Рентгенологические синдромы патологии корня легкого
Рентгенологические проявления патологических процессов в легких весьма разнообразны, но в их основе лежат всего 4 феномена: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение легочного рисунка, изменение корней легких.
Затенение легких чаще всего обусловлено накоплением в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вдающиеся в легочные поля; скопления жидкости в плевральных полостях.
Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части либо при образовании в легочной паренхиме воздушных полостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости.
Изменение легочного рисунка возникает в связи либо с интерстициальным компонентом, либо с нарушением крово- и лимфотока в легких.
Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено поражением их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки, лимфатических узлов.
Эти скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертаний. Выделяют 9 рентгенологических синдромов, отображающих практически всю многообразную патологию легких (рис. 7).
Рис. 7.Схемы рентгенологических синдромов заболеваний легких:
1. Обширное затенение легочного поля
2. Ограниченное затенение
3. Круглая тень
4. Очаги и ограниченная очаговая диссеминация
5. Обширная очаговая диссеминация
6. Обширное просветление
7. Ограниченное просветление
8. Изменение легочного рисунка
9. Изменение корней легких
Анализ рентгенологической картины легких должен начинаться с разграничения «нормы» и «патологии». При наличии патологических изменений следует определить, каким рентгенологическим синдромом они проявляются, что сразу в значительной мере сузит круг вероятных заболеваний и облегчит дифференциальную диагностику. Следующим этапом служит внутрисиндромная диагностика с определением общего характера патологического процесса и конкретной нозологической формы заболевания.
Синдром обширного затенения легочного поля.Патологический процесс, отображающийся этим синдромом, определяют по положению средостения и характеру затенения (рис. 8-10).
Рис. 8.Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (ателектаз левого легкого)
Рис. 9.Тотальное неоднородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (цирроз левого легкого)
Рис. 10.Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в противоположную сторону (левосторонний тотальный гидроторакс)
Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях показаны в табл. 2.
Таблица 2.Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях
Ограниченное затенениемогут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить анатомическую локализацию патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, легкие. В большинстве случаев этого можно достигнуть самым простым путем – с помощью многопроекционного рентгенологического исследования. Процессы, исходящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы, естественно, вплотную связаны с ней. Медиастинальные новообразования, выступающие в легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения.
О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствуют его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение – жидкость в междолевой щели) и смещение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами легкого. Наиболее часто таким синдромом отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии, сегментарные ателектазы, локальные пневмосклерозы (рис. 11, 12).
Рис. 11.Ограниченное затенение правого легкого – ателектаз верхней доли
Рис. 12.Ограниченное затенение правого легкого – сегментарная пневмония
Синдром круглой тени– ограниченное затенение, во всех проекциях сохраняющее форму круга, полукруга, овала более 12 мм. При этом также прежде всего необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он вне или внутрилегочно. Из внутрилегочных процессов наиболее часто дают круглую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, туберкулема), сосудистые аневризмы, секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины. Несмотря на различия скиалогического изображения патологических процессов шаровидной формы, их разграничение остается сложной задачей. Все же иногда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого – периферический рак; множественные образования – метастазы; одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением – гамартома; образование с самостоятельной пульсацией – сосудистая аневризма (рис. 13).
Рис. 13.Синдром круглой тени – гамартома
Очаги и ограниченные очаговые диссеминации– округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 12 мм, анатомической основой которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом, обозначают как группу очагов. Ограниченные диссеминации – это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии (рис. 14).
Рис. 14.Ограниченная очаговая диссеминация в верхней доле правого легкого (очаговый туберкулез)
Синдром обширной очаговой диссеминации– поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента (распространенная диссеминация), и поражения обоих легких (диффузная диссеминация). По величине очагов различают 4 вида высыпаний: милиарные (размеры очагов – до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-8 мм), крупноочаговые (9- 12 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пневмокониозы, альвеолярный отек легких (рис. 15).
Рис. 15.Диффузная двухсторонняя милиарная диссеминация легких
Синдром обширного просветления легочного поля.Из внелегочных патологических процессов этим синдромом отображается тотальный пневмоторакс (рис. 16).
При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологических процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выделяют 3 варианта обширного просветления: тотальное двустороннее, тотальное одностороннее, субтотальное одностороннее.
Рис. 16.Тотальное одностороннее просветление
Тотальное двустороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии).
Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаются клапанное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гиперпневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого, тромбоэмболия и агенезия одной из главных ветвей легочной артерии.
Субтотальное одностороннее просветление наблюдается при клапанном нарушении проходимости долевого бронха в связи с его частичной механической обтурацией опухолью или инородным телом; при компенсаторном гиперпневматозе части легкого вследствие ателектаза или удаления другой доли того же легкого; при тромбоэмболии долевой ветви легочной артерии; при врожденной лобарной эмфиземе.
Синдром ограниченного просветленияпредставляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля, которое может иметь кольцевидную или неправильную форму. Наиболее частыми внутрилегочными процессами, отображающимися такой картиной, являются истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктивные формы туберкулеза, полостная форма периферического рака. Из внелегочных процессов этим синдромом чаще всего проявляются ограниченный пневмоторакс, диафрагмаль-ные грыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой (рис. 17).
Рис. 17.Ограниченное просветление левого легочного поля
(ограниченный пневмоторакс)
Синдром ограниченного просветления легких могут имитировать разнообразные патологические изменения ребер: врожденные деформации, сращения соседних ребер, опухоли, воспалительные процессы (остеомиелит, туберкулез).
Синдром изменения легочного рисунка– все отклонения от рентгеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией.
Усиление легочного рисунка – увеличение числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани.
Обеднение легочного рисунка, напротив, проявляется уменьшением числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблюдается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе.
Деформация – это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах (рис. 18).
Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рентгенологической картины во многих случаях обеспечивает правильное определение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рационального дальнейшего обследования больных с использованием других лучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радионуклидного методов.
Таблица 8.3.Изменение корней легких при различных заболеваниях
Источник
Анатомический субстрат корня представлен крупными (главным образом, долевыми) сосудами и бронхами, лимфатическими железами, клетчаткой, ветвями блуждающего и диафрагмального нервов, располагающимися в ворогах легкого. Однако лишь сосуды и. в меньшей степени, бронхи определяют теневую картину нормального корня. На рентгенограмме в прямой проекции корня образуют лентовидные овоидные гени, расположенные по обеим сторонам от средостения, проецируясь на передние отделы II-ІV ребер (у астеников — протяженность от III до V ребра). В 1/3 случаев слива корень на одно ребро располагается выше, чем справа. Поперечный размер корня сеть сумма поперечников нижней долевой легочной артерии и долевого бронха, имеющих приблизительно одинаковые размеры в средних отделах (суммарный размер — 2,4-3,6 см). Ввиду того, что патология корня coпровёждается увеличением его тени, оценка поперечногоразмера корня производится только по теневой части, то есть по легочной артерии (1,2-1,8 см), так как бронх дает на рентгенограмме, как известно, не затемнение, а просветление.
Корень, располагаясь в глубине ворот легкого, проецируется на легочную паренхиму в виде интенсивной четко очерченной тени, которая медиально отделяется от средостения светлой полоской бронха. Наружная граница его неровная, прерывистая из-за отходящих от артерии сосудов и пересекающих ее легочных вен, идущих к левому предсердию. Тень корня не однородная, структурная, так как обусловлена сосудами и бронхами, разделенными клетчаткой и идущими в различных направлениях по отношению к ходу рентгеновских лучей. В верхней части корня нередко видны кольцевидные тени, тонкие, четко очерченные, замыкающие округлые и овальные просветления (ор-тоградная проекция сегментарных бронхов) рядом с округлыми или овальными тенями поперечных сечений сосудов. В средних и нижних отделах корня определяются отдельные сосуды в виде линейных теней различной ширины и длины.
Субстрат патологии корней (см. приложение: таб.1 и таб.2). Патологоанатомический субстрат поражения корней легких бывает различным. Симптомами патологии корня следует считать увеличение, деформацию, повышение интенсивности и нарушение структурности его тени. Дистопия — косвенный симптом патологии корня, так как может наблюдаться как при изменениях в корне (например, центральный рак, сопровождающийся ателектазом доли), так и при их отсутствии (например, подтягивание корня в результате цирроза доли). При первичном поражении корня заболевание долгое время может протекать бессимптомно (например, экзобронхиально растущая доброкачественная опухоль, некоторые варианты саркоидоза Бека). В других случаях наблюдается типичная картина поражения крупных бронхов- кашель (иногда приступообразный), кровохарканье; может быть гнойная мокрота, боль в боку, повышение температуры тела (признаки вторичной пневмонии); охриплость голоса, икота, указывающие на повреждение блуждающего и диафрагмального нервов (например, при центральном раке бронха, при лимфосаркомс). При вторичных изменениях корня клиника определяется основным заболеванием (например, застойные корни при митральном пороке). Ввиду того, что интенсивность тени нормального корня высока, патологическое увеличение интенсивности легче обнаружить при одностороннем поражении. Гомогенизация тени корня расценивается как некоторая смазанность ее структуры. Полная однородность (бесструктурность) практически не наблюдается, так как патология отдельных анатомических компонентов корня обычно сопровождается увеличением интенсивности тени этого участка, что скорее изменяет характер структуры, чем затушевывает ее. Прежде чем приступить к внутрисиндромной дифференциальной диагностике, необходимо убедиться, что тень в проекции корня — корень, а не проекци-рующиеся на него патологически измененные медиальные участки III или VI сегмента.
Анализ рентгенологических симптомов.
Положение корней легких. Смещение корня легкого вызывается сравнительно немногими патологическими процессами. Тем не менее обнаружение этого признака имеет большое диагностическое значение. Особенно важно установить смещение корня в сторону патологического процесса в легком, так как это симптом указывает на уменьшение объема пораженное™ части легкого и регистрируется либо при ателектазе (коллапсе), либо при сморщивании (фиброзной индурации) легочной ткани. При ателектазе (сморщивании) верхней доли корень смещается кверху, при ателектазе (сморщивании) нижней доли — книзу и сзади. Смещение корня легкого в сторону, противоположную патологическому процессу, встречается при ряде заболеваний и обычно связано с общим смещением органов средостения. Это бывает при выпотных плевритах, диафрагмальной грыже, обтурационной эмфиземе легкого (доли), больших внутригрудных опухолях.
Форма и величина корней легких.
Уменьшение корней обоих легких характерно для артериального малокровия, обусловленного пороком развития сердца или легочной артерии. Если уменьшен только один корень, то естественно заподозрить недоразвитие соответствующей ветви легочной артерии. Обычным видом патологии корней является расширение и деформация его тени. Они могут объясняться инфильтрацией или отеком клетчатки корня, его фиброзным уплотнением, увеличением бронхиальных лимфатических желез, расширение кровеносных сосудов в воротах легкого. Разграничение всех этих процессов осуществляют, принимая во внимание структуру и характер контуров тени корня.
Структура тени корней легких. Для нормального корня типична дифференцированность его тени. Она неоднородна и состоит из изображений ветвей легочной артерии, пересекающих их гюлосковидных теней вен, просвета бронхов и общего фона, обусловленого клетчаткой и другими образованиями корня. Инфильтрация и отек клетчатки корня сопровождаются потерей его дифференцированности; тень корня становится однородной, в ней трудно выделить изображение отдельных сосудов. Одновременно повышается и интенсивность тени корня.
При фиброзной деформации корня нарушается характер корнёвого рисунка. В нем вырисовываются добавочные тени фиброзный тяжей, уплотненные стенки бронхов. Гиперплазия бронхопульмоналйных лимфатических желез также приводит к потере дифференцированности, усиление и однородности тени корня. Но при этом видны очертания увеличенных желез. При артериальном полнокровии корня легкого наобычных снимках и особенно томограммах выделяются тени расширенных извитых артерий, иногда образующих целый клубок в области ворот легкого и в прикорневой зоне.
Контуры тени корней легких. В норме очертания тени корня легкого неровные, но четкие, резкие. При инфильтрации они становятся выпуклыми в сторону легочного поля, нерезкими, местами без ясной Границы переходят в окружающую легочную ткань. Склеротические изменения клетчатки корня определяют выраженную неровность его тени. От нее в легочном поле отходят мелкие полости фиброзных тяжей. Контуры всех элементов корневого и легочного рисунка резкие. При гиперплазии лимфатических желез возникают выпуклость и полицикличность наружной границы корня. Если же процесс ограничен увеличением одной железы, то она может проецироваться на рентгенограмме в виде круглой тени с дугообразными очертаниями.
Состояние легочной ткани. Выявление в легких патологических изменений — ателектаза, инфильтрации, отдельных или рассеянных очагов, патологии рисунка — способствует уточнению происхождения тех изменений, которые найдены в корнях. Если же поражение легких не определяется, то надо обратить внимание на участки легочной ткани, прилегающие непосредственно к корням легких. По состоянию легочного рисунка можно в известной степени судить и о характере патологии корня. В прикорневой зоне удается отметить перибронхиальные и периваскулярные инфильтраты при воспалительных процессах и перибронхиальном раке, фиброзные поля при пневмосклерозах, ограниченные фиброзные изменения на месте бывшей туберкулезной инфильтрации, лимфангиит при метастазировании раковой опухоли и т.д.
Состояние диафрагмы. Положение, форма. Контуры и смещаемость диафрагмы обычно не находятся в связи с поражением корпя (корней) легких, а зависят целиком от природы легочного процесса. Следует не забывать об одном важном симптомокомплексе: сочетание увеличенных лимфатических желез в корне легкого и пареза (паралича) соответствующей половины диафрагмы. Подобная комбинация признаков позволяет предположить сдавление диафрагмального нерпа увеличенными медиастинальными лимфатическими железами. У людей пожилого возраста это чаще всего связано с опухолевым поражением.
Состояние органов средостения. При синдроме патологии корней и бронхо-пульмональных лимфатических желез могут наблюдаться изменения в органах средостения, очень важно для правильного и быстрого распознавания болезни. Если отмечается расширение обоих корней, то надо прежде всего исключить артериальное или венозное полнокровие, т.е. оценить положение, форму, величину и очертание сердца и крупных сосудов в поисках симптомов врожденного или приобретенного порока сердца. Если в корнях легких обнаружены увеличенные лимфатические железы, то необходимо исследовать состояние лимфатических желез средостения. Это позволит более полно охарактеризовать объем и распространенность поражения лимфатического аппарата, а в некоторых случаях будет способствовать и нозологическому определению болезни.
Источник