Регистр больных с острым коронарным синдромом

АКШ — аортокоронарное шунтирование

ББ — β-блокаторы

ОКС — острый коронарный синдром

ОКСпST — ОКС с подъемом сегмента ST

ООН — Организация объединенных наций

СМП — скорая медицинская помощь

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТЛТ — тромболитическая терапия

ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

Масштабность сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности стала поводом для того, чтобы в сентябре 2011 г. в Нью-Йорке, второй раз за всю историю существования Организации объединенных наций (ООН) (первый раз поводом была ситуация со СПИДом) состоялось совещание Генеральной Ассамблеи ООН для обсуждения вопросов профилактики и контроля неинфекционных заболеваний. В глобальном отчете ООН (данные о 193 странах) подчеркнуто, что 4 основные группы неинфекционных болезней — сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), рак, хронические болезни легких и сахарный диабет — приводят к каждым 3 из 5 случаев смерти людей в мире и наносят огромный социально-экономический ущерб во всех странах [1].

В Ханты-Мансийском автономном округе-Югре (ХМАО-Югре) 44,3% смертей обусловлено ССЗ (в России 62%), среди которых 52% связаны с острыми формами ишемической болезни сердца — инфарктом миокарда с подъемом и без подъема ST, нестабильной стенокардией [2].

С целью оценки сроков и тактики оказания неотложной помощи при остром коронарном синдроме (ОКС) в России сотрудниками ФГУ РКНПК Минздрава России и Саратовского НИИ кардиологии в октябре 2008 г. создан Регистр ОКС [3]. Организация Регистра получила поддержку Минздрава РФ, поскольку связана с реализацией мероприятий по снижению смертности от сосудистых заболеваний в рамках приоритетного Национального проекта «Здоровье», когда важна оперативность в оценке диагностики и лечения ОКС в каждом лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), субъектах РФ и в целом по России.

БУ ХМАО-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» (ОКД ЦД и ССХ) входит в число 157 медицинских учреждений — участников Федерального Регистра ОКС из 40 субъектов РФ.

Компьютерная программа «Регистр ОКС» позволяет в любой момент времени получить данные о диагностике и лечении больных с ОКС, прошедших лечение в ОКД ЦД и ССХ, провести оценку данных, сравнить их с данными других медицинских учреждений, принимающих участие в Регистре ОКС, дать более детальную характеристику отдельных показателей Регистра, а самое главное по результатам анализа своевременно провести коррекцию организации оказания неотложной помощи при ОКС [4]. С этой целью по данным Регистра ОКС окружного кардиодиспансера проведен сравнительный анализ отдельных показателей оказания неотложной помощи при ОКС с подъемом сегмента ST — ОКСпST (собственные данные в динамике: 2009—2010 гг. и 2011 г.; и по отношению к данным медицинских учреждений — участников Регистра ОКС).

ОКД ЦД и ССХ создан в 1995 г., не имеет прикрепленного населения, оказывает медицинскую специализированную помощь жителям автономного округа и содержит в своем составе диагностический центр (мощность 281 посещение в смену) и Центр сердечно-сосудистой хирургии (мощность 110 кардиохирургических коек), обладающий возможностью выполнения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) при ОКС, т.е. соответствует характеристике регионального сосудистого центра и «инвазивного» стационара [5]. В структуру Центра сердечно-сосудистой хирургии также входят 4 операционные, 2 из которых рентгенохирургические, 2 отделения анестезиологии и реанимации на 15 коек, отделение неотложной кардиологии с палатой интенсивной терапии на 30 коек и кардиологическое отделение на 20 коек. Ежегодно в ОКД ЦД и ССХ выполняется более 2000 операций на сердце (95—96% относится к высокотехнологичной медицинской помощи), из них более 500 с искусственным кровообращением.

С 2008 г. в ХМАО-Югре реализуется региональный инновационный проект «Югра-Кор» (система обеспечения неотложной кардиологической помощью населения ХМАО-Югры) по оказанию экстренной кардиохирургической помощи при ОКС, направленной на снижение смертности при этой патологии. Согласно алгоритму проекта «Югра-Кор» в ОКД ЦД и ССХ специализированная медицинская помощь при ОКС оказывается круглосуточно (в режиме 24/7/365).

Учет и анализ качества медицинской помощи, оказанной на догоспитальном и госпитальном этапах больным, перенесшим ОКС, проводили в соответствии с Руководством пользователя информационно-аналитической системы по комплексной оперативной оценке качества и уровня организации медицинской помощи больным с ОКС «Федеральный регистр больных с острым коронарным синдромом». При написании настоящей статьи использованы данные о пациентах с ОКСпST Регистра ОКС окружного кардиодиспансера ХМАО-Югры за 2009—2010 гг. и 2011 г. Указанные временные интервалы использованы с учетом того, что работа с регистром ОКС начата в ОКД ЦД и ССХ с сентября 2009 г. и за последние 4 мес этого года в регистр внесены данные небольшого числа пациентов с ОКС. Поэтому мы сочли возможным провести сравнение данных за 2009—2010 гг. и 2011 г.

Данные представлены в виде структурных средних: медиана (25-й и 75-й процентили), удельный вес (в %); достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента.

Демографические данные. За период 2009—2010 гг. в Регистр ОКС включены 395 больных с ОКС, прошедших лечение в ОКД ЦД и ССХ, в 2011 г. — 251. Среди них ОКСпST диагностирован в 2009—2010 гг. у 313, в 2011 г. — у 206 (79,2 и 82,1% соответственно от общего числа пациентов, поступивших с ОКС). Средний возраст пациентов с ОКСпST в 2009—2010 гг. составил 56 (51; 61) лет, в 2011 г. этот показатель не изменился — 56 (50; 60) лет. Среди пациентов с ОКСпST в 2009—2010 гг. было 87,5% мужчин и 12,5% женщин. В 2011 г. доля мужчин и женщин осталась практически такой же (86,9 и 13,1% соответственно).

Временные характеристики оказания медицинской помощи при ОКСпST. Среди больных с ОКСпST время от начала болевого синдрома за грудиной до вызова бригады скорой медицинской помощи (СМП) составило в 2009—2010 гг. 88 (40; 210) мин, в 2011 г. — 57 (30; 118) мин. Интервал времени от вызова до приезда бригады СМП к больному в 2009—2010 гг. был равен 20 (15; 28) мин, в 2011 г. — 19 (10; 24) мин. Время доставки больного с ОКС в стационар от приезда бригады СМП составило в 2009—2010 гг. 159,5 (65; 310) мин, в 2011 г. — 226 (60; 320) мин. Период от начала болевого синдрома за грудиной или его эквивалента до проведения тромболитической терапии (ТЛТ) в 2009—2010 гг. составил 242,5 (140; 378) мин, в 2011 г. — 180 (90; 280) мин, а до проведения ЧКВ — 300 (195; 500) и 315 (190; 475) мин соответственно.

Медикаментозная терапия. В 2009—2010 гг. антиагреганты (аспирин, клопидогрел) использованы при лечении 99,4% пациентов с ОКСпST, в 2011 г. — 97,6%. При этом аспирин в 2009—2010 гг. получили 311 (99,4%) больных с ОКСпST, в 2011 г. — 201 (97,6%). Доля больных с ОКСпST, получивших аспирин на догоспитальном этапе, в 2009—2010 гг. составила 77,8% (242 из 311), в 2011 г. — почти в 2 раза меньше — 38,8% (78 из 201). В 2009—2010 гг. клопидогрел применялся для лечения 298 (95,2%) больных с ОКСпST, из них 5,4% получили его на догоспитальном этапе. В 2011 г. эти показатели составили 93,7 и 5,7% соответственно.

Антикоагулянты в 2011 г. получили 203 (98,5%) всех больных с ОКСпST, при этом в 2009—2010 гг. доля получивших антикоагулянты была такой же и составляла 98,4%.

β-Блокаторы (ББ) в 2009—2010 гг. вошли в схему лечения 304 (97,1%) больных с ОКСпST, а в 2011 г. — 198 (96,1%). При этом начальная доза ББ введена внутривенно 5 (1,6%) пациентам с ОКСпST за период 2009—2010 гг. и 2 (0,9%) — в 2011 г.

Статины использованы при лечении 46,6% пациентов с ОКСпST в 2009—2010 гг., в 2011 г. доля таких пациентов увеличилась почти в 2 раза и составила 87,4%.

В 2009—2010 гг. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагонисты рецепторов к ангиотензину II получили 288 (92%) больных с ОКСпST, в 2011 г. — 199 (96,6%).

Выполнение мероприятий по реперфузии миокарда. Число больных с ОКСпST, которые получили ТЛТ, составило в 2009—2010 гг. 72 (23%), а в 2011 г. — 30 (14,6%). Среди всех пациентов с ОКСпST, которым проведена ТЛТ, на догоспитальном этапе ее провели в 47,2% случаев (2009—2010 гг.), а в 2011 г. — в 63,3%. После проведения ТЛТ на догоспитальном этапе реперфузия достигнута в 2009—2010 гг. у 70,6% больных, в 2011 г. — у 52,6%. После выполнения госпитального тромболизиса реперфузию достигли у 81,6 и 72,7% больных соответственно. При проведении ТЛТ в 2011 г. стрептокиназа не использовалась, в 2009—2010 гг. ее применяли очень редко (5,6%). Частота развития осложнений при проведении тромболизиса в 2009—2010 гг. составила 1,4%, в 2011 г. осложнения не зафиксированы.

ЧКВ проведено в 2009—2010 гг. у 291 (93%) больных с ОКСпST, в 2011 г. — у 193 (93,7%). В 2009—2010 гг. 81,1% всех ЧКВ, выполненных больным с ОКСпST, составляла первичная чрескожная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, дополнительная проведена в 8,2% всех ЧКВ, а спасительная — в 1,4%. В 2011 г. доля этих видов ЧКВ составила 87, 4,1 и 2,1% соответственно.

В 2009—2010 гг. экстренное АКШ выполнено 9 (2,9%) из 313 больных с ОКСпST. В 2011 г. АКШ больным с ОКСпST не проводилось.

Ежегодно число пациентов, регистрируемых в Регистре ОКС ОКД ЦД и ССХ, увеличивается. Так, если за первые 2 года в регистр внесены данные о 395 пациентах с ОКС, то за один только 2011 г. регистр увеличился на 251 больного. Однако это обусловлено не ростом заболеваемости, а прежде всего пониманием роли Регистра ОКС в оценке качества медицинской помощи при ОКС и использованием его результатов в практической работе, а также началом реализации (с 2008 г.) на территории округа инновационного проекта «Югра-Кор» [6]. Согласно его алгоритму отдельные пациенты с ОКС направляются в региональные сосудистые центры, в том числе в ОКД ЦД и ССХ. Несомненно, имеет значение и накопившийся опыт работы с регистром, подтверждением чему является мало изменившийся удельный вес пациентов с ОКСпST за 2009—2010 гг. и за 2011 г. — 79,2 и 82,1% соответственно.

В Регистре ОКС кардиодиспансера доля больных с ОКСпST в 3—4 раза превышает долю больных с ОКСбпST и более чем в 2 раза превышает долю больных с ОКСпST в других Регистрах (в Федеральном Регистре ОКС удельный вес больных с ОКСпST/ОКСбпST в 2009—2011 гг. — 40,1%/52,7% [7], в GRACE — 34%/66%, в EHS ACS II — 47%/48% [8]). Это можно объяснить тем, что согласно алгоритму инновационного проекта «Югра-Кор» весь поток пациентов, нуждающихся в проведении хирургической реваскуляризации миокарда с курируемой территории, которая составляет 75% от всей территории ХМАО-Югры, направлен в ОКД ЦД и ССХ, где есть возможность оказания такой помощи.

Преобладание мужчин среди больных с ОКС в Регистре ОКД ЦД и ССХ очевидно, особенно при сравнении с Федеральным Регистром ОКС (60,6% мужчин в 2009—2011 гг.). Отчасти это можно объяснить тем, что в ХМАО-Югре доля мужского населения по результатам Всероссийской переписи населения 2010 г. составляет 49% (в Федеральном Регистре ОКС — 46,2%) [9]. Это также позволяет нам предположить, что в ХМАО-Югре мужчины страдают ОКС чаще, чем женщины, и чаще, чем мужчины по России в целом.

Средний возраст пациентов ОКСпST в 2009—2010 гг. и в 2011 г. не менялся и составил 56 лет. Пациенты в Федеральном регистре ОКС (2009—2011 гг.) были более чем на 10 лет старше, их средний возраст составил 65 (56; 75) лет [7]. Эти различия можно объяснить тем, что средний возраст жителей ХМАО-Югры составляет 33,7 года, в то время, как средний возраст жителей России на 5,3 года старше и составляет 39 лет данным всероссийской переписи населения за 2010 г. [9].

Объемы медикаментозной терапии в ОКД ЦД и ССХ при ОКСпST соответствуют основным положениям международных и национальных рекомендаций, являются одними из оптимальных среди российских регионов, а по некоторым препаратам близки к данным Европейских регистров (клопидогрел 95,2—93,7%) или даже превосходят их. Так, ингибиторы АПФ назначались 92% пациентов (2009—2010 гг.) Регистра ОКС кардиодиспансера и 84% пациентов (2009 г.) регистра EHS ACS Snapshot, а ББ — 97,1% против 85,5% [7].

В то же время за 3 года изменились некоторые показатели медикаментозного лечения пациентов с ОКСпST на догоспитальном этапе. Причинами уменьшения доли больных с ОКСпST, получивших аспирин на догоспитальном этапе (с 77,8% в 2009—2010 гг. до 38,8% в 2011 г.), по нашим данным, являются, с одной стороны, недостаточно корректное введение в Регистр информации по данному показателю в 2011 г., с другой — дефицит необходимой информации в связи с периодически выявляемым отсутствием листов назначения бригады СМП в историях болезней. Частота назначения клопидогрела на догоспитальном этапе сохраняется на уровне 5,4—5,7%, болюсное введение первой дозы ББ не превышает 1%, что ниже данных медицинских учреждений, принимающих участие в Регистре ОКС, за 2011 г. Мы согласны с мнением других авторов [10], что одной из причин может быть недостаточный опыт работы врачей СМП. Поскольку известно, что польза от ББ тем выше, чем раньше и быстрее проявляется их действие [11], а внутривенные ББ (метопролол, эсмолол) уже появились в России, запланированы циклы тематического усовершенствования по внутривенному применению ББ при ОКС для врачей СМП, кардиологов и терапевтов.

Частота выполнения реперфузионных мероприятий — один из важнейших показателей качества медицинской помощи, оказываемой пациентам с ОКС. При комплексной оценке реперфузионных мероприятий, по нашему мнению, не стоит просто суммировать удельный вес ТЛТ и ЧКВ, поскольку один и тот же пациент может оказаться одновременно в обеих группах и сумма будет более 100%, как произошло при проведении одной из оценок [10]. Скорее всего для получения достоверных данных о числе эпизодов восстановления кровотока при ОКС следует регистрировать сам факт реперфузии (конечный результат) независимо или в зависимости от вида мероприятия.

Снижение показателя достигнутой реперфузии после проведения ТЛТ на догоспитальном этапе (с 70,6% в 2009—2010 гг. до 52,6% в 2011 г.) может быть связано, с одной стороны, с тяжестью состояния больных, с другой — с недостаточным опытом сотрудников СМП и нуждается в дальнейшем изучении.

По данным ОКД ЦД и ССХ, частота дополнительной и спасительной ЧКВ за анализируемый период практически не менялась и в 2011 г. составила 4,1 и 2,1% случаев. Первичное ЧКВ составило 87% от всех выполненных ЧКВ. Общая частота проведения ЧКВ у пациентов кардиодиспансера с ОКСпST в 2011 г. составила 93,7%, была близка к показателям европейских регистров и в 4 раза превысила данные участников Федерального Регистра ОКС за тот же год [10]. Удельный вес первичной, дополнительной и спасительной ЧКВ не отличается от такового в медицинских учреждениях, принимающих участие в Регистре ОКС. Несколько иначе обстоит дело с частотой ТЛТ. В 2009—2010 гг. она составляла 23%, в 2011 г. уменьшилась (за счет госпитального этапа) до 14,6% (по данным российского Регистра ОКС за 2011 г. — 30,2%). Небольшой удельный вес догоспитального тромболизиса в 2009—2010 гг. мы связываем с недостаточно четкой системой организации медицинской помощи на догоспитальном этапе. В то же время можно полагать, что отлаженная за 3 года круглосуточная работа кардиодиспансера по выполнению ЧКВ и сокращение времени обращения пациентов за медицинской помощью для врача СМП стали факторами выбора в пользу тактики быстрой доставки в инвазивный стационар [12].

По данным Регистра ОКС ОКД ЦД и ССХ за 2009—2011 гг. средний возраст пациентов с ОКСпST (56 лет) на 10—13 лет моложе, чем в других регистрах ОКС; среди пациентов с ОКСпST в большей степени, чем в других Регистрах ОКС, преобладают мужчины (86,9—87,5%). При анализе данных выявлено, что лечение больных с ОКС соответствует основным российским и международным рекомендациям (частота назначения антиагрегантов, антикоагулянтов, БАБ и ингибиторов АПФ зачастую превышает 95%, частота назначения статинов выросла в 2 раза  — до 87,4%, ЧКВ выполнялось в 93—93,7% случаев, из которых доля первичного ЧКВ составила 81,1—87%).

В то же время выявлено, что на догоспитальном этапе клопидогрел назначался менее чем в 6% случаев, частота назначения аспирина на догоспитальном этапе снизилась, болюсное введение первой дозы ББ не превышало 1,6%, а показатель достижения реперфузии при проведении догоспитальной ТЛТ несколько уменьшился. Полученные данные позволят внести корректировки в организацию неотложной помощи при ОКСпST, уделяя особое внимание догоспитальному этапу.