Психологическая работа с посттравматическим синдромом
Давно известно, что высокий уровень стресса может негативно влиять на широкий диапазон когнитивного и социального поведения человека. Результаты многочисленных наблюдений за последние 10 лет свидетельствуют о том, что жертвы сильного психологического стресса переживают значительные нарушения и в остальных областях человеческой деятельности. Часто встречающиеся нарушения в виде снижения концентрации внимания, нарушения сна, сужение аффективного спектра и прочих проявлений до ухудшения межличностных отношений в настоящее время дополняются расстройствами другого ранга в виде общими нарушениями памяти, снижением работоспособности, снижением способности к обучению, общим снижением мотивации. Но особенно страдает способность справляться с новым стрессом и способность приспосабливаться к новым ситуациям. К более глубоким расстройствам относятся нарушения эмоционального контроля, проблема доверия, подозрительности и враждебности (это касается тех людей, ко пострадал от руки другого человека).
Не приходится сомневаться, что тяжёлые травмы, такие как жестокие пытки и изнасилования или участие в кровавых и угрожающих жизни событиях вызовут очевидные посттравматические переживания и расстройства у большого числа людей, в особенности, в следующие после травмы месяцы. Многочисленные исследования показывают, что у многих людей с ПТСР наблюдается снижение толерантности к стрессу и высокая вероятность усиления проявлений ПТСР при столкновении с любыми по силе воздействия травмирующими ситуациями. Существуют группы людей, у которых достаточно выраженные расстройства ПТСР сохраняются многие годы и текут они волнообразно.
В свете понимания важности данной проблемы возникают множество вопросов каких принципов необходимо придерживаться при оказании психологической помощи в ситуации с ПТСР и какие методы будут более эффективнее при оказании помощи.
Базовыми элементами опыта переживания психологической травмы являются чувство бессилия и разобщённость с другими. Таким образом психологическое консультирование должно быть нацелено на формирование у клиента переживания собственной силы и на создание нового социального контекста. Первый принцип выздоровления – создание условий восстановления связей с ресурсами своих собственных сил. Клиент должен быть автором и творцом своего собственного процесса исцеления.
Второй принцип – активное слушание, так как травматический перенос отражает не только опыт ужаса, но и также о опыт беспомощности. Ветераны войн и участник других «кровавых» травматических событий не могут доверять психологу до тех пор, пока они не убедятся, что он способен выслушать все подробности своих травматических историй.
Третий принцип – осознование контрпереноса. Психологическая травма «заразна». Будучи свидетелем разрушительных последствий жестокости, психолог перегружается эмоционально. Он переживает, хотя и в меньшей степени, ту же угрозу, ярость и отчаяние, что и клиент. Особенностью проявления контрпереноса являются возможные самоидентификации психолога не только с клиентом, но и насильником, что сопровождается переживанием соответствующих эмоций.
Психологическая работа с людьми с ПТСР включает три стадии. Центральной задачей, стоящей перед психологом на первой стадии, является установление безопасной атмосферы контакта. Основная задача второй стадии – это работа с воспоминаниями и переживаниями. Основная задача третьей стадии – включение в обыденную жизнь. В процессе успешного восстановления можно распознать постепенные переходы от чувства настороженности к ощущению безопасности, от диссоциированности к интеграции травматических воспоминаний, от выраженной изоляции к выстраиванию социальных контактов.
Частым и основным методом помощи жертвам, переживающим острую травму, является кризисная интервенция. Её частое использование объясняется тем, что за короткий временной срок необходимо устранить острые травматические переживания. Но для полного восстановления психологического здоровья необходима длительная и систематизированная психологическая помощь и кризисная интервенция может быть началом этого процесса.
На первой стадии помощи необходимо постоянно удерживать клиента в состоянии рапорта, создавая тем самым безопасные условия начального контакта.
На второй стадии восстановления необходимо поощрять клиента рассказывать историю травмы полностью и в деталях. А так, как у любого человека есть «нормальная память» этот процесс и становиться возможным, в противоположность «травматической памяти» которая бессловесная, застывшая и молчаливая. В этой стадии очень важно обращаться к ранней истории жизни клиента, с тем, чтобы восстановить чувство «течения и непрерывности». Психологу следует помогать клиенту говорить о важных отношениях, жизненных трудностях, идеях, фантазиях и конфликтах, предшествовавших себя событию. Это создаёт контекст, в котором становиться понятным значение травматического опыта в жизни данного человека. И психолог здесь берёт на себя роль свидетеля и союзника, помогая нормализовать реакции клиента, фасилитирует процесс повествования, помогает обозначить реакции, и разделяет эмоциональную ношу с клиентом.
Целью рассказывания травматической истории – является интеграция, а не просто выражения чувств. Процесс реконструкции травматической истории направлен на трансформацию (преобразование), а для этого необходима актуализация элементов травматического опыта «здесь и сейчас».
Техниками, направленные на трансформацию травматической (молчаливой) памяти, являются прямой рассказ или свободное изложение и «формализованная исповедь». В технике свободного изложения необходимо использовать релаксацию и визуализацию (успокаивающие образы). Рассказывание имеет четыре элемента: контекст, факты, эмоции и значение.
Метод исповеди. Центральной идее этой техники является создание детального и глубокого описания травматического опыта клиента. Сессия записывается и таким образом готовится описание. Затем клиент и психолог вместе работают над документом. В процессе этой работы клиент имеет возможность собрать разрозненные воспоминания в целостное свидетельское признание. В завершение этой работы необходимо использовать формальный ритуал, который заключается в том, что после прочтения документа он подписывается клиентом как истцом, а психологом как свидетелем.
Следующим приёмом может быть техники возрастной регрессии, где обязательным условием безопасной работы является диссоциированное состояние клиента во время рассказа. Состояние лёгкого транса обеспечивает открытость чувствам и безопасный взгляд на травматическое событие. Опыт, который испытывает клиент во время сессии должен быть переносимым для него. И хотя клиенты выходят из транса с множеством переживаний, в тоже время они способны дистанцироваться и занимать позицию наблюдателя. После выхода из транса психолог помогает клиенту заметить то, что он помнит: мысли, образы, чувства и эмоции, к которым он может обратиться во время сессии. Таким образом, клиент действительно чувствует себя лучше, когда он «обретает память».
Но какие бы техники не применялись, базовыми остаются следующие правила: локус контроля всегда остаётся за клиентом, и скорость, время и структура сессии должны быть таковыми, чтобы «открывающие» (те, которые обращают к травматическому опыту) техники интегрировались в процесс психологического консультирования.
Работа с травматическими переживаниями делится на три части – правило «трети». Если эмоционально тяжёлая работа должна быть сделана, то она должна быть сделана в первой трети сессии, либо отложена. Интенсивное исследование происходит во второй трети сессии, в то, время как последняя треть предназначена для того, чтобы клиент переориентировался и обрёл внутренние равновесие.
Источник
Содержание
Введение. 3
1.Типы ПТСР. 4
2.Причины ПТСР. 4
3.Симптомы ПТСР. 6
4.Диагностика ПТСР. 7
5.Психологическая работа с ПТСР. 8
Заключение. 14
Литература. 15
Введение
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) определяется как нарушение психики у лиц, перенесших экстремальные ситуации и получивших психическую травму. ПТСР часто возникают у пострадавших от стихийных бедствий (землетрясения, наводнения), техногенных катастроф и социогенных экстремальных ситуаций (пожары, дорожно-транспортные происшествия, бомбардировки, перестрелки, пытки, нападения, изнасилования, похищение террористами, насилие над ребенком, концентрационный лагерь). [2]
ПТСР отличается пролонгированным воздействием, имеет латентный период. Проявляется в период от 6 до 10 месяцев после перенесения однократной или повторяющейся психологической травмы. Течение ПТСР проявляется повторяющимся и навязчивым воспроизведением в сознании психотравмирующего события. При этом испытываемый человеком стресс превышает то, который он ощущал в момент травмирующего события, и часто является чрезвычайно интенсивным переживанием, вызывающим мысли о суициде с целью прекратить приступ. Характерна психогенная амнезия, кошмарные сны, постоянное состояние ожидания угрозы. Состояние часто осложняется соматическими расстройствами и заболеваниями — в основном со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем. Лечение, как правило, используется комплексное (фармакологическое и психотерапевтическое).
В данной работе будут рассмотрены такие вопросы, как типы ПТСР, причины, симптомы и диагностика ПТСР, психологическая работа при ПТСР.
Типы ПТСР
Различают следующие виды ПТСР:
· острое его развитие с яркими проявлениями, продолжающееся не больше трех месяцев;
· хроническое, продолжающееся больше трех месяцев;
· отсроченное, когда проявление заболевания возникает спустя месяцы и годы после психологической травмы и вызванного ею давно закончившегося острого стресса;
· без ярких проявлений, но с деформацией характера, самочувствия и поведения человека, изменяющих его жизнь: его склонности, пристрастия и, соответственно, отношение к нему окружающих людей, когда изменение личности сказывается на всем образе его существования.
ПТСР, как и другие формы стресса, имеет активные и пассивные проявления. Активные — это неадекватная агрессивность, повышенная реактивность в ситуациях, чем-либо напоминающих травмировавшее событие и др. Пассивные проявления ПТСР, т. е. уклонение от напоминания о травме: разговоров и мест, связанных с ней, блокировка эмоциональных реакций, снижение интереса к жизни, чувство отстраненности от происходящего вокруг и др.
Причины ПТСР
В основе этиологии ПТСР, по мнению большинства исследователей этого вопроса, лежит психическая травма, событие, способное вызвать психический стресс. Во всех случаях событие, ставшее причиной психической травмы — экстраординарно для личности и сопровождается страхом, ужасом, ощущением беспомощности.
Существует перечень ситуаций, приводящих к ПТСР:
· природные: климатические (ураганы, смерчи, наводнения), сейсмические (землетрясение, извержение вулкана);
· вызванные человеком несчастные случаи: на транспорте (ж/д, дорожном, водном, авиа), в промышленности, взрывы (химические, на шахтах, военных складах), пожары (ожоги, удушение дымом), биологические (вирусные, бактериологические), химические (токсичные газы, жидкости, твердые вещества), ядерные (радиация, радиоактивные загрязнения);
· умышленные (терроризм, бунты, мятежи, социальные волнения, войны).
Экстремальными могут быть и ситуации, имеющие значение для отдельного человека, например, акты агрессии.
В развитии ПТСР важную роль играют следующие ситуационные факторы: внезапность и неожиданность стресса, жестокость происходящего, как при военных действиях или нападениях террористов; недостаточная социальная поддержка. Число людей с ПТСР может быть значительно больше, чем число непосредственно пострадавших, так как в подобные переживания вовлекаются члены семей, свидетели, спасатели.
Более того, воздействие травмы может быть усилено физической инвалидностью, особенно с нарушениями со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем. Наличие психических отклонений в период, предшествовавший травме, расстройств личности или более серьезных нарушений увеличивает силу воздействия стрессора. Одним из мощных факторов, обусловливающих развитие ПТСР, является такая личностная черта, как «невротизм». Повышенный риск в отношении ПТСР обусловлен склонностью человека к использованию таких стилей совладания с жизненными невзгодами, как избегание и уход, а также тенденцией к навязчивым размышлениям о событиях с усмотрением в них, главным образом, отрицательного смысла. Установлено, что люди с избегающими, зависимыми или нарциссическими личностными чертами, вследствие массивного характера травмы, более склонны к возникновению ПТСР, сравнительно, например, с носителями антисоциальных личностных черт, у которых такая симптоматика развивается с меньшей вероятностью. К факторам психического здоровья, повышающим вероятность ПТСР, относят наличие в анамнезе эпизода большой депрессии и химической зависимости.
Симптомы ПТСР
Исследователи психических болезней стресса и Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) упоминают большой ряд условий возникновения ПТСР и его симптомов:
· Человек пережил событие, угрожающее жизни.
· Реакция в виде страха, ужаса, беспомощности.
· Навязчивые воспоминания о событии.
· Сны о пережитом событии.
· Действия или ощущения, воссоздающие пережитое.
· Психологическое напряжение при напоминании о травмирующих событиях.
· Избегание разговоров, связанных с травмой.
· Избегание мест и людей, связанных с травмой.
· Забывание аспектов травмы.
· Снижение интереса к значимой деятельности.
· Чувство отчуждения от окружающих.
· Неспособность испытывать любовь.
· Неспособность ориентироваться на перспективу.
· Трудности при засыпании.
· Раздражительность или вспышки гнева.
· Трудности концентрации внимания.
· Сверхнастороженность.
· Усиленная реакция на испуг.
· Стойкое психическое напряжение.
Наличие у человека одновременно шести или более из этих симптомов позволяют диагностировать развернутый синдром ПТСР. Если выявлены пять или меньше симптомов, то это свидетельствует о компонентах ПТСР как последствии психологического травмирования.
Диагностика ПТСР
Основным инструментом дифференциальной диагностики ПТСР, является метод структурированного клинического интервью – СКИД (SCID-Structured Clinical Interview for DSM-II-R). СКИД был опубликован в 1987 году и с тех пор широко применяется врачами и психологами как в клинической практике, так и в исследовательских целях. СКИД включает ряд диагностических модулей (блоки вопросов), обеспечивающих постановку диагноза по критериям. Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любыми необходимыми для каждого конкретного случая модулем, который выбирается на основании данных общего (обзорного) опроса пациента на первом этапе исследования. Окончательный диагноз определяется по данным суммарной итоговой шкалы, в которую заносятся результаты, полученные при применении каждого модуля. Кроме основного инструмента (SKID) при диагностике ПТСР, применяются следующие методики:
· Миссисипская шкала (Missisippi Scale)
· Субшкала PTSD-синдрома, разработанная на базе MMPI
· Опросник депрессии Бека
· Тест Спилбергера для определения личностной и ситуативной тревожности.
· Шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impect of Event Scale – IOES) Горовитца. [3]
Психологическая работа с ПТСР
ПТСР можно эффективно лечить, применяя некоторые методы поведенческой психотерапии, арттерапии, а также различные лекарственные средства, позволяющие облегчить тягостную симптоматику. Психотерапия может помочь людям с ПТСР более эффективно справляться с нынешними обстоятельствами. Полезной может оказаться также поддерживающая или групповая психотерапия для лиц, страдающих от сходных переживаний (например, участие в военных действиях). Лечение ПТСР является комплексным, в начале болезни медикаментозным и психотерапевтическим, после — преимущественно психотерапевтическим. Фундаментальное правило терапии ПТСР — принимать тот темп работы и самораскрытия пациента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку зачастую именно они поддерживают избегающие стратегии поведения пациентов с ПТСР. [4] Хорошие результаты даёт методика, в ходе которой пациента учат в момент начала приступа концентрировать внимание на ярком отвлекающем воспоминании, что со временем формирует привычку к автоматическому переходу сознания к нейтральным или положительным эмоциям в обход травмирующего опыта. Как свидетельствует практика, все люди, перенесшие войну, репрессии, пытки, физическое и сексуальное насилие, нуждаются в активной психотерапевтической помощи, даже если они не предъявляют жалоб на свое состояние.
Все методы психологической помощи можно разделить на четыре категории.
Образовательная категория
Пострадавшие могут иметь собственные ресурсы к восстановлению, которые они находят при помощи книг и статей, через знакомство с основными концепциями физиологии и психологии. Создание информационного поля позволяет пострадавшим осознать, что их переживания и трудности не уникальны, «нормальны» в сложившейся ситуации, и это дает им возможность надеяться на то, что при обращении к специалисту их страдания будут поняты, и они получат поддержку и помощь.
Целостное отношение к здоровью.
Предполагает относиться к человеку как единому целому. Целостность предполагает необходимость и важность задействовать все резервы человеческого организма и личности: физическая активность, правильное питание, духовное развитие, использование чувства юмора. Внимание ко всем сторонам человеческой личности позволяет активизировать такие способности к восстановлению человека, которые были скрыты даже от него самого.
Социальная поддержка.
Для выхода человека из состояния посттравматическое стресса, имеет значение социальное окружение. На кого может человек рассчитывать в ситуации психологического расстройства, какие новые проблемы в отношениях в семье и на работе возникли после травматического события – все это следует учитывать при проведении кризисных мероприятий. Сюда следует отнести наличие сети самопомощи, формирование поддержки со стороны общественных организаций.
Собственно, психологическая помощь.
Психологическая помощь включает в себя работу с проявлениями горя (группы поддержки взрослым и детям, переживающим горе), снятие фобических реакций посредством работы травматическим образами и многие индивидуальные методы психологической помощи и поддержки. Особое место в системе психологической помощи занимают специально созданные методы.
Психотерапевтические методы при ПТСР разнообразны:
· Рациональная психотерапия – когда клиенту разъясняют причины и механизмы ПТСР.
· Методы психической саморегуляции для снятия симптомов напряжения и тревоги – аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация, активная визуализация положительных образов.
· Когнитивная психотерапия – используется для переосмысления дезадаптивных мыслей и изменения негативных установок.
· Личностно-ориентированная терапия – позволяет изменить отношение пострадавшего к психотравмирующей ситуации и принять ответственность если не за нее, то за свое отношение к ней.
· Позитивная терапия, гештальт-подход основаны на представлении, что существуют не только проблемы и болезни, но и способы и возможности их преодоления, присущие каждому человеку.
Терапевтическая работа с людьми, страдающими ПТСР, включает три стадии. Центральной задачей, стоящей перед терапевтом на первой стадии, является установление безопасной атмосферы. Основная задача второй стадии – это работа с воспоминаниями и переживаниями. Основная задача третьей стадии – включение в обыденную жизнь. В процессе успешного восстановления можно распознать постепенный переход от настороженности к ощущению безопасности, от диссоциированности к интеграции травматических воспоминаний, от выраженной изоляции к выстраиванию социальных контактов.
Наиболее распространенными терапевтическими ошибками являются:
· избегание травматического материала;
· несвоевременная и стремительная проработка травматического опыта, пока еще не создана достаточная атмосфера безопасности и не построены доверительные терапевтические отношения.
Избегание травматических воспоминаний ведет к прерыванию терапевтического процесса. В то же время слишком стремительное обращение к ним также приводит к нарушению процесса исцеления.
На второй стадии терапии клиент рассказывает историю травмы. Восстановление «травматической истории» начинается с обзора событий, которые предшествовали травме, и обстоятельств, которые определили «травматическую ситуацию».
Некоторые исследователи говорят о важности обращения к ранней истории жизни клиента, с тем чтобы восстановить «чувство течения и непрерывности» жизни и связи ее с прошлым. Терапевт должен помогать клиенту говорить о важных отношениях, идеях, фантазиях, трудностях и конфликтах, предшествовавших травматическому событию. Это создает контекст, в котором станет понятным значение травматического опыта в жизни данного человека.
Повествование должно включать в себя не только описание события, но также реакции человека на него и реакции значимых других. Повествование, которое не включает образы и ощущения тела, является неполным и нетерапевтичным. Истории записываются клиентом. Записи историй читаются вместе. Описание эмоциональных реакций должно быть столь же подробным, как и описание фактов.
Терапевт играет роль свидетеля и союзника, он помогает нормализовать реакции клиента, облегчает процесс повествования, помогает обозначать реакции и разделяет с клиентом эмоциональную ношу.
Целью рассказывания травматической истории является интеграция, а не просто выражение чувств. Процесс реконструкции травматической истории направлен на трансформацию, а для этого необходима актуализация элементов травматического опыта «здесь и сейчас».
Две наиболее детально разработанные техники, направленные на трансформацию травматической памяти, это:
· прямой рассказ или свободное изложение;
· «формализованная исповедь».
«Свободное изложение» является бихевиоральной техникой, разработанной для того, чтобы помочь клиенту преодолеть ужас, связанный с травматическим событием. Подготавливая клиента к сессиям, его учат, как справляться с тревогой, используя техники релаксации и успокаивающие образы (визуализация). Затем терапевт и клиент внимательно готовят историю, тщательно описывая детали травматического события. Эта история включает четыре основных элемента: контекст, факты, эмоции и значение. Если имело место несколько событий, то разрабатываются сюжеты для каждого из них. Когда история завершена, клиент выбирает последовательность презентации истории, двигаясь от более легких к более сложным элементам. Во время сессии клиент громко рассказывает терапевту свою историю в настоящем времени, а терапевт поощряет клиента выражать свои переживания как можно полнее.
Метод исповеди был впервые описан чилийскими психологами CienfuegosиMonelli(1983), которые опубликовали свои работы под псевдонимами, в целях собственной безопасности. Центральной идеей этой терапии является создание детального и глубокого описания травматического опыта клиента. Во-первых, записываются сессии, и таким образом готовится описание. Затем клиент и терапевт вместе работают над документом. В процессе этой работы клиент имеет возможность собрать разрозненные воспоминания в целостное свидетельское признание: ДатчанеAggerand и Jensen(1990) усовершенствовали эту технику. Они предложили, чтобы клиент читал исповедь вслух, и чтобы терапия завершалась формальным ритуалом, во время которого документ подписывается клиентом как истцом, а терапевтом как свидетелем. Необходимо 12–20 еженедельных сессий, чтобы завершить эту работу.
Заключение
Посттравматическое стрессовое расстройство – совокупность характеристик, взаимосвязанных между собой, основным критерием которых являются личностные изменения». Травматическим событиям подвержена значительная часть населения нашей планеты, многие из них могут быть опасными для жизни. ПТСР – это крайне тяжелое и угнетающее состояние как для человека, который его испытывает, так и для окружающих его людей. Знание различных симптомов посттравматического стресса может помочь понять, страдает ли человек этим недугом. Эти события выходят за рамки обычного человеческого опыта. Иногда, стандартного резерва психики недостаточно для того, чтобы справиться с пережитым стрессом, и только специалист может помочь справиться с подобной ситуацией.
Литература
1. Кадыров Р.В. Посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD): учебное пособие Речь, 2012.
2. Мещеряков Б., Зинченко В. Большой психологический словарь. М.: Олма-пресс, 2004.
3. Пушкарев А., Доморацкий В., Гордеева Е. Посттравматическое стрессовое расстройство. Диагностика и лечение. М.: Издательство Института психотерапии, 2002.
4. Тарабрина Н.В., Соколова Е.Д., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е. Посттравматическое стрессовое расстройство, М.: Омега-Л, 2006.
5. Щербатых Ю. В. Психология стресса и методы коррекции. СПб.: Питер, 2006.
6. Фос Э., Теренс М. Кин, Фридман М. Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства. М.: Когито-Центр, 2005.
Источник