда как расстройства чувствительности при поражении капсулы пли медиальной петли распределяются более равномерно на всей противоположной половине тела.
Очаги в области coronae radiatae вызывают расстройства чувствительности либо моно- (если они ближе к коре), либо гемианестетического типа (ближе к внутренней капсуле). И в этих случаях наблюдается гиперпатия.
Раздражение задней центральной извилины обусловливает появление, обычно в виде приступов, парестезий в противоположной очагу половине тела, на территории, соответствующей “раздраженной” области. Далее парестезии “расплываются” в соседние области и могут закончиться судорогами и общим эпилептическим припадком.
Источник
Первым нейроном, проводящим импульсы болевой и температурнойчувствительности, являются псевдоуниполярные нейроны спинномозгоных узлов (рис. 3.7), периферические ветви которых (дендриты) представляют собой тонкие миелиновые и безмиелиновые волокна, направляющиеся к рецепторам соответствующего участка кожи (дерматому).11ентральные ветви этих клеток (аксоны) входят в спинной мозг через латеральную зону задних корешков. В спинном мозге они разделяются накороткие восходящие и нисходящие коллатерали, которые через 1—2 сегмента образуют синаптические контакты с интернейронами желатинознои субстанции. Сложно организованные клеточные группы спинного мозгаобеспечивают первичный анализ сенсорной информации, модуляцию сигналов и их проведение к вышележащим отделам нервной системы.
В задних рогах расположены тела вторых нейронов, восходящие аксоны которых, направляясь косо вверх, через переднюю серую спайку переходят на противоположную сторону спинного. Располагаясь в блоковых столбах, они формируют латеральный спинноталамический путь.Волокна, идущие в его составе, имеют соматотопическое распространение: волокна от нижних сегментов спинного мозга (обеспечивают иннервацию ног, нижних отделов туловища) расположены более латерально, волокна от верхних сегментов — более медиально (эксцентрическоерасположение длинных проводников).
Латеральный спинноталамический путь оканчивается в вентролатеральном ядре таламуса {третий нейрон). Аксоны клеток этого ядра направляются через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый вненец к коре постцентральной извилины (поля 1, 2 и 3).
В постцентральной извилине имеется соматотопическое распределение, аналогичное наблюдающемуся в пре центрально и извилине: в верхних отделах извилинынаходятся корковые центры чувствительности для нижней конечности, всредних отделах — для туловища и верхних конечностей, в нижних отделах — для лица и головы. Части тела, обладающие более тонкой способностью к дифференциации сенсорных стимулов, имеют большее предстаиительство в постцентральной извилине («перевернутый вниз головойчеловек с непропорциональными по размеру частями тела»; рис. 3.8). Ходволокон, проводящих болевую чувствительность от внутренних органов,гакой же, как и волокон соматической болевой чувствительности.Осуществляет проведение передний спинноталамический путь.
Исследование поверхностной чувствительности.
Болевая чувствительность – оценивается реакция на покалывание иглой различных участков тела
Тактильная чувствительность – оценивается реакция на легкие прикосновения (кисточкой или ваткой) на различных участков тела
Температурная чувствительность – оценивается реакция на прикосновения пробирок с холодной и горячей водой к различным участкам тела
Нарушения поверхностной чувствительности.
Анестезия – выпадение тактильной чувствительности
Анальгезия – выпадение болевой чувствительности
Термоанестезия – выпадение температурной чувствительности
Гипестезия – снижение тактильной чувствительности
Гиперестезия – усиление тактильной чувствительности
Гиперальгезия – чрезмерная болевая чувствительность
Болезненная анестезия – anaesthesia dolorosa, при которой снижение чувствительности сочетается со спонтанными болевыми ощущениями
Раздвоение болевого ощущения – при уколе иглой пациент вначале чувствует прикосновение, а затем боль
Полиестезия – одиночное раздражение воспринимается как множественное
Аллохейрия – пациент локализует раздражение не в месте его нанесения, а на симметричных участках с противоположной стороны
Дизестезия – извращенное восприятие рецепторной принадлежности (тепло воспринимается как холод, болевое раздражение как тепло и т.д.)
Парастезии – ощущения жжения, покалывания, ползания мурашек, стягивания, возникающие спонтанно
Гиперпатия – появление резкого чувства неприятного при нанесении раздражения. Характеризуется повышением порога восприятия раздражителей (гипестезия), отсутствием точной локализации раздражения (неприятное ощущение захватывает целую область), длительный латентный период и длительный период последействия (восприятие отстает по времени от раздражения, неприятное ощущение сохраняется в течение длительного времени после прекращения действия раздражителя). В основе гиперпаятии лежит регресс чувствительности с переходом к более примитивным ее формам с элементами извращения чувствительности.
Болевые симптомы при нарушениях поверхностной чувствительности
Местные боли – локализующиеся в месте нанесения раздражения
Проекционные боли – возникающие в зоне иннервации одной из ветвей нервного ствола и проецирующиеся в соответствующую кожную зону
Иррадиирующие боли – возникающие в зоне иннервации одной из ветвей нерва при раздражении другой ветви того же нерва
Отраженные боли – боли, возникающие при заболеваниях внутренних органов и локализующиеся в зонах Захарьина-Геда.
Каузалгия – приступообразные боли жгучего характера, локализующиеся в области пораженного нерва, усиливающиеся при прикосновении или волнении. Охлаждение, смачивание водой уменьшают страдание. Появляется чаще при травматических повреждениях нервных стволов.
Фантомные боли – боли, возникающие после ампутаций из-за рубцовых изменений с вовлечением культи нерва (аналог проекционных болей), “чувство несуществующей конечности”.
Источник
Синдромы нарушения чувствительности
В зависимости от локализации патологического процесса различают периферические, спинальные и мозговые синдромы нарушения чувствительности. В каждой из этих групп синдромов выделяют отдельные подгруппы.
Периферические синдромы.
1. Невральный (невритический) синдром возникает, если поражается ствол периферического нерва, и характеризуется периферическим (невральным) типом расстройства чувствительности в автономной зоне иннервации данного нерва: анестезией или гипестезией всех видов чувствительности, парестезией, болью. Последняя может быть разнообразного характера, постоянной или возникать пароксизмально. Пароксизмальная боль большей частью характерная для невралгии. Как известно, большинство спинномозговых нервов являются смешанными, поэтому в случае их поражения кроме нарушения чувствительности наблюдаются двигательные (периферический парез соответствующих мышц) и вегетативно-трофические расстройства.
2. Полиневритический синдром характеризуется множественным поражением периферических нервов. Расстройства всех видов чувствительности возникают симметрично в дистальных отделах конечностей. Наблюдается пальпаторная болезненность нервных стволов, потеря рефлексов, атрофия мышц и вегетативно-трофические расстройства.
3. Плексалгический синдром наблюдается, если поражаются шейное, плечевое, поясничное или крестцовое сплетения. Характеризуется болью, парестезиями, выпадением всех видов чувствительности, двигательными и вегетативными расстройствами в участке тех нервов, которые выходят из данного сплетения.
4. Радикулярный синдром обусловлен повреждением задних спинномозговых корешков и сопровождается нарушением всех видов чувствительности по сегментарному типу. Зона этих расстройств другая, чем в случае поражения периферических нервов, поскольку волокна заднего корешка обеспечивают иннервацию определенного участка кожи (дерматома). Корешковые или сегментарные зоны чувствительной иннервации идут на коже туловища циркулярными полосами, а на конечностях – продольными. Для корешковых поражений особенно характерны боль и парестезии в соответствующих сегментах.
5. Ганглионарный синдром возникает при поражении спинномозгового узла. Для этой локализации процесса типичной является опоясывающая боль с иррадиацией по ходу соответствующего корешка. Вместе с выпадением всех видов чувствительности по сегментарному типу на коже соответствующего дерматома появляется пузырьковая сыпь (herpes zoster).
Спинальные синдромы
Спинальные синдромы делят на сегментарные, проводниковые и сегментарно-проводниковые.
I. Сегментарные синдромы
1. Заднероговой синдром характеризуется сегментарным диссоциированным типом расстройства болевой и температурной чувствительности при сохранении на том же участке мышечно-суставной. Нарушения определяют всегда со своей стороны и на уровне поврежденных сегментов. Поражение задних рогов может проявиться тупой, нечетко локализованной болью. Кроме того, теряются соответствующие сегментарные рефлексы. Заднероговой синдром характерный для клиники сирингомиелии, поэтому этот тип расстройства чувствительности называют еще сирингомиелитическим.
2. Синдром поражения передней белой спайки спинного мозга, как и предыдущий, также проявляется сегментарным диссоциированным типом нарушения болевой и температурной чувствительности, но расстройства ее в таком случае являются двусторонними и симметричными, определяются на 1-2 сегмента ниже от патологического очага. При локализации процесса на этом уровне рефлексы сохраняются, так как целостность рефлекторной дуги не нарушается. Этот синдром может быть обусловлен любым интрамедуллярным патологическим процессом, но чаще всего он наблюдается при наличии сирингомиелии, гематомиелии, интрамедуллярных опухолях.
II. Проводниковые синдромы
1. Синдром поражения бокового канатика спинного мозга характеризуется нарушением болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу с противоположной стороны. В таком случае анестезию определяют на 1-2 сегмента ниже от уровня повреждения спинномозгово-таламического пути. Этот синдром возникает вследствие экстра- и интрамедуллярных процессов компрессионного генеза. Повреждение бокового канатика вызывает также пирамидную патологию на стороне очага в результате поражения латерального корково-спинномозгового (пирамидного) пути.
2. Синдром поражения заднего канатика спинного мозга сопровождается полной или частичной потерей мышечно-суставного и вибрационного чувства. Вследствие потери проприоцептивной чувствительности возникает сенситивная, или спинальная, атаксия, которая определяется в позе Ромберга и при ходьбе. Исключение зрительного контроля значительно усиливает сенситивную атаксию. Она объективизируется батианестезией, псевдоатетозом, мимопопаданием при выполнении пальценосовой пробы. Нарушения мышечно-суставной чувствительности может проявляться афферентным парезом, т.е. расстройством двигательных функций. Наиболее часто поражение задних канатиков вызывается спинной сухоткой (tabes dorsalis), фуникулярным миелозом.
III. Сегментарно-проводниковые синдромы
1. Синдром поперечного поражения половины спинного мозга (синдром Броун-Секара). В таком случае на стороне очага возникают расстройства проприоцептивной чувствительности и центральный парез или паралич книзу от уровня поражения, а с противоположной стороны выпадает по проводниковому типу болевая и температурная чувствительность. На стороне очага поражения возникают также сегментарная анестезия болевой и температурной чувствительности в соответствующих дерматомах и двигательные расстройства (периферический паралич с арефлексией и атрофией мышц).
2. Экстра- и интрамедуллярный синдромы. Экстрамедуллярный синдром начинается стадией корешковой боли и нарушением чувствительности на уровне очага поражения. Затем формируется клиническая картина синдрома Броун-Секара. Причем вследствие поражения латеральнее размещенных волокон спинномозгово-таламического пути расстройства болевой и температурной чувствительности распространяется снизу вверх с противоположной стороны (восходящий тип расстройства чувствительности). При нарастании патологического очага проводниковая анестезия сочетается с корешковой и завершается синдромом полной компрессии спинного мозга. Такое поражение могут вызывать спинальные опухоли, патология позвонков.
Для интрамедуллярного синдрома нехарактерна корешковая боль. Расстройства чувствительности вначале носят характер сегментарных диссоциированных, а в дальнейшем вследствие повреждения спинномозгово-таламического пути к ним присоединяются проводниковые нарушения поверхностных видов чувствительности, которые распространяются сверху вниз на противоположной стороне (нисходящий тип расстройства чувствительности). Как известно, этот синдром может быть обусловлен интрамедуллярными опухолями, сирингомиелией.
3. Синдром поражения поперечника спинного мозга характеризуется проводниковым типом расстройства всех видов чувствительности ниже от уровня поражения. Кроме двустороннего выпадения чувствительности одновременно развиваются нижний центральный паралич и нарушения функции тазовых органов. Понятно, что синдром полного поперечного поражения спинного мозга имеет свои отличия и особенности в зависимости от уровня локализации патологического процесса.
Мозговые синдромы
1. Альтернирующая гемианестезия возникает в случае локализации очага поражения в боковом отделе покрышки продолговатого мозга. Кроме спинномозгово-таламического пути, в патологический процесс вовлекается спинномозговое ядро тройничного нерва. Возникает своеобразное распределение расстройств чувствительности: сегментарная диссоциированная анестезия болевой и температурной чувствительности на лице на стороне очага поражения и проводниковая гемианестезия поверхностных видов чувствительности с противоположной стороны.
2. Синдром поражения медиальной петли (lemniscus medialis) в границах моста и ножки мозга после слияния tractus spinothalamicus и bulbothalamicus характеризуется потерей всех видов чувствительности с противоположной стороны, т. е. возникает синдром двух геми: гемианестезия и сенситивная гемиатаксия.
3. Синдром поражения таламуса (таламический) чаще всего проявляется гетеролатеральной гемианестезией поверхностных видов чувствительности и нарушением проприоцептивной чувствительности, которая предопределяет развитие сенситивной атаксии с противоположной стороны; возникает также гемианопсия — выпадение противоположных половин полей зрения вследствие поражения бокового коленчатого тела (corpus geniculatum laterale). Иначе говоря, возникает синдром трех геми: гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия.
Для поражения таламуса, особенно в стадии ирритации, характерна таламическая боль (гемиалгия) в противоположной половине тела: жгучая, временами невыносимая боль и гиперпатия, которая усиливается любыми раздражителями (эмоции, резкий звук или простое прикосновение).
4. Синдром поражения внутренней капсулы (капсулярный), обусловленный повреждением задней ножки внутренней капсулы, где проходят чувствительные волокна третьих нейронов от таламуса к коре большого мозга. В таком случае также возникает гетеролатерально синдром трех геми: гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия. Если в процесс вовлекается пирамидный путь, который также проходит через заднюю ножку внутренней капсулы, тогда с противоположной стороны выявляется синдром трех геми другого характера: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия.
5. Корковый синдром вызывается поражением постцентральной извилины. Вследствие большой протяженности корковых центров чувствительности расстройства ее ограничиваются только одной частью тела (верхняя, нижняя конечность или лицо), т. е. возникают с противоположной стороны по монотипу (проводниковая моноанестезия или гипестезия). Если очаг поражения распространяется и на теменную долю, нарушаются преимущественно сложные, эпикритические виды чувствительности: локализации, дискриминации, двухмерно-пространственное, стереогноз. Это корковые симптомы выпадения.
Раздражение постцентральной извилины (опухоль, киста, спайка) предопределяет развитие парестезии, которые проявляются приступами с противоположной стороны в соответствующей локализации патологического очага (сенсорный тип джексоновской эпилепсии). Парестезии могут распространяться на всю половину тела и заканчиваться общим судорожным припадком.
Отдельно необходимо остановиться на функциональной (истерической) гемианестезии, которая характеризуется своеобразным нарушением всех видов чувствительности или преимущественно болевой на одной половине тела. Причем граница зоны анестезии проходит четко по средней линии. При наличии органических расстройств чувствительности граница зоны чувствительных нарушений на 2-3 см не доходит до средней линии тела вследствие перекрытия смежных чувствительных зон.
Источник