Поворот головы в сторону синдром
Глазные причины поворота головы в сторону (вправо или влево)
а) Инфантильный нистагм. Инфантильный нистагм может вызывать поворот головы в силу одной из двух причин:
1. Наличие содружественных нулевых зон; глаза нормально выравниваются, но нулевые зоны нистагма обоих глаз находятся с одной стороны. Это типичная картина при синдроме младенческого нистагма. Ребенок поворачивает голову в сторону, противоположную нулевой зоне, чтобы фиксировать объект в нулевой зоне и повысить бинокулярную остроту зрения. Если нулевая зона локализована справа от точки фиксации, ребенок повернет голову влево.
Хотя при врожденном нистагме компенсаторное положение головы может быть любым, по меньшей мере у 80% пациентов с компенсаторным положением головы основным компонентом адаптации является именно поворот головы. Изредка может появляться больше одной нулевой зоны, иногда — различные нулевые зоны при взгляде вдаль и вблизь.
2. Наличие диссоциированных нулевых зон: это обычно наблюдается при инфантильной эзотропии. У пациентов с большим углом эзотропии каждый глаз фиксирует при отведении; нистагм у них развивается при попытке отвести тот или другой глаз. Ранее такая картина считалась проявлением манифестного латентного нистагма или синдрома Ciancia, но в настоящее время это состояние называется синдромом нарушения развития фузии и нистагма. У этих детей нулевая зона каждого глаза находится в положении отведения и, чтобы фиксировать левым глазом, пациент вынужден поворачивать голову влево, а чтобы фиксировать правым глазом — вправо.
Аналогичный механизм обусловливает поворот головы у пациентов с рано дебютировавшим нарушением зрения одного глаза. Они вынуждены фиксировать лучшим глазом, у них может развиваться манифестный латентный нистагм с эксцентрической нулевой зоной. Нулевая зона обычно находится в положении приведения, поворот головы в ту же сторону способствует устойчивой фиксации.
Пациенты с синдромом блокады нистагма могут конвергировать глаза, чтобы уменьшить интенсивность нистагма и улучшить зрение. Однако улучшение зрения достижимо лишь за счет выравнивания глаз, поскольку возникает эзотропия с большим углом отклонения. Это заставляет ребенка поворачивать голову, чтобы фиксировать одним или другим глазом.
б) Приобретенный нистагм как причина поворота головы в сторону. Две формы приобретенного (как правило) нистагма могут вызывать поворот головы, это периодический альтернирующий нистагм и кивательная судорога. Периодический альтернирующий нистагм представляет собой ритмичное перемещение содружественной нулевой зоны справа налево с периодом от 90 секунд до десяти минут. Он вызывает периодические повороты головы справа налево и обратно. Часто состояние имеет доброкачественную природу, но в некоторых случаях причиной аномалии является патология задней черепной ямки.
Кивательная судорога (spasmus nutans) представляет собой триаду: мелкоразмашистый высокочастотный нистагм, кивательные движения головы и тортиколлис. Хотя наиболее часто наблюдается наклон головы вбок, у некоторых пациентов возникает поворот головы в сторону. Обычно это состояние проходит в возрасте около 2-3 лет, протекает доброкачественно, но аналогичная картина может вызываться опухолями хиазмы.
в) Несодружественное косоглазие как причина поворота головы в сторону. Несодружественное горизонтальное косоглазие может вынуждать ребенка поворачивать голову в сторону, чтобы сохранить фузию, избавиться от диплопии и избежать необходимости подавлять одно из изображений. Несодружественное косоглазие в горизонтальной плоскости можно разделить на две категории: патологию горизонтальных прямых мышц и патологию косых мышц. Для простоты описания в настоящей главе мы будем обсуждать поворот головы вправо; дифференциальная диагностика при повороте головы влево проводится аналогично, по правилу зеркального отражения.
г) Патология горизонтальных прямых мышц. У ребенка поворот головы вправо может развиваться для поддержания фузии. Это указывает на наличие горизонтальной гетеротропии, амплитуда которой минимальна при взгляде влево. Угол отклонения постепенно возрастает при движении глаз из левого поля взора в первичную позицию и в противоположную сторону. В некоторых случаях причиной может являться не фузия, а то, что ведущий глаз не может фиксировать в первичной позиции. Следовательно, дифференциальный диагноз поворота головы вправо включает в себя нарушение отведения правого или приведения левого глаза. Затем для каждого глаза, в свою очередь следует исключать нарушения иннервации и механические причины.
1. Правый глаз. Нарушения иннервации включают в себя такие состояния, как парезы шестого нерва, синдром Duane с эзотропией или растянувшуюся после хирургического лечения косоглазия наружную прямую мышцу. Механические причины с медиальной стороны глазницы включают в себя переломы стенок глазницы, синдромы фиброза и тиреоидную офтальмопатию. Ограничение отведения может быть связано с наличием крупной опухоли вне мышечной воронки. Пациенты с двусторонним фиксированным косоглазием (strabismus fixus) для приведения фиксирующего глаза вынуждены поворачивать голову.
2. Левый глаз. Нарушения иннервации включают в себя частичные парезы или параличи третьего нерва (внутренняя прямая мышца), синдром Duane с экзотропией и ограничением приведения и случаи «ускользнувшей» после операции внутренней прямой мышцы. Межъядерная офтальмоплегия, вызвавшая ограничение приведения левого глаза, также может заставить пациента поворачивать голову вправо.
Механические причины включают в себя рестрикцию вследствие посттравматического рубцевания в латеральной части глазницы, врожденные синдромы нарушения черепной иннервации, тиреоидную орбитопатию, перенесенные ранее оперативные вмешательства и опухоли медиальной части глазницы, ограничивающие приведение.
3. Оба глаза. Полный паралич взора в правую сторону может заставлять пациента поворачивать голову вправо, чтобы облегчить фиксацию в интактном поле взора.
д) Нарушения выравнивания по вертикали как причина поворота головы в сторону. Состояния, сопровождающиеся несодружественными вертикальными гетеротропиями, могут вызывать повороты головы в сторону. Они включают в себя аномалии косых мышц и расстройства, вызывающие при приведении глаза его смещение вверх или вниз. Вертикальное действие нижней и верхней косых мышц наиболее выражено при приведении глаза и минимально при его отведении.
При гиперили гипофункции косой мышцы одного глаза наблюдается вертикальная гетеротропия, наиболее заметная в латеральной позиции взора, где вертикальное действие косой мышцы наиболее выражено, и минимальная в противоположном поле взора.
Хотя при патологии косых мышц основным компонентом аномального положения головы являются наклоны головы вбок, может также наблюдаться тортиколлис с выраженным поворотом головы. При повороте головы вправо изменения вызваны патологией косых мышц левого глаза — парезом или гиперфункцией одной из них. Поворот головы вправо помогает избежать правого поля взора, где вертикальная девиация наиболее заметна.
Или же смещение левого глаза вверх или вниз может развиваться вследствие различных механических причин и нарушений иннервации, таких как левосторонний синдром Brown, синдром Duane или аномальное расположение блоков глазодвигательных мышц глазницы.
е) Парадоксальный поворот лица. Изредка диплопия вследствие приобретенного несодружественного косоглазия вызывает появление такого положения головы, в котором девиация максимальна. Например, у пациентов с парезом шестого нерва слева фузия может отсутствовать даже при адаптационном повороте головы влево, поэтому у них может наблюдаться адаптационный поворот головы вправо, за счет которого вызывающие диплопию изображения расходятся насколько это возможно, что позволяет игнорировать ложное изображение.
ж) Некорригированные аметропии. Из некорригированных аметропий миопия и астигматизм обратного типа чаще всего вызывают поворот головы в сторону. Коррекция аномалий рефракции обычно устраняет патологическое положение головы, но если назначенная коррекция слишком слаба, поворот головы позволяет фиксировать через периферические части линз и создает дополнительную преломляющую силу за счет астигматизма косых пучков.
з) Эксцентрическая фиксация. У детей, вынужденных фиксировать глазом, не способным к фовеолярной фиксации (foveate), может возникать поворот головы, помогающий установить новую эксцентрическую точку ретинальной фиксации в первичную позицию. Это наблюдается у пациентов с гетеротопией макулы вследствие ретинопатии новорожденных и при макулярных дистрофиях.
и) Врожденная гомонимная гемианопсия. У пациентов с правосторонней абсолютной гомонимной гемианопсией может возникать поворот головы вправо для лучшей центрации оставшегося поля зрения относительно передне-задней оси тела. Также для расширения поля зрения у них может развиваться экзотропия.
к) Другие причины наклона головы в сторону. Глазодвигательная апраксия (невозможность инициации саккад) обычно проявляется горизонтальными движениями головы, помогающими компенсировать отсутствие саккад и фиксировать объект. Однако изредка ребенок может поворачивать голову и при фиксации стационарного объекта. Слепые на один глаз пациенты могут поворачивать голову для увеличения зоны обзора зрячим глазом.
У пациентов с крупными глазами (например, при высокой близорукости) может возникать ограничение отведения вследствие комбинации контрактуры внутренней прямой мышцы, смещения наружной прямой мышцы вниз, смещения к носу вертикальных прямых мышц и ущемления заднего полюса глазного яблока в дефекте латеральной межмышечной перегородки. При этом вследствие фиксированного приведенного положения глаза может возникать компенсаторный поворот лица. Хотя такая картина обычно наблюдается у взрослых, она может дебютировать и в более раннем возрасте.
Горизонтальное косоглазие как причина компенсаторного поворота головы вправо.
На рисунке проиллюстрирована эффективная тактика — поиск причин недостаточности отведения правого глаза и/или приведения левого глаза
и их дифференцировка на патологию иннервации и рестриктивные нарушения; также показана их локализация с медиальной или латеральной стороны.
Нарушение вертикального выравнивания как причина компенсаторного поворота головы вправо.
Информативным приемом является начало диагностического поиска с выявления смещения левого глаза вверх или вниз при попытке приведения.
(А) Поворот левого глаза вверх вызывает несодружественную гипертропию левого глаза, усиливающуюся при взгляде вправо.
(Б) Смещение левого глаза вниз вызывает несодружественную гипотропию левого глаза, при взгляде вправо также усиливающуюся.
Для обеих ситуаций причины разделены на нарушения иннервации и механические причины.
– Также рекомендуем “Глазные причины запрокидывания головы назад”
Оглавление темы “Нарушение положения головы.”:
- Физиология регуляции положения головы
- Неофтальмологические причины аномалия положения головы (тортиколлиса)
- Глазные причины аномалия положения головы (тортиколлиса)
- Глазные причины поворота головы в сторону (вправо или влево)
- Глазные причины запрокидывания головы назад
- Глазные причины наклона головы вперед
- Глазные причины наклона головы вбок
- Дифференциальная диагностика причины аномалия положения головы (тортиколлиса)
Источник
Спастическая кривошея (цервикальная дистония) – это неврологическое заболевание, основным симптомом которого является неправильное вынужденное положение головы (чаще всего с наклоном вбок и поворотом). Современная медицина считает, что в основе заболевания лежат нарушения в экстрапирамидной системе головного мозга. Болезнь никоим образом не влияет на продолжительность жизни, но весьма нарушает социальную адаптацию, приводит к утрате трудоспособности и затруднению самообслуживания. Наиболее эффективными способами лечения спастической кривошеи считаются использование ботулотоксина и стереотаксические операции. Эта статья даст Вам возможность ознакомиться подробнее с причинами, симптомами и способами лечения спастической кривошеи.
Термин «спастическая кривошея» необходимо правильно интерпретировать. Кривошея может возникнуть в результате многих причин, аномалии строения мышц шеи (в таком случае она является врожденной и сразу заметна). Спастическая же кривошея – это такое патологическое состояние, при котором неправильное положение головы связано с нарушением функции нормальных мышц шеи, когда они получают избыточные стимулы из головного мозга, что приводит к повышению их тонуса. Получается, что спастическая кривошея является приобретенным заболеванием.
К нормальному физиологическому положению головы относят такое положение, когда взгляд устремлен прямо вперед, голова не повернута ни в какую сторону, находится четко по срединной линии. Это положение достигается определенным напряжением шейных мышц, которое человеком не ощущается и регулируется головным мозгом без волевого контроля. То есть ни один человек не задумывается о том, какие мышцы необходимо сократить, а какие расслабить для того, чтобы голова заняла именно такое положение. При спастической кривошее сбалансированное сокращение мышц нарушается по некоторым причинам, возникает преобладание мышц одной половины (правой или левой) над другой, что приводит к фиксации головы в ином, нефизиологическом положении. Это положение не контролируется человеком, то есть голова сама занимает такое положение. Поначалу попытки человека вернуть голову в нормальное положение успешны, но требуют волевого усилия. А по мере прогрессирования заболевания даже волевой контроль не способен придать голове правильную позицию.
Причины
По какой же причине к мышцам шеи поступают «неправильные» импульсы, заставляющие их избыточно сокращаться, тем самым вызывая нетипичное положение головы?
Считается, что в основе спастической кривошеи лежит дисфункция экстрапирамидной системы. Это часть головного мозга, которая, в первую очередь, обеспечивает автоматические стереотипные движения. Если в экстрапирамидной системе нарушается баланс нейромедиаторов (веществ-передатчиков информации между нейронами), синаптическая передача между нервными клетками, то это проявляется нарушением любых движений тела. В том числе может быть нарушена координация сократительной деятельности мышц шеи. Возникает избыточная импульсация, которая заставляет мышцы одной половины шеи находиться в постоянном напряжении и часто сокращаться, а это, в свою очередь, поворачивает голову неправильно.
Нарушение создания импульсов в экстрапирамидной системе при спастической кривошее возникает при:
- наследственной предрасположенности;
- перенесенных инфекциях головного мозга (энцефалиты);
- перенесенных травмах головы и шеи;
- приеме нейролептиков;
- токсических поражениях головного мозга;
- сильном эмоциональном стрессе.
Также в последние десятилетия было выяснено, что существует так называемая периферическая форма спастической кривошеи, возникновение которой сопряжено с наличием шейного остеохондроза позвоночника (по рефлекторному типу).
Симптомы
Спастическая кривошея является относительно часто встречающимся заболеванием: 10 случаев на 100 тысяч населения. При этом женскому полу не везет больше в 2 раза, поскольку ровно в 2 раза чаще женщины болеют спастической кривошеей. До 80% случаев заболевания возникают в промежутке между 19 и 40 годами. Так что спастическая кривошея — болезнь преимущественно людей трудоспособного возраста.
Спастическая кривошея может начинаться остро или постепенно, последний вариант встречается чаще. Иногда заболевание дебютирует с болей в шейном отделе позвоночника. Основным проявлением заболевания является неправильное положение головы с затруднением произвольных движений в шее. Чаще всего в процесс вовлечены основные мышцы шеи и частично спины: грудино-ключично-сосцевидная (кивательная), ременная и трапециевидная. В одной или нескольких мышцах повышается тонус, что приводит к повороту головы. В зависимости от того, как повернута голова, принято выделять:
- тортиколлис – поворот головы в сторону;
- антеколлис – выдвижение или наклон головы вперед;
- ретроколлис – наклон головы назад;
- латероколлис – наклон головы в сторону (к плечу).
Чаще всего встречается смешанная форма, например, с одновременной ротацией и поворотом головы в сторону.
Поначалу человек прилагает усилие и может удерживать голову в привычном положении, однако это длится недолго. Потом больному приходится использовать так называемые корригирующие жесты: например, легкое прикосновение к некоторым участкам лица позволяет немного исправить положение головы (прикосновение ко лбу, потирание подбородка, обматывание шеи шарфиком и так далее). Поэтому больные то и дело прикасаются к лицу. Еще позже выведение головы в правильную позицию требует участия рук, но как только руки отпускают голову, она вновь поворачивается неправильно. По мере еще большего прогрессирования самостоятельные повороты головы становятся невозможными.
Помимо неправильной позы головы, еще одним симптомом спастической кривошеи являются патологические движения головой. Они непроизвольные, то есть возникают помимо воли больного. Движения могут быть практически незаметными при так называемой тонической форме, а также весьма выраженными, первыми бросающимися в глаза при клонической форме заболевания. Выраженные движения выглядят, как непрекращающиеся кивки головой или повороты по типу «нет-нет».
Постоянное напряжение мышц приводит к их утолщению (гипертрофии), болям. И напряжение, и гипертрофия легко определяются при прощупывании соответствующих мышц.
Хотя при спастической кривошее преобладает напряжение одной-двух мышц, по мере развития заболевания все новые и новые мышцы вовлекаются в процесс. И тогда голова занимает неправильное положение относительно уже нескольких плоскостей.
Изредка возможна ситуация, когда напряжение в мышцах одинаково с обеих сторон. В этом случае нет преобладания, и поэтому голова остается в правильной позиции. Возникает парадокс: спастическая кривошея без кривошеи. При этом, несмотря на вроде бы правильное положение головы, воспользоваться пораженными мышцами больной не может, повороты головой осуществляются за счет непораженных мышц грудного отдела позвоночника. Боли и выраженное напряжение мышц при такой форме определяются с двух сторон.
Для течения спастической кривошеи характерны несколько особенностей:
- большинство проявлений минимальны утром;
- все симптомы усиливаются при волнении, стрессе, при ходьбе;
- в положении лежа, во сне и при поддержке головы с опорой на руки симптомы уменьшаются.
Иногда спастическая кривошея сочетается с дрожанием кистей (тремором).
Длительные интенсивные спазмы в мышцах шеи вторично приводят к проблемам с шейным отделом позвоночника. Могут возникать пролапсы дисков, компрессионные радикулопатии (сдавление нервных корешков при выходе из позвоночного канала).
Лечение
Лечение спастической кривошеи – трудная задача. Дело в том, что большинство препаратов оказывают минимальный лечебный эффект, либо он слишком короткий. И все же какое-то время удается помочь больному только консервативными методами. Когда они оказываются исчерпанными, тогда прибегают к оперативному лечению.
Консервативные способы лечения
Эти способы заключаются в этапном применении всего арсенала неоперативных способов лечения.
На первом этапе используют лекарственные препараты.
Из медикаментозных препаратов применяют Баклофен (миорелаксант), Клоназепам (антиконвульсант с эффектом расслабления мышц), Карбамазепин (Финлепсин). Иногда их сочетают с холинолитиками (препараты по типу Циклодола, Акинетона, Норакина и другие) и с антидепрессантами. Более эффективным, на сегодняшний день, признано применение ботулотоксина (Диспорта, Ботокса). Введенный внутримышечно (в зону пораженной мышцы), ботулотоксин на какое-то время блокирует передачу нервно-мышечного импульса. Если ботулотоксин был введен правильно, то его действия хватает на 4-6 месяцев. После этого срока введение препарата необходимо повторить. И так поступают годами.
Второй этап заключается в использовании методов иглорефлексотерапии и мануальной терапии. Мануальная терапия проводится очень осторожно, с применением методики расслабления, и только при клиническом эффекте ослабления напряжения мышц.
Третий этап заключается в формировании правильного двигательного стереотипа, то есть устранении двигательных расстройств, косвенным образом сформировавшихся в результате спастической кривошеи, а именно – подъема плеча на стороне повернутой головы. Этот подъем плеча провоцирует изменения со стороны позвоночника. Для его устранения используют специальную гимнастику и приемы ауторелаксации.
Применение такого этапного лечения почти в 60% случаев способствует уменьшению симптомов спастической кривошеи: уменьшается длительность и выраженность спазмов (напряжения) мышц шеи, уходят боли, увеличиваются промежутки между приступами непроизвольных движений головой.
Когда же консервативное лечение не дает эффекта, прибегают к хирургическим методам.
Хирургические способы лечения
Раньше оперативное лечение заключалось в перерезке самой пораженной мышцы (обычно грудино-ключично-сосцевидной) или ее сухожилия, или иннервирующего ее нерва. Однако эти методы имели много осложнений, поскольку вызывали паралич мышц, нарушения чувствительности и кровоснабжения, поэтому в настоящее время уже не применяются.
Современная медицина предлагает стереотаксические операции на головном мозге для лечения спастической кривошеи. Через небольшие отверстия в черепе к структурам экстрапирамидной системы подводят электроды (стереотаксическое вмешательство предусматривает точный расчет места подведения инструмента и электродов без повреждения жизненно важных структур головного мозга). Первое время с помощью стереотаксических методик просто разрушали определенные участки экстрапирамидной системы, тем самым убирая симптомы заболевания. Однако вживление электродов оказалось более щадящим и одновременно эффективным методом. Электроды настроены на высокую частоту стимуляции (130-150 Гц) и тормозят образование импульсов, стимулирующих избыточное сокращение мышц шеи, тем самым избавляя больного от причины спастической кривошеи. На сегодняшний день уже накоплен многолетний стаж применения таких операций с большим успехом.
Таким образом, спастическая кривошея является одним из экстрапирамидных заболеваний нервной системы. Ее симптомы очень неприятны и довольно трудно переносятся больными в связи с косметическим и социальным дефектом, а также банальными трудностями в самообслуживании. Если спастическую кривошею не лечить, то она будет прогрессировать, вовлекая в процесс новые мышцы и усугубляя и без того тяжелую ситуацию. Для ее лечения применяют консервативные и оперативные способы лечения. Если без хирургического вмешательства побороть проблему не удалось, то нейрохирурги почти в 100% случаев помогут больному.
Образовательная программа по неврологии, лекция д. м. н. Котова А. С. на тему «Спастическая кривошея»:
Источник