Разрыв диафрагмы код мкб 10
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Список литературы
Названия
Название: Травмы диафрагмы.
Травмы диафрагмы
Описание
Это повреждение брюшного барьера в результате воздействия внешних факторов. С небольшими перерывами симптомы стираются. Обширные закрытые травмы могут проявляться признаками сдавления легких, внутреннего кровотечения, нарушения желудка или кишечника. При открытых ранах появляются симптомы нарушения целостности органов грудной клетки и (или) брюшной полости. Патология диагностируется с помощью обследования, физических данных, ультразвукового и лучевого методов исследования грудной и брюшной полостей, грудной или лапароскопии. После выявления дефекта диафрагмы проводится его хирургическая коррекция.
Дополнительные факты
Повреждения диафрагмы встречаются в 0,5-5% случаев всех травм вместе взятых. Разрыв органа с закрытой раной происходит чаще всего на стыке его мышечной и сухожильной частей. Размер образовавшегося дефекта может значительно варьироваться (от 2 до 20 см). Из-за анатомических особенностей тела, повреждение левого купола преобладает. Двусторонние и множественные разрывы обнаруживаются редко. Повреждение диафрагмы с открытой раной может быть расположено в любой ее части. Из-за трудностей диагностики у 50–70% пострадавших диафрагмальный дефект не обнаруживается прижизненно. Пациенты умирают от тяжелой комбинированной травмы груди или живота, поздних осложнений от невыявленного состояния.
Травмы диафрагмы
Причины
• Причиной повреждений открытой диафрагмы является огнестрельное ранение в брюшную полость или колото-резаное ранение, которое чаще встречается во время боевых действий.
• В мирное время преобладают закрытые травмы в результате дорожно-транспортных происшествий во время падения с высоты.
• Сжатие грудной клетки или живота при сжатии тяжелым предметом иногда приводит к разрыву диафрагмы.
Ранее считалось, что повышение внутрибрюшного давления во время чихания, кашля, рвоты, а также у женщин во время родов может привести к аналогичной травме. Современные экспериментальные исследования в области общей хирургии и травм показывают, что в таких случаях врожденное истончение мышечного слоя диафрагмы становится предпосылкой разрыва.
Патогенез
Открытые повреждения диафрагмы очень редко изолированы. Как правило, острый режущий предмет или пуля (с огнестрельным ранением) проходит из грудной полости в брюшную полость или наоборот, травмируя диафрагму, а также соседние ткани и органы. При закрытой ране разрывы диафрагмы вызваны чрезмерным натяжением органов в результате сдавливания ребер или живота. Дефект в брюшной обструкции может также сформироваться, когда это повреждено фрагментами ребер.
Из-за разницы в давлении в груди и брюшной полости желудок, кишечные петли, селезенка, реже выпадение печени и желчного пузыря в грудную клетку, сдавливание легких и средостения, и может сокращаться в образовавшейся дыре. Повреждение крупных сосудов вызывает массивное внутреннее кровотечение. Плевральные листы, прилегающие к диафрагме, имеют большое количество болевых рецепторов. Раздражение этих рецепторов из-за чрезмерного напряжения плевры из-за пролапса или повреждения органов, повреждения других органов и массивной кровопотери усиливают развитие травматического шока.
Травмы диафрагмы
Классификация
Классификация.
В зависимости от местоположения места разрыва возникают травмы левого или правого купола диафрагмы, а также нарушение целостности его мышц или сухожилий. Повреждения органов могут быть единичными и множественными, изолированными или сочетаться с другими травматическими повреждениями. Разделение повреждений брюшной перегородки имеет большое клиническое значение:
• В основном с травмами живота. Признаки травмы живота преобладают. Травмы ОГК незначительны. Здесь нет феномена гемо- или пневмоторакса.
• С доминирующими поражениями грудной клетки. Симптомы тяжелой травмы плевры и легких, тяжелая дыхательная недостаточность.
• С признаками травмы грудной и брюшной полости. Проявления повреждений органов двух полостей выражены.
Симптомы
Клинические проявления диафрагмального повреждения широко варьируются в зависимости от размера разрыва и наличия сочетанного повреждения других органов. Патогномоничным симптомом диафрагмальной травмы является боль в мечевидном отростке грудины. Иногда случаются икоты, которые невозможно остановить. При открытых травмах всегда имеется глубокий раневой канал, который часто имеет выход. Рана с повреждением брюшной полости характеризуется изображением острого живота. Жертвы жалуются на сильную боль, усиливающуюся при ощутимой боли в животе, которая может быть острой или тупой, разлитой или локализованной. Выраженный болевой синдром часто сопровождается рвотой. Пациент занимает вынужденную позицию, беспокойный.
При одновременном повреждении OGC пациент беспокоится об острой боли в груди и затрудненном дыхании. При вдохе со стороны впуска раны слышен звук «сосания». При выдохе или кашле воздух удаляется из раны вместе со вспененной кровью. Подкожная эмфизема появляется и увеличивается. В области груди, шеи и лица появляется быстро распространяющийся отек, во время которого ощущается характерный хруст. Повреждения грудной клетки с повреждением диафрагмы часто сопровождаются кровохарканьем. Из-за раздражения большого количества париетальных и висцеральных рецепторов плевральной доли может развиться легочный шок, характеризующийся нарушением гемодинамики и тяжелой дыхательной недостаточностью.
Резкое снижение артериального давления, тахикардия, бледность кожи, слабость, нарушение сознания наблюдаются при значительной кровопотере из-за повреждения крупных кровеносных сосудов. При выпадении внутренних органов в грудной полости появляются признаки сдавления легких, смещения средостения. У пострадавшего появляется одышка при малейшем усилии и в покое. Кожа приобретает синюшный оттенок. Наблюдается учащенное сердцебиение и нарушения ритма сердца.
Ассоциированные симптомы: Боль в груди слева. Боль в грудной клетке. Икота. Кровохарканье. Одышка. Рвота. Ретикулоцитоз. Холодный пот.
Возможные осложнения
Из-за хорошего кровоснабжения диафрагмы повреждения этого органа часто осложняются кровотечением в брюшную полость или в грудную клетку. Были описаны случаи смерти пациентов из-за потери крови из-за травмы брюшного барьера во время плевральной пункции. В то же время травмы брюшной полости, не диагностированные через несколько дней, приводят к развитию перитонита. Массивные изменения в грудной клетке часто сопровождаются легочно-легочным шоком. Из-за трудностей в диагностике, небольшие повреждения диафрагмы часто остаются незамеченными, позже возникают травматические диафрагмальные грыжи. Страшным осложнением таких грыж является нарушение результирующего разрыва внутренних органов с последующим некрозом их стенок, развитием кишечной непроходимости, перитонитом.
Диагностика
Диагностическое исследование подозрения на травму диафрагмы включает травматологов, грудных и брюшных хирургов В случае массивной раны явными симптомами разрыва брюшного барьера считаются выпадение живота из раны на груди, отток из нее желчи, содержимого желудка или кишечника. Часто бывает трудно обнаружить небольшое повреждение перегородки из-за проникающей травмы груди или живота из-за серьезного общего состояния жертвы. Наличие дефекта в диафрагме выявляется следующими методами:
• Проверка и физические данные. При осмотре открытой раны оценивается состояние входного и выходного отверстий, определяется ход раневого канала. Иногда можно обнаружить дефект, образованный при пальпации прохождения раны пальцем. Иногда наблюдается асимметрия живота или грудной клетки. Разрывы диафрагмы обозначаются наличием перитонеальных симптомов и непрозрачности в плоских областях живота с повреждением грудной клетки, укорочением легкого или тимпанитом, ослаблением дыхания при поражениях брюшной полости. При аускультации легких могут быть слышны кишечные звуки.
• Радиационная диагностика. Выполнены рентгенография и КТ грудной полости, КТ брюшной полости. Разрыв на рентгенограмме можно обнаружить только при выпадении органов пищеварения в области грудной клетки. Для выяснения местоположения травматического дефекта брюшной перегородки проводится дифференциальная диагностика травм и расслабления тела, проводится контрастная рентгенография желудка или ирригография. В левой половине грудной клетки видны петли желудка или кишечника, определяется смещение пищевода.
• Ультразвуковое исследование. УЗИ ОБП и УЗИ плевральной полости подтверждают наличие диафрагмального дефекта, смещение ОБП, наличие свободной жидкости в обеих полостях. Существует высокое положение одного из куполов диафрагмы. Разрыв левой стороны сопровождается отделением плевральных листьев с появлением разнородного содержимого между ними. При наличии дефекта на правой стороне обнаруживается необычно высокое расположение печени – ее верхняя граница может находиться на уровне второго ребра.
• Лапароскопия, видеоторакоскопия. Это самые информативные методы диагностики. Включить визуализацию и локализацию переломов органов. Они используются в сложных случаях, также для распознавания травм с расслаблением диафрагмы. Видео-торакоскопия проводится осторожно, с верхним доступом из-за риска повреждения органов выпадения.
КТ молочной железы. Травматическое событие кишечника, сальника в грудной полости.
Лечение
Чтобы снизить смертность, устранение опасных для жизни состояний, которые осложняют диафрагмальные поражения, должно быть сделано как можно скорее и начинаться на догоспитальном этапе. Адекватная анальгезия назначается. Кровотечение останавливается, и ОЦК восстанавливается путем внутривенного вливания коллоидных заменителей плазмы и кристаллоидных растворов. Проницаемость дыхательных путей восстанавливается, подается увлажненный кислород. Низкое кровяное давление прекращается введением аминов под давлением.
В хирургическом стационаре проводится предоперационная подготовка, в том числе устранение пневмо- и гемоторакса, постановка назогастральной трубки и устранение содержимого желудка. Все эти мероприятия проводятся в контексте проводимой инфузионной терапии. Непосредственно во время операции проводится кровотечение из кровоточащих сосудов, восстанавливается целостность внутренних органов и удаляется патологическое содержимое из полостей.
Объем хирургического вмешательства зависит от длительности поражения и состояния органов, смещенных в плевральную полость (при наличии сходной патологии). Из-за отсутствия сильных спаек в течение нескольких часов или дней после травмы, снижение легко достигается с помощью лапаротомного доступа. Если эта манипуляция невозможна или органы повреждены, также выполняется торакотомия. После восстановления нормального расположения внутренних органов дефект диафрагмы ушивают. В послеоперационном периоде жизненно важные функции контролируются и корректируются, назначается антибактериальная терапия.
Список литературы
1. Травматология и ортопедия: учебник/ под ред. Н. В. Корнилова.
2. Военно-полевая хирургия: учебник/ под ред. Е. К. Гуманенко.
3. Диагностика и хирургическое лечение повреждений диафрагмы/ Кубачев Г. К. , Омаров И. Ш. , Турдыев Д. С.
4. Повреждения диафрагмы при открытой и закрытой торакоабдоминальной травме/ Кубачев Г. К. , Кукушкин А. В.
Источник
Травмы диафрагмы – это повреждения грудобрюшной преграды, возникающие в результате воздействия внешних факторов. При небольших разрывах симптоматика стертая. Обширные закрытые травмы могут проявляться признаками сдавления лёгкого, внутреннего кровотечения, ущемления желудка или кишечника. При открытых ранениях присутствуют симптомы нарушения целостности органов грудной клетки и (или) брюшной полости. Патология диагностируется с помощью осмотра, физикальных данных, УЗИ и лучевых методов исследования грудной и абдоминальной полостей, торако- или лапароскопии. После обнаружения дефекта диафрагмы осуществляется его хирургическая коррекция.
Общие сведения
Травмы диафрагмы встречаются в 0,5-5% случаев всех сочетанных повреждений. Разрыв органа при закрытой травме чаще происходит в месте соединения его мышечной и сухожильной частей. Размер образовавшегося дефекта может существенно варьироваться (от 2 до 20 см). Из-за анатомических особенностей организма преобладают повреждения левого купола. Двусторонние, множественные разрывы выявляются редко. Ранение диафрагмы при открытой травме может локализоваться в любой её части. Из-за трудностей диагностики у 50-70% пострадавших диафрагмальный дефект не обнаруживается прижизненно. Пациенты погибают от тяжёлых сочетанных торакальных или абдоминальных травм, поздних осложнений недиагностированной патологии.
Причины
- Причиной открытых травм диафрагмы являются огнестрельные или колото-резаные торакоабдоминальные ранения, чаще встречающиеся в период военных действий.
- В мирное время превалируют закрытые травмы, возникающие вследствие дорожно-транспортных происшествий, при падении с высоты.
- К разрыву диафрагмы иногда приводит компрессия грудной клетки или живота при сдавлении тяжелым предметом.
Ранее считалось, что спровоцировать подобную травму может повышение внутрибрюшного давления при чихании, кашле, рвоте, а также у женщин во время родов. Современные экспериментальные исследования в области общей хирургии и травматологии указывают на то, что предпосылкой разрыва в таких случаях становится врождённое истончение мышечного слоя диафрагмы.
Патогенез
Открытые повреждения диафрагмы очень редко бывают изолированными. Обычно колюще-режущий предмет или пуля (при огнестрельном ранении) проходит из грудной полости в брюшную или наоборот, травмируя диафрагму, а также прилежащие к ней ткани и органы. При закрытом ранении разрывы диафрагмы обусловлены чрезмерным натяжением органа, возникающим из-за сдавления рёбер или живота. Дефект грудобрюшной преграды может также образоваться при её повреждении отломками рёбер.
Из-за разницы давления в грудной и брюшной полостях желудок, петли кишечника, селезёнка, реже печень и желчный пузырь пролабируют в грудную клетку, поджимают лёгкие и средостение, могут ущемиться в образовавшемся отверстии. Повреждение крупных сосудов становится причиной массивных внутренних кровотечений. Прилежащие к диафрагме листки плевры имеют большое количество болевых рецепторов. Раздражение этих рецепторов при чрезмерном натяжении плевры из-за пролапса органов или её повреждения, травмы других органов и массивная кровопотеря потенцируют развитие травматического шока.
Классификация
В зависимости от локализации места разрыва различают травмы левого или правого купола диафрагмы, а также нарушения целостности ее мышечной или сухожильной части. Ранения органа могут быть единичными и множественными, изолированными или сочетанными с другими травматическими повреждениями. Большое клиническое значение имеет деление травм грудобрюшной перегородки на:
Открытые
Возникают при проникающем ранении живота или груди. По клиническим проявлениям подразделяются на следующие группы:
- С преимущественно абдоминальными повреждениями. Преобладают признаки ранения органов живота. Травма ОГК незначительная. Явления гемо- или пневмоторакса отсутствуют.
- С превалирующими торакальными поражениями. На первый план выходят симптомы тяжёлой травматизации плевры и лёгкого, выраженная дыхательная недостаточность.
- С признаками торакоабдоминальной травмы. Ярко выражены проявления ранений органов обеих полостей.
Закрытые
Не сопровождается нарушением целостности кожных покровов. Раневой канал отсутствует. Клиническая картина определяется размерами разрыва и степенью пролабирования органов живота в полость груди.
Симптомы травм диафрагмы
Клинические проявления диафрагмальной травмы очень разнообразны, зависят от величины разрыва и наличия сочетанных повреждений других органов. Патогномоничным симптомом диафрагмальной травмы является болезненность в области мечевидного отростка грудины. Иногда появляется некупируемая икота. При открытых травмах всегда присутствует глубокий раневой канал, нередко имеющий выходное отверстие. Ранение с повреждением брюшной полости характеризуется картиной острого живота. Пострадавшие жалуются на интенсивные, усиливающиеся при пальпации боли в животе, которые могут быть острыми или тупыми, разлитыми или локализованными. Ярко выраженный болевой синдром нередко сопровождается рвотой. Пациенты принимают вынужденное положение, беспокойны.
При сопутствующем повреждении ОГК больного беспокоят резкие боли в груди и затруднение дыхания. При вдохе со стороны входного отверстия раны слышен «сосущий» звук. При выдохе или кашле воздух выталкивается из раны вместе с пенистой кровью. Возникает и нарастает подкожная эмфизема. В области груди, шеи, лица появляется быстро распространяющаяся припухлость, при пальпации которой слышен характерный хруст. Травмы грудной клетки с повреждением диафрагмы часто сопровождаются кровохарканьем. Из-за раздражения большого количества рецепторов париетального и висцерального листков плевры может развиваться плевропульмональный шок, характеризующийся нарушением гемодинамики и выраженной респираторной недостаточностью.
Резкое снижение артериального давления, тахикардия, бледность кожных покровов, слабость, нарушение сознания наблюдаются при значительной кровопотере, обусловленной ранением крупных кровеносных сосудов. При пролабировании внутренних органов в грудную полость обнаруживаются признаки компрессии лёгкого, смещение средостения. У пострадавшего возникает одышка при малейшей нагрузке и в покое. Кожа приобретает цианотичный оттенок. Присутствует учащенное сердцебиение и нарушения сердечного ритма.
Осложнения
Из-за хорошего кровоснабжения диафрагмы травмы этого органа часто осложняются внутрибрюшным или внутригрудным кровотечением. Описаны случаи смерти пациентов от кровопотери, вызванной травматизацией грудобрюшной преграды во время плевральной пункции. Своевременно не диагностированные сопутствующие абдоминальные травмы через несколько дней приводят к развитию перитонита. Массивные торакальные повреждения нередко сопровождаются плевропульмональным шоком. Из-за сложностей диагностики небольшие по размеру травмы диафрагмы часто остаются невыявленными, в последующем формируются травматические диафрагмальные грыжи. Грозным осложнением таких грыж является ущемление в образовавшемся разрыве внутренних органов с последующим некрозом их стенок, развитием кишечной непроходимости, перитонита.
Диагностика
Диагностическим поиском при подозрении на травму диафрагмы занимаются травматологи, торакальные и абдоминальные хирурги. При массивном ранении явными симптомами разрыва грудобрюшной преграды считаются выпадение органов живота из раны на груди, истечение из неё желчи, желудочного или кишечного содержимого. Обнаружить небольшие повреждения перегородки при проникающей травме груди или живота часто бывает трудно из-за общего тяжёлого состояния пострадавшего. Наличие дефекта в диафрагме выявляется с помощью следующих методов:
- Осмотр и физикальные данные. При осмотре открытой раны оценивается состояние входного и выходного отверстий, определяется ход раневого канала. Обнаружить образовавшийся дефект иногда удается путем пальпации раневого хода пальцем. Иногда наблюдается асимметрия живота либо грудной клетки. На разрывы диафрагмы указывает наличие перитонеальных симптомов и притупления в отлогих местах живота при повреждении груди, укорочение лёгочного звука или тимпанит, ослабление дыхания при травмах брюшной полости. При аускультации лёгких могут прослушиваться кишечные шумы.
- Лучевая диагностика. Выполняется рентгенография и КТ грудной полости, КТ брюшной полости. Выявить разрыв на рентгенограмме можно только при пролапсе органов пищеварения в область грудной клетки. Для уточнения локализации травматического дефекта грудобрюшной перегородки, дифференциальной диагностики травмы и релаксации органа осуществляется контрастная рентгенография желудка либо ирригография. Просматривается желудок или петли кишечника в левой половине грудной клетки, определяется смещение пищевода.
КТ органов грудной клетки/брюшной полости. Травматический дефект в передних отделах диафрагмы справа с эвентрацией кишечника, сальника, кровеносных сосудов в грудную полость
- Ультразвуковое исследование. УЗИ ОБП и УЗИ плевральной полости даёт возможность подтвердить наличие диафрагмального дефекта, смещение ОБП, наличие свободной жидкости в обеих полостях. Наблюдается высокое стояние одного из куполов диафрагмы. Левосторонний разрыв сопровождается разъединением плевральных листков с появлением неоднородного содержимого между ними. При правостороннем дефекте обнаруживается необычно высокое расположение печени – её верхний край может находиться на уровне второго ребра.
- Лапароскопия, видеоторакоскопия. Являются наиболее информативными методами диагностики. Позволяют визуализировать и локализовать разрыв органа. Применяются в сложных случаях, в том числе – для дифференцировки травмы с релаксацией диафрагмы. Видеоторакоскопия выполняется осторожно, верхним доступом из-за опасности повредить пролабирующие органы.
КТ органов грудной клетки. Травматическая эвентрация кишечника, сальника в грудную полость
Лечение травм диафрагмы
В целях снижения летальности устранение жизнеугрожающих состояний, осложняющих диафрагмальную травму, должно быть максимально ранним и начинаться на догоспитальном этапе. Назначается адекватное обезболивание. Выполняется остановка кровотечения и восполнение ОЦК путем внутривенного вливания коллоидных плазмозаменителей и кристаллоидных растворов. Восстанавливается проходимость дыхательных путей, производится подача увлажнённого кислорода. Артериальная гипотензия купируется введением прессорных аминов.
В хирургическом стационаре осуществляется предоперационная подготовка, включающая в себя устранение пневмо- и гемоторакса, постановку назогастрального зонда и удаление содержимого желудка. Все эти мероприятия проводятся на фоне продолжающейся инфузионной терапии. Непосредственно во время операции выполняется прошивание кровоточащих сосудов, восстановление целостности внутренних органов, удаление патологического содержимого из полостей.
Объём оперативного вмешательства зависит от давности повреждения и состояния органов, перемещённых в плевральную полость (при наличии подобной патологии). Из-за отсутствия прочных сращений в течение нескольких часов или дней после травмы низведение осуществляется легко, лапаротомным доступом. При невозможности этой манипуляции или ущемлении органов дополнительно производится торакотомия. После восстановления нормального расположения внутренних органов производится ушивание дефекта диафрагмы. В послеоперационном периоде контролируются и корригируются витальные функции, назначается антибактериальная терапия.
Прогноз и профилактика
Прогноз во многом зависит от характера травмы и величины образовавшегося дефекта. Около 50% пациентов с разрывом диафрагмы погибают от летальных осложнений до установления диагноза. Смерть в постоперационном периоде наступает в 35% случаев, чаще обусловлена наличием сочетанных повреждений. У пострадавших с открытым ранением диафрагмы прогностические показатели хуже, чем у больных с закрытой травмой. К профилактике подобных повреждений можно отнести общие меры по предупреждению травматизма, соблюдение правил личной безопасности в быту и на рабочем месте.
Источник