Презентация принцип лечения послеоперационного болевого синдрома

1. КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова

Кафедра: Анестезиологии и реаниматологии
Самостоятельная работа слушателя
Тема: Послеоперационное обезболивание
Выполнила: Абдилманова У.Б.
Зав.кафедры: проф. Ералина С.Н.
Дата: 01.06.2018г.

2. Боль – компонент хирургического стресса

• Официальное определение Международной
Ассоциации по Изучению Боли (IASP, 1979)
характеризует боль как: «неприятное
ощущение и эмоциональное переживание,
связанное с имеющимся или вероятным
повреждением тканей, или же описываемое
пациентом терминами, характеризующими
состояния при подобных повреждениях».

3.

Послеоперационная боль
отличается от других типов
боли тем, что она обычно бывает
транзиторной с прогрессивным
улучшением в относительно
короткий промежуток времени.

4.

• Основные уровни формирования болевого синдрома включают в
себя:
• 1. трансдукцию — повреждающее воздействие, вызывающее
электрическую активацию свободных нервных окончаний
афферентных аксонов, расположенных в тканях (т. е.
формирование первичного ноцицептивного импульса);
• 2. трансмиссию — передачу ноцицептивных импульсов по
афферентным аксонам из зоны повреждения в спинной мозг;
• 3. модуляцию — подавление интернейронами II пластины задних
рогов спинного мозга высвобождения нейротрансмиттеров из
ноцицептивных нейронов, т. е. препятствие активации нейронов 2го порядка;
• 4. перцепцию — обработку ноцицептивной информации в коре
головного
мозга,
формирование
ощущений
и
эмоциональноаффективных компонентов боли.

5.

6.

7.

Послеоперационная боль
Острая боль
Хроническая боль
ощущается пациентом
непосредственно после
перенесенного
хирургического
вмешательства (до 7 суток).
длится более 2-х месяцев
после операции

8. Факторы риска хронического послеоперационного болевого синдрома:

1) наличие боли до операции;
2) молодой возраст;
3) женский пол;
4) травматичный хирургический доступ (повреждение
значительного количества нервных волокон);
• 5) неадекватная анестезия во время операции;
• 6) неадекватное обезболивание в раннем
послеоперационном периоде.

9. Методы оценки боли

10. Задачи послеоперационного обезболивания:

• Повышение качества жизни пациентов в
послеоперационном периоде.
• Ускорение послеоперационной
функциональной реабилитации.
• Снижение частоты послеоперационных
осложнений.
• Ускорение выписки пациентов из клиники.

11. Методы и средства послеоперационного обезболивания

1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.
2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:
а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная
инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.
б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное,
трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное
3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:
а) нестероидные противоспалительные препараты
б) ацетаминофен (парацетамол)
4. Методы регионарной анестезии:
а) эпидуральное введение опиоидов;
б) нестероидные противовоспалительные препараты;
в) введение а2 -адренергических агонистов:
• системное:
• эпидуральное
5. Нефармакологические методы:
• чрезкожная электростимуляция нервов;
• психологические методы
6. Сочетанное использование представленных методов

12.

13.

14.

15.

16. МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ

• В настоящее время не существует идеального анальгетика или
метода лечения острой послеоперационной боли.
• Приблизиться к решению проблемы адекватности
послеоперационного обезболивания можно лишь, реализуя в
клинике концепцию мультимодальной анальгезии,
предусматривающей одновременное назначение двух и более
анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих
различными механизмами действия и позволяющих достичь
адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов.
• Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом
выбора послеоперационного обезболивания. Ее базис — назначение
неопиоидных анальгетиков (НПВП и парацетамол), которое у
пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с
использованием опиоидных анальгетиков и методов регионарной
анальгезии.

17. Мультимодальный подход

18.

19. Основные причины неадекватного обезболивания (Meissner W et al., 2001)

Основные причины неадекватного
обезболивания (Meissner W et al., 2001)
1) организационные проблемы 62,5%;
2) дефицит времени медперсонала 61,9%;
3) отсутствие мотивации 38,8%;
4) несоблюдение принципа мультимодального
лечения боли 37,7%;
• 5) трудности оценки боли 37,0%;
• 6) недостаток знаний медперсонала 30,1%.

20. Неадекватный контроль боли в послеоперационном периоде:

• удлиняет период активизации пациентки и
увеличивает время пребывания в ПИТ и
стационаре;
• увеличивает частоту регоспитализаций;
• повышает риск и частоту инфекционных
осложнений;
• резко повышает риск развития хронического
болевого синдрома.

21. Литература:

1. Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома.
Патогенетические основы и клиническое применение. М., 2000.
2. Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и седация в
послеоперационном периоде: реалии и возможности // Вестник интенсивной терапии.
— № 4. — 2001.

Принципы лечения послеоперационного болевого синдрома Батраева Д. А. 607 В

Измерение боли имеет определенные сложности, связанные с их исключительной субъективностью.

Клиническое измерение боли Цифровая рейтинговая (оценочная) шкала – используется для определения интенсивности боли. Пациентам предлагают оценить свои болевые ощущения от 0 (нет болей) до величины ее максимальной интенсивности (до 10 или 100)

Клиническое измерение боли Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) – прямая линия длиной 10 см, концы которой соответствуют крайним степеням интенсивности боли ( «нет боли» на одном конце, «мучительная нестерпимая боль» на другом). Пациенту предлагают сделать на этой линии отметку , соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей.

Клиническое измерение боли Словесная рейтинговая шкала – выглядит как список слов, из которых пациент выбирает наиболее точно отражающие его боль. Может состоять из разного количества пунктов. 1 2 3 4 5 нет болей слабые умеренные тяжелые очень тяжелые

Клиническое измерение боли Болевая анкета Mc. Gill. Слова, описывающие качественные особенности боли, делятся на три основные группы; сенсорные, аффективные и оценивающие слова. Из этого списка Mc. Gill составил свою болевую анкету, которая предусматривает три типа измерений; 1) индекс интенсивности боли 2) число выбранных слов 3) общую интенсивность по шкале боли

Нестероидные противовоспалительные препараты НПВП, имеющие способность подавлять воспаление, снижать , не использовались как анальгетики в послеоперационном периоде из-за отсутствия достаточно мощных препаратов для парентерального введения до появления в распоряжении врачей препарата – кеторолак-трометамин. температуру тела и интенсивность болевых ощущений

Нестероидные противовоспалительные препараты Побочные 1) действия гастропатия 2) нарушение гемокоагуляции 3) нефротоксичность

Опиоиды Все экзогенные опиоиды оказывают обезболивающее действие, влияя на специфические рецепторы точно таким же образом, как это делают эндогенные опиоидные нейротрансмиттеры. Некоторые представители данной группы: морфин, кодеин, фентанил.

Опиоиды Побочные 1) действия угнетение дыхания 2) нарушение сердечно-сосудистой системы по типу брадикардии 3) подавление моторики кишечника 4) развитие толерантности и синдрома отмены (привыкание и зависимость)

Локальная анестезия Локальными анестетиками называют фармакологические препараты, вызывающие потерю чувствительности на ограниченном участке тела. Подобная анестезия обеспечивается либо 1 – угнетением процессов возбуждения нервных окончаний, либо 2 – блокадой процессов проведения по периферическим нервам

Действие локального анестетика Диффузия основных форм локального анестетика через оболочку нерва и нервную мембрану -> проникновение внутрь и фиксация локального анестетика в зоне рецепторов в натриевом канале -> блокада натриевого канала -> угнетение проведения натрия -> снижение скорости и степени фазы деполяризации потенциала действия >невозможность достигнуть порогового уровня потенциала -> проводниковая блокада

лидокаин, бупивакаин, прокаин

Эпидуральная анестезия Введенный в эпидуральное пространство препарат блокирует рецепторы в заднем роге спинного мозга. Этот участок обильно снабжен опиоидными рецепторами.

Внутриплевральная (межплевральная) регионарная анестезия Обеспечивает выраженное и продолжительное обезболивание после операций мастэктомий, нефрэктомий, холецистэктомий. Возможные осложнения: пневмоторакс, токсическое действие анестетика.

Паравертебральная блокада Паравертебральное пространство представляет собой узкую щель треугольной формы, непосредственно примыкающую к латеральной поверхности тел позвонков. Данное пространство соприкасается с межреберным и эпидуральным пространствами. Поэтому анестезия может развиваться в нескольких дерматомах.

Паравертебральная блокада Возможные 1 осложнения пневмоторакс 2 прокол твердой мозговой оболочки 3 гипотензия 4 повреждение сосудов 5 повреждение нервов

Чрезкожная стимуляция нерва В 1965 г. Melzack и Wall предложили теорию «ворот боли» , согласно которой афферентная активность больших миелинизированных волокон (А-волокна) блокирует центральную трансмиссию ноцицептивных импульсов по малым миелинизированным волокнам (А) и немиелинизированным волокнам (Сволокна), закрывая таким способом «ворота» трансмиссии болевых импульсов.

Анальгезия, контролируемая пациентом Существуют разные методы проведения АКП. Наиболее часто применяются АКП 1 – по методу требуемых дозировок (фиксированные дозы препарата с введением их по требованию пациента) либо 2 – по методу инфузии с постоянной скоростью и с дополнительным назначением препарата по просьбе пациента.

Анальгезия, контролируемая пациентом При АКП может быть использован любой из опиоидов. Чтобы предотвратить передозировку опиоида из-за повторяющихся требований, все системы АКП предусматривают локаутный (закрытый) интервал – период времени, в течение которого инфузор не выдает новых порций анальгетика даже по просьбе пациента.

Литература Послеоперационная боль под редак. Ф. Майкла Ферранте Тимоти Р. Вейд Бонкора

1

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ проф., академик РАЕН НАЗАРОВ И.П. Красноярский государственный медицинский университет 2010 г

2

ПОРЯДОК И СРОКИ НАЗНАЧЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ (Методические указания 2001/129 МЗ РФ, утверждены )

3

Клинические эффекты, которые обуславливают опиоидные рецепторы, и преимущественная рецепторная тропность препаратов Опиоидные рецепторы Клинические эффекты Предпочтитель- ность связывания μ-рецептор Аналгезия, угнетение дыхания и сознания, тошнота, рвота, нарушение моторики желудочно – кишечного тракта, моче- и желчевыводящих путей, слабость, головокружение, брадикардия, гипотермия, эйфория, миоз. Толерантность Морфин, фентанил (альфентинил, суфентанил, лофентанил), промедол, просидол, эторфин, омнопон и др.

4

Клинические эффекты, которые обуславливают опиоидные рецепторы, и преимущественная рецепторная тропность препаратов Опиоидные рецепторы Клинические эффекты Предпочтитель- ность связывания σ-рецепторТахикардия, гипертония, тахипноэ, мидриаз, галлюцинации, делириум, психоз, дисфория Кетамин, фенциклидин, пентазоцин

5

Перечень основных наркотических и ненаркотических анальгетиков, применяемых для лечения острых и хронических болевых синдромов Наркотические анальгетики 1.Бупренорфин (Сангезик, Бупремен, Бупресик, Бупренорфина гидрохлорид). 2.Пиритрамид (Дипидолор). 3.Препараты кодеина (ДНС-континус (дигидрокодеин), Кодеина фосфат). 4.Препараты морфина (Морфина гидрохлорид, МСТ-континус, Омнопон). 5.Тримеперидин гидрохлорид (Промедол). 6.Просидол. 7.Фентанил (Дюрогезик). 8.Пентазоцин (Фортвин, Фортрал). ( Группа – А: учитываются, хранятся и отпускаются с огарничениями, предписанными для наркотиков)

6

Ненаркотические анальгетики 1.Кетопрофен (Кетонал). (1-6 не подлежат учету) 2.Диклофенак (Диклоран). 3.Кеторолак (Кетанов). 4.Лорноксикам (Ксефокам). 5.Метамизол натрия (Анальгин). 6.Парацетамол. 7.Трамадол (Трамал). (7-9 опиоидные анальгетики с минималь- ным наркогенным 8.Буторфанол (Морадол). потенциалом) 9.Налбуфин (Нубаин).

7

Общие принципы медикаментозного лечения болевых синдромов Слабая боль 1б Умеренная 2б Сильная 3б Очень сильная 4б Анальгетики переферического действия (кетопрофен, кеторолак, диклофенак, анальгин парацетамол и др.) Назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия. Наркотические анальгетики (препараты морфина, бупренорфин, пиритрамид, промедол, просидол, препараты фентанила и др.)

8

Клинические эффекты, которые обуславливают опиоидные рецепторы, и преимущественная рецепторная тропность препаратов Опиоидные рецепторы Клинические эффекты Предпочтитель- ность связывания χ-рецептор Седативный эффект, анальгезия, снижение или отсутствие дыхательной депрессии Этилкетоцикло- зацин, пентазоцин, налбуфин, буторфанол (стадол, морадол), налорфин

9

-Лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим (т.е. направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим (исключение составляют инкурабельные заболевания). Во многих случаях этиология сильной боли, например спастической, не требует применения наркотиков.

10

– Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т.е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов. Не следует назначать сильное наркотическое средство при слабой или умеренной боли. Известны случаи глубокой медикаментозной депрессии ЦНС, остановки дыхания и кровообращения у пациентов в ранние сроки после малых оперативных вмешательств в результате назначения им для обезболивания морфина, бупренорфина и других мощных опиоидов.

11

-Монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных) нецелесообразна. В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик следует сочетать с ненаркотическими компонентами, избираемыми в соответствии с патогенезом конкретного БС.

12

-Продолжительность назначения и дозы наркотических средств, приведенных в Перечне Постановления Правительства РФ от N 681 “Об утверждении Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила, пентазоцин, декстроморамид, пиритрамид, тилидин и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяются врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения БС.

13

Порядок и сроки назначения наркотических средств в медицинской практике Острый болевой синдром. Схема послеоперационного обезболивания при операциях малой травматичности (вскрытие абсцесса, удаление доброкачественного образования мягких тканей и др.) ЛССхема введения Кетонал Максимальная суточная доза – 300 мг 1-е сутки : 1-е введение: 100 мг (1 амп) в/м за 1 час до операции или в/в перед операцией. 2-е введение: после операции, после первой жалобы больного 100 мг (1 амп). 3-е введение: через 8 часов 100 мг (1 амп). При недостаточной анальгезии добавляется Трамал 2-е сутки и далее : Кетонал 100 мг – 2 раза в день Трамал 100 мг (1 амп) в/м, мах. сут. доза – 400 мг (любые удобные для пациента лекарственные формы – таблетки, капсулы, свечи) Реланиум, димедрол, промедол в послеоперационном периоде не назначаются!

14

или ЛССхема введения Ксефокам Максимальная суточная доза – 16 мг 1-е сутки: 1-е введение: 8 мг (1 фл) в/м за 1 час до операции или в/в перед операцией. 2-е введение: после операции, после первой жалобы больного 8 мг (1 фл). При недостаточной анальгезии добавляется Трамал 2-е сутки и далее: Ксефокам 8 мг (1 фл) – 2 раза в день Трамал 100 мг (1 амп) в/м, мах. сут.доза – 400 мг Реланиум, димедрол, промедол в послеоперационном периоде не назначаются!

15

Схема послеоперационного обезболивания при операциях средней травматичности (Аппендэктомия, абдоминальная гистерэктомия, радикальная мастэктомия и др.) До операцииПосле операции НПВС : Кетонал 100 мг (1 амп), или Ксефокам 8 мг (1 фл) в/м за 1 час до операции, или в/в перед операцией Через 2 часа после операции (или после первой жалобы) – в/м Трамал 100 мг (1 амп), затем через 4-6 часов после введения трамала – в/м кетонал 100 мг или ксефокам 8 мг, затем чередование НПВС и трамала до максимальной суточной дозы. Далее – назначение комбинированной терапии под контролем интенсивности боли по шкале. Истинные наркотические средства (промедол) назначаются только при сильном (3-4 балла) болевом синдроме. Реланиум, димедрол, в послеоперационном периоде не назначаются!

16

Схема послеоперационного обезболивания при операциях высокой травматичности (обширные внутриполостные вмешательства) До операцииПосле операции НПВС: Кетонал 100 мг (1 амп) или Ксефокам 8 мг (1 фл) в/м за 1 час до операции, или в/в перед операцией. Через 2 часа после операции – в/м Промедол (1 амп), затем через 2 часа после введения промедола – в/м кетонал 100 мг или ксефокам 8 мг, затем через 4-6 часов после введения НПВС – промедол, затем чередование НПВС и промедола до максимальной суточной дозы. Далее – назначение комбинированной терапии под контролем интенсивности боли по шкале. Трамал не назначается Реланиум, димедрол, в послеоперационном периоде не назначаются!

17

Дополнительным средством при п/о обезболивании, резко повышающим анальгетический эффект наркотических и ненаркотических анальгетиков, может быть агонист альфа 2 – адренорецептов – клофелин (0,1 – 0,15 мг/сут в/м), относящийся к антигипертензивным средствам и обладающий свойствами анальгетика центрального действия. Его назначение особенно показано больным с артериальной гипертензией под контролем АД.

18

Эффективным методом послеопе