Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нарушением высших корковых функций

Эта форма описывается в литературе под различными названиями: «инфантильный и ювенальный органический синдром» (StutteH., 1960), «синдром раннего мозгового повреждения», «минимальная моз­говая дисфункция», «дефицит активного внимания» (англо-американ­ские авторы), «хронический церебрально-органический осевой пси­хосиндром», «синдром органического дефекта» (GollnitzG., 1970), «ранний детский экзогенный психосиндром» (Lempp R., 1980), «син­дром резидуальной церебрастении с запаздыванием школьных навы­ков» (Мнухин С. С., 1968), «функционально-динамические расстрой­ства интеллектуальной деятельности после перенесенных инфекций и травм ЦНС (Сухарева Г. Е., 1965). Интеллектуальная недостаточность в данной группе связана главным образом с нарушениями интеллек­туальной деятельности и предпосылок интеллекта, обусловленными остаточными явлениями органического поражения головного мозга вследствие перенесенных мозговых инфекций, травм, интоксикаций. В отличие от более грубых и менее обратимых расстройств при органических деменциях описываемые в данной группе состояния чаще имеют функционально-динамический, более или менее обратимый характер, что позволяет включить их в группу пограничных форм ин­теллектуальной недостаточности. При церебрастенических состояниях на первый план выступают повышенная утомляемость и истощаемость при незначительных фи­зических и психических нагрузках, особенно в младшем школьном возрасте, когда ребенку предъявляют не только повышенные, но и новые требования. Интеллектуальная недостаточность при этом определяется неравномерной, колеблющейся работоспособностью, замедленным темпом психической деятельности, низкой продуктив­ностью, нарушениями внимания и памяти. Картина церебрастении может усложняться расстройством формирования высших корковых функции. В этих случаях речь идет о тех вариантах церебрастении, которые С. С. Мнухин (1968) называет «резидуальной церебрастенией с нарушениями развития школьных навыков». В структуре цереб-растенического синдрома у этих людей отмечаются затруднения в анализе и синтезе пространственных отношений (ориентировка в сто­ронах тела, конструирование пространственных фигур, складывание разрезных картинок); нарушения праксиса, которые проявляются в затруднениях при выполнении проб на воспроизведение и дифференцировку ритмов, в недостаточной автоматизации речевых рядов, неспособности быстро изучить алфавит. В период школьного обуче­ния у детей долго не автоматизируются навыки чтения и письма. При письме под диктовку у таких детей наблюдаются дисграфические ошибки акустического и оптического характера (Демьянов Ю. Г., 1971; Иванов Е. С., 1971). Вместе с тем клинико-психологическое обследование, проводимое после отдыха и лечения, обнаруживает у этих детей хотя и невысокую, но достаточную способность к абст­рактному мышлению.

При психоорганических синдромах наряду с явлениями церебрас­тении могут наблюдаться другие психопатологические синдромы и симптомы, характерные для резидуальной стадии органического по­ражения мозга. Среди них наиболее часто встречаются эмоциональ­но-волевые (в частности, психопатоподобные), неврозоподобные (невропатоподобные), апатические (апатико-адинамические), эйфо-рические, двигательные, эпилептиформные нарушения (Лебединс­кая К. С., 1982; Ковалев В. В., 1985).

Эмоционально-волевые расстройства проявляются эмоционально-волевой неустойчивостью (отсутствие волевых задержек, повышенная внушаемость, ведущая роль в поведении мотива непосредственного получения удовольствия), аффективной возбудимостью с агрессивно­стью, патологией влечения (сексуальная расторможенность, уходы и бродяжничество, прожорливость и др.). У детей с неврозоподобными (невропатоподобными) расстрой­ствами отдельные из них отмечались уже в раннем и преддошкольном возрасте и проявлялись повышенной возбудимостью и неустой­чивостью вегетативных реакций, нарушениями сна и аппетита, повышенной чувствительностью к внешним воздействиям, эмоцио­нальной возбудимостью, впечатлительностью, лабильностью настро­ения. Эти нарушения могут сочетаться с общей двигательной расторможенностью, суетливостью, а также с рассеянной неврологической микросимптоматикой. Описанные расстройства встречаются в лите­ратуре под названиями: «органическая или резидуальная невропатия» (Мнухин С. С., 1968), «вегетативный неспецифический синдром» (Yollnitz Y, 1970). С возрастом нарушения вегетативной регуляции ре­дуцируются, а ведущими становятся моносимптомные неврозоподобные расстройства (тики; заикание, энурез, эпизодические страхи), вы­являющиеся чаще на фоне двигательного беспокойства, повышенной раздражительности и возбудимости, ранимости, сензитивности, плак­сивости.

Дети с апатическими расстройствами характеризуются явлениями вялости, замедленности, монотонности и слабости побуждений. Ин­теллектуальная деятельность в таких случаях значительно нарушена. При выполнении трудных заданий, связанных с интеллектуальным напряжением и концентрацией внимания, нарастают симптомы вя­лости, усиливается замедленность и инертность, появляется склон­ность к персеверативности. Поведение этих детей вне школы характе­ризуется пассивностью, безынициативностью, хотя у части из них мед­лительность, инертность в интеллектуальных видах деятельности сосуществуют с двигательной расторможенностью в играх и спонтан­ном поведении. Работы нейропсихологов (Лурия А. Р., 1970) говорят о связи апатической формы психоорганического синдрома с преимуще­ственным поражением конвекситальной коры лобной доли доминан­тного полушария большого мозга.

У части детей с психоорганическим синдромом на первый план выступают симптомы психомоторной расторможенности и наруше­ния целенаправленной деятельности. В период школьного обучения это проявляется недостаточной способностью к организованной дея­тельности. Интеллектуальная продуктивность при этом отличается неравномерностью, но она в меньшей степени обусловлена повышен­ной утомляемостью, истощаемостью, чем у детей с церебрастенией, а страдает вследствие сниженной критики, недостаточно развитых интеллектуальных интересов, чувства ответственности Поведение ха­рактеризуется беспокойством, суетливостью, некритичностью, недо­статочным чувством дистанции. Эмоциональные реакции этих детей менее дифференцированы и глубоки по сравнению как со здоровыми детьми, так и с детьми, у которых имеется психический инфантилизм. У некоторых детей на первый план выступают эйфорический фон на­строения, импульсивность поведения, расторможенность низших вле­чений. Нейроморфологические и нейропсихологические исследова­ния (Лурия А. Р., 1970; Heist К , 1934) указывают на преимущественное поражение базальной (орбитальной) коры лобных долей полушарий большого мозга при эйфорических нарушениях в рамках психоорга­нического синдрома. Так же как у больных с церебрастеническим син­дромом, клиническая картина психоорганических синдромов может осложняться расстройствами высших корковых функций, вызванными последствиями раннего органического поражения головного мозга. Динамика интеллектуальной недостаточности при церебрастенических и психоорганических синдромах различна, однако общим яв­ляется их относительная обратимость в условиях специального обуче­ния и воспитания и проведения соответствующих лечебных меропри­ятий, хотя при церебрастенических вариантах возможность достижения полной или относительно хорошей компенсации значительно выше.

При обучении этих детей в массовой школе, в которой условия обу­чения и воспитания не являются для них адекватными, результаты, полученные при катамнестическом обследовании, оказываются на­много хуже: интеллектуальная деятельность не становится более про­дуктивной, дети остаются стойко неуспевающими (Юркова И. А., 1959, 1971). В условиях массовой школы возрастная динамика интеллекту­альных расстройств оказывается неблагоприятной у 58% детей с це­ребрастеническим синдромом и у преобладающего большинства де­тей с психоорганическими (особенно психопатоподобными) наруше­ниями (Крыжановская И. Л., 1982; Гайдук Ф. М., 1984). У некоторых детей наряду с сохранением интеллектуальной недостаточности наблю­дается стойкость неврозоподобных проявлений, а также нарастание психопатоподобных расстройств, на основе которых происходит фор­мирование девиантных форм поведения.

Дифференциальный диагноз этих состоянии с умственной отста­лостью основывается на данных клинического и психологического исследований и динамического наблюдения. Основным диагностичес­ким критерием является диссоциация между сравнительно грубо вы­раженными нарушениями деятельности и предпосылок интеллекта и относительной сохранностью собственно интеллектуальных возмож­ностей. Уровень обобщения, абстрагирования, логических процессов, способность к использованию помощи и переносу усвоенных спосо­бов действия на новый материал у таких детей значительно выше, чем у детей-олигофренов. Кроме того, почти всегда обнаруживается тен­денция к положительной динамике показателей интеллектуальной деятельности, особенно в специальных условиях.

Органические психические расстройства  (F0).

Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие болезни (F06)

Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга (F07)

у детей (социально обусловленные).

Психопатия – группа патологических состояний, проявляющихся дисгармонией преимущественно эмоционально-волевых свойств личности с социальной дезадаптацией.

Для обозначения психопатий используются такие термины: «психопатическая личность», «психопатическая конституция», «патологический, или аномальный характер».

Основными причинами возникновения психопатий являются:

1.   Наследственные (конституционально-генетические) факторы

2.   Негрубые экзогенно-органические повреждения головного мозга во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном
периодах развития (травма, инфекция, интоксикация).

3.   Неблагоприятные средовые и ситуационные влияния.

В зависимости от причин (1,2,3) все психопатии условно разделяются на виды:

1)  конституционально-генетические (ядерные);

2) органические;

3) приобретенные.

Приобретенные психопатии, по данным разных авторов, еще описываются как: социопатии (А.К. Ленц, 1927), псевдопсихопатии (В.П. Осипов, 1936), реактивные психопатии (Е.К. Краснушкин, 1940).

Характерной особенностью всех видов психопатий является то, что по своей клинической картине они не отличаются друг от друга.

Рассмотрим основные виды классификации психопатий с последующей клинической характеристикой каждой из ее форм, которые идентичны и для «психоподобного синдрома» у лиц с умственной отсталостью.

Классификация психопатий по Е. Kretschmer: шизоидная; циклоидная; эпилептоидная.

Классификация психопатий по Г.Е. Сухаревой (1959): шизоидная (неустойчивые; истероидные личности); циклоидная (гипертонические; аутичные; психастенические личности); эпилептоидная («безтормозные»; импульсивные (эпилептоидные) личности).

Классификация психопатий по О.В. Кербикову (1971): ядерные; органические; краевые (приобретенные).

Классификация психопатий по А.Е. Личко (1977):

Истинные (генуинные) психопатии (гипертимный; циклоидный; лабильный; астеноневротический; сенситивный; психастенический; шизоидный, эпилептоидный; истероидный; неустойчивый; комфортный типы);

Приобретенные психопатии (гипертимно-неустойчивый; неустойчивый; истероидный; лабильно-истероидный; гипертимно-истероидный; лабильный; астено-невротический; сенситивный; психастенический; эпилептоидный);

Органические психопатии (шизоидноподобный; неустойчивоподобный; эпилептоидоподобный типы).

Классификация психопатий по В.В. Ковалеву (1995)выделяет типы органических психопатий:  возбудимый (эксплозивный), неустойчивый, истерический и астенический, что практически соответствует современным представлениям о психоподобном синдроме, подробно описанном В.Я Гиндикиным.

Органическую психопатию у ребенка с умственной отсталостью легкой или умеренной степени целесообразнее рассматривать как психоподобный синдром.

По В.Я. Гиндикину (2001), психоподобный синдром имеет три варианта психических состояний и поведенческих реакций: возбудимый, тормозимый и неустойчивый. Именно эти варианты и встречаются наиболее часто при органических психопатиях (истероподобные реакции нередко входят в структуру возбудимого варианта и носят примитивно-банальный, наивный характер).

1. Возбудимый вариант:

=> агрессивное поведение (различные его виды1) по отношению к окружающим;

=> аутоагрессия (агрессия, направленная на самого себя, возникающая на фоне повышенной эффективности с дисфорическими состояниями);

=> повышенная раздражительность и вспыльчивость;

=> повышенная обидчивость и эгоистичность;

=> озлобленность и ярость в виде аффективных разрядов и вспышек;

=> истероподобные реакции и истероформное поведение2;

=> быстрая смена настроения;

=> вязкость и назойливость поведения;

=> повышенная демонстративная двигательная возбудимость в периоды аффективных вспышек («двигательный шторм»).

1              Виды агрессивного поведения(по А. Басса — А. Дарки).

1.  Физическая агрессия (использование физической силы против другого лица).

2.         Косвенная агрессия (взрывы ярости, озлобленности, злобные шутки, сплетни).

3.         Склонность к раздражению (готовность к проявлению при малейшем возбуждении резкости, грубости, вспыльчивости).

4.         Негативизм (оппозиционное поведение по отношению к окружающим).

5.         Обида (зависть и ненависть к окружающим, обусловленные чувством
гнева, горечи на весь мир за действительные или мнимые страдания).

6.         Подозрительность (недоверие и осторожность по отношению к людям, основанные на убеждении, что окружающие намерены причинить вред).

7.         Вербальная агрессия (крик, ругань, словесные угрозы, проклятия
как выражения негативных чувств по отношению к окружающим).

8.         Чувство вины (убеждение в том, что он сам является плохим чело
веком, с появлением у него угрызений совести).

2              Истероподобные реакции и истероформное поведение:

=> высокая эмотивность (повышенная эмоциональная возбудимость, лабильность настроения, красочность и театральность внешних проявлений эмоций и др.);

=> эгоцентризм (стремление поставить себя в центр внимания, используя при этом любые средства, к примеру, необычные сочетания одежды, красочные рассказы вымышленных историй, выделяя при этом особо свою роль и др.);

=> аффективная логика (необъективность мышления, его эмоциональная направленность).

2. Тормозимый вариант:

=> нерешительность и робость;

=> страх и испуг;

=> растерянность и смущение;

=> депрессивные состояния (тоскливое настроение, чувство подавленности, отверженности), периодически возникающие;

=> двигательная заторможенность («двигательный штиль»);

=> суицидальные проявления и др.

3. Неустойчивый вариант:

=> повышенная внушаемость;

=> попадание под влияние криминальных структур («их воля без энергии» П.И. Ковалевский);

=> отсутствие постоянства в занятиях, работе;

=> стремление уходить от любых трудностей;

=> недостаточное чувство долга и ответственности;

=> повышенный интерес к новым впечатлениям («сенсорная жажда»);

=> склонность к реакциям имитации;

=> асоциальное поведение (школьная дезадаптация, бродяжничество и др.).

Психические состояния и поведенческие реакции у лиц с умственной отсталостью довольно часто сочетаются с разнообразными эмоциональными расстройствами, которые у многих детей проявляются в виде основного синдрома.

По В.Я. Гиндикину (2001) в структуре органической психопатии у ребенка с умственной отсталостью наиболее часто встречаются следующие синдромы эмоциональных расстройств: эйфорический, апатико-абулический и дисфорический.

При эйфорическом синдроме отмечается стойко повышенное настроение с оттенком всеблаженства, беспечностью, беззаботностью, безразличием к окружающему, иногда – с сюжетно-однообразными фантазиями, касающимися узкого круга интересов больного, которые отражают его интеллектуальный дефект. В отличие от лиц с гипоманиями здесь отсутствует стремление к деятельности.

При апатико–абулическомсиндроме в рамках олигофрении отмечаются эмоциональная бедность, общая вялость, бездеятельность, медлительность, скованность. Замедленная реакция на все окружающее, низкая способность к психическому напряжению, психомоторная заторможенность, слабость побуждений, аспонтанность, астрессовость.

Для дисфорическогосиндрома характерна триада: а) тоскливо-злобная окраска настроения; б) истероформные включения; в) преобладание депрессивного аффекта, нередко – с ипохондрическими компонентами. В целом для олигофренических дисфории при их возникновении характерно недостаточно четкое восприятие окружающего мира.