Презентация синдром преждевременного возбуждения желудочков

1

2

Определение Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) – синдром с перевозбуждением желудочков сердца по дополнительному (аномальному) предсердно- желудочковому соединению (ДПЖС) и наджелудочковой тахиаритмией по механизму re-entry.

3

4

Что такое ДПЖС При синдроме WPW субстратом аритмии является дополнительное предсердно- желудочковое соединение (ДПЖС). ДПЖС – аномальная быстро проводящая мышечная полоска миокарда, соединяющая предсердие и желудочек в области предсердно-желудочковой борозды в обход структур нормальной проводящей системы сердца. По ДПЖС импульс распространяется более быстро, чем по нормальной проводящей системе сердца, что приводит к пред возбуждению (преэкзитации) желудочков. С возникновением предвозбуждения желудочков на ЭКГ регистрируется Δ-волна (дельта-волна).

5

Пучок Кента аномальный пучок между левым/правым предсердиями и одним из желудочков. [источник не указан 1238 дней] Этот пучок играет важную роль в патогенезе синдрома WPW. Более быстрое распространение импульса через этот дополнительный проводящий путь приводит к:источник не указан 1238 дней 1) укорочению интервала P R (P Q); 2) более раннему возбуждению части желудочков возникает волна Δ, обуславливающая расширение комплекса QRS.

6

7

ЭКГ при синдроме WPW. Более быстрое распространение импульса через дополнительный проводящий путь (ДПЖС) приводит к более раннему возбуждению части желудочков – возникает Δ волна, обуславливающая укорочению интервала P-R (P-Q) и расширение комплекса QRS.

8

Манифестирующий синдром WPW устанавливается пациентам при наличии сочетания синдрома предвозбуждения желудочков (дельта волна на ЭКГ) и тахиаритмии. Среди пациентов с синдромом WPW самая распространенная аритмия атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ). Термин «реципрокная» является синонимом термина «re-entry» – механизма данной тахикардии. Скрытый синдром WPW устанавливается, если на фоне синусового ритма у пациента отсутствуют признаки предвозбуждения желудочков (интервал PQ имеет нормальное значение, нет признаков -волны), тем не менее имеется тахикардия (АВРТ с ретроградным проведением по ДПЖС).

9

Множественный синдром WPW устанавливается, если верифицируются 2 и более ДПЖС, которые участвуют в поддержании re-entry при АВРТ. Интермиттирующий синдром WPW характеризуется преходящими признаками предвозбуждения желудочков на фоне синусового ритма и верифицированной АВРТ. Феномен WPW. Несмотря на наличие дельта волны на ЭКГ, у некоторых пациентов возможно отсутствие аритмии. В этом случае ставится диагноз феномен WPW (а не синдром WPW).

10

Клинические проявления синдрома WPW Заболевание протекает в виде приступов частого ритмичного сердцебиения, которое начинается и прекращается внезапно. Продолжительность приступа от нескольких секунд до нескольких часов, а частота их появления от ежедневных приступов аритмии до 1-2 раз в год. Приступ тахикардии сопровождается сердцебиением, головокружением, предобморочным состоянием, обмороком. Как правило, вне приступов у пациентов не выявляются признаки структурной патологии сердца или симптомы каких-либо других заболеваний.

11

тахиаритмии: наджелудочковые реципрокные, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий. часто синдром возникает при заболеваниях сердца аномалии Эбштайна, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана.гипертрофической кардиомиопатии пролапсе митрального клапана

12

Явный синдром имеет ряд типичных ЭКГ-признаков: Короткий интервал P R (P Q) менее 0,12 с. Волна Δ. Её появление связано со «сливным» сокращением желудочков (возбуждение желудочков сначала через дополнительный проводящий путь, а затем через AB-соединение). При быстром проведении через AB-соединение волна Δ имеет больший размер. При наличии AB-блокады желудочковый комплекс полностью состоит из волны Δ, так как возбуждение на желудочки передается только через дополнительный путь. Расширение комплекса QRS более 0,1 с за счет волны Δ. Тахиаритмии: ортодромная и антидромная наджелудочковые тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий. Тахиаритмии возникают обычно после наджелудочковой экстрасистолы.тахикардии

13

Методы Диагностика синдрома WPW : Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях позволяет диагностировать синдром WPW. ЭКГ проявления вне приступа тахиаритмии зависят от характера антеградноего проведения по ДПЖС. При синдроме WPW во время синусового ритма на ЭКГ могут регистрироваться: 1. Более быстрое распространение импульса через дополнительный проводящий путь (ДПЖС) приводит к более раннему возбуждению части желудочков – возникает Δ волна, обуславливающая укорочению интервала P-R (P- Q) и расширение комплекса QRS. Этот вариант ЭКГ соответствует манифестирующей форме синдрома WPW, ДПЖС функционируют антеградное и характеризуется постоянным наличием Δ-волны на фоне синусового ритма.

14

ЭхоКГ Трансторакальную ЭхоКГ выполняют у пациентов с синдромом WPW с целью исключения врожденных аномалий и пороков развития сердца (синдром соедини-тельнотканной дисплазии, пролапс митрального клапана, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, Аномалия Эбштейна).

15

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) Перед катетерной абляцией ДПЖС выполняется ЭФИ, целью которого является подтверждение наличия дополнительного пути, определение его электрофизиологических характеристик и роли в формировании тахиаритмии. После определения локализации дополнительного пути выполняется РЧА ДПЖС с использованием управляемого абляционного катетера.

16

Профилактика и лечение пароксизмов тахиаритмии Для предупреждения приступов тахикардии при синдроме WPW можно использовать амиодарон, соталол, дизопирамид. Следует помнить, что ряд антиаритмических лекарственных средств может увеличивать рефрактерный период AB- соединения и улучшать проведение импульсов через дополнительные проводящие пути (блокаторы медленных кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды), в связи с чем их применение при синдроме WPW противопоказано.тахикардииамиодаронсоталолдизопирамидантиаритмических лекарственных средств рефрактерный период При возникновении на фоне синдрома WPW пароксизмальной наджелудочковой тахикардии применяется Аденозинтрифос фат (АТФ) внутривенно струйно, что вызывает кратковременную рефлекторную остановку сердца. После чего сердце как бы “перезапускается” с уже нормальным ритмом.тахикардии Аденозинтрифос фат При возникновении на фоне синдрома фибрилляции предсердий необходимо срочно провести электрическую дефибрилляцию. В последующем рекомендуют провести деструкцию (радиочастотную катетерную абляцию) дополнительных проводящих путей.фибрилляции предсердий электрическую дефибрилляциюрадиочастотную катетерную абляцию

17

Показания для хирургического лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта Наличие частых приступов фибрилляции предсердий.фибрилляции предсердий Приступы тахиаритмии с гемодинамическими нарушениями (коллапс).тахиаритмии Сохранение приступов тахиаритмии при проведении антиаритмической терапии. Ситуации, когда длительная лекарственная терапия нежелательна (молодой возраст, планируемая беременность). Внутрисердечная радиочастотная абляция самый эффективный (в 98 % случаев) радикальный способ лечения синдрома WPW. Внутрисердечная радиочастотная абляция

Нарушения проводимости. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков. Зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Проф. Н. А. Козиолова

Синоаурикулярные блокады (СА) -1 СА блокада вызывается нарушением образования или силы импульса в синусовом узле. Клинически СА-блокады могут проявляться головокружением и синкопальными состояниями.

Синоаурикулярные блокады (СА) -2 Различают 3 степени СА блокады СА блокада I степени связана с замедлением образования и проведения импульсов в синусовом узле и может быть обнаружена только с помощью специальных электрофизиологических исследований. При СА блокаде II степени часть импульсов из синусового узла не доходит до предсердий и желудочков, что приводит к выпадению на ЭКГ полных комплексов PQRST.

Синоаурикулярные блокады (СА) -2 Различают 2 типа СА блокады II степени: – первый тип с периодами Венкебаха; – второй типа Мебитц

Синоаурикулярные блокады (СА) -3 При СА блокаде II степени 1 типа с периодами Венкебаха на ЭКГ характерно: 1. Прогрессирующее укорочение интервала Р – Р, за которым следует длительная пауза Р – Р во время СА блокады. 2. Расстояние Р – Р во время паузы меньше 2 нормальных комплексов. 3. Первый после паузы интервал Р – Р более продолжительный, чем Р – Р перед паузой. Соотношение обычных комплексов и выпадений может быть разным – 3: 1, 4: 1 и др.

Больной Е, 72 года. Страдает ИБС. На ЭКГ признаки синоаурикулярной блокады II степени, 1 типа (периоды Венкебаха): выпадает полностью каждый 4 комплекс, Р – Р выпадения меньше 2 комплексов, Р-Р после выпадения больше, чем Р-Р перед выпадением.

Синоаурикулярные блокады (СА) -4 При СА блокада II степени типа Мебитца на ЭКГ характерно: 1. Периодическое полное выпадение комплекса PQRST 2. Нет закономерной динамики Р – Р, характерного для периодов Венкебаха 3. Пауза P-P равна 2 -3 и более P-P синусного ритма

Синоаурикулярная блокада II степени 2 типа (Мебитца), развившаяся у 32 летней больной с миокардитом. После двух обычных синусовых комплексов один комплекс PQRST полностью выпадает.

Синоаурикулярные блокады (СА) -5 Синоаурикулярная блокада III степени (полная). При этом происходит полная блокада импульсов, асистолия до тех пор пока не заработают автоматические центры II или III порядка.

Асистолия – отсутствие сокращений сердца (клиническая смерть)

Синдром слабости синусового узла (СССУ) Причины: Миокардит Инфаркт миокарда Постмиокардитический постинфарктный кардиосклероз

Синдром слабости синусового узла (СССУ) Клинические признаки Синкопальные состояния Внезапные кратковременные головокружения Упорная выраженная синусовая брадикардия, сохраняющаяся после введения атропина ( в/в вводят 1 мг атропина и если ритм после этого менее 90 в 1 мин Чередование периодов брадикардии и тахикардии. Опасность СССУ состоит и в том, что у больных внезапно может развиться асистолия и клиническая смерть Требуется применение искусственных водителей ритма.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) Выделяют 4 варианта СССУ: I вариант: синусовая брадикардия до 50 ударов в 1 мин; миграция водителя ритма по предсердиям. Паузы ритма до 1, 5 сек. Адекватное учащение синусового ритма на фоне физической нагрузки. II вариант: синоатриальная блокада, выскальзывающие сокращения и ускоренные ритмы. Паузы от 1, 5 до 2 сек. Неадекватный прирост ЧСС на фоне физической нагрузки.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) Выделяют 4 варианта СССУ: III вариант: синдром тахи – брадиритмии. В этом случае на фоне выраженной синусовой брадиаритмии появляются залпы тахикардии (наиболее часто это фибрилляция или трепетание предсердий, АВ пароксизмальные или желудочковые тахикардии, могут быть и предсердные тахикардии). Такое чередование брадиритма с тахикардией может быть на одной ЭКГ или регистрироваться в разное время. IV вариант: ригидная синусовая брадикардия менее 40 ударов в мин. ; эктопические ритмы с единичными синусовыми сокращениями ; фибрилляция, трепетание предсердий. Удлинение интервала QT более, чем на 0, 05 сек от должных значений. Отсутсвие восстановления устойчивого синусового ритма и адекватного его учащения на физическую нагрузку.

Методы диагностики синдрома слабости синусового узла (СССУ) ЭКГ Суточное мониторирование ЭКГ Чреспищеводное электрофизиологическое исследование

III вариант СССУ

II вариант СССУ

Атриовентрикулярные блокады (AV-блокады) AV-блокады характеризуются задержкой или прекрашением проведения импульсов из предсердий через AV узел, пучек Гиса и его ножки к желудочкам. Клинически проявляюся редким ритмом, внезапными головокружениями и синкопальными состояниями AV-блокады подразделяются на 2 большие группы: неполные (АV блокады I и II степени) и полные (AV блокада III степени), а также преходящие и постоянные.

АV-блокада I степени На ЭКГ это проявляется удлинением интервала PQ, который более 0. 20 с интервал PQ является постоянным во всех комплексах зубец P и комплекс QRS не изменены расстояние Р – Р ( R – R ) одинаковы

AV-блокада II степени Выделяются 4 типа AV-блокады II степени: 1. AV блокада II степени с периодами Венкебаха ( первый тип Мебитца) 2. AV- блокала II степени 2 типа (второй тип Мебитца) 3. AV – блокада II степени 3 тип (2: 1) 4. Прогрессирующая AV-блокада

AV блокада II степени с периодами Венкебаха (первый тип Мебитца) 1. 2. 3. 4. ЭКГ критерии: Ритм неправильный Имеет место периодическое выпадение комплекса QRS Перед выпадением комплекса QRS прогрессивно удлинение интервал PQ (PR) В первом комплексе после выпадения интервал PQ наименьший, но затем цикл повторяется (период Венкебаха).

АV-блокада II степени Мебитц 1 типа

АV-блокада II степени Мебитц 2 типа ЭКГ критерии: 1. Ритм неправильный 2. Имеет место периодическое выпадение комплекса QRS 3. Перед выпадением комплекса QRS интервал PQ (PR) постоянен

АV-блокада II степени 2: 1 При этом типе блокируется каждый второй импульс и регулярно выпадает каждое второе сокращение желудочков. На ЭКГ на каждые 2 зубца Р приходится один желудочковый комплекс QRS. Расстояние Р – Р одинаковы и расстояния QRS одинаковы, но вдвое большие (ритм правильный). ЧСС 30 -50 в 1 мин

Прогрессирующая AV-блокада При такой блокаде AV проводимость нарушена так резко, что блокируются 2 и более желудочковых сокращения подряд (3: 1, 4: 1, 5: 1), причем такое блокирование может следовать ритмично и неритмично.

AV- блокада III степени (полная поперечная) При этом отсутствует проведение импульсов через атриовентрикулярное соединение от предсердий к желудочкам. Предсердия возбуждаются из синусового узла, а желудочки из атриовентрикулярного узла или эктопических очагов автоматизма II или III порядка (АВ-диссоциация). Ритм правильный, ЧСС – 30 -40 в 1 мин

Полная поперечная блокада(AV- блокада III степени)

Феномен Фредерика ЭКГ критерии: 1. Ритм правильный с ЧСС 30 -40 в 1 мин 2. Фибрилляция предсердий на фоне полной АВблокады

Блокада правой ножки пучка Гиса -1

Полная блокада правой ножки пучка Гиса -2 1. Уширение комплекса QRS > = 0. 12 c. 2. Желудочковый комплекс в V 1 -2 имеет форму r. SR 1, или Rs. R, или r. R 1, часто имеют М-образный вид. 3. Желудочковый комплекс в V 5 -6 имеет форму q. RS, при этом зубец S уширен. 4. ЭКГ в I стандартном отведении напоминает V 5 -6, а в III стандартном отведении V 1 -2.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса -3

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса Характерна типичная форма зубцов в V 1 -2 и V 6 -6, но комплекс QRS не уширен или уширен умеренно, менее 0. 12 с.

ЭКГ неполной блокады правой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса-1

Полная блокада левой ножки пучка Гиса-2 Уширение комплекса QRS >= 0. 12 c. 2. В левых грудных отведения (V 5 -6) уширенный комплекс имеет форму R с зазубиной на разном уровне. 3. Зубец q в отведениях V 5 -6 отсутствует (!). 4. Время активации левого желудочка превышает 0. 04 с. 5. Отведения V 1 -2 обычно имеют форму r. S или QS, при этом комплекс QS может сохраняться в V 1 -3. 6. Смещение сегмента ST и зубца Т направлены в противоположную сторону от основного зубца желудочкового комплекса QRS.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса-3

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса Зубцы и интервалы ЭКГ напоминают полную блокаду, но продолжительность QRS менее 0. 12 с.

ЭКГ неполной блокады левой ножки пучка Гиса

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса ЭКГ критерии: 1. Резкое отклонение электрической оси сердца влево: RI>RIII; SIII>RIII; Sa. VR>Ra. VR. 2. Наибольшее значение имеют тесты SII>RII; Ra. VR>Sa. VR 3. Комплекс QRS не уширен или уширен незначительно (0. 10 -0. 11). 4. Изменения в грудных отведениях могут отсутствовать. 5. В отведениях V 5 -6 нередко регистрируется выраженный зубец S и ЭКГ имеет вид r. S или RS. 6. В отведениях V 5 -6 может быть зазубрина r или S.