Препарат для лечения хронического болевого синдрома

Лекарственные препараты могут помочь контролировать хроническую боль. Для лечения хронической боли применяется много лекарств, среди них есть как те, которые отпускаются по рецепту врача, так и те, которые отпускаются без рецепта. Все эти лекарства могут иметь побочные эффекты и должны приниматься в точном соответствии с назначением врача. В некоторых случаях, может пройти несколько недель, прежде, чем лекарства помогут облегчить боль. Для того, чтобы предотвратить опасные взаимодействия лекарственных средств, очень важно, чтобы вы рассказали своему врачу о том, какие лекарства вы принимаете (включая фитопрепараты и препараты дополнительной и альтернативной медицины).

Выбор лекарственных средств

Скорее всего, первыми для лечения хронической боли вам назначат препараты, которые дают меньше всего побочных эффектов (такие как ацетаминофен). По необходимости вам назначат большую дозу или заменят лекарственное средство. Люди старшего возраста чаще испытывают побочные действия препаратов, поэтому лечение должно начинаться с совсем малых доз, которые должны увеличиваться медленно.

Лекарственные средства, применяемые для лечения хронической боли, включают в себя следующие:

Болеутоляющие (анальгетики), такие как ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты, как, например, аспирин или ибупрофен (например, Адвил), которые могут назначаться для боли от слабой до умеренной и для уменьшения воспаления. Всегда принимайте эти препараты в точном соответствии с назначением врача или дозировкой, указанной на упаковке. Не принимайте отпускаемый без рецепта нестероидный противовоспалительный препарат в течении более 10 дней, если вы предварительно не согласовали это со свои лечащим врачом.

Антидепрессанты, такие как трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин), которые могут использоваться для лечения хронической боли, несмотря на то, что не все антидепрессанты являются эффективными для облегчения боли. Duloxetine (Cymbalta) – является антидепрессантом другого типа, который одобрен Управлением по контролю за продуктами и медикаментами США для лечения боли при периферийной невропатии.

Кортикостероиды, такие как преднизон, которые применяются для уменьшения воспаления и боли.

Оральные препараты, такие как Mexitil, которые действуют как местные анестетики для того, чтобы приглушить боль.

Противосудорожные препараты, которые могут облегчить боль, которая имеет свое начало в нервах (невропатическую боль). Примерами являются:

Gabapentin (Neurontin) для постгерпетической невралгии (нервная боль от опоясывающего лишая).

Pregabalin (Lyrica) для постгерпетической невралгии и диабетической невропатии (нервная боль от диабета).

Carbamazepine (Tegretol) для помощи в контроле эпизодов лицевой боли при невралгии тройничного нерва. Если вы ежедневно принимаете carbamazepine, вы должны периодически ходить на проверки к врачу для того, чтобы исключить развитие серьезных побочных эффектов (таких как аллергическая реакция или проблемы с печенью).

Болеутоляющие, которые наносятся непосредственно на кожу (местные анальгетики), такие как крем EMLA или лидокаиновый пластырь (Lidoderm), и которые приводят к онемению кожи и уменьшению боли.

Капсаицин – природное вещество, которое есть в перце Чили, и используется для производства определенных кремов местного болеутоляющего действия.

Капсаицин изменяет сигналы боли в коже, блокируют боль без блокирования других ощущений. Капсаицин при первом применении может причинить ощущение жжения. Перед применением капсаицина всегда надевайте перчатки и не касайтесь глаз, и не трите их прежде, чем тщательно не вымоете руки с мылом.

Синтетические наркотические анальгетики, которые могут ослабить от умеренной до сильной боли. Примеры синтетических наркотических анальгетиков включают в себя морфин, оксикодон (такой как OxyContin), гидрокодон с ацетаминофеном (такой как Vicodin, Lortab или Norco), или ацетаминофен с кодеином (такой как Тайленол с кодеином). Для лечения нервной боли синтетические наркотические анальгетики иногда сочетаются с другими лекарственными препаратами, такими, например, как gabapentin.

Другими способами лечения, которые могут применяться при лечении хронической боли, являются:

Инъекции для блокад нервов. Для облегчения боли в поврежденный нерв вводится анестетик. Анестетик может ослабить боль на несколько дней, но боль обычно возвращается. Несмотря на то, что блокады нервов обычно не лечат хроническую боль, они могут позволить вам начать физиотерапию и расширить диапазон движений, которые вы можете выполнять.

Эпидуральные инъекции стероидов (инъекции стероидов вокруг позвоночника). Несмотря на то, что эти инъекции применяются в течение многих лет и могут принести облегчение при болях в пояснице или боли в шее, причиной которой является болезнь диска или сдавливание нерва, эта терапия помогает не всем.

Инъекции в курковые точки. Они могут облегчить боль путем инъекции анестетика в курковые точки (или специфические болезненные зоны), связанные с хронической лицевой болью или фибромиалгией. Блокады нервов или другие инъекции помогают облегчить боль многим людям. Однако до конца не понятно как работает этот тип лечения. Эти инъекции не облегчают хроническую боль в каждом случае.

О чем стоит подумать

Лекарственные средства могут работать наилучшим образом, если их сочетать с другими способами лечения, такими как физиотерапия и консультирование для того, чтобы воздействовать на различные причины хронической боли. Каждый человек по-разному переносит и реагирует на хроническую боль.

Лекарства могут уменьшить или временно облегчить хроническую боль. Вначале вам, скорее всего, назначат лекарственные средства, у которых меньше всего побочных эффектов. Затем, если это будет необходимо, вам постепенно увеличат дозу или назначат другое лекарственное средство.

В общем, рекомендуем вам избегать употребления алкоголя во время приема болеутоляющих лекарственных средств, и не допускать приема доз, превышающих дозы, назначенные вашим врачом.

Лекарственные средства, принимаемые ежедневно, могут быть эффективной частью долговременного лечения хронической боли. Однако, иногда лекарство частично или полностью теряет свою эффективность в том случае, если применяется в течение долгого времени, поскольку ваш организм вырабатывает устойчивость к нему.

Комментарии

Н.В. Стуров

Кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, Москва

Хронический болевой синдром (ХБС) является компонентом клинической картины многих заболеваний, что предопределяет его высокую распространённость: только в США ХБС страдают приблизительно 86 млн. человек, а ежегодные социально-экономические потери, связанные с терапией ХБС и утратой трудоспособности, оцениваются в 90 млрд. долларов [1, 2]. Знание патофизиологических механизмов ХБС и более широкое использование при этом состоянии некоторых противоэпилептических препаратов (ПЭП) и антидепрессантов (АД) позволят оказывать больным более качественную медицинскую помощь [2].

Виды болевых синдромов

При проведении дифференциальной диагностики болевых синдромов неракового происхождения важно помнить о принципиальных отличиях острой и хронической боли, Острая боль эволюционно является защитным механизмом на экзо- или эндогенное повреждение и передаётся ноцицептивной системой. Хроническая боль чаще представляет собой неадекватно высокий, продолжительный и стойкий ответ на те или иные повреждающие факторы и может передаваться как ноцицептивно, так и существовать на основе патологической межнейронной циркуляции импульсов преимущественно на центральном уровне (нейропатическая боль). Исходя из этих представлений, при лечении ноцицептивной боли традиционно используют анальгетики или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Для терапии нейропатической боли применяют средства, воздействующие на систему нейротрансмиттеров (АД и ПЭП) [3].

Пациенты с нейропатическим болевым синдромом предъявляют жалобы на жгучие, колющие, стреляющие или ноющие боли, сопровождающиеся дрожью, парестезиями, чувством онемения. Характерна аллодиния – чувство боли, вызываемое нормальными, безболезненными стимулами. Боль обычно усиливается в ночное время или при физических нагрузках.

При установлении ХБС неракового происхождения необходимо определить, какая именно его разновидность (периферическая нейропатическая боль, центральная нейропатическая боль или боль, не связанная с нейропатией) имеется у пациента, что окажет влияние на терапевтическую тактику (табл. 1).

Таблица 1. Причины хронического болевого синдрома неракового происхождения [4]

Механизм действия ТЦА и ПЭП

Передача болевых импульсов по спинному и головному мозгу осуществляется при участии возбуждающих и тормозящих нейротрансмиттеров, а также лимитируется степенью активности натриевых и кальциевых каналов. Норадреналин, серотонин и в наибольшей степени гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) являются физиологическими ингибиторами болевой передачи. Антидепрессанты и противоэпилептические препараты облегчают болевой синдром путём воздействия на указанные нейротрансмиттеры и ионные каналы (табл. 2).

Таблица 2. Механизмы действия АД и ПЭП при ХБС [5]

Примечание: ТЦА – трициклические антидепрессанты.

ТЦА воздействуют на болевую передачу на уровне спинного мозга, ингибируя обратный захват норадреналина и серотонина, которые накапливаясь, тормозят передачу болевых импульсов. Агонизм в отношении Н1-гистаминовых рецепторов и связанная с этим седация коррелирует с анальгетическим действием ТЦА. Амитриптилин эффективен так же у пациентов с острой болью [6].

ТЦА удобно разделить на производные вторичного и третичного амина. Вторичные амины (нортриптилин, дезипрамин) довольно селективно блокируют нейрональный захват норадреналина. Третичные амины (амитриптилин, имипрамин) практически в равной степени ингибируют захват норадреналина и серотонина, а также обладают выраженным холинолитическим действием [2].

«Новые антидепрессанты» венлафаксин и дулоксетин ингибируют обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина, не воздействуя на другие нейрорецепторы, в том числе не обладают холинолитическим действием. Механизм действия бупропиона связан с блокадой обратного захвата дофамина (остальные механизмы действия препарата изучены не до конца) [2].

ПЭП угнетают возбуждение в нейронах и усиливают процессы торможения. Эти препараты воздействуют на вольтаж-зависимые (натриевые и кальциевые) и лиганд-зависимые ионные каналы, на специфические рецепторы глутамата и N-метил-D-аспартата, а также возбуждают глициновые и ГАМК-рецепторы (табл. 3) [7]. Некоторые сведения о препаратах, которые можно использовать при ХБС, приведены в таблице 3.

Таблица 3. Антидепрессанты и ПЭП, применяемые при ХБС [7]

Примечание. 1 – препараты, одобренные в США для лечения нейропатической боли.

Клиническая эффективность АД и ПЭП при ХБС

Нейропатическая боль

Эффективность ТЦА в лечении нейропатической боли подтверждена в клинических исследованиях. Другие АД демонстрируют вариабельный эффект при этой патологии. Так, неселективные АД или АД с норадренергической активностью обладают наибольшей эффективностью при нейропатической боли. Амитриптилин и нортриптилин имеют наибольшую доказательную базу из всех АД при терапии нейропатических и ненейропатичеких болевых синдромов [8]. Эффект ТЦА коррелирует с их антидепрессивным действием [9]. Препараты с серотонинергической активностью (типа флуоксетина), как правило, неэффективны в терапии ХБС.

Традиционно при лечении пациентов с нейропатической болью применяют ПЭП, причём чаще других используется препарат первой генерации карбамазепин, особенно при наличии тригеминальной [10] и постгерпетической невралгии [11], а также болевого синдрома на фоне диабетической нейропатии [12]. Частота купирования болевого синдрома при тригеминальной невралгии на фоне приёма карбамазепина колеблется, по данным разных авторов, в пределах 58–90%, а при диабетической нейропатии достигает 63%, что наравне с экономической доступностью определяет широкое использование препарата при этих заболеваниях [13,14].

ПЭП II поколения тоже имеют убедительную базу в плане эффективности при нейропатической боли. В клинических исследованиях габапентин оказался эффективнее плацебо у пациентов с диабетической нейропатией [15] и постгерпетичекой невралгией [16]. Аналогичными свойствами обладает прегабалин [17, 18].

Ламотриджин продемонстрировал эффективность при тригеминальной невралгии [19], невралгии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией [20] и постинсультном болевом синдроме [21]. Препарат неэффективен у пациентов с неспецифической рефрактерной нейропатической болью [22]. Длительное использование ламотриджина во многом ограничивается риском развития опасных для жизни кожных реакций.

АД и ПЭП в целом сравнимы по эффективности при ХБС, особенности имеются лишь в использовании и переносимости препаратов внутри этих групп [23]. Данные различных мета-анализов при сравнении АД и ПЭП рознятся от достоверных различий до отсутствия таковых при терапии нейропатической боли [24, 25]. Например, в одном из двойных слепых рандомизированных исследований не было выявлено отличий в эффективности и переносимости между габапентином и амитриптилином [26].

Ненейропатическая боль

В большинстве случаев при различных ненейропатических болевых синдромах эффективны ТЦА (хотя выраженность их действия может снижаться с течением времени) [27], остальные АД и ПЭП активности при этих состояниях не демонстрируют.

АД имеют среднюю степень эффективности в редуцировании выраженности болевого синдрома и беспокойства, улучшении сна и общего состояния больных фибромиалгией. Сравнительный анализ различных схем лечения фибромиалгии затруднен из-за несоответствия критериев оценки клинического результата. Во многих исследованиях демонстрируется сравнимость эффектов большинства АД, транквилизаторов, циклобензаприна и НПВС, но обращает на себя внимание высокая активность амитриптилина [28].

Флуоксетин оказывает значимое действие при болевом синдроме на фоне фибромиалгии в дозе 80 мг/сут и не обладает таковым в дозе 20 мг/сут [29]. Циклобензаприн (миорелаксант, являющийся по структуре трициклическим соединением) обладает при фибромиалгии слабо выраженным действием [30].

Из ПЭП эффективными средствами при фибромиалгии считаются дулоксетин [31] и прегабалин [32].

АД имеют достоверный (но слабый) эффект при хронической поясничной боли [33]. Наименьшее действие оказывают АД с преимущественной серотонинергической активностью.

Вопрос об эффективности АД и ПЭП при других ненейропатических состояниях (в том числе остеоартрите, ревматоидном артрите) требует дальнейшего изучения. Имеются данные небольших исследований с методологическими издержками, согласно которым, при использовании этих препаратов у 26–68% пациентов наблюдается половинная редукция выраженности болевого синдрома [34].

Литература

1. Moskowitz M.A. Advances in understanding chronic pain: mechanisms of pain modulation and relationship to treatment // Neurology. 2002; 59: 5: Suppl 2: S1.
2. Maizels M., McCarberg B. Antidepressants and antiepileptic drugs for chronic non-cancer pain // Am Fam Physician. 2005; Feb; 1: 71: 3: 483–490.
3. Cruccu G. Treatment of painful neuropathy // Curr Opin Neurol. 2007; Oct; 20: 5: 531–535.
4. Dworkin R.H., Backonja M., Rowbotham M.C. et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations // Arch Neurol. 2003; 60: 1524–1534.
5. Ross E.L. The evolving role of antiepileptic drugs in treating neuropathic pain // Neurology. 2002; 55: 5: Suppl 1: S42.
6. Bryson H.M., Wilde M.I. Amitriptyline. A review of its pharmacological properties and therapeutic use in chronic pain states // Drugs Aging. 1996; 8: 459–476.
7. Backonja M.M. Use of anticonvulsants for treatment of neuropathic pain // Neurology. 2002; Sep; 10: 59: 5: Suppl 2: S14–17.
8. McQuay H.J, Tramer M., Nye B.A. et al. A systematic review of antidepressants in neuropathic pain // Pain. 1996; 68: 217–227.
9. Sindrup S.H., Bach F.W., Madsen C. et al. Venlafaxine versus imipramine in painful polyneuropathy: a randomized, controlled trial // Neurology. 2003; 60: 1284–1289.
10. Liu J.K., Apfelbaum R.I. Treatment of trigeminal neuralgia // Neurosurg Clin N Am. 2004; Jul; 15: 3: 319–334.
11. Tyring S.K. Management of herpes zoster and postherpetic neuralgia // J Am Acad Dermatol. 2007; Dec; 57: 6: Suppl: S136–142.
12. Robinson-Papp J., Simpson D.M. Safety profile of treatment in diabetic peripheral neuropathic pain // Pain Med. 2007; Sep; 8: Suppl 2: S43–49.
13. Sindrup S.H., Jensen T.S. Efficacy of pharmacological treatments of neuropathic pain: an update and effect related to mechanism of drug action // Pain. 1999; 83: 163–168.
14. Nurmikko T.J., Eldridge P.R. Trigeminal neuralgia–pathophysiology, diagnosis and current treatment // Br J Anaesth. 2001; Jul; 87: 1: 117–132.
15. Backonja M., Beydoun A., Edwards K.R. et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial // JAMA. 1998; 280: 1831–1836.
16. Rowbotham M., Harden N., Stacey B. et al. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial // JAMA. 1998; 280: 1837–1842.
17. Shneker B.F., McAuley J.W. Pregabalin: a new neuromodulator with broad therapeutic indications // Ann Pharmacother. 2005; Dec; 39: 12: 2029–2037.
18. Rosenstock J., Tuchman M., LaMoreaux L., Sharma U. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial // Pain. 2004; 110: 628–638.
19. McCleane G.J. Lamotrigine in the management of neuropathic pain: a review of the literature // Clin J Pain. 2000; 16: 321–326.
20. Simpson D.M., Olney R., McArthur J.C. et al. A placebo-controlled trial of lamotrigine for painful HIV-associated neuropathy // Neurology. 2000; 54: 2115–2119.
21. Vestergaard K., Andersen G., Gottrup H. et al. Lamotrigine for central poststroke pain: a randomized controlled trial // Neurology. 2001; 56: 184–190.
22. McCleane G. 200 mg daily of lamotrigine has no analgesic effect in neuropathic pain: a randomised, double-blind, placebo controlled trial // Pain. 1999; 83: 105–107.
23. Wolfe G.I., Barohn R.J. Painful Peripheral Neuropathy // Curr Treat Options Neurol. 2002; May; 4: 3: 177–188.
24. Vanotti A., Osio M., Mailland E. et al. Overview on pathophysiology and newer approaches to treatment of peripheral neuropathies // CNS Drugs. 2007; 21: Suppl 1: 3–12.
25. Sindrup S.H., Jensen T.S. Pharmacologic treatment of pain in polyneuropathy // Neurology. 2000; 55: 915–920.
26. Morello C.M., Leckband S.G., Stoner C.P. et al. Randomized double-blind study comparing the efficacy of gabapentin with amitriptyline on diabetic peripheral neuropathy pain // Arch Intern Med. 1999; 159: 1931–1937.
27. Goldenberg D.L. Fibromyalgia syndrome a decade later: what have we learned? // Arch Intern Med. 1999; 159: 777–785.
28. White K.P., Harth M. An analytical review of 24 controlled clinical trials for fibromyalgia syndrome (FMS) // Pain. 1996; 64: 211–219.
29. Arnold L.M., Hess E.V., Hudson J.I. et al. A randomized, placebo-controlled, double-blind, flexible-dose study of fluoxetine in the treatment of women with fibromyalgia // Am J Med. 2002; 112: 191–197.
30. Crofford L.J. Pharmaceutical treatment options for fibromyalgia // Curr Rheumatol Rep. 2004; 6: 274–280.
31. Arnold L.M., Lu Y., Crofford L.J. et al. A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder // Arthritis Rheum. 2004; 50: 2974–2984.
32. Goldenberg D.L. Pharmacological treatment of fibromyalgia and other chronic musculoskeletal pain // Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; Jun; 21: 3: 499–511.
33. Salerno S.M., Browning R., Jackson J.L. The effect of antidepressant treatment on chronic back pain: a meta-analysis // Arch Intern Med. 2002; 162: 19–24.
34. Onghena P., Van Houdenhove B. Antidepressant-induced analgesia in chronic non-malignant pain: a meta-analysis of 39 placebo-controlled studies // Pain. 1992; 49: 205–219.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)