Рекомендации по острому коронарному синдрому 2014
1. Краткая информация
1.1 Определение
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии.
Критерии диагностики ОИМ (достаточно одного): симптомы ишемии; ишемия на ЭКГ; патологический Q; новые участки некроза/нарушения сократимости; внутрикоронарный тромбоз при КАГ/аутопсии.
Ишемия миокарда на ЭКГ:
- Острый подъем ST в т. J ≥ 0,1 мВ в не менее 2-х смежных отведениях кроме V2-V3, где у мужчин старше 40 лет элевация ≥ 0,2 мВ, моложе 40 лет ≥ 0,25 мВ или ≥ 0,15 мВ у женщин.
- Острые подъемы ST ≥0,1 на уровне т. J мВ в V2–V3.
- Острое горизонтальное/ косо-нисходящее снижение ST ≥ 0,05 в не менее 2-х смежных отведениях и/или инверсии Т >0,1 мВ с доминирующим R или амплитудой R/S >1.
Инфаркт миокарда со стойкими подъёмами ST на ЭКГ (ИМпST) – в дебюте подъемы ST в не менее 2-х смежных отведений >20 минут.
1.2 Этиология и патогенез
Часто из-за тромбоза крупной КА на разрыве атеросклеротической бляшки, на дефекте эндотелия (эрозии) или в зоне незначимого стеноза КА.
Провокаторы ишемии: анемия, гипоксемия, воспаление, инфекция, лихорадка, метаболические или эндокринные расстройства, кокаин и другие препараты.
Последствия ОИМ: изменения ЛЖ; сердечная недостаточность (СН); аневризма ЛЖ.
1.3 Эпидемиология
ИМ – 52,6% из всех БСК, госпитальная летальность 6-14%, смертность 54 427 (2018г.)
1.4 Особенности кодирования заболевания по МКБ
I 21. Острый ИМ; I 22. Повторный ИМ; I 24. Другие формы острой ИБС.
1.5 Классификация заболевания
Диагноз:
- предварительный: ОКС/ИМ с подъемом ST; ОКС без подъема ST.
- клинический: ИМ с подъемом ST; ИМ без подъема ST; нестабильная стенокардия
Классификация ИМ
- по ЭКГ (не обязательна): без или с формированием патологических зубцов Q;
- по глубине: субэндокардиальный; трансмуральный;
- по локализации некроза: передний; боковой; верхушки сердца; нижний; задний; межжелудочковой перегородки; правого желудочка; предсердий; сочетанные;
- по анамнезу: повторный; рецидив.
Классификация типов ИМ:
- 1: при разрыве/эрозии АБ в КА, с атеротромбозом;
- 2: при ишемии без тромбоза, из-за повышения потребности/снижения доставки О2;
- 3: с новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, смерть до повышения маркеров некроза или ИМ на аутопсии;
- 4а: при ЧКВ или в течении 48 часов после неё;
- 4б: из-за тромбоза стента или документированный при КГ/аутопсии;
- 4с: при рестенозе после ЧКВ, без тромбоза и других поражений КА;
- 5: при коронарном шунтировании.
1.6 Клиническая картина заболевания
Симптом ишемии миокарда – боль или чувство сжатия/ давления /тяжести/ дискомфорт; иногда иррадиация в левую руку/ плечо/ горло/ нижнюю челюсть/ эпигастрий.
Нетипичные проявления ишемии: потливость, тошнота, боль в животе, одышка, удушье, потеря сознания.
Симптом ИМ – боль дольше 20 мин и сильнее стенокардии, часто в покое и не устранима нитроглицерином/ морфином, иногда волнообразная.
Могут превалировать симптомы осложнений: ОСН, нарушения ритма, остановка кровообращения.
Нетипичные варианты ИМ: астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомный (безболевой).
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез – начальная диагностика ИМпST по характеру боли.
2.2 Физикальное обследование – выявление осложнений ИМ.
2.3 Лабораторные исследования крови:
- Динамика сердечного тропонина I или Т – для подтверждения ИМ, не первостепенное значение, не влияет на лечение, выше 99 перцентиля;
- Креатинин, клиренса креатинина и СКФ;
- Гемоглобин, гематокрит, эритроциты и тромбоциты;
- Глюкоза;
- Электролиты: К и Na (min), оптимально – K+, Na, Mg.
2.4 Инструментальная диагностика
- ЭКГ в покое в 12 отведениях: при неинформативной или ИМ задний/нижний + V7–V9и V3R–V4R; при стойких симптомах повторно через 15–30 мин или мониторинг смещений ST;
- ЭхоКГ – в первые сутки госпитализации;
- КГ – для решения вопроса о ЧКВ;
- МРТ сердца – предпочтительна при ОКCпST;
- Сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом в покое – при неинформативной ЭКГ;
- СКТ – для диффдиагностики.
2.5 Иные диагностические исследования: стратификация риска неблагоприятного исхода по шкалам не рекомендуется.
3. Лечение
3.1. Реперфузионное лечение
3.1.1 Реперфузия
Первичное ЧКВ предпочтительно при ИМпST
КГ с намерением ЧКВ – при полной регрессии симптомов и нормализации ST без реперфузии ИМ.
3.1.2 Первичное ЧКВ:
- от диагноза до введения проводника в КА – менее 120 минут; менее 60 минут в спецЛПУ; менее 90 минут при переводе из другого ЛПУ;
- без временных ограничений при противопоказаниях к ТЛТ;
- предпочтительней ТЛТ при кардиогенном шоке или тяжелой СН;
- лучше баллонной ангиопластики при повторной реваскуляризации.
3.1.3 Тромболитическая терапия:
- без противопоказаний при ИМпST
- предпочтительны фибринспецифичные тромболитики;
- через 12–24 часа после начала ИМпST при невозможности ЧКВ и трансмуральной ишемии;
- незамедлительный перевод в спецЛПУ для ЧКВ всех получающих тромболитик.
Практические аспекты ТЛТ:
- при безуспешной ТЛТ – срочное спасающее ЧКВ;
- после успешной ТЛТ – КГ с намерением ЧКВ при рецидиве ишемии или реокклюзии; при острой недостаточности ЛЖ, гемодинамической или электрической нестабильности.
3.1.4 Коронарное шунтирование:
- не основной способ реперфузии;
- после кардиохирургических операций, осложнениях ЧКВ;
- неотложное КШ при невозможности ЧКВ;
- срок операции определяется геморрагической безопасностью (отменой антиагреганта).
3.1.5 Антитромботическое сопровождение реперфузии
Вне зависимости от стратегии реперфузии: всем АСК + парентеральный антикоагулянт или блокатор P2Y12-рецепторов тромбоцитов.
Сопровождение ТЛТ:
- Антиагреганты: АСК + клопидогрел; нельзя тикагрелор, прасугрел, блокаторы ГПРIIb/IIIa.
- Антикоагулянты: эноксапарин; фондапаринукс при тромбоцитопении; НФГ во время ТЛТ.
Сопровождение первичного ЧКВ
- Антиагреганты: АСК + тикагрелор/праcугрел/клопидогрел или монотерапия при противопоказаниях к АСК. Блокаторы ГПР IIb/IIIa – аварийное ЧКВ при ТЭО.
- Антикоагулянты только во время ЧКВ: НФГ в/в болюс при исходном лечении фондапаринуксом натрия; эноксапарин; бивалирудин при угрозе тромбоцитопении/ кровотечения.
3.2. Медикаментозное лечение
3.2.1 Обезболивание – 10 мг морфина в/в при сохранении боли после нитроглицерина.
3.2.2 Коррекция гипоксемии – оксигенотерапия 2–8 л/мин при SaO2 <90% или PaO2
3.2.3 Нитраты для симптоматического лечения продолжающейся ишемии миокарда, АГ, СН.
3.2.4 Бета-адреноблокаторы:
- в/в при сохраняющейся ишемии с высоким АД, тахикардии без ОСН.
- перорально всем без противопоказаний в первые 24 часа от начала болезни.
3.2.5 Блокаторы кальциевых каналов рутинно не рекомендуются, иногда верапамил при невозможности бета-АБ.
3.2.6 ИАПФ и БРА:
- всем с ИМпST в первые 24 часа, при непереносимости ИАПФ – БРА (валсартан с 20 мг/сут до 160 2раза/сутки);
- при ХСН и ФВ ЛЖ <35% замена ИАПФ (или БРА) на сакубитрил/ валсартан;
- при СН с ФВ ЛЖ ≤40% + СД дополнительно эплеренон.
3.2.7 Липидснижающая терапия:
- ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг);
- при высоком ХС ЛПН дополнительно эзетимиб;
- блокатор пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (алирокумаб или эволокумаб) дополнительно при недостаточной эффективности комбинации, при непереносимости статинов или сразу без приёма эзетимиба при ХС ЛПН >2,5ммоль/л.
3.2.8 Антитромботическая терапия
3.2.8.1. Антиагреганты:
- всем без противопоказаний АСК в начальная 150–325 мг/сут.; поддержка 75–100 мг/сут.;
- дополнить 12 мес. блокатор Р2Y12-рецептора тромбоцитов без высокого риска кровотечений;
- после ЧКВ 12 мес. к АСК + тикагрелор 180 мг, поддержка 90 мг 2 раза/ сут.;
- при стентировании 12 мес. к АСК + прасугрел 60 мг, поддержка 10 мг, при невозможности папрасугрела (тикагрелора) + клопидогрел 300–600 мг, поддержка 75 мг;
- в некоторых случаях для снижения риска кровотечений через 12 месяцев переход с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел.
Длительность ДАТТ:
- без высокого риска кровотечений 12 мес., при высоком риске – до 12 мес.;
- дольше 12 мес. после стентирования при низком риске кровотечений и высоком коронарном;
- без кровотечения после 12 мес. ещё 36 месяцев с уменьшением тикагрелора до 60 мг 2 раза/сут.;
- для защиты ЖКТ – ингибиторы протонного насоса.
Блокаторы ГПР IIb/IIIa при ИМпST – терапия спасения при тромбозах.
3.2.8.2. Антикоагулянты:
- максимально до 8 суток или до успешного завершения ЧКВ;
- при высоком риске ишемии и низком кровотечений после лечения ИМ к АСК + клопидогрел рекомендуется ривароксабан 2,5 мг 2 раза/сутки на 12 мес.;
- при сохраняющемся высоком коронарным риске АСК + ривароксабан 2,5мг 2 раза/день на неопределенно долгое время.
3.2.8.3. Длительная антитромботическая терапия
После стентирования:
- тройная антитромботическая терапия 1–7 дней, с последующей отменой АСК;
- двойная антитромботическая терапия до 12 месяцев, далее отменяется клопидогрел;
- антикоагулянт + клопидогрел при риске кровотечений, превосходящем риск коронарных осложнений.
При ИМпST и ФП:
- ПОАК, но не антагонисты витамина К (АСК);
- апиксабан 5 мг 2 раза/день; дабигатрана этексилат 150 мг или 110 мг 2 раза/сутки; ривароксабан 15 мг/сутки.
3.2.9 Иное медикаментозное лечение:
- При глюкозе выше 10 ммоль/л – сахароснижающие средства.
- С/без СД не рекомендуется глюкозо-инсулиновая и глюкозо-инсулиново-калиевая смесь.
- НПВС (кроме АСК) не рекомендуются.
3.3. Осложнения инфаркта миокарда с подъемом ST и их лечение
Дисфункция миокарда – срочно ЭхоКГ.
Сердечная недостаточность. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких:
- повторно ЭхоКГ; постоянный мониторинг ЧСС, АД, диуреза, SaO2.
- оксигенотерапия до SaO2>95%; при SaO2 >90% + тахипноэ >25/мин – неинвазивная ИВЛ, при ДН – интубация и ИВЛ;
- в/в фуросемид 40 мг при альвеолярном отеке легких, задержке жидкости, почечной недостаточности;
- в/в морфин при отеке легких;
- в/в инфузия нитратов при СН с САД >90 мм рт. ст.;
- ИАПФ при ФВ ЛЖ <40% гипотонии, гиповолемии и выраженной почечной недостаточности, без выраженной почечной недостаточности и гиперкалиемии – альдостерона антагонисты.
Кардиогенный шок истинный:
- срочно ЭхоКГ; инвазивный мониторинг АД и центральной гемодинамики;
- скорейшая реваскуляризация миокарда, при невозможности ЧКВ – ТЛТ;
- при механических осложнениях ИМ до операции – внутриаортальная баллонная контрпульсация;
- инотропные и/или адрено- и допамин-стимуляторы при гемодинамической нестабильности;
- при выраженной артериальной гипотонии – в/в инфузия норэпинефрина;
- при неэффективности диуретиков – ультрафильтрация крови;
- при возможности – устройства для поддержки кровообращения и/или ЭКМО.
Кардиогенный шок гиповолемический:
- контроль показателей центральной гемодинамик, ЭхоКГ;
- 0,9% NaCl в/в 200–250 мл за 5–10 мин., при сохранении гипотонии – повторно, при недостаточной эффективности параллельно адрено- и допамин-стимуляторы (допамин или добутамин).
Наджелудочковые аритмии
Тахисистолическая ФП:
- без ОСН и без гипотонии – бета-АБ в/в, п/о;
- ОСН без тяжелой гипотонии – амиодарон 5 мг/кг в/в за 10–60 мин., но не более 300 мг, при необходимости каждые 10–15 мин 150 мг или инфузия 1000 мг/сут;
- ОСН с гипотонией –дигоксин в/в;
- при неадекватном контроле ЧСС с ОСН и гемодинамической нестабильности – немедленная электрическая кардиоверсия + амиодарон в/в.
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или атриовентрикулярно-узловая тахикардия:
- при высокой частоте – кардиоверсия (25–50 Дж) или бета-АБ в/в, верапамил или дилтиазем.
Желудочковые аритмии гемодинамически значимые – немедленная электрическая кардиоверсии или дефибрилляции; рецидивирующие – трансвенозная желудочковая сверхчастая стимуляция.
Рецидивирующая ФЖ/ЖТ – экстренная реваскуляризация.
Синусовая брадикардия и АВ-блокада гемодинамически значимые – при неэффективности в/в эпинефрина, атропина проводится эндокардиальная кардиостимуляция.
Механические осложнения ИМ
- Разрыв свободной стенки ЛЖ: немедленная катетеризация перикарда с экстренной операцией.
- Разрыв межжелудочковой перегородки/Острая митральная регургитация: операция, перед ней внутриаортальная баллонная контрпульсация или другие механические средства вспомогательного кровообращения.
- Перикардит: АСК 500–1000 мг каждые 6–8 ч. 2–3 дня/несколько недель со снижением на 250–500 мг/нед; дополнительно колхицин 2 мг, далее 0,5 мг 2 раза/день 3 мес.
- Острая аневризма ЛЖ и тромбоз ЛЖ: антагонист витамина К на 6 месяцев.
ИМ правого желудочка: при гипотонии – введение плазмоэкспандеров (физраствор), в более тяжелой ситуации – адрено- и допамин-стимуляторы.
4. Реабилитация не менее 8–12 недель: БИТ, отделение реабилитации и амбулаторно.
- Дозированные физические нагрузки: 3 раз в неделю, оптимально — ежедневно, 30 минут с непрерывным/прерывистым контролем ЧСС и АД.
- Для выбора уровня дозированных нагрузок – стресс-тест (велоэргометрия или ЭКГ с другой физической нагрузкой) или кардиопульмональный нагрузочный тест.
5. Профилактика
5.1 Профилактика
- полный отказ от курения, здоровое питание, нормализация массы тела;
- контроль и поддержание АД и уровня глюкозы;
- психологическое консультирование;
- фиксированные комбинации препаратов для приверженности;
- ежегодная вакцинация против гриппа;
- при ФВ ЛЖ <35% с CН имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
5.2. Диспансерное наблюдение для профилактики и коррекции терапии
- Показания для экстренной госпитализации: подозрение на ОКС(ИМ)пST.
- Показания к выписке: индивидуальные; через 48–96 часов после ЧКВ при отсутствии осложнений, организации ранней реабилитации и адекватного наблюдения.
Источник
1. Краткая информация
1.1. Определение
Острый коронарный синдром (ОКС) – предварительный диагноз, объединяющий клинические признаки, подозрительные на острый инфаркт (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).
1.2. Этиология и патогенез
Как правило, ОКС – следствие тромбоза (1) на разрыве атеросклеротической бляшки (АБ) коронарной артерии (КА), (2) дефекте эндотелия или (3) в месте незначимого стеноза.
Провокаторы ишемии миокарда: анемия, гипоксемия, воспаление, инфекция, лихорадка, метаболические нарушения, применение кокаина и некоторых запрещенных веществ.
1.3. Эпидемиология
В РФ ежегодно 520 тыс. ОКС: ИМ – 36,4%; НС – 63,6%.
ОКС до 60 лет у мужчин в 3–4 раза, после 75 лет – чаще у женщин.
1.5. Классификация
Предварительный диагноз: ОКС с подъемом ST; ОКС без подъёма ST.
Диагноз после подтверждения/исключения ИМ: ИМ с подъёмом ST; ИМ без подъёма ST; нестабильная стенокардия.
Классификация ИМ:
- по изменениям на ЭКГ: с патологическими зубцами Q; без патологических зубцов Q.
- по глубине поражения мышечного слоя: субэндокардиальный; трансмуральный.
- по локализации очага некроза: передней стенки ЛЖ (передний ИМ); боковой стенки ЛЖ (боковой ИМ); верхушки; нижней стенки ЛЖ (нижний ИМ); задней стенки ЛЖ (задний ИМ); межжелудочковой перегородки; правого желудочка; предсердий; сочетанные локализации (задненижний, переднебоковой и др.).
- по анамнезу ИМ: повторный (через 28 суток); рецидив (в течение 28 суток).
Классификация типов ИМ:
- 1: при разрыве/эрозии АБ в КА, с атеротромбозом;
- 2: при ишемии без тромбоза, из-за повышения потребности/снижении доставки кислорода;
- 3: с новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, смерть до повышения маркеров некроза или ИМ на аутопсии;
- 4а: при ЧКВ или в течении 48 часов после неё;
- 4б: из-за тромбоза стента или документированный при КГ/аутопсии;
- 4с: при рестенозе после ЧКВ, без тромбоза и других поражений инфаркт-связанной артерии;
- 5: при коронарном шунтировании.
1.6. Клиническая картина
- Более интенсивный и продолжительны приступ стенокардии;
- Полностью не купируется нитроглицерином и повторными инъекциями анальгетиков;
- Боль разной интенсивности;
- Возможен волнообразный характер;
- Продолжительность от 20 мин. до нескольких часов.
Варианты нетипичной клиники: астматический, абдоминальный, цереброваскулярный, аритмический, малосимптомная (безболевая) форма.
2. Диагностика
Диагноз ОКСбпST: клиника ишемии миокарда без 20-минутного подъема ST в 2-х смежных отведениях ЭКГ и без остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.
2.1. Жалобы и анамнез
В диагностике ОКСбпST опираются на клинические проявления, анамнез, факторы риска, ЭКГ.
Дополнительное обследование – при неинформативной ЭКГ для исключения иной патологии.
2.2. Физикальное обследование
Для выявления заболеваний, усугубляющих течение ОКСбпST, и осложнений ОКС.
2.3. Лабораторная диагностика
- Динамика концентрации сердечного тропонина Т или I.
- Биохимический анализ крови– предпочтителен в 1-е сутки госпитализации.
2.4. Инструментальная диагностика
- ЭКГ в покое в 12 стандартных отведенияхв первые 10 мин.
- Дистанционное мониторирование ЭКГпри продолжающихся/возобновляющихся симптомах.
- ЭхоКГс ФВ ЛЖ.
- Рентгенография легких/КТ органов грудной клеткидля диффдиагностики.
- КГдля уточнения диагноза/прогноза, определения показаний к реваскуляризации.
- Неинвазивный стресс-теств первые 72 часа госпитализации:
- МТР сердца с контрастированием рутинно не рекомендуется.
- Сцинтиграфия миокардас 99mTc-пирофосфатом при неинформативной ЭКГ/маркерах.
- КТ-коронарография рутинно не рекомендуется.
2.5. Иная диагностика
Стратификация риска неблагоприятного исхода по валидизированным индексам и шкалам.
3. Лечение
3.1. Медикаментозное лечение
3.1.1. Обезболивание
В/в наркотический анальгетик – предпочтительно 10 мг морфина в 10 мл 0,9% NaCl, первая доза 2–4 мг, повторно по 2–4 мг каждые 5–15 мин.
3.1.2. Коррекция гипоксемии – оксигенотерапия.
3.1.3. Органические нитраты
Не рутинно, сублингвально нитроглицерин 0,3–0,5 мг, при необходимости дважды через 5 мин.; альтернатива – спрей нитроглицерина или изосорбида динитрата.
В/в инфузия органических нитратов 10 мкг/мин. при сохранении/возобновлении ишемии, при неэффективности каждые 5–10 мин. увеличение на 10–15 мкг/мин. до желаемого эффекта, не более 24–48 час.
3.1.4. Бета-адреноблокаторы при сохраняющейся ишемии миокарда, для быстрого эффекта первую дозу можно в/в; длительно при ФВ ЛЖ <40% для снижения риска смерти (метопролол с замедленным высвобождением, карведилол, бисопролол).
3.1.5. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) не рутинно, при возобновляющейся ишемии миокарда и противопоказаниях к β-АБ; при вазоспастическом ОКС/стенокардии.
3.1.6. Ингибиторы АПФ, ангиотензина II антагонисты, антагонисты минералкортикоидных рецепторов
- ИАФП при ФВ ЛЖ <40%, АГ, сахарном диабете, хронической болезни почек (ХБП).
- При непереносимости ИАПФ – антагонисты ангиотензина II/ + эплеренон при ОКСбпST и сохраняющейся СН II-IV ФК NYHA с ФВ ЛЖ ≤ 35%.
3.1.7. Липидснижающая терапия: аторвастатин 40–80 мг/сут, розувастатин 20–40 мг/сут.
3.1.8. Антитромботическая терапия
Тройная антитромботическая: АСК + ингибитор Р2Y12-рецептора тромбоцитов + антикоагулянт с последующим переходом:
- АСК + ингибитор Р2Y12-рецептора тромбоцитов (прасугрел, тикагрелор) или
- апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан + один/два антиагреганта или
- непрямой антикоагулянт (антагонист витамина K) + один/два антиагреганта.
3.1.9. Иное медикаментозное лечение
- Глюкоза выше 10 ммоль/л – сахароснижающие средства.
- Анемия без кровотечения и без гемодинамической нестабильности – гемотрансфузии.
- Устойчивые суправентрикулярные/желудочковые тахиаритмии – наружная электрическая кардиоверсия.
3.2. Инвазивное лечение
3.2.1. Выбор стратегии лечения пациента с ОКСбпST в стационаре
При риске неблагоприятного исхода – 2–72 часа КГ с планами на реваскуляризацию миокарда: транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование КА; операция КШ; первоначальное неинвазивное лечение.
3.2.2. Способы инвазивного лечения
Реваскуляризация:
- при односоcудистом поражении – ЧКВ на симптом-связанном стенозе сразу после КГ;
- при ОКСбпST – стентирование КА СВЛ (не СБЛП) лучше транслюминальной баллонной ангиопластики;
- при невозможности ЧКВ – операция КШ;
3.2.3. Особенности инвазивного лечения ОКСбпST при сахарном диабете:
- операция КШ лучше ЧКВ у стабилизированных с многососудистым поражением;
- при ЧКВ рекомендуются современные СВЛ;
- до КГ/ЧКВ отменяется метформин.
3.2.4. Особенности инвазивного лечения ОКСбпST при хронической болезни почек:
- при многососудистом поражении и ожидаемой продолжительности жизни более 1 года КШ предпочтительнее ЧКВ (СВЛ, а не СБЛП);
- при тяжелой ХБП возможна профилактическая гемофильтрация.
3.2.5. Особенности инвазивного лечения ОКСбпST при кардиогенном шоке:
- предпочтительна ЧКВ, при неподходящей коронарной анатомии – экстренное КШ;
- баллонная внутриаортальная контрпульсация – при механических осложнениях ОКСбпST и нестабильной гемодинамике;
- у отдельных пациентов – ЭКМО и устройство механической поддержки кровообращения;
- экстренное хирургическое вмешательство при разрыве свободной стенки ЛЖ.
4. Реабилитация
Для всех пациентов после ОКСбпST 8–12-недельные программы кардиореабилитации (КР):
- физическая реабилитация с персонализированной программой тренировок;
- школа для пациентов;
- скрининг тревожной и депрессивной симптоматики, психофармакотерапия.
5. Профилактика
5.1. Профилактика
- Полный отказ от курения, здоровое питание, нормализация массы тела, поддержание АД на целевом уровне, поддержание целевого уровня гликированного гемоглобина (ниже 7,0%), психологическое консультирование (психотерапия, психофармакотерапия).
- Ежегодная вакцинация против гриппа.
- Имплантация кардиовертера-дефибриллятора после ОКСбпST при ХСН, ФВ ЛЖ <35% у не подходящих для реваскуляризации.
5.2. Диспансерное наблюдение – определяется клинической необходимостью.
6. Организация оказания медицинской помощи
Показания для госпитализации: подозрение на ОКСбпST.
Показания к выписке:
- при исключении ОКСбпST перевод в профильное отделение стационара или
- выписка при стабилизации после стратификации риска.
Иные организационные технологии
При подозрении на ОКСбпST – интенсивное наблюдение в БИТ.
Продление мониторирования ЭКГ при повышенном риске аритмий:
- нестабильность гемодинамики,
- серьезные аритмии,
- ФВ ЛЖ <40%,
- безуспешные попытки реперфузионного лечения,
- сохраняющиеся критические стенозы в крупных КА,
- осложнения при ЧКВ,
- по шкале GRACE >140 баллов,
- при подозрении на спазм коронарных артерий без признаков продолжающейся ишемии.
Источник