Реабилитационные мероприятия при вертеброневрологических синдромах
… повышение эффективности медицинской реабилитации больных с вертеброневрологической патологией может быть достигнуто путем назначения восстановительного лечения с учетом принадлежности больных к определенной клинико-реабилитационной группе.
Пожалуй, ни в одной из отраслей медицины не используется столько средств и методик, сколько при восстановительном лечении остеохондроза позвоночника. Несмотря на все многообразие лечебных воздействий, эффективность лечения данного контингента больных оставляет желать лучшего. Причина этого заключается в симптоматичности подходов к комплексной терапии.
При этом на организм больного смотрят, как на что-то пассивное и, следовательно, считают, что все возникающие симптомы заболевания являются патологическими и нуждаются в устранении. Так, например, врачи активно борются с вертебральными деформациями, обусловленными напряжением паравертебральной мускулатуры, забывая при этом, что зачастую эти симптомы являются проявлением компенсаторных реакций, возникающих в ответ на патологию.
Часто лечение назначается без учета стадийности и этапности заболевания, при этом терапевтически воздействуют на патологический процесс стандартно, как в период ремиссии, так и при обострении. Еще одной причиной неудач в лечении этого контингента больных является отсутствие комплексного воздействия, не учитываются условия, в которых находится больной (амбулаторные или стационарные) и т.д.
* * *
При назначении восстановительного лечения следует руководствоваться следующими принципами:
(1) Лечение должно быть этио- и патогенентическим, активно поддерживающим саногенетические реакции.
(2) Лечение должно точно учитывать локализацию поражения, механизмы развития патологического состояния, ведущие вертеброневрологические синдромы, стадию и этап заболевания, и многое другое.
(3) Лечение должно учитывать как функциональное состояние всего организма, так и отдельных его систем.
Этиопатогенетическое лечение вертеброгенных заболеваний нервной системы состоит из воздействий, направленных на очаг поражения в позвоночном двигательном сегменте (ПДС), на факторы, способствующие появлению вертеброневрологических синдромов, и механизмы их реализации. Это можно сделать только назначением дифференцированных лечебных мероприятий, учитывающих все аспекты страдания.
Часто же применяемое введение только местноанестезирующих препаратов в пораженный ПДС с целью прекращения раздражения афферентных окончаний не устраняет источник такой ирритации, и после окончания действия препарата боль возникает вновь. Лечение следует назначать также с учетом механизмов поражения возвратного нерва, а также с учетом механизмов развития экстравертебральных синдромов и осложнений неадекватного двигательного стереотипа.
(1) Так, при ослаблении фиксационных свойств связачно-суставного аппарата ПДС назначают мероприятия, направленные на его стабилизацию. На этапе прогрессирования на первом месте стоят методы, направленные на создание «пассивной» стабилизации (постельный режим, ортопедические укладки, фиксирующие устройства, костыли т.д.); на втором – средства, направленные на выработку мышечной фиксации (раздражающие препараты на соответствующие участки кожи, физические методы воздействия, точечный стимулирующий массаж, акупунктура и т.д.); а на третьем – препараты, способствующие органической фиксации и стимулирующие репаративные процессы: биостимуляторы (алоэ, стекловидное тело, плазмол и т.д.), анаболические препараты (оротат калия), комплексоны, препараты, содержащие яды пчел и змей и т.д. На стационарном этапе, на первом месте стоит задача создания локальной миофиксации, а на втором – органической, при этом по показаниям применяют средства, иммобилизирующие пораженный отдел позвоночника. На этапе регрессирования назначают препараты, способствующие созданию органической миофиксации.
(2) При наличии компрессионно-механического фактора (грыжа диска, ущемление капсулы межпозвонкового сустава и т.д.) осуществляют мероприятия, направленные на уменьшение объема патологических образований – источников ирритации. На этапе прогрессирования это, в первую очередь, мануальная и тракционная терапия, дегидратационные препараты и т.д. На стационарном этапе обострения продолжают это лечение и проводят мероприятия по созданию локальной миофиксации.
(3) Для воздействия на реактивно измененные ткани в зоне пораженного ПДС на этапе прогрессирования целесообразно применение десенсибилизирующих средств, а также нестероидных противовоспалительных препаратов. При наличии дизгемических расстройств в зоне пораженного ПДС назначают препараты, нормализующие лимфо- и кровообращение и, если имеют место венозные нарушения, то применяют соответствующие средства.
Одновременно с воздействиями, направленными на лечение вертебрального очага поражения, необходимо устранить факторы, способствующие появлению экстравертебральных проявлений остеохондроза позвоночника, а также назначить терапию, направленную на лечение сопутствующих заболеваний, оказывающих влияние на формирование и течение патологического процесса.
К патогенетическим методам воздействия, как уже отмечалось ранее, относятся такие методы лечения, влияющие на причины и механизмы реализации конкретных синдромов остеохондроза позвоночника, и многое другое.
* * *
Основными принципами комплексного лечения пациентов с вертеброневрологическими проявлениями остеохондроза позвоночника в условиях медицинского реабилитационного центра (центра восстановительного лечения) являются:
(1) адекватная медикаментозная терапия;
(2) индивидуальный подбор процедур с учетом показаний и противопоказаний (особенно при сопутствующей патологии), изменяющийся в процессе терапии в зависимости от эффективности лечения и приспособительных реакций организма;
(3) комплексность терапии, характеризующаяся подбором процедур и манипуляций, воздействующих как на различные механизмы развития патологического процесса в позвоночнике (компрессионный, дисфиксационнный, дисциркуляторный, воспалительный), так и на различные вертеброневрологические синдромы;
(4) консультации и, при необходимости, дополнительные обследования и лечение пациентов у специалистов другого профиля с целью параллельной терапии сопутствующих заболеваний, а также выявление возможных противопоказаний к манипуляциям и процедурам, применяемых для лечения вертеброневрологической патологии;
(5) кооперация с другими отделениями с целью совместного лечения данного контингента больных; особенно это касается отделения лечебной физкультуры, где имеются специализированные группы для занятия ЛФК с больными остеохондрозом различных отделов позвоночника, при нарушениях осанки у детей, а также отделения физиотерапии, где этим пациентам может быть оказана всесторонняя физиотерапевтическая помощь; тесные связи поддерживаются и с отделением лечебного массажа, где данным больным проводятся практически любые виды массажа: классический, сегментарно-рефлекторный, точечный, вакуумный и т.д.;
(6) преемственность лечения: терапия не только в период обострения клинических проявлений остеохондроза позвоночника, но и проведение профилактических курсов лечения в период ремиссии.
При остеохондрозе позвоночника, как ни при каком другом заболевании, лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия связаны в единый комплекс, дополняя друг друга, и вычленить какое-то одно направление терапевтического воздействия на пациентов зачастую не представляется возможным.
Медицинская реабилитация больных вертеброневрологического профиля в условиях амбулаторно центра в одних случаях служит альтернативной тем лечебным воздействиям, которые обычно осуществляются в стационаре, в других – предполагает комплекс восстаноительно-реабилитационных мероприятий после завершения курса стационарно (в том числе и оперативного) лечения.
Общими условиями направления больных в вертеброневрологический центр являются: (1) мобильность больного; (2) отсутствие тяжелой сопутствующей соматической патологии, острых воспалительных процессов и выраженных психических расстройств.
Источник
… несмотря на большие успехи, достигнутые как в диагностике, так и в лечении вертеброгенных заболеваний нервной системы, отмечается рост временной нетрудоспособности вследствие неврологических проявлений остеохондроза позвоночника.
Реализация мероприятий социальной медицинской профилактики осуществляется на общегосударственном, общественном и индивидуальном уровнях. У практически здоровых людей превалирует социальный путь профилактики, а у больных – медицинский.
От состояния здоровья пациента зависит и место проведения медицинской профилактики (амбулатория, стационар, реабилитационный центр, санаторий-профилакторий или курорт).
Ведущим методом лечебно-профилактического обслуживания населения является диспансеризация, где выделяется два этапа:
I. Выявление лиц, подлежащих диспансерному наблюдению по профильному заболеванию (группы риска).
II. Проведение лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий среди контингента диспансеризуемых.
В зависимости от состояния здоровья весь подлежащий диспансеризации по данному заболеванию контингент можно разделить на три большие группы:
1. БОЛЬНЫЕ С ДИАГНОСТИРОВАННЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА В АНАМНЕЗЕ. По степени выраженности клинических, рентгенологических и функциональных нарушений ее целесообразно разделить на три подгруппы:
1.1. (первая подгруппа) Относятся больные со значительно выраженным болевым синдромом и неврологическими проявлениями, спонтанной болевой реакцией 3-4 степени, болезненностью при пальпации во всех или в большинстве стандартных болевых точках, резко выраженным или значительным напряжением паравертебральных мышц (они имеют каменистую или умеренную плотность), боковым искривлением поясничного отдела 2-3 степени, положительным симптомом Ласега (со значительно выраженной болевой реакцией при наличии величины подъема ноги 30° – 65°) и положительным симптомом кашлевого толчка.
1.2. (вторая подгруппа) относятся больные с умеренным или слабо выраженным болевым синдромом (реакция 1-2 степени) и неврологическими изменениями, имеющие болезненность в нескольких стандартных болевых точках с умеренным напряжением паравертебральных мышц, боковым искривлением поясничного отдела позвоночника 1 степени, слабо выраженным симптомом Ласега (с умеренной или слабо выраженной болевой реакцией при величине угла подъема прямой ноги от 65° до 80°).
1.3. (третья подгруппа) Относятся пациенты в стадии ремиссии заболевания.
2. ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫЕ ЛИЦА С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА.
3. ЛИЦА, НЕ ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ ПО ЭТОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ.
Для каждой из этих групп разработан ряд лечебно-профилактических мероприятий, направленных на (1) уменьшение риска заболевания остеохондрозом позвоночника, (2) смягчение его клинических проявлений и (3) увеличения времени между рецидивами (обострениями).
Общие профилактические мероприятия включают оздоровительные меры по предупреждению и уменьшению локальных перегрузок пораженного отдела позвоночного столба и конечностей, то есть включают коррекцию двигательного стереотипа, а также меры по купированию явлений декомпенсации в трофических системах организма.
Индивидуальная профилактика состоит из мероприятий, направленных на повышение адаптации и компенсаторных возможностей организма и общего оздоровления в каждом конкретном случае. Они складываются: (1) из регулярных занятий физкультурой (индивидуально или в группе здоровья); (2) воздушных и водных закаливающих процедур; (3) рационального питания; (4) предупреждения локальных перегрузок в позвоночном двигательном сегменте (ПДС) с учетом производственных и бытовых условий.
Социальная профилактика включает мероприятия: (1) по улучшению условий труда (автоматизация и механизация производства) и быта; (2) правильной организации и планировке рабочего места (вопросы гигиены труда); (3) по обучению оптимальным профессиональным движениям с учетом эргономики; (4) по рациональному трудоустройству и рекомендациям в выборе профессии; (5) по строгому соблюдению правил и положений по охране труда и технике безопасности; (6) по разработке оптимального режима труда и дифференцированной производственной гимнастики с учетом особенностей трудовой деятельности; (7) по правильно организованной санитарно-просветительной работе (беседы, лекции, стенды, специальные памятки); (8) по организованному отдыху (санатории-профилактории, дома отдых, курорты) Как пример санатории Кисловодска.
!!! В осуществлении тих мероприятий большое место принадлежит участию администрации и профсоюза предприятия, органам санитарно-эпидемиологической службы, КЭК и МСЭК.
Медицинская профилактика. Основной ее задачей является профилактика трофических и дегенеративных расстройств в позвоночнике и поддержание на высоком уровне репаративных и регенеративных процессов в области ПДС.
Для этого необходима коррекция систем, осуществляющих, регулирующих и обеспечивающих трофическую функцию организма, а также своевременное лечение сопутствующих заболеваний (органов пищеварения, эндокринной системы, вегетативной, центральной нервной системы и т.д.), санация очагов хронической инфекции. Большое значение имеет богатое витаминами рациональное питание.
Необходимо учитывать и влияние вредных факторов производственной среды, оказывающих неблагоприятное воздействие на трофические системы больного (промышленные яды, вибрация, радиоактивные вещества, электромагнитные волны и т.д.). Если больному противопоказаны условия труда, его необходимо по решению КЭК или МСЭК перевести на другую работу, в другое помещение или цех.
Кроме общих мер медицинской профилактики, широко используются специальные. Они включают в себя мануальные, рефлекторные, кинезотерапевтические, лечебно-физкультурные, медикаментозные и другие методы воздействия.
Психологическая профилактика является важным звеном медицинской профилактики, включающая активацию эндогенных механизмов психической регуляции: (1) формирование установки на выздоровление; (2) коррекция эмоционально-стрессового состояния, вызываемого болезнью и страхом инвалидизации; (3) формирование поведенческого стереотипа с его последующей коррекцией; (4) отработка психического соответствия типа личности пациента и выбранной модели поведения; (5) суггестирующие инструкции, аутогенная расслабляющая тренировка и т.д.
Выработка адекватного двигательного стереотипа является следующим звеном профилактики, отражающая: (1) моделирование возможных изменений состояния здоровья; (2) исключение (уменьшение) травмирующего влияния на ПДС, которое приводит к изменению условий привычного функционирования двигательных звеньев; (3) коррекция двигательного стереотипа в соответствии с выбранной моделью; (4) определение прогноза.
!!! Следует отметить, что основным положением любой профилактики является точное понимание этиологии и патогенеза (всех его звеньев) заболевания.
При проведении профилактических мероприятий целесообразно разделить нуждающихся в лечебных мероприятиях контингент на «группы риска»; к ним относятся:
(1) дети с нарушением осанки и сколиотической болезнью в период формирования двигательного стереотипа и с наличием функциональных блоков;
(2) пациенты, перенесшие травму опорно-двигательного аппарата;
(3) спортсмены в период снижения тренировочных нагрузок и при их прекращении;
(4) пациенты, с тяжело и хронически протекающими заболеваниями (длительный постельный режим);
(5) пациенты после оперативного вмешательства (положение во время операции, положение шейного отдела позвоночника во время интубации, транспортировка находящегося по наркозом больного и т.д.);
(6) профессии, связанные с повышенной нагрузкой на позвоночник (водитель грузового транспорта, трактористы, грузчики, подсобные рабочие и т.д.);
(7) профессии, связанные со сниженным двигательным режимом (фактор гиподинамии);
(8) профессии, связанные с длительным пребыванием в положении сидя, с вынужденным наклоном головы вперед (швеи, кассиры, стоматологи);
(9) неблагоприятная работа в положении сгибания туловища (многие виды сельскохозяйственного труда) и т.д.
!!! Профилактические мероприятия при остеохондрозе позвоночника направлены на предупреждение обострения патологического процесса.
БОЛЬНОМУ ОБЫЧНО РЕКОМЕНДУЮТ:
(1) Соблюдать охранительный режим в быту и на работе. При этом исключаются резкие наклоны корпуса вперед (работа стоя осуществляется на высоте локтя больного, в положении сидя – при прямой спине с сохранением физиологических изгибов с ортопедическим валиком в области поясничного лордоза) а при необходимости рекомендуется ношение фиксирующих поясов и корсетов.
(2) Исключить длительное пребывание в положении сидя, так как в этом положении нагрузка на межпозвонковые диски возрастает на 50%.
(3) Учитывать особенности обуви, при которых смещается центр тяжести тела (платформа, высокий каблук и т.д.). При нарушении двигательного стереотипа целесообразно применять ортопедические стельки, подбивать кожаный косячок на стороне псевдоукорочения конечности и т.д.
(4) Строго соблюдать правила подъема и переноса тяжестей (больной должен не наклоняться вперед, а приседать).
(5) Избегать сквозняков и переохлаждений.
(6) Заниматься лечебной физкультурой (ЛФК) по принятым схемам для выработки оптимального двигательного стереотипа, который бы позволил в условиях пораженного ПДС, не перегружая функционирующие ПДС, перевести суб- и декомпенсированные миофиксации в компенсированные.
(7) Хороший эффект приносят регулярные занятия плаванием и гидрокинезотерапией в бассейне, так как теплая вода способствует более полной релаксации и уменьшению гравитационных влияний.
(8) Активизировать двигательный режим (ходить или бегать, если больной занимался бегом раньше).
(9) Спать на полужесткой постели, при необходимости с ортопедической уклалдкой или используя специальные кровати – детензоры.
(10) Не чаще чем 1 раза в год, в зависимости от состояния, проходить профилактическое лечение в условиях водолечебницы (физиотерапевтической больницы), реабилитационного отделения или в санатории (радоновые, сероводородные, йодобромные ванны, грязелечение), показаны также различные виды массажа и мануальной терапии.
(11) В развитых западных странах для профилактики и лечения остеохондроза позвоночника уже много лет успешно используется лечебная верховая езда (ЛВЕ) – иппотерапия или райттерапия. Такие лечебные центры созданы и в нашей стране.
(12) По показаниям и в зависимости от состояния здоровья можно применять экстендеротерапию – разгрузку позвоночника в положении виса вниз головой с различными углами наклона.
(13) регулярно проходить курсы профилактического массажа и, по показаниям, аппаратного вибромассажа.
(14) В зависимости от факторов риска проходить мануальное тестирование и профилактическое лечение от 1 до 4 раз в год.
(15) Осуществлять лечение сопутствующих заболеваний.
!!! Комплексный подход к профилактике и реабилитации позволяет сохранить на многие годы трудоспособность больных, страдающих остеохондрозом позвоночника.
Источник